Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría

La intervención temprana en psicosis

Evaluación del modelo comunitario de atención a los trastornos mentales en España

Resumen: Introducción: El objetivo de este trabajo consiste en evaluar la implementación del modelo comunitario de atención en salud mental en el Estado español en 2014. Secundariamente, se analizan los cambios que el modelo experimentó en 2008, en relación con la recesión económica. Material y Método: Se adoptó la definición de modelo comunitario que se propone en la Estrategia en Salud Mental del SNS, según la cual el modelo se rige por 8 principios y se implementa mediante 39 prácticas asistenciales. Se elaboró una encuesta dirigida a las Juntas Autonómicas de Gobierno de la Asociación Española de Neuropsiquiatría sobre el grado de cumplimiento del modelo comunitario en cada comunidad. Resultados: Se obtuvieron respuestas de 13 Juntas Autonómicas que incluyeron información sobre el 93% de la población española. Conclusión: Las carencias más importantes en la implementación del modelo comunitario en 2014 se relacionaron con la ausencia de una perspectiva de salud pública, con la mala gestión y rendición de cuentas, y la ralentización del desarrollo de equipos, servicios y redes de servicios de orientación comunitaria. El modelo se modificó poco globalmente entre 2008 y 2014, pero algunas prácticas clave, como la universalidad y gratuidad del sistema, la atención sectorizada, el acortamiento de los tiempos de espera, las subvenciones a las asociaciones de usuarios y familiares, y la aplicación de la “ley de dependencia” se contrajeron de forma sustancial en muchas comunidades. Otras prácticas, como la historia clínica informatizada, los planes Individualizados de atención y el tratamiento asertivo comunitario, incrementaron su cobertura en algunas comunidades a pesar de la recesión..

Abstract: Introduction: The objective of this study is to evaluate the implementation of the community mental health care model in the Spanish state in 2014. Secondly, we aim to analyze the changes experienced by the model in 2008, in relation to the economic recession. Materials and methods: We adopted the definition of community model proposed in the Strategy in Mental Health of the National Health System; according to which the model is based on 8 principles and is implemented by means of 39 care practices. The Autonomous Boards of the Spanish Association of Neuropsychiatry conducted a survey on the degree of compliance with the community model in each autonomous community. Results: Responses were obtained from 13 Autonomous Boards, which provided information on the 93% of the Spanish population. Conclusion: The most important shortcomings in the implementation of the community model in 2014 were related to the absence of a public health perspective, to poor management and accountability, and a slowdown in the diversification of community-based teams, services and networks. Globally, the model changed little between 2008 and 2014, but some key practices, such as the free and universal health coverage, the sectorization, the shortening of waiting times, the financial support to users and associations of relatives, and the implementation of the “Dependency Act”, deteriorated substantially in many autonomous communities. However, other practices, such as the computerization of medical files, individualized care plans (Care Programme Approach), and the assertive community treatment, increased their coverage in some communities despite the recession.

Hacia una fenomenología del síndrome de cautiverio

Resumen: Poco se sabe sobre cómo las personas que sufren de síndrome de cautiverio o de enclaustramiento (Locked-in Syndrome, LIS) experimentan la situación en la que se encuentran. Todavía no existe una fenomenología del LIS, en el sentido de una descripción de la vivencia de la enfermedad y de la experiencia subjetiva del paciente. Las encuestas sobre calidad de vida y otras investigaciones basadas en cuestionarios suministran datos valiosos. Las mejores fuentes serían los relatos autobiográficos de las personas “enclaustradas”, pero no se han estudiado sistemáticamente. Este artículo presenta materiales pertinentes para una fenomenología del LIS y sugiere algunas direcciones para emprenderla como proyecto metódico.

Abstract: Little is known about how individuals with Locked-in Syndrome (LIS) experience their situation. There is still no phenomenology of LIS, in the sense of a description of the locked-in persons’ subjective experience. Research into quality of life, as well as other questionnaire-based investigations, provide important material. Arguably the best sources would be first-person narratives; but they have not yet been studied systematically. This article discusses existing materials relevant to a phenomenology of LIS and suggests some directions for undertaking it methodically.

