Nefrología (Madrid)

Nuevas fórmulas para estimar el filtrado glomerular: Hacia una mayor precisión en el diagnóstico de la enfermedad renal crónica

Dosis de aclaramiento en insuficiencia renal aguda

Implicaciones pronósticas de la enfermedad renal crónica en el anciano

La enfermedad renal crónica se considera un problema de salud pública desde la aplicación de las Guías KDOQI/NKF. La mayoría de los pacientes diagnosticados de enfermedad renal crónica son ancianos. En estos pacientes la progresión de la enfermedad renal es lenta, y la mortalidad superior al desarrollo de una insuficiencia renal que requiera el empleo de diálisis. Las guías actuales deben aplicarse con cautela en estos ancianos.

Chronic kidney disease is considered to be a problem of public health problem from the application of Guidelines KDOQI/NKF. Majority patients diagnosed of chronic kidney disease are elderly. In these patients progression of renal disease is slow, being the mortality high to development of renal failure that needs dialysis. The current guidelines must apply with caution in these elders.

Utilidad de las técnicas de imagen en el hiperparatiroidismo secundario

En los pacientes con enfermedad renal crónica que desarrollan hiperparatiroidismo secundario (HPTS), las técnicas de imagen pueden ser de utilidad, fundamentalmente para valorar la localización, el tamaño y el funcionalismo de las glándulas paratiroides. Esta revisión valora las técnicas de imagen de las que se dispone actualmente para evaluar las glándulas paratiroides en el contexto del HPTS. Se hace referencia a: 1) ecografía cervical (modo B, Doppler, Doppler-color y power-Doppler); 2) estudios gammagráficos (talio, 99mTc-MIBI y 99mTc-tetrofosmin), incluyendo técnicas especiales de adquisición de imágenes (Pinhole, SPECT); 3) estudios PET (tomografía por emisión de positrones); 4) tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética, y 5) escáneres híbridos (SPECT/TC y PET/TC). Nuestra recomendación es practicar, en todos los pacientes con HPTS que no responden inicial y fácilmente al tratamiento médico, una gammagrafía con 99mTc-MIBI que puede complementarse con un Eco-Doppler color. Si la gammagrafía es positiva y, tras gradación de la intensidad de captación, alguna de las glándulas (no ectópicas) presenta un índice intenso, aunque se puede intentar intensificar el tratamiento, debería pensarse en la realización de una paratiroidectomía. Si la gammagrafía es positiva y, tras gradación de la intensidad de captación, ninguna de las glándulas (no ectópicas) presenta un índice intenso, debería intentarse la intensificación del tratamiento, y si no existe buena respuesta, considerar la paratiroidectomía. Si la gammagrafía es negativa, debería practicarse un PET si se dispone de dicha prueba. En caso de no disponer de PET, lo aconsejable sería realizar una resonancia magnética.

For patients with chronic renal failure who develop secondary hyperparathyroidism (SHPT), imaging techniques can be useful, especially to evaluate the location, size and functional status of parathyroid glands. This review analyzes all available imaging procedures in the context of SHPT. We evaluate: 1) Cervical ultrasound (B-mode, Doppler, colour-Doppler and power-Doppler), 2) Scintigraphic studies (Tallium, 99mTc-MIBI and 99mTc-tetrofosmin), including non-standard image acquisition techniques (Pinhole, SPECT), 3) Positron emission tomography (PET), 4) Computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI) and 5) hybrid scanners (SPECT/CT and PET/CT). Our recommendation is that SHPT patients who are initially non responders to medical therapy should be investigated using parathyroid scintigraphy and cervical ultrasound. 99mTc-MIBI uptake can be graded in a semiquantitative scale. Intense uptake indicates a low probability of success using medical treatment and parathyroidectomy should be considered. A moderate to faint uptake indicates that a more intensive medical therapy would probably be beneficial. In the case of no uptake of 99mTc-MIBI, PET should be performed. Where this is not available, MRI could be a possible alternative.

Desarrollo de un cuestionario en español de medida de calidad de vida en pacientes pediátricos con enfermedad renal crónica

El tratamiento actual de la enfermedad renal crónica en la infancia debe incluir los aspectos sociales y psicológicos implicados en la calidad de vida del niño y de su familia. Nuestro objetivo ha sido desarrollar un instrumento de medida específico de la calidad de vida de los pacientes pediátricos con enfermedad renal crónica en español, ya que no existe actualmente ninguno validado para niños. Hemos desarrollado un cuestionario en español específico para enfermedad renal en niños basado en el test de calidad de vida para adultos con enfermedad renal (KDQOL-SFTM) y en el test de calidad de vida para niños con epilepsia (CAVE) adaptándolos a niños con enfermedad renal, al que denominamos TECAVNER (Test de Calidad de Vida en Niños con Enfermedad Renal). La fiabilidad de dicho cuestionario determinada por el coeficiente α Cronbach fue de 0,92. Las limitaciones del estudio consisten en que no se ha realizado validez de constructo ni test-retest. En conclusión, este trabajo constituye un primer intento para diseñar un cuestionario específico de calidad de vida relacionada con la salud en español para niños con enfermedad renal crónica.

Treatment of chronic renal disease in childhood must include assessment of social and psychological aspects involved in the perceived quality of life of the child and its family. Our objective has been to design a specific tool in Spanish for measuring quality of life in pediatric patients with chronic renal disease, since there is not a validated test for children at the moment. Results: We designed a specific questionnaire for renal disease in children based on the test of quality of life for adults with renal disease (KDQOL-SFTM) and on the test of quality of life for children with epilepsy (CAVE) adapting them to children with renal disease, denominating TECAVNER (Test of Quality of Life in Children with Renal Disease). Reliability of this questionnaire determined by alfa Cronbach coefficient was 0,92. Limitations: questionnaire determined by Test-retest reliability and construct validity were not conducted. In conclusion, this is a first approach for design a specific health related quality of life test in Spanish for children with chronic renal disease.

