Nefrología (Madrid)

FGF23 and mineral metabolism, implications in CKD-MBD

Medio ambiente y riñón: nefrotoxicidad por metales pesados

En la actualidad se reconoce que contaminantes ambientales como el cadmio, el plomo y el arsénico tienen un papel importante en la génesis de la insuficiencia renal crónica. Estudios epidemiológicos han demostrado la fuerte asociación entre exposición a estos metales y la presencia de daño renal crónico. Los mecanismos fisiopatológicos de daño renal por metales son complejos y aún se desconocen varios aspectos de su metabolismo y mecanismos de daño en el organismo. Es objetivo de esta revisión analizar dichos mecanismos fisiopatológicos de daño renal por cadmio, plomo y arsénico.

We currently recognise that environmental toxins such as cadmium, lead, and arsenic play a significant role in the development of chronic renal failure. Epidemiological studies have shown a strong association between exposure to these metals and the presence of chronic kidney injury. The physiopathological mechanisms behind metal-induced kidney injury are complex, and some aspects of their metabolism and damage mechanisms remain unknown. This review aims to analyse the physiopathological mechanisms of kidney injury due to cadmium, lead and arsenic.

Embarazo en mujeres en diálisis crónica: revisión

La frecuencia de embarazos en mujeres en diálisis es extremadamente baja, aunque el porcentaje de gestaciones con éxito ha aumentado a lo largo de los años, siendo, según distintas series, superior al 70%. Estos embarazos no están exentos de complicaciones tanto para la madre como para el feto, el manejo de las cuales requiere el trabajo conjunto del nefrólogo, el ginecólogo, el enfermero y el nutricionista. A día de hoy no es posible encontrar un tratamiento sistemático nefrológico y ginecológico en este tipo de pacientes. Las principales medidas que se deberían adoptar incluirían: aumento del tiempo de diálisis, mantener bajos niveles de urea prediálisis, evitar hipotensiones e hipertensión materna, así como infecciones urinarias y fluctuaciones electrolíticas. Se requiere, además, una adecuada monitorización fetal.

The frequency of pregnancy in women on dialysis is extremely low, but the percentage of successful pregnancies in this context has increased over the years, with some studies placing the survival rate above 70%. These pregnancies are not exempt from both maternal and foetal complications, and so their management requires the joint efforts of nephrologists, gynaecologists, nurses, and nutritionists. Currently, we have been unable to establish consistent systematic treatment from both nephrological and gynaecological specialists in these patients. The main changes that need to be made are: increased time on dialysis, maintaining low levels of pre-dialysis urea, avoiding: maternal hypertension and hypotension, anaemia, urinary tract infections, and fluctuations in electrolytes. Adequate foetal monitoring is also necessary.

C4d como herramienta diagnóstica en la nefropatía membranosa

Introducción: La nefropatía membranosa (NM) es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en adultos. El diagnóstico se basa en los hallazgos típicos observados con el microscopio electrónico (ME) y el estudio de inmunofluorescencia (IF). En algunas ocasiones, sólo se dispone de tejido para estudio de microscopio óptico (MO); en estos casos puede ser complicado diferenciar entre una NM y una enfermedad por cambios mínimos (ECM). Recientemente se está extendiendo el estudio con C4d por inmunohistoquímica. Existe muy poca información sobre el depósito de C4d en la NM. Nuestro estudio consistió en analizar si el depósito de C4d realizado en la muestra en parafina podría ser útil en el diagnóstico de NM. Material y métodos: Estudio retrospectivo que incluyó a todos los pacientes diagnosticados de NM mediante biopsia renal en nuestra unidad entre enero de 2001 y octubre de 2008. Se incluyeron sólo adultos con un diagnóstico certero de NM y ECM idiopática que dispusieran de estudios con MO, IF y ME. En octubre de 2008, secciones de 3 µm de tejido renal fijado en formaldehído fueron deparafinadas y rehidratadas. Después se tiñeron mediante inmunohistoquímica con C4d usando un anticuerpo policlonal antihumano obtenido de conejo. Resultados: Se incluyeron finalmente 19 pacientes con ECM y 21 con NM. Ningún depósito de C4d fue observado en ninguno de los glomérulos de los pacientes con ECM y el 100% de estos pacientes fueron clasificados como negativos. Sin embargo, el depósito de C4d se detectó en el 100% de los pacientes con NM y en todos los glomérulos con una distribución uniforme y granular dibujando todas las asas capilares. Conclusiones: El depósito de C4d mediante inmunohistoquímica es una herramienta muy útil en el diagnóstico de NM.

Introduction: membranous nephropathy (MN) is the most common cause of nephrotic syndrome in adults. The diagnosis is based on typical findings observed using electron microscope (EM) and immunofluorescence (IF) studies. On some occasions, tissues are only available for analysis using an optical microscope (OM); in these cases, it can be difficult to differentiate between MN and minimal change disease (MCD). Recently, the use of C4d immunohistochemical staining has spread. Very little information is available regarding C4d deposits in MN. Our study consisted of analysing whether C4d staining of samples embedded in paraffin could be useful for diagnosing MN. Material and Method: Ours was a retrospective study including all patients diagnosed with MN by renal biopsy in our unit between January 2001 and October 2008. We only included adult patients with a definitive diagnosis of MN or idiopathic MCD by OM, IF, and ME studies. In October 2008, 3µm sections of renal tissue fixed in formaldehyde were removed from paraffin and rehydrated. The samples were then stained for C4d immunohistochemical analysis using anti-human polyclonal antibodies obtained from rabbits. Results: Our study included a final sample of 19 patients with MCD and 21 with MN. No C4d deposits were observed in any of the glomeruli in patients with MCD, and 100% of these patients were classified as negative. However, C4d deposits were detected in 100% of patients with MN, and were observable in all glomeruli with a uniform granular distribution, demarcating all capillary loops. Conclusions: C4d immunohistochemical staining is a very useful tool for diagnosing MN.