Ecofenotipos en la depresión mayor: el papel del maltrato físico en la infancia

Resumen: La depresión mayor puede derivarse de distintos factores de riesgo, entre los cuales se han destacado las experiencias de adversidad a lo largo de los años de desarrollo. En la presente investigación, nos preguntamos si la experiencia de maltrato físico, uno de los factores de riesgo documentados, se asocia 3 características clínicas diferenciales en los pacientes con depresión mayor. En el estudio, con un diseño transversal, comparamos dos grupos de pacientes que cumplían criterios diagnósticos DSM-IV para depresión mayor. El primer grupo estaba formado por 20 pacientes que refirieron maltrato físico en la infancia y el segundo, por otros 52 pacientes que no refirieron maltrato físico u otras formas de maltrato. Los resultados indican características clínicas diferenciales. En concreto, el maltrato se asocia a una mayor frecuencia de episodios depresivos previos al actual, a mayor intensidad de la sintomatología depresiva, tendencia a la autodevaluación, conducta suicida a lo largo de la vida, rasgos disfuncionales de la personalidad, funcionamiento académico/laboral más afectado, disfunciones cognitivas sutiles, paranoidismo y dificultades en la interacción social. Se discuten las posibles vías a través de las cuales la adversidad en la infancia puede ejercer su impacto en este ecofenotipo clínico, así como algunas implicaciones terapéuticas.

Abstract: Major depression can be derived from different risk factors, among which experiences of adversity throughout the years of development have been highlighted. In the present work, we investigated whether the experience of physical abuse, one of the documented risk factors, is associated with distinct clinical characteristics among patients with major depression. In the study, with a cross-sectional design, we compared two groups of patients with major depression according to DSM-IV One group consisted of 20 patients who reported child physical abuse and the other consisted of 52 patients who did not report child physical abuse or other forms of child abuse. Our results showed differential clinical features. In particular, child physical abuse was associated with a higher number of previous depressive episodes, higher levels of depressive symptoms, self-deprecation, suicidal behavior throughout the life span, dysfunctional personality traits, impaired academic/work performance, subtle cognitive dysfunctions, paranoidism, and difficulties in social relationships. The pathways through which childhood adversity may have an impact on this clinical ecophenotype and some therapeutic implications are discussed.

Experiencia e historia crítica de la locura en Michel Foucault

Resumen: El presente artículo argumenta que, si bien es complicado establecer continuidades en la obra de Michel Foucault, hay al menos dos cuestiones, una teórica y otra temática, que pueden ser consideradas como constantes a lo largo de su trayectoria. Así, si bien se consideran adecuadas las lecturas de la obra de Foucault que desde lo metodológico dividen su trayectoria en dos (arqueología y genealogía), o mejor aún, las perspectivas temáticas que dividen su obra en tres (saber, poder y subjetividad), se comparte lo propuesto por Luca Paltrinlerl en cuanto a que es más útil comprender su producción intelectual en función de una serie de transformaciones clave en torno al concepto de experiencia. Tomando en cuenta esta consideración, el artículo aborda las consecuencias de dichas transformaciones con el objetivo de brindar un panorama esquemático de las contribuciones teóricas y analíticas de Michel Foucault para una historia crítica de la psiquiatría.

Abstract: The present article argues that, although it is difficult to find continuities in the work of Michel Foucault, there are at least two questions, one theoretical and one thematic, that can be considered constant throughout his career. Thus, although the interpretations of Foucault's work that divide his trajectory into two periods (archeology and genealogy), or better, into three thematic perspectives (knowledge, power and subjectivity), are considered adequate, we share Luca Paltrinieri's proposal according to which it is more useful to understand his intellectual production in terms of a series of key transformations in the concept of experience. Taking this consideration into account, the article addresses the consequences of these transformations with the aim of providing a schematic overview of the theoretical and analytical contributions of Michel Foucault for a critical history of psychiatry.