Medida mediante un test específico de la calidad de vida relacionada con la salud en niños con enfermedad renal crónica: Influencia del tratamiento

Introducción: La enfermedad renal crónica (ERC) modifica la vida del paciente y afecta de manera especial a los niños en su etapa de desarrollo personal. En adultos se ha demostrado peor calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), sobre todo en hemodiálisis (HD); sin embargo, hay muy pocos datos objetivos sobre CVRS en niños con ERC, la mayoría obtenidos una vez superada la infancia de estos enfermos o con cuestionarios genéricos que no permiten discriminar cambios en una enfermedad específica. Objetivos: Conocer cómo perciben nuestros pacientes su estado de salud midiendo la CVRS y sus áreas más afectadas. Determinar la influencia de los distintos tratamientos y la concordancia entre la opinión de los niños y de sus padres. Material y métodos: Estudio transversal en 71 niños (33 sometidos a trasplante, 11 en diálisis peritoneal, cinco en HD y 22 en tratamiento conservador) y en sus padres. Utilizamos un cuestionario específico desarrollado por nosotros para la medida de CVRS en niños con ERC. En los menores de 9 años sólo contestaron los padres. Resultados: Los niños en HD refieren una peor CVRS, seguidos de los pacientes en diálisis peritoneal (DP) y de los sometidos a trasplante (TX), y la mejor CVRS se obtiene en los pacientes sometidos a tratamiento conservador. Los aspectos que más se ven alterados son la actividad física y la asistencia escolar, sobre todo en HD, hecho en el que coinciden padres e hijos. La concordancia entre padres e hijos fue buena en los mayores de 15 años, existiendo discordancia en los niños de 9 a 15 años.

Introduction: Chronic kidney disease (CKD) affects the daily life of the child especially during the stage where their personal development takes place. Adult renal patients have a demonstrated worse health related quality of life (HRQL) mainly under hemodialysis (HD), however there are few published data about HRQL in children with CKD, most of them obtained after patient's childhood or with generic tests that do not discriminate changes in a specific disease. Objetive: To assess how our patients perceive their health by measuring the HRQL and its most affected domains. To determine how the different therapies affect the child with CKD and the agreement on the opinion between children and their parents. Material and methods: We included 71 CKD children and their parents in a cross-sectional study ( 33 transplanted, 11 peritoneal dialysis [PD], 5 HD, 22 conservative treatment). We used a specific quality of life test for CKD children that we had previously developed (TECAVNER). If the child was younger than 9 years, only their parents completed the survey. Results: Children on HD refer a worse HRQL followed those who underwent PD and those transplanted. The best HRQL was obtained in children with conservative treatment. Both parents and children agree that the domains more frequently affected are physical activity and school attendance especially those on HD. The way the adolescents 15 years and older perceived their health was similar to that of their parents. This was not the case in the younger group, 9 through 15 years.

Valoración de la nueva ecuación CKD-EPI para la estimación del filtrado glomerular

Introducción: Recientemente el grupo CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) ha publicado una nueva ecuación de estimación del filtrado glomerular (FG) desarrollada a partir de una población de 8.254 individuos a los que se midió el FG mediante aclaramiento de iotalamato (media 68 ml/min/1,73 m², DE 40 ml/min/1,73 m²), y que incluye como variables la creatinina sérica, la edad, el sexo y la raza, con distintas versiones en función de la etnia, el sexo y el valor de la creatinina. La ecuación de CKD-EPI mejoró los resultados en cuanto a exactitud y precisión de la ecuación de elección actual MDRD-IDMS (Modification of Diet in Renal Disease-Isotopic Dilution Mass Spectrometry) en especial para valores de FG superior a 60 ml/min/1,73 m² en un grupo de 3.896 individuos. Material y métodos: el objetivo de nuestro estudio fue comparar los valores de FG estimado utilizando la nueva ecuación de CKD-EPI frente a MDRD-IDMS en una amplia cohorte de 14.427 pacientes (5.234 mujeres y 9.193 hombres) y analizar las repercusiones que el uso de CKD-EPI tendría a la hora de clasificar a la población en distintos estadios de enfermedad renal crónica (ERC) en función de su FG. Resultados: la media del FG estimado fue 0,6 ml/min/1,73 m² más alto por CKD-EPI que por MDRDIDMS en el grupo total, 1,9 ml/min/1,73 m² más alto en el grupo de mujeres y 0,2 ml/min/1,73 m² más bajo para los hombres. El porcentaje de concordancias en cuanto a asignación de estadio de ERC por ambas ecuaciones osciló entre el 79,4% para el estadio de ERC 3A y el 98,6% para el estadio de ERC 5. Para individuos de edad inferior a 70 años, un 18,9 y un 24% asignados por MDRD-IDMS a estadios de ERC 3B y ERC 3A fueron reclasificados como ERC 3A y ERC 2 por CKD-EPI, respectivamente. Para los mismos estadios en el grupo de mujeres de menos de 70 años, el porcentaje de casos reclasificados por CKD-EPI ascendió hasta el 34,4 y el 33,4%, respectivamente. Conclusiones: la nueva ecuación de estimación del FG CKD-EPI reclasifica hacia estadios de valor de FG superior un importante número de individuos, en especial mujeres de edad inferior a 70 años, catalogados como ERC 3 por MDRD-IDMS.

Introduction: A recent report by the CKD-EPI Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) group describes a new equation to estimate the glomerular filtration rate (GFR). This equation has been developed from a population of 8,254 subjects who had the GFR measured by iothalamate clearance (mean 68 ml/min/1.73 m², SD 40 ml/min/1.73 m²). It includes variables such as serum creatinine, age, sex and race with different formula according to race, sex and creatinine value. The CKD-EPI equation improved the accuracy and precision results of the current first-choice MDRD-IDMS (Modification of Diet in Renal Disease-Isotopic Dilution Mass Spectrometry) formula, specially for GFR >60 ml/min/1.73 m² in a group of 3,896 subjects. Methods: The goal of our study was to compare the estimated GFR by using the new equation CKD-EPI with MDRD-IDMS in a wide cohort of 14,427 patients (5,234 women and 9,193 men), and to analyze the impact of the new CKD-EPI formula on the staging of patients with CKD. Results: Mean estimated GFR was 0.6 ml/min/1.73 m² higher with CKD-EPI as compared to MDRD-IDMS for the whole group, 1.9 ml/min/1.73 m² higher for women and 0.2 ml/min/1.73 m² lower for men. The percentage of CKD staging concordancy between equations varied from 79.4 % for stage 3A and 98.6% for stage 5. For those patients younger than 70 years, 18.9 % and 24 % MDRD-IDMS stages 3B and 3A were reclasified as CKD 3A and 2 by CKDEPI, respectively. For the same stages in the group younger than 70 years, the percentage of reclasified patients increased up to 34.4% and 33.4%, respectively. Conclusion: The new CKD-EPI equation to estimate the GFR reclasifies an important number of patients to higher CKD stages (higher GFR), specially younger women, clasified as CKD stage 3 by MDRD-IDMS.

