Medicina Intensiva

Significado clínico del síndrome coronario agudo con elevación transitoria del segmento ST

Características diferenciales de los pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST con respecto a los que tienen elevación transitoria del segmento ST

Objetivo: Evaluar características diferenciales de los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) sin elevación del segmento ST en comparación con elevación transitoria del segmento ST. Diseño: Estudio prospectivo observacional. Ámbito: Unidad coronaria de 12 camas. Pacientes: Enfermos consecutivos de SCA sin elevación persistente del segmento ST. Principales variables de interés La población se dividió en 2 grupos, en función de la presencia de elevación transitoria del segmento ST. Las variables de interés fueron: edad, factores de riesgos cardiovasculares, concentraciones de troponina I y glucemia al ingreso, anatomía coronaria, fracción de eyección del ventrículo izquierdo, mortalidad intrahospitalaria y fármacos intrahospitalarios. Resultados: Los pacientes identificados con SCA y elevación transitoria del segmento ST eran significativamente más jóvenes, fumadores y con predominio del sexo masculino. A su vez, presentaban una elevación pico de troponina I menor, mayor fracción de eyección y principalmente enfermedad coronaria de un vaso. Conclusiones: Los pacientes con SCA con elevación transitoria del segmento ST presentan diferencias en cuanto al tipo de población, daño miocárdico y resultados angiográficos con respecto a los pacientes con SCA sin elevación del segmento ST. Son necesarias más investigaciones para esclarecer si dichas diferencias implicarían un manejo terapéutico diferente.

Objective: To evaluate different characteristics of patients with acute coronary syndrome (ACS) without ST-segment elevation compared with transient St-segment elevation. Design: An observational, prospective study. Setting: A 12-bed coronary care unit. Patients: Consecutive patients of ACS without persistent ST-segment elevation. Main variables of interest: The population was divided intro 2 groups according to the presence of transient ST-segment elevation. Variables of interest were age, cardiovascular risk factors, troponin I and glucose concentrations on admission, coronary anatomy, left ventricular ejection fraction, inhospital mortality and drugs. Results: Patients identified as ACS with transient ST-segment elevation were significantly younger, smokers and predominantly male. At the same time, they showed a minor peak elevation of troponin I, a higher ejection fraction and, mainly single-vessel coronary disease. Conclusions: Patients with ACS with transient ST-segment elevation differ in the type of population, myocardial damage and coronary angiographic results with respect to patients with ACS without ST-segment elevation. More research is needed to clarify whether these differences imply a different therapeutic approach.

Presión intraabdominal y torácica en pacientes críticos con sospecha de hipertensión intraabdominal

Objetivo: Analizar la correlación entre la presión intraabdominal e intratorácica en pacientes con sospecha de hipertensión intraabdominal (HIA). Diseño: Estudio prospectivo observacional de una cohorte. Ámbito: Unidad de medicina intensiva polivalente de un hospital universitario. Pacientes: Se incluyó a 27 pacientes medicoquirúrgicos dependientes de ventilación mecánica controlada por fallo respiratorio agudo y con factores de riesgo de hipertensión intraabdominal. Principales variables: Medimos las presiones intraabdominal (PIA), esofágica (Peso) y de la vía aérea en condiciones estáticas (est) y dinámicas (din). Calculamos la distensibilidad del sistema respiratorio (Csr), pulmón (Cp) y pared torácica (Cpt). Resultados: En 10 pacientes la PIAest fue mayor de 12mmHg (HIA, PIAest, 14±2 [12-21] mmHg) y en el resto fue normal (n=17; PIAest, 8±2 [3-11] mmHg). La Pesoest fue 11±5 (2-27) y Pesodin, 7±4 (2-24) cmH2O. Considerando la presencia o no de HIA, Pesoest fue 9±4 vs. 7±3cmH2O (p=0,2) y Pesodin, 6±2 vs. 4±3cmH2O (p=0,3), respectivamente. La correlación de Pesoest y din con PIAest fue 0,5 (p=0,003) y 0,4 (p=0,03), respectivamente. Los componentes de la distensibilidad del sistema respiratorio estaban disminuidos (Csr, 31±8; Cp, 52±22; Cpt, 105±50ml/cmH2O), Cpt fue significativamente más baja en los pacientes con HIA (81±31 vs. 118±55ml/cmH2O; p=0,02). El coeficiente de correlación entre la PIAest y Cpt fue -0,7 (p<0,001) y de -0,5 (p=0,002) con Csr. Conclusiones: La pared torácica es más rígida en pacientes con hipertensión abdominal. En presencia de factores de riesgo de HIA las presiones en estos compartimentos son muy variables.