Hikikomori: el síndrome de aislamiento social juvenil

Resumen: El Hikikomori es un trastorno caracterizado por un comportamiento asocial y evitativo que conduce a abandonar la sociedad. El trastorno afecta de manera primordial a adolescentes o jóvenes que se aíslan del mundo, encerrándose en las habitaciones de casa de sus padres durante un tiempo indefinido, pudiendo llegar a estar años enclaustrados. Rechazan cualquier tipo de comunicación y su vida comienza a girar en torno al uso de Internet y de las nuevas tecnologías. Dicho fenómeno ha emergido en muchos lugares con entornos socioeconómicos contemporáneos, incluyendo un sistema educacional rígido, oportunidades de empleo irregulares y el uso extendido de internet y juegos online. Uno de los objetivos principales a nivel psicosocial es detectar a dichos jóvenes y promover su integración en el propio rol social, que consigan volver a la escuela y al mercado laboral para reintegrarlos en la sociedad. Dicha intervención debería ser temprana, exhaustiva y multidisciplinar. Sin embargo, consideramos que se requiere una mayor investigación que pueda arrojar luz y hacernos avanzar sobre este controvertido tema.

Abstract: Hikikomori is a disorder characterized by an asocial and avoidant behavior that leads to be apart from society. This disorder mainly affects adolescents or young people who isolate themselves from the world, remaining In the rooms of their parents house for an indefinite time, and may become confined during years. They reject any type of communication and their lives begin to revolve around the use of internet and new technologies. Such a phenomenon has emerged in many places with contemporary socio-economic environments, including a rigid educational system, irregular employment opportunities and widespread use of the Internet and online games. One of the main objectives at the psychosocial level is to detect these young people and promote their integration into their own social role, to enable them to return to school and their employments to integrate them into society. These interventions should be early, exhaustive and multidisciplinary. However, we consider that more research is needed for advancing knowledge on this controversial subject.

Psicoterapia: marca registrada

Resumen: En este trabajo se discute acerca de la excesiva proliferación de diferentes tipos de psicoterapia y el negocio construido alrededor de los mismos: métodos patentados, cursos, acreditaciones oficiales, libros, etcétera. Se muestra cómo la evidencia científica no justifica la práctica habitual de privilegiar el tipo de tratamiento concreto que se utiliza en terapia sobre otras variables que han demostrado ser más relevantes, especialmente aquellas asociadas a la relación terapéutica y a los factores vinculados a terapeuta y paciente. Finalmente, se plantea la necesidad de abandonar la competición entre modelos y centrar la investigación en aquellos factores que hacen de la psicoterapia un procedimiento eficaz para solucionar problemas de salud mental, más allá de la marca (paradigma) del tratamiento empleado.

Abstract: In this paper we discuss the excessive proliferation of different types of psychotherapy and the business built around them: patented methods, courses, official accreditations, books, etcetera. It is shown how the scientific evidence does not justify the usual practice of favouring the specific type of therapy that is used in treatment over other variables that have been shown to be more relevant; especially, those associated with the therapeutic relationship and other factors related to therapist and patient. Finally, we point out the need to abandon the competition among models and propose that research focuses on those factors that account for the effectiveness of psychotherapy as a procedure to solve mental health problems, beyond the mark (paradigm) of the treatment used.

Transdiagnóstico: origen e implicaciones en los cuidados de salud mental

Resumen: El enfoque transdiagnóstico representa una innovación en salud mental de gran calado teórico de la que se derivan importantes implicaciones a nivel interdisciplinar. Se presentan los antecedentes del modelo referidos a tres problemas interrelacionados: insatisfacción con el diagnóstico psicopatológico, riesgo de medicalización de la vida normal y elevada comorbilidad psicopatológica. El transdiagnóstico surge al constatarse la existencia de un número reducido de procesos comunes a muy diversos trastornos. Este planteamiento permite reconsiderar de forma radical los cuidados de salud mental, desde la propia comprensión de los trastornos a su terapéutica, incluyendo la prevención y promoción de la salud mental. Los cuidados transdiagnósticos se basan en principios generales que implican la posibilidad de intervenir sobre factores comunes a distintos trastornos, ofreciendo una visión más integrada y eficiente de la atención. Se exponen las ventajas de organizar los cuidados de salud mental bajo un planteamiento transdiagnóstico, abordando problemas a nivel de los núcleos psicopatológicos subyacentes. El interés retorna a la vivencia subjetiva y a la relación terapéutica como focos de atención clínica. Esta forma de concebir los problemas mentales enlaza con la fenomenología y permite fortalecer una visión humanista del cuidado, representando una vuelta a los orígenes de la enfermería de salud mental. El énfasis en los núcleos psicopatológicos y en las relaciones interpersonales implica tender hacia una perspectiva más convergente y unificada de las intervenciones, avanzando hacia una práctica clínica más satisfactoria, integrada y menos estigmatizante.