Análisis de la influencia de los factores psicológicos en la elección de diálisis peritoneal

Antecedentes: La diálisis peritoneal (DP) se utiliza poco en nuestro medio. Objetivo: Analizar los factores psicológicos implicados en la elección del tratamiento sustitutivo renal (TSR). Material y métodos: Estudio observacional prospectivo de los enfermos estables y sin déficit cognitivo o sensorial que recibieron información del TSR entre enero de 2004 y julio de 2006 y que aceptaron participar. Se les entregaron para su cumplimentación el inventario de depresión de Beck y el cuestionario de personalidad de Eysenck, y se recogieron datos sociodemográficos, clínicos y el TSR elegido. El final del seguimiento fue el 31 de octubre de 2007. Resultados: Se estudiaron 44 pacientes: edad, 65,4 ± 13,1 años; 48% hombres; 34% diabéticos. Un 36% tenían síntomas depresivos. Ni éstos ni los rasgos de personalidad se relacionaron con la elección de la técnica. Eligieron DP (41%) los enfermos más jóvenes. Un 70% de los enfermos iniciaron TSR (68% hemodiálisis [HD], 32% DP) a los 8 ± 8 meses. Ninguno de los pacientes que eligieron HD cambió de opinión, pero tres de los 13 pacientes (23%) que habían elegido DP realizaron finalmente HD, en general en el contexto de agudizaciones. La mitad de los pacientes con síntomas depresivos y un tercio de los pacientes con mayores niveles de neuroticismo cambiaron su decisión inicial y optaron finalmente por la HD. Conclusiones: La prevalencia de síntomas depresivos en el momento de elegir TSR es elevada. Ni los síntomas depresivos ni los rasgos de personalidad influyeron en el TSR inicialmente elegido, aunque pueden ser factores implicados en los cambios de decisión posteriores.

Background: Peritoneal dialysis (PD) is not frequently used in our setting. Objective: To analyze the psychological factors involved in the choice of renal replacement therapy (RRT). Material and methods: Prospective observational study of stable patients without cognitive or sensory deficits, who were informed about RRT from January 2004 to July 2006, and agreed to participate. The Beck Depression Inventory and the Eysenck personality questionnaire were administered. Clinical and sociodemographic data, and RRT choice were recorded. End of follow-up: 2007/10/31. Results: We studied 44 patients: age, 65.4 ± 13.1 years, 48% male, 34% diabetic. When choosing RRT, 36% of patients had depressive symptoms. Neither depressive symptoms nor personality traits were related to the choice of the dialysis type. Patients who chose PD (41%) were younger. After a mean follow-up of 8 ± 8 months, 70% of patients started RRT (68% hemodialysis [HD], 32% PD). None of the patients who chose HD changed their mind, but 3 of the 13 patients (23%) who chose PD finally commenced HD, usually in the context of disease exacerbations. Half of the patients with depressive symptoms when choosing PD, and a third of the patients with higher levels of neuroticism changed their decision and finally opted for HD. Conclusions: When choosing RRT, the prevalence of depressive symptoms is high. Neither depression nor personality traits influenced the initial choice of RRT, but these factors may be involved in subsequent changes of the initial choice.

Evolución de la función renal y factores de progresión en pacientes nefrectomizados

A las consultas externas de nefrología acude un importante número de pacientes nefrectomizados, quienes son remitidos tras la cirugía o bien cuando presentan un deterioro de la función renal o alguna otra patología asociada. Existen diferentes estudios sobre pacientes nefrectomizados en los que se valoran la función renal y su evolución (tanto en sanos como en pacientes con factores de comorbilidad), con unos resultados muy variables. Presentamos un estudio observacional y retrospectivo sobre 92 pacientes, monorrenos quirúrgicos, atendidos en las consultas de nefrología de nuestro centro, con una edad promedio de 67 años (rango, 22-89 años) y con un promedio de seguimiento posterior a la cirugía de 21 años. La población fue dividida en dos grupos según el filtrado glomerular (FG): los pacientes del grupo 1 presentaban un FG inferior a 60 ml/min antes de la cirugía y los del grupo 2 presentaban un FG superior a 60 ml/min. En el grupo 1, en el momento de la nefrectomía, 24 pacientes tenían un FG promedio de 48 ml/min, el 63% hipertensión arterial (HTA) y el 8% presentaban proteinuria. El 21% de los pacientes del grupo 1 tardó 20 años de promedio (10-30 años) en entrar en estadios 4 y 5, y 5 casos evolucionaron hasta necesitar terapia renal sustitutiva. El grupo 2 estaba formado por 68 pacientes con un FG promedio de 76,5 ml/min, un 34% con HTA y un 10% con proteinuria. El 80% del grupo 2 alcanzó el estadio 3 en un promedio de 17,47 años después de la intervención quirúrgica (1-48 años). El 19,1% presentaron, a lo largo de su evolución, un FG superior a 60 ml/min, tras una media de 22 años de evolución. Nuestros resultados indican que los pacientes monorrenos quirúrgicos presentan una progresión de la enfermedad renal muy lenta, y se observa una tendencia a la progresión de la insuficiencia renal al presentar proteinuria.