Objective: To study the correlation between intraabdominal and intrathoracic pressure in patients with suspected intraabdominal hypertension. Design: A prospective, observational cohort study. Setting: Polyvalent intensive care unit of a University hospital. Patients: Twenty-seven medical-surgical patient dependent upon controlled mechanical ventilation due to acute respiratory failure and with several risk factors for intraabdominal hypertension (IAH). Main variables: Intraabdominal (IAP), esophageal (Peso) and airways pressure were measured under static (st) and dynamic (dyn) conditions. Respiratory system (Crs), lung (Cl) and chest wall compliance (Ccw) were calculated. Results: In 10 patients IAP>12mmHg (IAH, IAPst, 14±2 [12-21] mmHg), while in the rest the pressure proved normal (n=17; IAPst, 8±2 [3-11] mmHg). Peso st was 11±5 (2-27) and Peso dyn 7±4 (2-24) cmH2O. Depending on the presence or absence of IAH, Peso st was 9±4 vs 7±3cmH2O (p=0.2) and Peso dyn 6±2 vs 4±3cmH2O (p=0.3), respectively. The correlation between Peso st and dyn with IAPst was 0.5 (p=0.003) and 0.4 (p=0.03), respectively. The compliance components were decreased (Crs, 31±8; Cl, 52±22 and Ccw, 105±50ml/cmH2O); Ccw was significantly lower in patients with IAH (81±31 vs 118±55ml/cmH2O; p=0.02). The correlation coefficient between IAPst and Ccw was -0.7 (p<0.001), and -0.5 (p=0.002) with respect to Crs. Conclusions: A stiffer chest wall was observed in patients with IAH. In patients with risk factors for IAH, pressures in these compartments were highly variable.

Predicción de la utilidad clínica de la radiografía de tórax rutinaria en una unidad de cuidados intensivos de traumatología

Introducción: El valor de la radiografía torácica rutinaria está en cuestión. Sin embargo, este asunto no ha sido suficientemente evaluado en el caso concreto del paciente traumatizado. Nos propusimos encontrar predictores de utilidad en este entorno. Material y métodos: Estudio observacional prospectivo en una UCI de traumatología de 8 camas. Se incluyeron los pacientes de más de 15 años, con traumatismo grave (ISS > 15), ingresados 48h o más. Se excluyeron las mujeres embarazadas y las radiografías no rutinarias. Un miembro del equipo médico examinó de manera independiente las placas, en busca de hallazgos radiográficos según se definían en una lista cerrada. Durante la ronda diaria, los médicos al cargo comunicaron cuantos cambios en el estado clínico y en el manejo ocurrieron tras la toma de la radiografía, también siguiendo una lista de criterios cerrados. La relación entre ambas variables se estudió por análisis univariante y multivariante. Resultados: Durante un año se obtuvieron 1.440 radiografías de 138 pacientes consecutivos. Predominaron los varones (82%), de edad joven (39±1 años). El 97% sufrieron traumatismo contuso; el 52%, traumatismo torácico grave. La estancia media se prolongó 12,9±10,1 días. En el 86,8% se empleó ventilación mecánica. De cada paciente se realizaron 10,4±9,3 placas. En el 14% hubo hallazgos relevantes, con mayor frecuencia una malposición de un dispositivo (6,8%) o infiltrados (4,9%), desencadenando una acción clínica en el 84,6% de los casos. Por análisis multivariante, se encontraron los siguientes factores de riesgo significativos (p < 0,05) para un hallazgo radiográfico: primeros 2 días de evolución, ventilación mecánica, empeoramiento de la PaO2/FiO2, empeoramiento de la distensibilidad pulmonar y variación en las secreciones respiratorias. Conclusión: De acuerdo con estos datos, existe un riesgo pequeño de pasar por alto condiciones peligrosas si se restringe el uso de las radiografías rutinarias a las situaciones predictivas descritas. El observar esta política probablemente significaría un sustancial ahorro económico y de la emisión de radiaciones.