Abstract: Transdiagnosis represents an innovation in mental health of great theoretical depth, with important interdisciplinary implications. The background of the model regarding three interrelated problems (dissatisfaction with psychopathological diagnosis, risk of medicalization of everyday life, and high rates of psychopathological comorbidity) is shown. Transdiagnosis emerges at the beginning of the 21st century, when a number of common processes underlying a variety of disorders were found. This approach allows a radical reconsideration of mental health caring, including the understanding of the disorders, their treatment, and the prevention and promotion in mental health. Transdiagnostical care is based on general principles that affect common factors shared by different disorders, offering a more integrated and efficient vision of mental health care. The advantages of organizing nursing care under a transdiagnostic approach are exposed and discussed. The interest is focused on subjective experience and the therapeutic relationship, which implies a return to the origins of mental health nursing. This conception is linked with phenomenology and allows strengthening a humanistic approach to caregiving. The emphasis on common psychopathological processes and interpersonal relationships involves moving towards a more convergent and unified perspective of our interventions, and towards a more integrated and less stigmatizing clinical practice.

Hacia una psicofarmacoterapia razonada

Un enfoque alternativo del tratamiento farmacológico en psiquiatría

Resumen: Aunque habitualmente se piensa que la actividad beneficiosa de los psicofármacos tiene que ver con la capacidad de estos para contrarrestar las condiciones biológicas que subyacen a los síntomas de los trastornos mentales, las pruebas que apoyan esta perspectiva son pequeñas y claramente insuficientes. Pudiera ser que los efectos beneficiosos se deban a las propiedades psicoactivas de los psicofármacos, al provocar estados mentales alterados en las personas que los toman, quienes pueden considerar esos estados más deseables que el sufrimiento mental original. Tener en cuenta este enfoque alternativo del tratamiento farmacológico en psiquiatría puede tener consecuencias significativas a la hora de proponer su uso, informar de sus efectos, prescribirlos a corto y largo plazo, y orientar la investigación necesaria para determinar los riesgos y beneficios de su uso.

Abstract: Although it is commonly believed that the benefits of psychiatric drugs are related to their capacity to compensate the underlying biology of mental disorders, the evidence supporting this perspective is poor and clearly insufficient. These beneficial effects may be due to the psychoactive properties of psychotropic drugs, which cause altered mental states that people who take them might consider a preferred option, rather than the original mental suffering. Considering this alternative approach could have significant consequences in psychiatry when proposing their use, reporting their effects, prescribing them in the short and long term, and guiding the research needed to determine the risks and benefits of their use.

Los antidepresivos en pediatría: ¿el mayor fracaso de la asistencia sanitaria?