Data recorded from external visit in hospitals, reflects high number of nephrectomized patients. Most of these patients were remitted after any surgery or deteriorizated renal function or any other associated pathology. Several studies of nephrectomized patients are reported in literature concerning both healthy patients and comorbility factors, and renal function and its evolution are evaluated. However, obtained results present a wide variability, which needs to be assessed. In this study we present a retrospective observational study of 92 one-kidney surgical patients, visited in Nephrology surgery of University Clinic Hospital. Patients presented an average age of 67 years old (range 22-89 years old), and a post-surgery monitoring of 21 years. Population was divided in two groups according with their glomerular filtration (FG). Before surgery, group 1 presented FG <60 ml/min and group 2 >60 ml/min, respectively. Group 1 patients (a total of 24 patients) presented an FG average of 48 ml/min, 8% had proteinuria and 63% presented high blood pressure. 21% of them needed an average of 20 years (10-30 years) to reach E4 and E5 steps and in general, most of them progressed to insufficient renal chronic disease. Five cases achieved renal therapy replacement. Group 2 patients, composed of a total of 68 patients, had an FG average of 76.5 ml/min, and 10% of patients presented proteinuria and 34% HTA; however, 80% of group 2 patients achieve E3 step with average age of 17 years, and a post-surgery of 47 years (1-48 years). A total of 19.1 % presented an FG higher 60 ml/min with an average development of 22 years along their evolution. According to the results obtained it is suggested that monorrenal surgical patients present a low progression of renal disease and it is also observed a progressive tendency to the chronic renal failure due to emerging of proteinuria.

Las cinéticas con glucosa hipertónica permiten identificar mejor el fallo de ultrafiltración: ¿Qué aporta el cribado de sodio?

Introducción: La utilización de soluciones con glucosa al 3,86%/4,25% se ha postulado como el método ideal para estudiar la función peritoneal, ya que permite evaluar mejor la capacidad de ultrafiltración (UF). Objetivo: El objetivo del estudio es analizar la UF y sus relaciones con la permeabilidad peritoneal y el cribado de sodio mediante la realización de cinéticas peritoneales con glucosa hipertónica. Pacientes y métodos: Realizamos 184 cinéticas con glucosa hipertónica en pacientes estables en diálisis peritoneal (DP), con un tiempo medio en DP de 16 ± 22 meses. Se midieron el coeficiente de transferencia de masa de creatinina (MTCcr), el cociente dializado/plasma de creatinina (D/Pcr), la UF y el cribado de sodio a los 60 minutos (difNa60). Resultados: Los valores medios fueron: MTC-Cr: 9,1 ± 4,5 ml/min, D/Pcr: 0,71 ± 0,09, UF 759 ± 233 ml/4 h y difNa60: 4,7 ± 2,3. El modelo que mejor explica la UF es el que incluye difNa60, MTCcr, edad y tiempo en DP (r = 0,57; p >0,0001). En los pacientes con UF menor de 600 ml (percentil 25) se pierde la correlación entre la UF y el MTCcr, pero se mantiene con difNa60 (r = 0,48). Los 38 pacientes con antecedentes de peritonitis no presentaron diferencias en UF, MTCcr o D/Pcr, pero tienen menor difNa60 (3,7 ± 2,8 frente a 4,9 ± 2,1; p = 0,002) que el resto de pacientes. Conclusiones: La cinética peritoneal realizada con glucosa hipertónica permite no sólo hacer una medida estandarizada de la UF sino también determinar el cribado de sodio, que es el parámetro más sensible para detectar alteraciones del transporte de agua.

Introduction: The use of solutions containing hypertonic glucose (3.86%/4.25%) has been postulated as the method of choice for study the peritoneal function, and permits a better evaluation of the ultrafiltration (UF) capacity. Objective: The aim of our study was to analyze the UF capacity and its relation with the peritoneal permeability and sieving of sodium, performing the peritoneal kinetic study with hypertonic glucose solutions. Patients and methods: We performed 184 peritoneal kinetic studies with hypertonic glucose solutions in stable patients on peritoneal dialysis (PD), with a mean time on PD of 16 ± 22 months. We measured the mass transfer coefficient of creatinine (CrMTC), dialysate to plasma ratio of creatinine (D/PCr), UF capacity and sieving of sodium at 60 minutes (difNa60). Results: The mean values were: CrMTC: 9.1 ± 4.5 ml/min, D/PCr: 0.71 ± 0.09, UF 759 ± 233 ml/4 h and difNa60: 4.7 ± 2.3. The best multivariate model that predicts the UF capacity included: difNa60, CrMTC, age and time on PD (r = 0.57; p >0.0001). In patients with UF lower than 600 ml/4 h (Percentil 25) the correlation between UF and CrMTC was lost, but remains the correlation with difNa 60 (r = 0.48). The patients with previous peritonitis (n = 38) showed no differences in UF, CrMTC or D/Pcr, but the had lower difNa 60 (3.7 ± 2.8 vs. 4.9 ± 2.1; p = 0.002) than the remaning patients. Conclusions: The peritoneal kinetic study performed with hypertonic glucose allows to standarize the UF capacity and by determination of sieving of sodium, the early detection of water transport alterations, before the UF capacity and small solutes permeability alteration develops.

¿Mejora la aproximación físico-química de Stewart-Fencl la valoración del equilibrio ácido-base en pacientes estables en hemodiafiltración?