Background: The clinical value of routine chest X-rays in critical care has been questioned, but has not been studied in the trauma environment to date. The objective of this study was to identify easy to use clinical predictors of utility in this setting. Material and methods: A prospective observational study was made in an 8-bed traumatology ICU. Severe trauma patients (ISS > 15), aged 15 or older and admitted for 48h or longer were included. Pregnant women and radiographs obtained during initial care or for reasons other than routine indication were excluded. A staff physician, separated from clinical duties, independently reviewed the films in search of changes, as described in a closed checklist. Following closed criteria, the attending physicians reported previous day clinical events and changes in clinical management after chest X-ray obtainment. Demographic and epidemiological data were also recorded. The associations among variables were studied by univariate and multivariate analysis. Results: A total of 1440 routine chest X-rays were obtained from 138 consecutive patients during one year. Young males prevailed (82%; 39±16 years). The most common process was severe blunt trauma (97%). Fifty-two percent suffered severe chest trauma. The mean length of stay was 12.9±10.1 days. Mechanical ventilation was used in 86.8% of the cases. A median of 10.4±9.3 films were obtained from each patient. A total of 14% of the X-rays showed changes, most commonly malpositioning of an indwelling device (6.8%) or infiltrates (4.9%). Those findings led to a change in care in 84.6% of the cases. Multivariate analysis identified the following significant (p < 0.05) risk factors for radiographic changes: first two days of evolution, mechanical ventilation, worsening of PaO2/FiO2, worsening of lung compliance and changes in respiratory secretions. Conclusions: Based on the results obtained, the risk of not identifying dangerous conditions by restricting routine chest X-rays prescription to the described conditions is low. Observing this policy would probably mean substantial savings and a reduction in radiation exposure.

**El ácido tranexámico disminuye la mortalidad del shock hemorrágico traumático**

Un estudio aleatorizado, controlado con placebo y doble ciego, el CRASH 2, ha concluido, tras incluir a 20.211 traumatizados, que el ácido tranexámico reduce significativamente la mortalidad, tanto la global como la específicamente ligada a la perdida sanguínea severa. Consideramos que este es un avance terapéutico significativo, ya que por primera vez un fármaco se ha mostrado capaz de disminuir la letalidad del shock hemorrágico traumático. Dados los resultados, el elevado volumen de muertes por sangrado traumático que se producen en el mundo y la eficiencia del tranexámico, proponemos su uso compasivo hasta la inclusión de esta indicación en la ficha técnica.

The CRASH 2, a randomized, double-blind, controlled trial, that enrolled 20,211 adult trauma patients, has shown that the administration of tranexamic acid significantly reduces all-cause mortality and that specifically associated with severe blood loss as well. We consider it a significant therapeutic advance, because, for the first time, a drug has been demonstrated to safely diminish mortality due to traumatic bleeding shock. On the basis of these results, and the high rate of death due to traumatic bleeding, we suggest that tranexamic acid should be considered for compassionate use in bleeding trauma patients prior to its definitive approval for this medical condition.