Ancianos con enfermedad renal crónica: ¿qué ocurre a los cinco años de seguimiento?

Introducción: En los últimos años, la enfermedad renal crónica (ERC) se ha llegado a considerar una epidemia, por lo que se ha prestado un gran interés a su diagnóstico precoz, con la finalidad de frenar su progresión a nefropatía terminal (NT) y preparar con tiempo a los pacientes para programas de diálisis y trasplante. Muchos ancianos son etiquetados de enfermos renales crónicos basándose únicamente en un filtrado glomerular estimado < 60 ml/min. Objetivo: realizar un seguimiento clínico de la función renal (FR) y de los pronósticos asociados a la ERC (morbilidad, mortalidad, desarrollo de NT) en ancianos. Pacientes y métodos: 80 pacientes clínicamente estables con mediana de edad de 83 años (rango 69-97); 69% mujeres, 35% diabéticos, 83% hipertensos; fueron reclutados aleatoriamente en las consultas externas de Geriatría y Nefrología entre enero y abril de 2006, y seguidos durante 5 años. En el reclutamiento establecimos dos grupos según la concentración de creatinina plasmática (Crp) basal (mg/dl): grupo 1: 38 pacientes con Crp ≤ 1,1 (rango 0,7-1,1) y grupo 2: 42 pacientes, con Crp > 1,1 (rango 1,2-3). Medimos en sangre Crp, urea, y estimamos filtrado glomerular con MDRD abreviado, basalmente y a los 5 años. Registramos la comorbilidad basal con el índice de Charlson (ICH), los ingresos, los eventos cardiovasculares de novo, los tratamientos, el desarrollo de NT que requiera diálisis y la mortalidad. Resultados: En los 39 pacientes que sobrevivían a los 5 años no hubo diferencias significativas entre los grupos 1 y 2 en número total de ingresos, episodios de insuficiencia cardíaca y cardiopatía isquémica de novo. Globalmente los diuréticos siguen siendo los fármacos más empleados (76,9%), y los betabloqueantes, los menos (10,3%). Fallecieron 41 pacientes (51,3%): 15 por deterioro del estado general, 8 por infecciones, 4 por ictus, 4 por tumores, 3 por causas cardiovasculares, 2 por complicaciones de fracturas y 5 por causas desconocidas. La mortalidad fue superior en el grupo 2 (66,7 vs. 34,2%; p = 0,004). La edad de los fallecidos era mayor (84,73 ± 5,69 vs. 80,12 ± 6,5, p = 0,001). No existieron diferencias significativas en la mortalidad atribuibles a género, diabetes, hipertensión arterial e ICH. Sólo dos pacientes del grupo 2 progresaron a NT realizando ambos tratamiento conservador debido a su comorbilidad (ningún paciente del estudio ha iniciado diálisis). La evolución de FR (basal/5 años) del conjunto de pacientes que sobreviven a los 5 años fue: Crp (mg/dl): 1,15 ± 0,41/1,21 ± 0,49 (no significativa [ns]); urea (mg/dl): 52,21 ± 13,0/61,21 ± 27,0 (p = 0,047); MDRD (ml/min/1,73 m²): 57,47 ± 15/54,86 ± 17 (ns); no existían diferencias en la evolución entre ambos grupos. En el análisis de regresión logística para mortalidad global (variables independientes: edad, género, ICH, antecedentes cardiovasculares, Crp y grupo) sólo la edad (riesgo relativo [RR]: 1,12; 1,03-1,23; p = 0,009) y el grupo (RR: 3,06; 1,10-8,40; p = 0,031) se asociaban independientemente con la mortalidad. Conclusión: El screening de la ERC, basado únicamente en el grado de filtrado glomerular, podría carecer de relevancia clínica en este grupo poblacional: la FR se deteriora lentamente en los ancianos sin proteinuria. La mortalidad global es mayor en los ancianos con peor grado de FR basal, superando el pronóstico de progresión de ERC a NT.

Introduction: In recent years, chronic kidney disease (CKD) has come to be considered an epidemic problem, and there is considerable interest in early diagnosis in order to slow its progression to end-stage renal disease (ESRD) and prepare patients for dialysis and transplantation programmes. Many elderly patients are labelled as having CKD based solely on having a glomerular filtration rate (GFR) of <60 ml/min. Objective: Monitor renal function (RF) and outcomes associated with CKD (morbidity, mortality and progress to ESRD) in an elderly cohort. Patients and method: A total of 80 clinically stable patients, with a median age of 83 years (range 69-97; 69% female, 35% diabetic, 83% hypertensive) were recruited at random in our Geriatric Medicine and Nephrology Departments between January and April 2006, and monitored for 5 years. During the recruitment stage we established two groups based on baseline serum creatinine (SCr) concentration: Group 1, 38 patients with SCr <1.1mg/dl (range 0.7-1.1) and Group 2, 42 patients with SCr >1.1mg/dl (range 1.2-3). We determined baseline blood levels of creatinine and urea, calculated eGFR using an abbreviated Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) formula, and repeated these measurements after 5 years. We recorded baseline comorbidity according to the Charlson comorbidity index (CCI); hospital admissions; new cardiovascular events; treatments; progression to ESRD requiring dialysis; and mortality. Results: In the 39 patients surviving after 5 years there were no significant differences between Groups 1 and 2 in total number of hospital admissions, episodes of heart failure and new ischaemic heart disease. Overall, the most commonly used drugs were diuretics (76.9%), while beta-blockers were used the least (10.3%). There were 41 deaths (51.3%): of these patients, 15 died due to overall decline, 8 due to infections, 4 due to stroke, 4 due to neoplasia, 3 due to cardiovascular problems, 2 due to complications from fractures and 5 due to unknown causes. Mortality was higher in Group 2 (66.7% vs 34.2%, P=.004) and patient age was also higher in that group (84.73±5.69 vs 80.12±6.5, P=.001). No significant differences in mortality were attributable to sex, diabetes, hypertension or CCI. Only 2 patients in Group 2 progressed to ESRD, they received conservative treatment due to comorbidity (no patients in the study have started dialysis). The evolution of RF (baseline/5 years) in all patients surviving at 5 years was as follows: SCr (mg/dl): 1.15±0.41/1.21±0.49 (not significant [NS]), urea (mg/dl) 52.21±13.0/61.21±27.0 (P=.047), MDRD (ml/min/1.73m²) 57.47±15/54.86±17 (NS). There were no differences in progression between the 2 groups. In the logistic regression analysis for overall mortality (independent variables: age, sex, CCI, cardiovascular history, SCr and group), only age (relative risk [RR]: 1.12; 1.03-1.23, P=.009) and group (RR: 3.06; 1.10-8.40, P=.031) were independently associated with mortality. Conclusion: Screening for CKD using GFR only may lack clinical relevance in this population since RF slowly deteriorates in elderly patients without proteinuria. Mortality due to all causes was higher in elderly patients with a poorer baseline RF, and mortality rates were higher than rates of CKD progression to ESRD.