Resumen: Se dice que los servicios de salud mental infantil son el mayor fracaso de la sanidad británica; en particular, en lo que respecta al tratamiento de la depresión y las conductas suicidas en niños y adolescentes. El uso de los antidepresivos en niños y adolescentes ilustra la mayor brecha existente en los servicios sanitarios entre práctica médica y evidencias científicas, entre estudios de diseño abierto que reivindican beneficios y un gran número de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que señalan lo contrario, y entre los estudios ECA tal como se publican y publicitan y lo que en realidad demuestran sus datos. Sin embargo, los antidepresivos se usan de forma habitual y, probablemente, son los fármacos más prescritos en la adolescencia. Se examina el contexto del uso de antidepresivos en la infancia, el análisis de las pruebas, los daños y riesgos, el aumento de conductas suicidas y otras cuestiones de práctica clínica asociadas. El lugar para la clínica de los ISRS puede estar asociado a su posible efecto “serénico”, distinto al efecto ansiolítico de las benzodiacepinas y antipsicóticos. Considerar este “principio terapéutico” como resultado primario permitiría una mejor comprensión de los datos de los ensayos clínicos y una práctica clínica más equilibrada en su balance riesgo/beneficio. Su aplicación obligaría a un trabajo colaborativo con los pacientes y a un importante grado de autonomía respecto a lo que recogen las guías clínicas. Se analizan los problemas generales de los servicios sanitarios, su sostenibilidad, la promoción de la salud y el uso de medicamentos, ilustrado por el diagnóstico y tratamiento de la depresión infanto-juvenil y otras afecciones, como la osteoporosis, el asma o la hipertensión arterial. Finalmente, se aboga por una campaña de acceso libre a los datos de los ensayos clínicos.

Abstract: Children's mental health services are said to be the biggest failure in Britain's National Health Service, specially, with regard to the treatment of depression and suicidal behaviour in children and adolescents. The use of antidepressants in children and adolescents shows the largest gap existing in health services between clinical practice and scientific evidence, among open label studies that claim its benefits and a big number of randomized controlled trials (RCTs) that indicate the opposite, and among RCTs as they are published and advertised and what their data actually prove. However, antidepressants are commonly used and they probably are the most prescribed drugs in adolescents. The context of antidepressant use during childhood, the evidence analysis, the harms and risks, the increase of suicidal events, and other issues related to clinical practice are addressed. The place of SSRIs in clinical practice might be related to their potential serenic effect, different from the anxiolytic effect of benzodiazepines and antipsychotics. If “this therapeutic principle” were considered as primary outcome, it would allow a better understanding of RCT data and a clinical practice based on a more balanced risk-benefit ratio. Its application would require a collaborative work with patients and a significant degree of autonomy with regards to what is included in the clinical guidelines. The paper examines general troubles of healthcare services, their sustainability, health promotion, and drug use, comparing the diagnosis and treatment of child and youth depression with those of osteoporosis and other diseases, like asthma and high blood pressure. Finally, a free access campaign to clinical trial data is advocated.

Acerca del influyente estudio STAR*D sobre la clínica con antidepresivos: sesgos y resultados

Resumen: Los estudios controlados y aleatorizados (ECA) muestran que los antidepresivos (AD) en el trastorno depresivo mayor (TDM) son apenas superiores al placebo. Sin embargo, en la práctica, los AD son el principal recurso clínico, utilizándose estrategias de cambio y potenciación, optimización de dosis y combinación de AD, en el caso, muy frecuente, de fracaso de un primer intento de tratamiento. Para validar estas prácticas se implementó el estudio Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D), el mayor y de más impacto sobre el uso de AD en el mundo real, objeto de este artículo. Los resultados publicados del STAR*D apoyaron el modelo imperante. Justificaban un uso de AD agresivo en dosis y duración, estrategias de cambio y potenciación en fases hasta la remisión completa, un tratamiento basado en mediciones aplicable en atención primaria y el mantenimiento a largo plazo de las dosis efectivas en la fase aguda. Los artículos y datos publicados del STAR*D mostraban importantes sesgos e incoherencias. E. Pigott obtuvo el protocolo y los datos del estudio confirmando los sesgos. Los resultados reales son similares al tratamiento ordinario. La cifra total de remisiones mantenidas publicada a los 12 meses de seguimiento fue del 67%, pero los datos reales indican el 2,7%. Las principales guías clínicas siguen recomendando el modelo de tratamiento con AD en fases. Alguna propone adaptarlo según la severidad del TDM, prefiriendo las terapias psicológicas en las menos severas y tratables en atención primaria. Todas mantienen el STAR*D como la base principal para el uso de los AD en el mundo real.