Ventilación mecánica invasiva en EPOC y asma

Los pacientes con EPOC y asmáticos utilizan una proporción sustancial de ventilación mecánica en la UCI, y su mortalidad global en tratamiento con ventilación mecánica puede ser significativa. Desde el punto de vista fisiopatológico, muestran un incremento de la resistencia de la vía aérea, hiperinsuflación pulmonar y elevado espacio muerto anatómico, lo que conduce a un mayor trabajo respiratorio. Si la demanda ventilatoria sobrepasa la capacidad de la musculatura respiratoria, se producirá el fracaso respiratorio agudo. El principal objetivo de la ventilación mecánica en este tipo de pacientes es proporcionar una mejora en el intercambio gaseoso, así como el suficiente descanso para la musculatura respiratoria tras un periodo de agotamiento. La evidencia actual apoya el uso de la ventilación mecánica no invasiva en estos pacientes (especialmente en la EPOC), pero con frecuencia se precisa de la ventilación mecánica invasiva para los pacientes con enfermedad más severa. El clínico debe ser muy cauto para evitar complicaciones relacionadas con la ventilación mecánica durante el soporte ventilatorio. Una causa mayor de morbilidad y mortalidad en estos pacientes es la excesiva hiperinsuflación dinámica pulmonar con presión positiva al final de la espiración (PEEP intrínseca o auto-PEEP). El objetivo de este artículo es proporcionar una concisa actualización de los aspectos más relevantes para el óptimo manejo ventilatorio en estos pacientes.

COPD and asthmatic patients use a substantial proportion of mechanical ventilation in the ICU, and their overall mortality with ventilatory support can be significant. From the pathophysiological standpoint, they have increased airway resistance, pulmonary hyperinflation, and high pulmonary dead space, leading to increased work of breathing. If ventilatory demand exceeds work output of the respiratory muscles, acute respiratory failure follows. The main goal of mechanical ventilation in this kind of patients is to improve pulmonary gas exchange and to allow for sufficient rest of compromised respiratory muscles to recover from the fatigued state. The current evidence supports the use of noninvasive positive-pressure ventilation for these patients (especially in COPD), but invasive ventilation also is required frequently in patients who have more severe disease. The physician must be cautious to avoid complications related to mechanical ventilation during ventilatory support. One major cause of the morbidity and mortality arising during mechanical ventilation in these patients is excessive dynamic pulmonary hyperinflation (DH) with intrinsic positive end-expiratory pressure (intrinsic PEEP or auto-PEEP). The purpose of this article is to provide a concise update of the most relevant aspects for the optimal ventilatory management in these patients.

Novedades en soporte vital básico y desfibrilación externa semiautomática

Durante la resucitación, el soporte vital básico (SVB) y la desfibrilación externa automática hacen referencia a las maniobras de mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea, el apoyo de la respiración y de la circulación, sin el uso de otro equipo que un dispositivo de barrera, y el uso de un desfibrilador externo automático (DEA). Se presentan a continuación algunas de las novedades más importantes que incorporan las nuevas recomendaciones internacionales en resucitación de 2010. Se destacan los aspectos relacionados con la prevención y detección precoz de la parada cardiaca, el papel importante de los teleoperadores de los servicios de emergencias médicas, la importancia de la resucitación cardiopulmonar de alta calidad y de los programas de acceso público a la desfibrilación. Se presentan las secuencias de actuación y algoritmos de soporte vital básico y desfibrilación externa semiautomática.

During resuscitation, basic life support (BLS) and automated external defibrillation refer to maneuvers designed to maintain airway patency and support breathing and circulation without equipment other than a barrier device and the use of an automated external defibrillator (AED). We present some of the most important developments incorporated to the new international recommendations for resuscitation 2010. Aspects related to prevention and early detection of cardiac arrest are highlighted, along with the important role of dispatchers of emergency medical services, the importance of high quality CPR and programs of public access defibrillation. We likewise describe sequences of action and basic life support algorithms, and semi-automated external defibrillation.