Optimización de donantes expandidos con el trasplante birrenal: estudio caso-control

Antecedentes: El perfil clínico de los donantes fallecidos se está transformando velozmente hacia un incremento de donantes con criterios expandidos (DCE), por lo que el número de riñones descartados para trasplante está creciendo. Con la finalidad de optimizar el aprovechamiento de riñones de DCE que individualmente podrían aportar una masa renal insuficiente, se ha sugerido su utilización como TX doble o birrenal (TXB). Pacientes y métodos: En un estudio de casos y controles, se analiza la experiencia de un único hospital entre mayo de 2007 y marzo de 2011. Los criterios para decidir TX único o doble quedaron definidos en un protocolo en el que la puntuación de la biopsia era un factor importante, pero no exclusivo, ya que se tenía en cuenta también la edad, los antecedentes del donante, el tamaño de los riñones y el aclaramiento de creatinina. Durante este intervalo se han trasplantado 80 riñones de donantes mayores de 65 años. De ellos, 40 han sido como trasplantes únicos (TXS) y otros 40 como TXB. Resultados: La edad media de los donantes para TXS fue de 68,7 ± 3,0 años y la de los TXB de 74,2 ± 4,3 años (p < 0,001), con predominio de mujeres en TXB (75%) respecto al TXS (40%) (p < 0,001). No se apreciaron diferencias entre ambos grupos respecto a filtrado glomerular o proteinuria. Los riñones derivados para TXB presentaban mayor puntuación en la biopsia que los de TXS (2,95 ± 1,01 vs. 1,8 ± 1,04; p < 0,001). Los receptores de TXB fueron de mayor edad que los de TXS, no encontrando diferencias entre grupos respecto a isquemia fría, retraso de la función del injerto, complicaciones hemorrágicas o reintervenciones. Sin embargo, los receptores de TXB alcanzaron mejor aclaramiento de creatinina en los cortes de 1, 3, 6 y 12 meses, aunque sólo resultara estadísticamente significativo a los 6 meses (53,4 ± 19,5 ml/min vs. 44,5 ± 15,6 ml/min; p < 0,05). La trombosis de arteria renal se presentó en dos pacientes de TXS y en los dos riñones de un paciente de TXB. Otros dos pacientes de este último grupo perdieron un riñón cada uno por trombosis y necrosis del uréter, respectivamente, aunque se mantuvieron libres de diálisis con supervivencias del injerto del 90% a los tres años para ambos grupos. Tres pacientes fallecieron en el período estudiado (dos en el grupo TXS y uno en el TXB). Conclusiones: Esta experiencia preliminar indica que el TXB ofrece buenos resultados en cuanto a datos de supervivencia y función renal, a pesar de cirugías más complejas y características que probablemente no les hacía idóneos para TXS. La decisión de realizar TXB facilita la utilización de riñones de DCE y debería apoyarse en la combinación de criterios histológicos pretrasplante y las características clínicas de los donantes.

Introduction: In order to take full advantage of ECD kidneys, which may not provide sufficient renal mass if used individually, it has been suggested that such organs be used in dual or bilateral kidney transplantation (DTx). Patients and method: We analysed the experience in a single hospital between May 2007 and March 2011 in a case-control study. Criteria for determining whether to perform single or dual Tx were defined in a protocol in which the biopsy score was important, but not the only factor. Donor's age, medical history, kidney size and creatinine clearance were also considered. During this time period, 80 kidneys from donors over age 65 were transplanted. Single transplants (STx) accounted for 40 of the organs, and another 40 were used in DTx. Results: Mean donor age for STx was 68.7±3.0 years; for DTx, it was 74.2±4.3 years (P<.001), with more female donors for DTx (75%) than for STx (40%) (P<.001). There were no differences between groups with regard to glomerular filtration rate or proteinuria. Kidneys assigned to DTx received higher biopsy scores than those assigned to STx (2.95±1.01 vs 1.8±1.04; P<.001). DTx recipients were older than STx recipients. There were no differences between the groups regarding cold ischaemia time, delayed graft function, haemorrhagic complications or re-surgeries. However, DTx recipients achieved better creatinine clearance at 1, 3, 6 and 12 months, although the difference was only statistically significant at 6 months (53.4±19.5ml/min vs 44.5±15.6ml/min; P<.05). Renal artery thrombosis appeared in 2 STx patients and in both kidneys of 1 DTx patient. Another 2 patients in the DTx group each lost 1 kidney due to thrombosis and ureteral necrosis respectively, but were able to remain dialysis-free. Graft survival at 3 years was 90% for both groups. During the study period 3 patients died (2 in the STx group and 1 in the DTx group). Conclusions: Our preliminary experience indicates that DTx provides good results in terms of survival and renal function data, despite surgery being more complicated and the organs having characteristics that probably make them unsuitable for STx. The decision to perform DTx makes using ECD kidneys easier, and it should be based on a combination of pre-transplant histological criteria and the donor's clinical characteristics.