Introducción: la evaluación del equilibrio ácido-base se basa en la ecuación de Henderson-Hasselbach. En 1983, P. Stewart desarrolló un análisis cuantitativo del equilibrio ácido-base en el que muestra un sistema con unas variables independientes entre las que se incluyen pCO2, diferencia iónica fuerte medida (SIDm), es decir, la diferencia entre la suma de cationes fuertes (Na+, K+, Ca++, Mg++) y la suma de aniones fuertes (Cl-, lactato) y la concentración total de todos los aniones débiles no volátiles (ATot), cuyos principales representantes son el fósforo inorgánico (P-) y la albúmina (Albúm.-). El objetivo de este estudio es evaluar desde ambas perspectivas el equilibrio ácido-base en pacientes en hemodiafiltración (HDF) crónica. Material y métodos: se estudian 35 pacientes (24 hombres y 11 mujeres, con una edad media de 67,2 ± 15,7 años y con un peso seco de 72,8 ± 19,2 kg. La duración media de la hemodiálisis (HD) fue de 253,6 ± 40,5 minutos. Se analizan los parámetros gasométricos (pH, pCO2, HCO3- y exceso de bases) y Na+, K+, Cl-, Ca++, Mg++ y lactato. Se calcularon la SIDm, la SIDe mediante la fórmula de Figge (1.000 x 2,46-11 x pCO2 /[10 - pH] + Albúm. g/dl x [0,123 x pH -0,631] + P en mmol/l x [0,309 x pH -0,469)] y gap del SID (SIDm-SIDe). Resultados: el pH pre-HD fue de 7,36 ± 0,08 y el pH post-HD de 7,44 ± 0,08 (p <0,001). No se apreciaron diferencias significativas entre pCO2 pre y post-HD. El HCO3 - y el exceso de bases se incrementaron durante la sesión (p <0,001). La SIDm descendió de manera significativa de 46,2 ± 2,9 preHD a 45 ± 2,3 post-HD (p <0,05). Por el contrario, la SIDe se elevó de 38,5 ± 3,8 a 42,9 ± 3,1 (p <0,001). El anion gap descendió de 18,6 ± 3,8 pre-HD a 12,8 ± 2,8 Eq/l post-HD (p <0,001) y el gap del SID de 7,6 ± 3 a 2,1 ± 2 (p <0,001). Se apreció una correlación entre el anion gap y el gap-SID tanto antes como después de la HDF. Asimismo, se apreció una correlación significativa entre el ∆ exceso de bases y ∆ del gap-SID. Conclusión: en conclusión, la aproximación físico-química de Stewart-Fencl no mejora la valoración del equilibrio ácido-base en pacientes en HDF crónica. En presencia de normocloremia la SIDm no refleja el proceso alcalinizante de la sesión de hemodiálisis. Bajo esta perspectiva, la sesión de hemodiálisis se concibe como una retirada de aniones inorgánicos no metabolizables, en especial el sulfato. El espacio dejado por estos aniones es reemplazado por OH- y secundariamente por HCO3-. La única ventaja vendría dada por una mejor valoración de los aniones no medidos mediante elgap del SID, sin el efecto de la albúmina y el fosfato.

Introduction: The traditional evaluation of acid-base status relies on the Henderson-Hasselbach equation. In 1983, an alternative approach, based on physical and chemical principles was proposed by P. Stewart. In this approach, plasma pH is determined by 3 independent variables: pCO2, Strong Ion Difference (SIDm), which is the difference between the strong cations (Na+, K+, Ca++, Mg++) and the strong anions (Cl-, lactate) and total plasma concentration of nonvolatile weak acids (ATot), mainly inorganic phosphate and albumin. Bicarbonate is considered a dependent variable. The aim of this study was to evaluate the acid-base status using both perspectives, physical chemical and traditional approach. Material and methods: we studied 35 patients (24 male; 11 female) on hemodiafiltration, mean age was 67.2 ± 15.7, 8 ± 19.2 kg. We analyzed plasma chemistry including pH, pCO2, HCO3-, base excess and Na+, K+, Cl-, Ca++, Mg++, lactate and SIDm. The SID estimated (SIDe) was calculated by Figge's formula (1,000 x 2.46-11 x pCO2/[10 - pH] + Album g/dl x [0.123 x pH -0.631] + P in mmol/l0 x [0.309 x pH -0.469]) and Gap of the SID as the difference SIDm-SIDe. Results: pH preHD was 7.36 ± 0.08 and pH post-HD 7.44 ± 0.08 (p <0.001). There was no significant differences between pCO2 pre- and post-HD. HCO3- and base excess increased during the session (p <0.001). SIDm decreased from 46.2 ± 2.9 pre-HD to 45 ± 2.3 mEq/l post-HD (p <0.05). On the opposite, SIDe increased from 38.5 ± 3.8 to 429 ± 3.1 mEq/l (p <0.001). The Gap Anion descended from 18.6 ± 3.8 pre-HD to 12.8 ± 2.8 mEq/l post-HD (p <0.001) and the Gap of the SID 7.6 ± 3 to 2.1 ± 2 (p <0.001). Anion Gap correlated with the Gap-SID so much pre-HDF as pos-HDF. ∆ Base excess correlated only with ∆ of the Gap SID. Conclusion: Stewart-Fencl's approach does not improve characterization of acid-base status in patients on chronic HDF. In presence of normocloremia the SIDm does not reflect the alkalinizing process of the session of hemodialysis. According this approach, hemodialysis therapy can be viewed as a withdrawal of inorganic anions, especially the sulphate. These anions are replaced by OH- and secondarily for HCO3-. The approach only improves the evaluation of unmeasured anions by the Gap of the SID, without the effect of albumin and phosphate.

Estudio Bahia 2008: barómetro de la hidratación de la población española

Antecedentes: Las funciones vitales requieren un equilibrio entre pérdidas de líquidos e ingestión de éstos. No existen datos sobre hidratación en la población española. La Sociedad Española de Nefrología puso en marcha el presente estudio. Material y métodos: Se aplicaron 6,508 encuestas en población española aleatoriamente seleccionada aleatoriamente, así como un recordatorio de 24 horas para medir consumo de líquidos y variables asociadas con éste. Resultados: se observó un consumo medio de líquidos de 2.089,5 ± 771,4 ml en 6,05 tomas/día. 3.423 personas (52,6% de la muestra, IC95% 51,3%-53,8%) estuvieron bien hidratadas al considerar su consumo individual. La frecuencia y cantidad de ingestión de líquidos disminuyó según aumentaba la edad. Un 61% (IC95% 58.6%-64,0%) de los mayores de 65 años no estuvieron bien hidratados. El mayor consumo de agua embotellada fue en jóvenes (19-29 años). A mayor intensidad de actividad física, mayor cantidad de líquidos ingeridos (1.987,6± 705,5 ml vs 2.345,8± 928,1 ml, actividad física baja e intensa, respectivamente). En cuanto a frecuencia de consumo y volumen ingerido, el agua mineral y agua del grifo fueron mucho más consumidas que otras bebidas. Quienes beben agua mineral superan los 2 litros recomendados para mantener una buena hidratación. Un 59,8% (IC95% 57,8%-61,7%) de quienes preferían agua mineral natural ingirieron más de 2 l de líquido al día y bebieron mayor número de veces/día y en mayor cantidad. Se observó mayor frecuencia e ingestión de líquidos en personas viviendo en el mismo hogar, y particularmente cuando habían niños (2.197, 4±767,8 ml vs 2.055,7±769,86 ml y 6,4±2.2 veces versus 5,9 ± 1,9 veces, en hogares con y sin niños, respectivamente). El agua embotellada se consumió preferentemente en casa (79,07%) y en el trabajo (15,61%). Conclusiones: Sólo la mitad de los españoles adultos se encuentra bien hidratada. El 61% de los mayores de 65 años están deficientemente hidratados, por lo que es necesario promocionar una correcta hidratación en esta población especialmente.