**Síndrome de tako-tsubo. Discinesia transitoria del ventrículo izquierdo: Presentación de nuestra casuística**

Este síndrome fue descrito en 1990, y se caracteriza por dolor torácico que simula un síndrome coronario agudo (SCA), alteraciones en el ECG y coronarias sin lesiones. Presentamos 16 pacientes ingresados en nuestra UCI, con criterios de síndrome de discinesia transitoria del ventrículo izquierdo (SDTVI). Todos nuestros pacientes menos uno eran mujeres con edad, en general, mayor de 55 años. Se detectó dolor torácico en el 75% de los pacientes. Un 43% tuvo como desencadenante una situación estresante emocional. Un 56% tuvo elevación del ST. La elevación de biomarcadores fue ligera-moderada, salvo en un paciente que fue especialmente elevado. A todos se les realizó coronariografía y ventriculografía, detectándose una discinesia septal o anterolateral, con fracción de eyección normal en el 75% de los casos. La discinesia desapareció entre los 4 días y las 6 semanas.

This syndrome was described in 1990. It is characterized by chest pain that simulates an acute coronary syndrome (ACS), with alterations in the ECG, but with normal coronary arteries. We present 16 patients admitted in our ICU, who met the criteria of transient left ventricular dysfunction syndrome (TLVDS). All but 1 patient were women, with age in general higher than 55 years. Chest pain was detected in the 75% of them. A total of 43% had emotional stress as 56% had an elevation of the ST segment, essentially anterolateral. The increase of the biomarkers was slight-to-moderate, with the exception of one patient in whom it was especially high. All of them had undergone a coronary arteriogram and ventriculography, and either septal or anterolateral dyskinesia had been detected, with normal ejection fraction. In 75% of the cases the dyskinesia had disappeared between 4 days to 6 weeks.

CPAP de Boussignac en procedimientos diagnóstico-terapéuticos en pacientes críticos

La válvula de Boussignac se ha convertido en un elemento a tener en cuenta en el manejo el edema agudo de pulmón. Gracias a su capacidad para generar presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) y su simplicidad, su utilización se está extendiendo en los servicios de emergencias y de urgencias y las plantas de hospitalización. Consiste en un pequeño tubo que se coloca sobre el puerto espiratorio de la mascarilla. El flujo (oxígeno/aire) se acelera al pasar a través de cuatro microcanales que existen en la pared de la válvula, y por el principio de la energía en movimiento, consiguen presurizar el árbol bronquial. Su sistema de funcionamiento, no hermético, permite el paso de una sonda a través de ella para asistir al paciente (beber, alimentarse, aspirar, etc.). Ello la capacita para ampliar su utilización en pacientes que, estando en situación límite, necesitan pruebas diagnósticas que pudieran empeorar la situación respiratoria, como los procedimientos endoscópicos. Presentamos a 3 pacientes críticos a los que se administró CPAP con una válvula de Boussignac acoplada a una mascarilla orofacial durante la realización de dos fibrobroncoscopias y una endoscopia digestiva alta. Los 3 casos culminaron con éxito y no se necesitó la intubación orotraqueal.

Boussignac valve is a new resource to consider in acute pulmonary edema cardiogenic management. As it generates positive airways pressure continuous (CPAP) and it is very simple to use, its use is being extended to emergency, urgency and hospitalization ward services. This valve is a small tube placed over the interface expiratory port. The gas flow (oxygen/air) accelerates when it crosses through four microchannels in the valve wall, pressurizing the bronchial tree by the principle of the energy in movement. It has a functioning, not hermetic system, allowing the passage of a catheter through it to help the patient (to drink, to eat, to aspirate, etc.). These characteristics make it possible to extend it use in those patients who, in extreme conditions, need diagnostic tests that could deteriorate their respiratory situation, such as endoscopy procedures. We report three critical patients who received CPAP with a Boussignac valve connected to an orofacial interface, while performing two fibrobronchoscopies and one upper digestive tract endoscopy. All finished successfully and none of them need orotracheal intubation.

Endocarditis infecciosa en enfermedad por mordedura de rata

Sección de los músculos rectos del abdomen por cinturón de seguridad

Experiencia con tigeciclina en el tratamiento de gérmenes multirresistentes en UCI

Hemorragia cerebelosa secundaria a fuga de líquido cefalorraquídeo tras cirugía del canal lumbar

Edema pulmonar unilateral letal tras evacuación de neumotórax espontáneo