Enfermedad arterial periférica e insuficiencia renal: una asociación frecuente

Objetivos: Determinar la prevalencia de insuficiencia renal en población mayor de 49 años de edad con enfermedad arterial periférica y analizar su relación con factores de riesgo y enfermedad cardiovascular. Material y métodos: Estudio epidemiológico prospectivo de 3 años de duración con selección por muestreo aleatorio simple en población general de edad superior a 49 años. Se recogieron datos demográficos, clínicos, prevalencia de factores de riesgo y enfermedad cardiovascular. Se definió enfermedad arterial periférica (EAP) por índice tobillo-brazo ≤ 0,9 e insuficiencia renal crónica (IRC) según valores de filtrado glomerular estimado por la fórmula MDRD < 60 ml/min/1,73 m². Se presentan datos basales. Resultados: Se incluyeron 511 personas de 66,6 (9,7) años de edad media (desviación estándar), 37% varones. La prevalencia de EAP fue del 12,4% (n = 63) de la muestra, de 72,6 años de edad media, 46% varones. La presencia de enfermedad renal crónica en estadios 3-5 fue del 39,7%. Los pacientes con EAP e IRC, en comparación con los que tenían función renal normal, eran de mayor edad (75,6 vs. 70,6, p = 0,08), predominantemente mujeres (64 vs. 47,4%, p = no significativa [ns]), presentaban cifras más elevadas de presión arterial sistólica y diastólica (159,2 vs. 146,1, p = ns y 85,7 vs. 80,3 mmHg, p = 0,09), proteína C reactiva (1,23 vs. 0,38 mg/dl, p = 0,05) y cociente albúmina-creatinina (90,2 vs. 26,4 mg/g, p = ns). En este grupo, la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular y enfermedad cardiovascular asociada fueron notablemente superiores, sin alcanzar significación estadística. Conclusiones: La insuficiencia renal está presente en el 39,7% de los pacientes con EAP y delimita un subgrupo de pacientes con elevado riesgo cardiovascular.

Objectives: To determine the prevalence of kidney failure in people older than 49 years old with peripheral arterial disease and to analyse its relationship with risk factors and cardiovascular disease. Material and method: Prospective epidemiological study 3 years in duration with selection by simple random sampling in the general population aged over 49 years. Data on demographic, clinical, prevalence of risk factors and cardiovascular disease were registered. We defined peripheral arterial disease (PAD) by ankle-brachial index (ABI) <0.9 and chronic kidney disease (CKD) according to estimated glomerular filtration rates by the MDRD <60 ml/min/1.73m². Baseline data are presented. Results: 511 people were included. The mean age was 66.6 (9.7) years (SD), 37% were men. The prevalence of PAD was 12.4% (N=63) of the sample, average age 72.6 years, 46% men. The presence of CKD stages 3-5 was 39.7%. Patients with PAD and CKD compared with those with normal renal function were older (75.6 vs. 70.6, p=0.08), predominantly women (64% vs 47.4%, p=ns), and showed higher values for systolic and diastolic blood pressure (159.2 vs 146.1, p=ns and 85.7 vs 80.3 mmHg, p=0.09), CRP (1.23 vs 0.38 mg/dl, p=0.05) and albumin creatinine ratio (90.2 vs 26.4 mg/g, p=ns). In this group, the prevalence of cardiovascular risk factors and associated cardiovascular disease, were significantly higher without reaching statistical significance. Conclusions: Kidney failure is present in 39.7% of patients with PAD and it defines a subgroup of patients with high cardiovascular risk.

Uso del sirolimus en pacientes con síndrome nefrótico córtico-resistente primario

La persistencia de la proteinuria nefrótica favorece la progresión hacia la insuficiencia renal. Hemos diseñado un protocolo terapéutico con sirolimus para ese grupo de pacientes implementando un estudio clínico prospectivo, intervencionista y no aleatorizado, sobre una cohorte de 13 pacientes con una edad media de 10 años; todos con síndrome nefrótico córtico-resistente primario y glomerulosclerosis focal y segmentaria; resistentes también a la ciclofosfamida, a los inhibidores de la calcineurina y al empleo de enalapril y losartán. La dosis media empleada de sirolimus fue de 3,6 mg/m²/día y el tratamiento duró 12 meses. Evaluamos la eficacia terapéutica acorde a la reducción de la proteinuria (respuesta total, parcial y ausente), y también fueron evaluadas la severidad del daño histológico pretratamiento y el tiempo previo transcurrido hasta recibir el sirolimus. Nueve de los trece pacientes tuvieron remisión parcial o total del síndrome nefrótico, y el tiempo medio previo transcurrido y la severidad del daño histológico influyeron en el tipo de respuesta. Consideramos que el sirolimus es una opción válida de tratamiento para los pacientes con síndrome nefrótico córtico-resistente, aunque probablemente sea necesario un inicio terapéutico más precoz.

Persistent nephrotic syndrome that does not respond to treatment may cause progression to kidney failure. We designed a therapeutic protocol with sirolimus for this group of patients. We conducted a prospective, interventional, time series, cohort study lasting 20 months. Thirteen patients were enrolled, with a mean age of 10 years (range: 8-18 years old) with steroid-resistant primary nephrotic syndrome and a histological diagnosis of focal and segmental glomerulosclerosis. We administered sirolimus 3.6mg/m²/day. The duration of this regimen was 12 months in responsive patients. The protocol's efficacy was assessed according to reduction of proteinuria (3 response levels: total, partial, or no response). Severity of histological renal damage and mean time from clinical diagnosis to protocol initiation were also assessed. Nine of 13 patients responded to the treatment with sirolimus, and mean progression time and the severity of histological renal damage influenced response to therapy. We believe that sirolimus is a valid treatment option in patients with steroid-resistant nephrotic syndrome, even though this regimen probably requires an earlier treatment.