Background: Vital functions require a balance between the loss and ingestion of liquids. There are no studies about hydration on Spanish population. Methods: 6.508 questionnaires were applied to a randomly selected Spanish population, together with a 24-hour recall in order to measure liquid consumption and variables related to it. Results: the average consumption of liquids was 2.089,5 ± 771,4 and 6,05 drinking times/day. 3.423 persons (52,6% of the studied people, CI95% 51,3%-53,8% ) were well-hydrated when considering their individual intake. The frequency and volume of drinking decreased with age. 61% (CI95% 58.64%-64,01%) of the population older than 65 years were badly hydrated. The greatest bottled water consumption corresponded to the youngest population (18-29 years). The greater the physical activity, the greater the beverages consumption (1.987,6±705,5 ml vs 2.345,8±928,1 ml, low vs. intense physical activity, respectively). With regard to the intake frequency and volume, mineral and tap water were the most consumed. Those who drank mineral water exceeded the 2 l-recommendation in order to maintain a good hydration status. 59,8%(CI95% 57,83%-61,76%) of those who preferred mineral water drank more than 2 l/day and drank more times/day and in greater amounts. There was a greater frequency and amount of beverage consumption when people lived in the same house, and particularly more in houses where children were living (2.197, 4±767,8 ml vs 2.055,7±769,86 ml y 6,4±2.2 times ± 5,9±1,9 times, in homes with or without children, respectively). Bottled water was preferred at home (79,07%) and at work (15,61%). Conclusions: Only half of the Spanish population is well hydrated. Sixty-one percent of people over the age of 65 years were poorly hydrated In consequence it is imperative to promote its consumption.

La determinación del Kt por dialisancia iónica es una herramienta útil para la evaluación de la dosis de diálisis en pacientes críticos

Objetivo: Evaluar la determinación de Kt (KtOCM) por dialisancia iónica en los pacientes sometidos a terapia de reemplazo renal (TRR) por insuficiencia renal aguda (IRA) atendidos en una unidad de cuidados intensivos (UCI), comparándola con el Kt obtenido mediante el cálculo del índice de remoción de urea obtenido por recogida del dializado (Kturea). Materiales y métodos: Se incluyeron 18 pacientes adultos, con IRA oligúrica ingresados en la UCI, con requerimiento de TRR, tratados con hemodiálisis intermitente y/o diálisis extendida. Las TRR fueron realizadas con equipos Fresenius 4008E equipados con un monitor de aclaramiento "on-line" (OCM Fresenius). La determinación de KtOCM fue realizada automáticamente por el monitor. Se efectuaron la correlación y la comparación entre KtOCM y Kturea utilizando el análisis de correlación de Spearman y el test de la t, respectivamente. Resultados: Sobre 35 tratamientos efectuados, la media de KtOCM no fue estadísticamente diferente de la del Kturea (34,9 ± 10,69 frente a 32,78 ± 11,31; NS). Se obtuvo una importante correlación y una relación lineal significativa entre los dos métodos (r = 0,87; p <0,001; intervalo de confianza [IC] 95%, 0,76-0,94%). Conclusiones: La determinación del Kt por dialisancia iónica es un método simple para estimar la dosis de diálisis en pacientes críticos y es una herramienta útil para monitorizar y ajustar las TRR en tiempo real de acuerdo con una dosis objetivo.

Aim: To evaluate the Kt assessed through ionic dializance (KtOCM) in UCI patients undergoing renal replacement therapy for acute kidney injury, comparing the results with those obtained through the urea removal rate method determined by dialyzate collection (Kturea). Material and methods: 18 adult UCI staying individuals suffering from renal replacement therapy requiring oliguric acute kidney injury were included in this study. RRT consisted in intermitent or extended hemodialysis performed through a Fresenius 4008E dialysis machine equiped with an on-line clearance monitor (OCM Fresenius). The KtOCM results were provided automatically. The Spearman correlation test was used to assess the relationship between the two exploratory methods and the Student's t test to compare the results obtained by the KtOCM and the Kturea. Results: 35 treatments were analyzed. There were not statistically significant differences between the results form the KtOCM and the Kturea (34.9 ± 10.69 vs 32.78 ± 11.31, p = NS). A remarkable association was find between both methods (r = 0.87; 95CI, 0.76-0.94; p <0.001). Conclusions: The assessment of Kt through ionic dialyzance is a simple method to estimate the dose of dialysis in critically ill patients and is and useful tool to monitor and adjust the RRT in real time according to a target dose.

La medida de la dosis de diálisis mediante Kt por dialisancia iónica revela una menor adecuación que la medida por Kt/V_UREA en la insificiencia renal aguda de pacientes críticos

Introducción: La medida de la dosis de hemodiálisis basada en la cinética de la urea (Kt/V UREA) adolece de problemas de aplicabilidad en el paciente crítico con insuficiencia renal aguda (IRA). No obstante, las recomendaciones de consenso sobre la dosis se basan en el Kt/V UREA. Objetivo: Evaluar la utilidad de la medida en tiempo real de la dosis de diálisis suministrada (Kt) mediante dialisancia iónica (KtDI) en el paciente crítico y el grado de adecuación de la dosis en comparación con la medida estándar del Kt/V UREA. Material y métodos: Estudio prospectivo observacional de medida de dosis en 17 pacientes críticos con IRA sometidos a 3 sesiones de diálisis intermitente con prescripción predefinida para este estudio (en total 51 medidas). Resultados: El Kt/V UREA medio suministrado por sesión fue de 1,19 ± 0,14, con un 59% de sesiones consideradas adecuadas por lo recomendado por la ADQI. Por el contrario, la media de KtDI obtenida fue de 37,6 ± 1 l, con sólo un 29,4% igual o por encima del valor mínimo recomendado. Conclusiones: La monitorización de la dosis mediante KtDI revela un menor grado de adecuación en comparación con el Kt/V UREA. El carácter dinámico de la medida de KtDI puede permitir la adaptación de cada sesión de diálisis ("K" y/o "t") con el fin de lograr el objetivo de dosis mínima.