Abstract: Randomized controlled trials (RCTs) show that antidepressants (ADs) in major depressive disorder (MDD) are only slightly superior to placebo. However, in practice, ADs are the main clinical resource, and switching and augmentation strategies are frequently used in case of failure of the first treatment attempt. The Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D) Study was conducted to validate this practice. This study is the largest and the most influential about using ADs in real practice and is the object of this paper. The published STAR*D findings supported the prevailing model. They justified an aggressive use of ADs in doses and duration, step-by-step switching and augmentation strategies, a sequential treat-to-remission care, a measurement-based treatment applicable in Primary Care, and a long-term maintenance of those doses that were effective in the acute phase. The published STAR*D articles and data showed significant biases and inconsistent data. E. Pigott obtained the protocol and study data, confirming these biases. Actual results are similar to ordinary treatment. The total number of maintained remissions published at 12 months follow-up was 67%. Actual data indicates 2.7%. The main clinical guidelines continue to recommend the model of step-by-step treatments with ADs. Some of them propose adapting it according to the severity of MDD, preferring psychological therapies in the less severe cases, treatable in Primary Care. All of them maintain the STAR*D as the primary basis for real-world use of ADs.

Creer en la clozapina: fe y evidencias

Resumen: Muchos investigadores y profesionales creen que la clozapina es el tratamiento más eficaz para los pacientes con esquizofrenia. La clozapina se propone como el tratamiento de elección para la esquizofrenia resistente al tratamiento (TRS) en muchas guías clínicas. Sin embargo, los estudios cada vez apoyan menos esta percepción y cuestionan que haya una verdadera diferencia entre distintos antipsicóticos en cuanto a mejoría funcional y recuperación. En este artículo se muestran y discuten las pruebas a favor de la clozapina y se analiza el estudio de Kane et al. (1988), el ensayo en el que la clozapina obtiene sus mejores resultados. Se concluye que, según la investigación actual, no hay pruebas para defender una superioridad relevante de la clozapina sobre otros antipsicóticos. El estudio de Kane muestra una diferencia a su favor pequeña y poco relevante, teniendo además un diseño sesgado que induce los resultados obtenidos. No obstante, nada de esto parece hacer cambiar la opinión y la práctica de investigadores y clínicos. Se reflexiona acerca del porqué de este estado de cosas y se proponen cambios significativos en la clínica e investigación actual en psiquiatría dirigidos al desarrollo de una clínica colaborativa que incorpore las psicoterapias y el apoyo en la comunidad, y se oriente hacia la funcionalidad, la recuperación y la calidad de vida.

Abstract: Many researchers and clinicians think that clozapine is the most effective treatment for patients with schizophrenia. Clozapine is proposed as the treatment of choice for Treatment-Resistant Schizophrenia (TRS) in many clinical guidelines. However, most of the studies do not support this conviction and put into question a real difference among antipsychotics in terms of functional improvement and recovery. In this article, we examine and discuss the evidence of clozapine's higher efficacy; especially, the study of Kane et al. (1988), the trial that found best results for clozapine. According to current research in the field, we conclude that there is no evidence to support clozapine's superiority over other antipsychotics. The study of Kane only shows a small, but not relevant, advantage for clozapine. In addition, its design is biased, somehow inducing the results achieved. Despite this, the beliefs and practices of researchers and clinicians have not changed. We discuss the reasons for this state of things and suggest some significant changes in the clinical practice and in research. These changes are aimed at the development of a collaborative clinical practice that integrates psychotherapies and support in the community, and is oriented towards functionality, recovery, and quality of life.

Uso de los antipsicóticos en adultos mayores

Resumen: Los síntomas psicóticos son frecuentes en las personas de edad avanzada. Al considerar el uso de antipsicóticos para el manejo de estos síntomas en dicha población, debe distinguirse entre el envejecimiento de personas con trastornos mentales preexistentes y las personas con síntomas psicóticos de nueva aparición. Estos últimos aumentan con la edad; mientras que los síntomas de enfermedades de aparición en edades más tempranas suelen atenuarse con la edad. Aunque los antipsicóticos se emplean en personas de edad avanzada, no existen pruebas de su eficacia; por el contrario, se sabe que pueden ser la causa de múltiples problemas, como una mayor sensibilidad a efectos adversos y un mayor riesgo de interacciones farmacológicas. Ante esta situación, considerando los datos de eficacia y seguridad, se impone el empleo de medidas no farmacológicas de tipo psicosocial en el tratamiento de los problemas psicóticos y conductuales de los ancianos. En caso de eficacia insuficiente de estas, puede estar justificado un uso prudente de fármacos antipsicóticos, limitado en dosis y duración, y controlando la relación beneficio/efectos adversos generados. La vigilancia cuidadosa de los efectos adversos, incluyendo los subjetivos, debe constituir una parte integral del plan terapéutico. La reevaluación periódica de la necesidad de su empleo debe hacerse siempre, con pautas de retirada lenta.