Tratamiento eficaz de la arteriolopatía urémica calcificante con bifosfonatos

Antecedentes y objetivos: La arteriolopatía urémica calcificante (CUA) o calcifilaxis es una enfermedad rara pero potencialmente mortal que afecta casi exclusivamente a pacientes con enfermedad renal crónica. Para su tratamiento se han empleado diferentes alternativas con resultados irregulares, siendo los bifosfonatos una de ellas. Desde 2002 iniciamos en nuestra Unidad el tratamiento con bifosfonatos en todos los pacientes con diagnóstico de CUA. Material y métodos: Se recogieron prospectivamente, entre 2002 y 2010, ocho pacientes (cuatro hombres, cinco en diálisis y tres con trasplante renal funcionante) con CUA tratados con bifosfonatos. El diagnóstico se realizó por sospecha clínica y biopsia de confirmación. Cinco pacientes con antecedentes de producto calcio-fósforo elevado, seis con antecedentes de hormona paratiroidea elevada (> 800 pg/ml), cuatro paratiroidectomizados, cinco con elevada dosis acumulada de esteroides y seis recibiendo dicumarínicos. Ningún paciente presentaba obesidad ni diabetes mellitus. Resultados: En todos los casos se constató disminución de sintomatología (dolor) a los pocos días y regresión de las lesiones entre 2 a 4 semanas tras iniciar los bifosfonatos, sin cambios en los valores séricos de calcio y fósforo. La mejoría fue más rápida en los que recibieron ibandronato intravenoso. Todos se mantuvieron en tratamiento con bifosfonatos durante al menos 6 meses, hasta que las heridas se curaron completamente. No se han observado recurrencias tras un seguimiento de entre 1 y 9 años. La función renal se mantuvo estable en los pacientes trasplantados. El tratamiento fue bien tolerado y no se observaron efectos adversos. Conclusiones: Los bifosfonatos podrían constituir una alternativa nueva y atractiva para el tratamiento de la CUA.

Background and objectives: Calcific uraemic arteriolopathy (CUA), also known as calciphylaxis, is a rare but life-threatening condition that almost exclusively affects patients with chronic kidney disease. Several therapies have been employed to treat this disease but with irregular results. We report a prospective case series of eight patients diagnosed with CUA in our unit between 2002 and 2010. Material and method: The series consisted of eight patients with CUA (including 4 men, 5 dialysis patients and 3 with functioning allografts) who were treated with bisphosphonates. The diagnosis was by clinical suspicion and a confirmatory biopsy. Five patients had a previous history of high calcium-phosphorus product, 6 had a history of high parathyroid hormone levels (>800pg/ml), 4 had undergone parathyroidectomy, 5 had a history of high cumulative doses of steroids, and 6 patients were under dicoumarin treatment. None of the patients were obese or had diabetes mellitus. Results: In all patients, progression of skin lesions stopped between 2 to 4 weeks after starting bisphosphonate therapy, with no changes in blood levels of calcium and phosphate. Improvement in pain and lesions was faster in patients receiving intravenous ibandronate. All of these patients remained on bisphosphonate treatment for at least 6 months until the wounds healed completely. No recurrences have been observed after follow-up periods between 1 and 9 years. Renal function remained stable in transplant recipients. The treatment was well tolerated and no adverse effects were observed. Conclusions: Bisphosphonates could be a new and attractive alternative to treat CUA.

Impacto de la hemodiálisis previa al tratamiento con diálisis peritoneal en la mortalidad de los pacientes

Aim: The aim of this study is to investigate the mortality and the factors which may affect it in patients who were transferred to peritoneal dialysis (PD) from hemodialysis (HD), compared to patients assigned to PD as first-line therapy. Material and Methods: A total of 322 patients treated with PD between 2001 and 2010 were evaluated retrospectively. Twenty three patients were excluded and the data of remaining 299 patients (167F, mean follow up time 38.5±26.8 months, mean age 44.7±15.9 years) were evaluated. Patients were separated into two groups according to their HD history. Group 1 and group 2 consisted of patients with (n=48) and without (n=251) a history of prior HD, respectively. Socio-demographic characteristics such as who helped administer the PD and the preference of patients (compulsory vs their preference) were obtained from the patient records. The clinical data obtained during the last clinical evaluation before the initiation of PD (blood pressure, daily urine volumes, daily ultrafiltration amounts and laboratory parameters) were recorded. Additional systemic diseases and information about the etiologies of the end stage renal disease (ESRD) of all patients were recorded. Frequencies of the infectious complications were recorded. Patient and technique survival were investigated and compared between groups. Results: In group 1, the patients were older and had less urine amounts (p=0.028 and 0.041 respectively). Thirty five patients (70%) and 25 patients (9.3%) have been transferred to PD due to vascular problems in group 1 and 2, respectively (p<0.001). In group 1, 37 (74%) patients were carrying out PD treatment by themselves, compared to 222 (88.4%) patients in group 2 (p=0.016). Incidences of peritonitis and catheter exit site/tunnel infection attacks were found 24.9±26.8 and 27.2±26.5 patient-months in group 1, and 27.4±22.4 and 33.4±24.5 patient-months in group 2, respectively (p=0.50 and 0.12). In group 1, twenty three patients have death and 2 patients have discontinued the treatment due to transplantation. In group 2, 174 patients have discontinued the treatment (55 patients have died, 80 patients have been switched to hemodialysis and 39 patients have received renal transplantation). There were significant differences between groups according to the last condition (p<0.001). Mean patient survival were found 22.9±4.2 and 55.5±2.8 patient-months in group 1 and group 2, respectively. The patient survival rates by Kaplan-Meier analysis were 50%, 40.9%, 27.3% and 9.1% at 1, 2, 3, and 4 years in group 1 and 90.9%, 81.6%, 73.9%, 64.9% and 53.1% at 1, 2, 3, 4 and 5 years in group 2, respectively. The mortality rate is higher in patients who have undergone HD before PD compared without HD history (log rank:<0.001). In the Cox proportional hazards model analysis, preference of PD (RR: 7.72, p<0.001), presence of diabetes (RR: 2.26, p=0.01), pretreatment serum albumin level (RR: 0.37, p<0.001) and catheter exit size infection attacks (RR:0.34, p=0.01) were identified as predictors of mortality. Conclusion: Our data show that mortality in patients transferred to PD from HD was higher than in patients undergoing PD as first-line therapy. Compulsory choice such as vascular access problems and social factors were the most important causes of increasing mortality in patients transferred to PD from HD.