Introduction: Measurement of dialysis dose by methods based on urea kinetics (Kt/V UREA) are hardly applicable to critical ill patients with acute renal failure (ARF). However, it is the base of the ADQI consensus recommendation for the target minimum dose. Objetive: To evaluate the usefulness of the real-time measurement of delivered dialysis dose (Kt) by means of the ionic dialysance (KtID) in the critically ill patient and to compare adequacy of dialysis dose between KtID and traditional Kt/V UREA. Material and methods: Prospective observational study in 17 critically ill patients with ARF requiring acute hemodialysis with a predefined prescription for the study (51 measures). Results: The mean delivered Kt/V UREA was 1.19 ± 0.14, with 59% of the sessions with values equal or above the ADQI recommendation. On the contrary, the mean KtID values obtained was 37.6 ± 1 l, with only 29.4% of the sessions being equal or greater than the recommended values. Conclusions: Dialysis dose monitoring by means of KtID reveals a lower degree of adequacy as compared to the traditional Kt/V UREA method. The dynamic character of KtID monitoring can allow the adaptation of each dialysis sessions ("K" and/or "t") in order to achieve the recommended dose.

Ejercicio en pacientes en hemodiálisis: revisión sistemática de la literatura

El ejercicio como herramienta terapéutica en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio V (ERC-V) en hemodiálisis (HD) no se está utilizando en la rutina de estos pacientes, como ocurre con cohortes con patología cardiaca o respiratoria. El desconocimiento de la investigación en este campo puede contribuir a ello. Por lo tanto, los objetivos de esta revisión son: 1) revisar sistemáticamente los estudios realizados en pacientes adultos en HD; 2) proporcionar evidencias de los efectos del ejercicio para contrarrestar el deterioro fisiológico, funcional y psicológico asociado con la ERC-V, incluso en pacientes de edad avanzada; 3) recomendar los requisitos de futuras investigaciones para conseguir la integración de la prescripción de ejercicio en la práctica médica en estos pacientes. Se efectuaron búsquedas en las siguientes bases de datos desde 2005 hasta 2009: MEDLINE (Ovid), CINAHL (EBSCOHost), SportDicus (EBSCOHost), Academic Search Complete (EBSCOHost), Fuente Académica (EBSCOHost), MedicLatina (EBSCOHost), PEDro y PubMed. Otras fuentes utilizadas fueron las listas de referencias de los artículos identificados por el revisor y revisiones sobre la ERC-V, así como resúmenes de congresos publicados. Se seleccionaron ensayos aleatorios que utilizaron el ejercicio aeróbico, de fuerza o la combinación de ambos en el tratamiento de pacientes en HD. Se extrajeron los datos de cada estudio y se evaluó la calidad metodológica según los criterios de Van Tulder. Sólo se pudo aplicar el metaanálisis en los resultados de 6 estudios con ejercicio aeróbico, 2 estudios con ejercicio de fuerza y 5 estudios con ejercicio combinado. Hubo un total de 640 sujetos en los 16 estudios incluidos. Los efectos de los distintos tipos de ejercicio en pacientes en HD sobre la función física, calidad de vida y otras medidas de interés se resumieron mediante el cálculo de la diferencia de medias estandarizada (DME). Hay pruebas de calidad moderada de que el entrenamiento aeróbico produce efectos positivos el consumo pico de oxígeno en la prueba de esfuerzo (DME 6,55; intervalo de confianza [IC] 95%, 4,31-8,78). Existe evidencia alta de que el entrenamiento de fuerza posee un efecto positivo sobre la calidad de vida relacionada con la salud (DME 11,03; IC 95%, 5,63-16,43). Por último, hay pruebas moderadas de que el entrenamiento combinado produce efectos positivos sobre el consumo pico de oxígeno en la prueba de esfuerzo (DME 5,57; IC 95%, 2,52-8,61). En conclusión, existen evidencias moderadas de que el ejercicio aeróbico, aislado o combinado con ejercicio de fuerza, mejora la capacidad de ejercicio, y de que el ejercicio de fuerza mejora la calidad de vida, la capacidad funcional del sujeto y la fuerza de los miembros inferiores. Futuros estudios deberán responder a la pregunta de qué tipo de ejercicio, aeróbico, resistido o combinado, es el más beneficioso para los pacientes en HD.

Exercise as a therapeutic tool used in End-stage renal disease patients (ESRD) in hemodialysis (HD) is not routinately applied, as it occurs with cardiac or respiratory patients. Lack of awareness of research in this field may contribute to the current situation. Thus, the aims of this review are: 1) to systematically review the literature of exercise training on adult HD patients or patients at a pre-HD stage; 2) to show the evidence on the benefits of exercise for counteracting physiological, functional and psychological impairments found even in older ESRD patients; 3) to recommend requirements of future research in order to include exercise prescription in the HD patients treatment. The Data bases reviewed from 2005 to 2009 were: MEDLINE (Ovid), CINAHL (EBSCOHost), SportDicus (EBSCOHost), Academic Search Complete (EBSCOHost), Fuente Académica (EBSCOHost), MedicLatina (EBSCOHost), PEDro y PubMed. Additionally, references from identified articles, several reviews on ESRD and abstracts to Nephrology Congresses were also reviewed. Randomized Controlled Trials on aerobic, strength and combined programs for HD patients were selected. Data from the studies was compiled and Van Tulder criteria were used for methodological quality assessment. Metanalysis included 6 studies on aerobic exercise, 2 on strength exercise and 5 on combined exercise programs. 640 patients were included in 16 included studies. Effects on physical function, health related quality of life and other secondary measurements were summarized by the Standardized Mean Difference (SMD) Moderate evidence exists on positive effects of aerobic training on peak oxygen consumption at the graded exercise test (SMD 6.55; CI 95%: 4.31-8.78). There is high evidence on positive effects of strength training on health related quality of life (SMD 11.03; CI 95%: 5.63-16.43). Finally, moderate evidence exists on positive effects of combined exercise on peak oxygen consumption at the graded exercise test (SMD 5.57; CI 95%: 2.52-8.61). Summarizing, moderate evidence exists on the improvement on exercise capacity of aerobic training, isolated or combined with strength training. Strength training improves health related quality of life, functional capacity and lower limbs strength. Future studies should clarify which out of the three modalities results in higher benefits for HD patients.