Abstract: Psychotic symptoms are frequent in the elderly. When using antipsychotics for the management of psychotic syndromes in this population, a distinction must be made between the aging of people with pre-existing mental disorders and those people with newly-onset psychotic symptoms. The latter increase with age, while the symptoms of early-onset diseases usually attenuate with age. Although antipsychotics are used in people of advanced age, there is no evidence of their efficacy. On the contrary, they can cause multiple problems, such as greater sensitivity to adverse effects and risk of drug interactions. Given the efficacy and safety data, the use of non-pharmacological interventions of a psychosocial type in the treatment of psychotic and behavioural problems in the elderly is mandatory. If they are not effective, the use of antipsychotic drugs can be justified, limited in dose and duration, and controlling the benefit/adverse effects ratio. Careful monitoring of adverse effects, including the subjective ones, should be an integral part of the therapeutic plan. The periodic re-evaluation of the need for their employment must always be made, and the withdrawal must be slow.

El litio y otros fármacos para el trastorno maníaco-depresivo y bipolar

Resumen: El trastorno maníaco depresivo tal como se entendió en el pasado es una condición muy infrecuente. Sin embargo, la evolución del concepto ha dado lugar al constructo bipolar, que incluye diversas condiciones, de límites difusos, que se pueden encontrar frecuentemente, por lo que los trastornos del llamado “espectro bipolar” tienen actualmente una alta incidencia en la clínica de adultos. Los fármacos a los que se atribuyen propiedades para disminuir las alteraciones afectivas del trastorno bipolar se han denominado “estabilizadores” o “reguladores del estado de ánimo”, aunque no hay pruebas de estas supuestas propiedades “estabilizadoras” de las fluctuaciones afectivas. El objeto central de este artículo es revisar las bases científicas de los tratamientos farmacológicos de las condiciones bipolares. Solo el trastorno bipolar tipo I cuenta con un cuerpo de estudios sobre la intervención farmacológica, tanto en situaciones agudas como en las de mantenimiento, para reducir el riesgo de recaídas. No hay pruebas robustas respecto a la superioridad del litio sobre el resto de fármacos sedantes. Tampoco respecto a su especificidad para tratar las manifestaciones del trastorno bipolar tipo I. En las demás condiciones del espectro bipolar, los estudios son más escasos. En este artículo se consideran también las evidencias en las que se basa la creencia actual de que el litio podría tener propiedades antisuicidas, que resultan ser muy endebles. Ante un diagnóstico de trastorno bipolar, se anima al clínico a informar sobre las pruebas reales de la ayuda que pueden prestar los fármacos y de los riesgos que supone su uso, para que la persona diagnosticada pueda tomar decisiones sobre la estrategia a usar ante la posibilidad de nuevas crisis, manteniendo o no un tratamiento farmacológico a largo plazo o implementando otras estrategias.