Objetivo: El presente estudio pretende analizar la mortalidad y los factores que pueden influir en ella en los pacientes que pasan de la hemodiálisis (HD) a la diálisis peritoneal (DP), en comparación con los pacientes a los que se les prescribe DP como tratamiento de elección. Materiales y método: Se evaluaron retrospectivamente 322 pacientes tratados con DP entre 2001 y 2010. Fueron excluidos del estudio 23 pacientes y se evaluaron los datos de los 299 restantes (167 mujeres, tiempo medio de seguimiento: 38,5 ± 26,8 meses; edad media: 44,7 ± 15,9 años). Se formaron dos grupos de pacientes en función de su historial de HD. El grupo 1 y el grupo 2 incluían, respectivamente, a pacientes con (n = 48) y sin (n = 251) historial de HD previa. Las características sociodemográficas como quién colaboraba en la administración de la DP y la preferencia de los pacientes (obligatoria frente a elegida) se recogieron de los historiales de los pacientes. Se registraron los datos clínicos obtenidos durante la última evaluación clínica antes de comenzar con la DP (presión arterial, volúmenes de orina diarios, cantidad de líquido ultrafiltrado diario y parámetros analíticos). Se procedió de igual manera con otras enfermedades sistémicas e información sobre la etiología de la enfermedad renal de etapa terminal (ERET). Se hizo constar la frecuencia de las complicaciones infecciosas y se investigó la supervivencia de los pacientes y de la técnica, comparándose entre los grupos. Resultados: En el grupo 1, los pacientes eran de mayor edad y las cantidades de orina eran inferiores (p = 0,028 y 0,041 respectivamente). Treinta y cinco pacientes (70%) del grupo 1 y 25 (9,3%) del grupo 2 cambiaron a DP debido a problemas vasculares (p < 0,001). En el grupo 1, 37 pacientes (74%) se sometían a tratamiento de DP realizado por ellos mismos, comparado con los 222 pacientes (88,4%) del grupo 2 (p = 0,016). Las incidencias de peritonitis y de infección del orificio de salida y del túnel del catéter peritoneal fueron de 24,9 ± 26,8 y 27,2 ± 26,5 pacientes-mes en el grupo 1 y de 27,4 ± 22,4 y 33,4 ± 24,5 pacientes-mes en el grupo 2 (p = 0,50 y 0,12, respectivamente). En el grupo 1, fallecieron 23 pacientes y otros 2 suspendieron el tratamiento debido a un transplante. En el grupo 2, 174 abandonaron el tratamiento: 55 fallecieron, 80 cambiaron a hemodiálisis y 39 fueron sometidos a transplante renal, con importantes diferencias entre los dos grupos en función de esta última causa (p < 0,001). La supervivencia media de los pacientes fue de 22,9 ± 4,2 y 55,5 ± 2,8 pacientes-mes en el grupo 1 y grupo 2, respectivamente. Las tasas de supervivencia de los pacientes según los análisis de Kaplan-Meier fueron de 50%, 40,9%, 27,3% y 9,1% a los 1, 2, 3, y 4 años en el grupo 1 y de 90,9%, 81,6%, 73,9%, 64,9% y 53,1% a los 1, 2, 3, 4 y 5 años en el grupo 2. La tasa de mortalidad fue mayor en pacientes que se habían sometido a HD antes de la DP que en los pacientes que no tenían historial de HD (log rank < 0,001). En el análisis de los modelos de riesgos proporcionales de Cox, se identificaron la preferencia de DP (RR: 7,72, p < 0,001), la presencia de diabetes (RR: 2,26, p = 0.01), los niveles de albúmina sérica previos al tratamiento (RR: 0,37, p < 0,0001) y las infecciones del orificio de salida del catéter peritoneal (RR: 0,34, p = 0,01) como predictores de mortalidad. Conclusión: Los datos de nuestro estudio demuestran que la mortalidad en pacientes que cambian de HD a DP fue mayor que en los pacientes que recibían DP como tratamiento de elección. Las causas de la obligatoriedad del tratamiento como los problemas de acceso vascular y los factores sociales fueron las más importantes a la hora de aumentar la mortalidad en pacientes que cambiaron de HD a DP.

Resistencia a eritropoyetina y supervivencia en pacientes con enfermedad renal crónica 4-5 no-D y enfermedad cardíaca

Antecedentes: Los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) tienen con frecuencia patología cardíaca asociada. La coincidencia de ambos procesos puede potenciar la inflamación, aumentando los requerimientos de eritropoyetina (EPO) y empeorando la supervivencia. Objetivos: Conocer la prevalencia de patología cardíaca, su influencia en la dosis de EPO y la de ambos factores sobre la mortalidad en pacientes con ERC 4-5 no-D (no diálisis). Métodos: 134 pacientes (68% con EPO al inicio y el 72,3% a lo largo del seguimiento) seguidos durante 36 meses. Para evaluar la respuesta a la EPO se utilizó su índice de resistencia a la eritropoyetina (IRE): dosis de EPO semanal/peso/hemoglobina (Hb); el IRE se estimó basalmente y durante el período de los seis meses precedentes a la finalización del estudio. Resultados: 39 pacientes (29,1%), antecedentes de cardiopatía; 22 (16,4%), episodios de insuficiencia cardíaca (IC). El IRE fue superior en los pacientes con antecedentes de cardiopatía, con IC y en los tratados con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina/antagonistas de los receptores de angiotensina II; en el análisis multivariante (IRE como variable dependiente) compusieron el modelo final: ferritina, Hb, función renal y episodios de IC. Durante el período de seguimiento, 39 pacientes fallecieron. La supervivencia (Kaplan-Meier) a los 36 meses fue inferior en los pacientes con un IRE superior a la mediana (2,6 UI semana/kg/g de Hb en 100 ml) (p = 0,002), los que habían sufrido episodios de IC (p = 0,001) y los que tenían antecedentes de cardiopatía (p < 0,001). Conclusiones: Los pacientes con antecedentes cardiológicos en general y de IC en particular tienen un IRE aumentado. Tanto la presencia de estos antecedentes como un mayor IRE se asocian a la disminución de la supervivencia, pudiendo considerarse el IRE como marcador de riesgo de muerte a corto-medio plazo.