Hemofagocitosis asociada con el lupus: caso clínico

Hemophagocytic Syndrome is a clinical condition characterized by the activation of either macrophages or histiocytes with a prominent hemophagocytosis feature in the bone marrow and other reticuloendothelial systems. It leads to the phagocytosis of erythrocytes, leukocytes, platelets and their precursors. The presence of hemophagocytosis can be associated to infections, malignancies, autoimmune diseases, drugs and a variety of other medical conditions. We report a case of a previously healthy 36 year-old woman that developed hemophagocytosis at the same time that fulfilled diagnostic criteria for systemic lupus erythematosus. Lupus related hemophagocytic syndrome is a rare and potentially fatal entity. It offers significant differential diagnosis challenges and requires urgent therapeutic intervention. There are only few cases reported in the literature. However, much is still needed in order to better understand its causes, all the immunopathogenic mechanisms, as well as its clinical and therapeutic aspects.

La hemofagocitosis es un cuadro clínico caracterizado por la activación de los macrófagos y histiocitos, con intensa actividad fagocítica en la médula ósea e otras localizaciones del sistema reticuloendotelial, lo que provoca la fagocitosis de los eritrocitos, leucocitos, plaquetas y sus precursores. Su presencia puede estar asociada con infecciones, neoplasias, enfermedades autoinmunitarias, drogas y una variedad de otras condiciones médicas. En este caso clínico, presentamos a una mujer de 36 años, previamente sana, que desarrolló hemofagocitosis, al mismo tiempo que completó los criterios de diagnóstico de lupus eritematoso sistémico. La hemofagocitosis asociada con el lupus es una entidad rara, potencialmente mortal, de diagnóstico diferencial complicado y, que requiere una intervención terapéutica urgente. Hay muy pocos casos comunicados en la literatura, y es necesaria una mejor comprensión de los aspectos clínicos, causas, fisiopatología, criterios de diagnóstico y tratamiento de este síndrome.

Tratamiento de inducción combinando inmunoglobulinas, plasmaféresis y rituximab en pacientes hipersensibilizados que reciben trasplante renal de cadáver

En el Hospital Universitario de Canarias pusimos en marcha, en mayo de 2008, un protocolo de tratamiento de inducción para pacientes hipersensibilizados que reciben injerto renal de cadáver utilizando inmunoglobulinas intravenosas, plasmaféresis y rituximab más una inmunosupresión triple con prednisona, tacrolimus y micofenolato mofetil. Presentamos los resultados de 4 pacientes. Todos ellos presentaban una tasa de anticuerpos anti-HLA (PRA por CDC) superior al 75%, llevaban en lista de espera de 4 a 17 años, el tiempo de seguimiento posterior al trasplante fue de 10-14 meses y la supervivencia de paciente y del injerto en este período fue del 100%. Sólo un paciente sufrió un rechazo agudo mediado por anticuerpos y otro uno celular, en ambos casos reversibles con el tratamiento. En la evolución no se objetivó aparición de novo de anticuerpos donante-específicos. Todos los pacientes habían reducido significativamente el número de células CD19+ después de la infusión de rituximab. No se han detectado síntomas neurológicos indicativos de leucoencefalopatía multifocal progresiva ni infecciones virales graves después del trasplante y tampoco se han observado efectos secundarios inmediatos tras la administración de la medicación. En resumen, el tratamiento de inducción combinado con inmunoglobulinas, plasmaféresis y rituximab en pacientes hipersensibilizados permite la realización del trasplante renal procedente de donante cadáver con buenos resultados a corto y medio plazo y sin graves efectos secundarios. Queda por conocer si estos buenos resultados se mantendrán a más largo plazo.

In our Universitary Hospital of Canarias we iniciated in May 2008 a induction therapy protocol for sensitized patients receiving cadaveric renal graft using intravenous immunoglobulins, plasmapheresis and rituximab plus immunosuppression with prednisone, tacrolimus and mycophenolate mofetil. We present the results of four patients. Everyone had anti-HLA antibodies rate (PRA by CDC) more than 75%, were on a waiting list during 4 to 17 years and follow-up time was 10-14 months after transplantation. Patient and graft survival in this period was 100%. Only one patient suffered a humoral acute rejection and another one cellular rejection, in both cases reversible with treatment. During the first year, no evidence of de novo donor-specific antibodies was detected. All patients had significantly reduced the CD19+ cells percentage after infusion of rituximab. Neurological symptoms suggestive of progressive multifocal leukoencephalopathy or serious viral infections after transplantation have not been observed. Additionally, no immediate side effects were observed after administration of medication. In summary, induction therapy by combining immunoglobulin, plasmapheresis and rituximab in hypersensitive patients allows the realization of deceased kidney transplantation with good results in the short and medium-term without serious side effects. It remains to know whether this success will continue in the long term.

No hay indicios de diferencias entre no diabéticos y diabéticos en el efecto de la corrección de la anemia en la enfermedad renal crónica

Pulmonary toxicity associated with sirolimus following kidney transplantation: computed tomography findings

Síndrome de Guillain-Barré en trasplante renal

Efecto del trasplante renal en la disfunción ventricular de un paciente en hemodiálisis

Hipernatremia grave, hiperfosforemia, acidosis metabólica y fracaso renal secundarios a la administración de enemas de limpieza

Imagen radiológica del carbonato de lantano

Fibrilación auricular de difícil tratamiento en una paciente en hemodiálisis

Hemospermia en la hipertensión maligna

Mielinólisis o desequilibrio tardío en diálisis

Primoinfección por citomegalovirus como causa de desarrollo de crioaglutininas y crioglobulinas en una paciente sometida a trasplante renal

Un caso de vasculitis p-ANCA positivo con derrame pericárdico asociado