Abstract: Manic-depressive disorder, as it was understood in the past, is a rare condition. However, the evolution of the concept has generated the bipolar construct. This concept includes several conditions, of diffuse limits, which can be frequently found. Disorders of the so-called “bipolar spectrum” have nowadays a high prevalence in adults. Drugs known as “mood stabilizers” are supposed to decrease the affective alterations of bipolar disorder. However, there is no evidence of this supposed stabilizer action on mood swings. The main object of this paper is to look through the scientific bases of pharmacological treatments for bipolar disorder. Only type I bipolar disorder counts on a body of research on pharmacological interventions in acute situations, as well as on maintenance treatments that claim to prevent relapses and recurrences. There is no strong evidence for the superiority of lithium over the rest of sedative drugs, or for its specific action on treating type I bipolar manifestations. In the rest of conditions of the bipolar spectrum, research studies are limited. In addition, in this paper, evidence underlying the current belief about anti-suicidal properties of lithium is considered, resulting to be very weak. Clinicians are encouraged to inform the individuals diagnosed with bipolar disorder about the scientific evidence regarding benefits and risks of medication, so that they can make decisions about the strategy to follow in case of a new crisis, maintaining, or not, a pharmacological long-term treatment or implementing other strategies.

Psicoestimulantes para el TDAH: análisis integral para una medicina basada en la prudencia

Resumen: Objetivo: Analizar en profundidad la evolución del diagnóstico y las alternativas actuales de tratamiento del TDAH, prestando atención a los argumentos del modelo neurobiológico, los datos estadísticos, distintos aspectos de eficacia y seguridad, las tendencias en población adulta y las alternativas de abordaje no farmacológico. Métodos: Búsqueda bibliográfica actualizada a diciembre de 2017 sobre TDAH y términos asociados en Medline y Cochrane Library, ampliada a guías clínicas (NICE, Guía Española), bases de datos de agencias reguladoras (AEMPS, EMA, FDA) y otras fuentes de información complementaria (boletines de fármacos, medios de comunicación, webs). Se solicitaron datos de prescripción al Departamento de Salud del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea (SNS-O) y de consumo farmacéutico nacional a la Dirección General de Cartera Básica de Servicios del Sistema Nacional de Salud. Resultados y conclusiones: El TDAH se presenta como un fenómeno con prevalencia variable y consumo de fármacos creciente. La evolución de su constructo ha experimentado cambios sustanciales, permaneciendo desconocida su etiología. Los argumentos a favor de una hipótesis biológica son poco consistentes y, a falta de marcadores biológicos fiables, las escalas de síntomas no se correlacionan bien con la funcionalidad de los individuos. La terapia no farmacológica merece ser mejor investigada, destacando la terapia conductual por su potencial utilidad. Los medicamentos podrían aportar cierta eficacia en síntomas a corto plazo, sin garantía de mejora en variables relevantes a largo plazo. Crecen los tratamientos en población adulta y se reemplaza progresivamente el metilfenidato por la lisdexanfetamina. Destacan los efectos adversos cardiovasculares, psiquiátricos y endocrinos. De acuerdo con la medicina basada en la prudencia, deberían considerarse un recurso de uso breve y excepcional.

Abstract: Objective: To carry out an in-depth analysis of the evolution and current management of ADHD, paying attention to the neurobiological model narrative, statistical data, information on drug efficacy and safety, trends in adult population and non-pharmacological alternatives. Methods: A bibliographical search was carried out (December 2017) on ADHD and associated trends through Medline and the Cochrane Library. Clinical practice guidelines (NICE, Spanish guideline), regulatory agencies databases (Spanish Medicines Agency, EMA, FDA) and other complementary sources of information (drug bulletins, news media, websites) were also explored. Moreover, data on drug prescription and national consumption were requested from the Health Department of Navarre and the Department of Basic Common Services Portfolio (Ministry of Health). Results/Conclusions: ADHD is a phenomenon of variable prevalence and increasing drug consumption. The evolution of the ADHD concept has constantly changed in a substantial way and its etiology remains unknown. Arguments in favour of a biologic hypothesis lack consistency and no reliable biological markers have been found. Symptom-based scales are poorly correlated with relevant dysfunction outcomes. More and better designed research studies are expected on non-pharmacological therapies, playing behavioural therapy a lead role because of its potential usefulness. Drug treatment might provide some efficacy in the short term, with no clear improvement in longterm relevant outcomes. While adults are increasingly diagnosed and treated for ADHD, methylphenidate seems to be gradually replaced by lisdexamfetamine. Cardiovascular, psychiatric and endocrine adverse events should be closely monitored. According to a prudence-based medicine approach, drugs should always be considered as a short and exceptional help.