Introduction: Patients with chronic kidney disease (CKD) frequently suffer from heart disease as well. The combination of the two processes can exacerbate inflammation, resulting in increases in both resistance to erythropoietin (EPO) and mortality. Objectives: The aim of this study was to determine the prevalence of heart disease in a representative group of non-dialysis patients with stage 4-5 CKD, and the influence of that entity on EPO requirements and on mortality during a period of 36 months. Methods: 134 patients (68% on EPO at the beginning, increasing to 72.3% during follow-up) were monitored for 36 months. To evaluate the dose-response effect of EPO therapy, we used the erythropoietin resistance index (ERI) calculated as the weekly weight-adjusted dose of EPO divided by the haemoglobin level. The ERI was determined both initially and during the last six months before the end of the study. Results: 39 patients (29.1%) had history of heart disease; 22 (16.4%) had suffered from heart failure (HF). The ERI was higher in patients with a history of heart disease or HF and those treated with drugs acting on the renin-angiotensin system (ACE inhibitors or ARBs). Using ERI as the dependent variable in the multivariate analysis, the variables that composed the final model were ferritin, haemoglobin, glomerular filtration rate and history of HF. The 36 month mortality rate (n=39 patients) was higher in the group having ERI above the median (2.6IU/week/kg/gram of haemoglobin in 100ml) (P=.002), and in the groups with heart disease (P=.001) or HF (P=.001) according to the Kaplan-Meier survival analysis. Conclusions: Patients with history of heart disease or HF have a higher ERI, and all of these characteristics are associated with lower survival. ERI can be considered a marker for risk of death in the short to-medium term.

Factores asociados con el cambio temprano de catéter de diálisis peritoneal en Veracruz, México

Antecedentes: Las complicaciones asociadas con el catéter en diálisis peritoneal causan disminución en su eficacia e interrupción de ésta, conversión a hemodiálisis, hospitalizaciones y necesidad de cirugía para cambiar el catéter. Objetivos: Determinar factores de riesgo para la disfunción temprana del catéter que hace necesario su cambio. Métodos: Se incluyeron 235 catéteres colocados con técnica quirúrgica abierta en línea media infraumbilical. Dentro de los posibles factores de riesgo se incluyó: edad, género, índice de masa corporal, área de superficie corporal, diabetes, enfermedad poliquística renal, cirugía previa, tiempo quirúrgico, omentectomía, omentopexia, infección de la herida y hernia posincisional. Resultados: El cambio del catéter por disfuncionalidad ocurrió en 47 pacientes (20%) durante el primer año. La complicación más frecuente fue: migración del catéter y peritonitis (4,3% en ambos casos), además de obstrucción por el omento (3,7%). En el análisis univariado, los pacientes que presentaron disfunción del catéter/cambio eran jóvenes con índice de masa corporal y área de superficie corporal bajos (p < 0,05). La infección de la herida y la hernia posincisional estaban asociados significativamente con el cambio de catéter. La omentectomía fue asociada a baja incidencia de disfunción de catéter/cambio en el análisis univariado y regresión logística (razón de momios: 0,275, intervalo de confianza: 95%, 0,101-0,751, p < 0,012). Conclusiones: Nuestra técnica de inserción de catéter ofrece bajas tasas de complicaciones y buenos resultados el primer año posquirúrgico. Además de la omentectomía, en nuestro estudio no se encontró un factor de riesgo para cambio de catéter en nuestra población. La omentectomía tuvo un efecto protector en términos de cambio de catéter.

Introduction: Catheter-related complications in patients on peritoneal dialysis lead to decreased effectiveness and discontinuation of the technique, conversion to haemodialysis, hospitalisation, and surgical interventions to replace the catheter. Objectives: Determine risk factors for early catheter dysfunction that result in the need for replacement. Methods: We analysed 235 catheters placed by open surgery using an infra-umbilical midline incision. Possible risk factors included the following: age, sex, body mass index, body surface area, diabetes, polycystic kidney disease, previous surgery, time of surgical procedure, omentectomy, omentopexy, wound infection and postoperative incisional hernia. Results: During the first year, 47 patients (20%) required a catheter replacement due to poor function. The most common complications were catheter migration and peritonitis (4.3% in both cases), followed by obstruction from omental wrapping (3.7%). Univariate analysis showed that patients with catheter dysfunction or requiring catheter replacement were younger, with a lower body mass index and body surface area (P<.05). There was a significant association of wound infection and post-operative incisional hernia with catheter replacement. Omentectomy was associated with a low incidence rate of catheter dysfunction/replacement in the univariate and logistical regression analyses (odds ratio: 0.275; 95% confidence interval: 0.101-0.751; P<.012). Conclusions: Our catheter placement technique offers a low complication rate and good results in the first year after surgery. Except for omentectomy, we did not discover any risk factors for catheter replacement in our study population. Omentectomy had a protective effect in terms of catheter replacement.

Factores determinantes de una baja dosis de hemodiálisis establecida por dialisancia iónica en pacientes críticos con insuficiencia renal aguda

Introducción: En la insuficiencia renal aguda (IRA), la dosis administrada no suele controlarse y se estima que resulta inferior a la prescrita. Objetivo: Evaluar la diferencia entre la dosis prescrita y la dosis administrada en pacientes con IRA en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), así como los factores que la determinan, utilizando la determinación del Kt por dialisancia iónica. Material y método: Se incluyeron 394 terapias de reemplazo renal (TRR) en 105 pacientes adultos, con IRA oligúrica ingresados en UCI, con requerimiento de TRR , tratados con hemodiálisis intermitente (HDI) y/o extendida (HDE). Las TRR fueron realizadas con un monitor de aclaramiento on line (OCM®, Fresenius) para la determinación del Kt. Se registraron las características de los pacientes, la prescripción y el desarrollo de TRR. Todas estas variables fueron incluidas en un modelo uni y multivariado, teniendo como variable dependiente la incapacidad de lograr la dosis umbral u objetivo (DU). Resultados: Edad 66 ± 15 años, 37% del sexo femenino, etiología más frecuente: sepsis (70%), hipotensión y/o requerimientos de inotrópicos (71%), asistencia respiratoria mecánica (70%); el índice de severidad individualizado promedio fue de 0,7 ± 0,26. Se efectuaron 201 HDI y 193 HDE, la vía de acceso vascular más frecuente fue la femoral (79%). El Kt prescrito fue de 53,5 ± 14 litros, y un 21% de las prescripciones estaban por debajo de DU. En el 61% no se logró el nivel de cumplimiento de la DU (31 ± 8 litros), vs. 56 ± 12 litros en el subgrupo que logró el nivel de cumplimiento. El Kt obtenido por las HDE fue significativamente mayor (46 ± 16 litros vs. 33 ± 9 litros en HDI). En el análisis univariado, el nivel de cumplimiento insuficiente estuvo relacionado con la edad (> 65 años), el sexo (masculino), la presencia de hipotensión intradiálisis, no lograr el flujo de sangre prescrito, la inversión de las ramas del catéter y la HDI. Las mismas variables estuvieron independientemente relacionadas en el modelo multivariado, con excepción de la edad y el género. Conclusiones: La dosis de diálisis administrada fue significativamente inferior a la prescrita. Las HDE exhibieron un Kt más cercano a DU y significativamente mayor que las HDI. El funcionamiento adecuado del acceso vascular, sin la necesidad de inversión de las ramas del catéter, y el hecho de evitar la inestabilidad hemodinámica durante la TRR constituyen dos de los factores más importantes para lograr la DU, particularmente en ancianos y varones. Debe prescribirse y controlarse la dosis de diálisis en pacientes críticos con IRA.

Background: Estimating the dialysis dose is a requirement commonly used to assess the quality of renal replacement therapy (RRT) in patients with chronic kidney disease (CKD). In patients with acute kidney injury (AKI), this value is not always evaluated and it has been estimated that the prescribed dose is seldom obtained. Reports addressing this issue in AKI individuals are scarce and most have not included an adequate number of patients or treatments, nor were patients treated with extended therapies. Kt values obtained by the ionic dialysance method have been validated for the evaluation of the dialysis dose and it has also been shown that, compared with Kt/V, this is the most sensitive strategy for revealing inadequate dialysis treatment in critically ill AKI individuals. The main aim of this study was to assess the difference between the prescribed and the administered dialysis dose in critically ill AKI patients, and to evaluate what factors determine this gap using Kt values assessed through ionic dialisance. Material and Method: Data from 394 sessions of renal replacement therapy in 105 adult haemodialysis (HD) patients with oliguric acute kidney injury and admitted to ICU were included in this analysis. RRT was carried out with Fresenius 4008E dialysis machines equipped with on-line clearance monitoring (OCM® Fresenius), which use non-invasive techniques to monitor the effective ionic dialysance, equivalent to urea clearance. The baseline characteristics of the study population as well as the prescription and outcome of RRT were analysed. These variables were included in a multivariate model in which the dependent variable was the failure to obtain the threshold dose (TD). Results: The main baseline characteristics of the study population/treatments were: age 66±15 years, 37% female, most frequent cause of AKI: sepsis (70%). Low BP and/or vasoactive drug requirement (71%), mechanical ventilation (70%) and average individual severity index: 0.7±0.26. Two hundred and one intermittent HD (IHD) and 193 extended HD (EHD) sessions were performed; the most frequently used temporary vascular access was the femoral vein catheter (79%). Prescribed Kt was 53.5±14L and 21% of prescriptions fell below the TD. Sixty-one percent of treatments did not fulfill the TD (31±8L) compared with 56±12L obtained in the subgroup that achieved the target. Compared to IHD, EHD provided a significantly larger Kt (46±16L vs 33L±9L). Univariate analysis showed that inadequate compliance was associated with age (>65y), male gender, intra-dialytic hypotension, low Qb, catheter line reversal, and IHD. The same variables with the exception of age and gender were independently associated in the multivariate analysis. Conclusions: The dialysis dose obtained was significantly lower than that prescribed. EHD achieved values closer to the prescribed KT and significantly higher than in IHD. Ionic Kt measurement facilitates monitoring and allows HD treatments to be extended based upon a previously established TD. Besides the chosen strategy to dispense the dose of dialysis, a well-functioning vascular access allowing for optimal blood flow and other approaches aimed at avoiding hemodynamic instability during RRT are the most important factors to achieve TD, mainly in elderly male patients. The dialysis dose should be prescribed and monitored for all critically ill AKI patients.

Discrepancias entre documentos de consenso, guías, práctica clínica y normativa legal en el tratamiento de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2

Reflexionamos sobre las discrepancias encontradas en el uso generalizado de metformina en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, la ausencia de criterios uniformes acerca de su indicación en los diferentes estadios de insuficiencia renal y sobre su empleo en estos pacientes. Realizamos un corte transversal en 304 pacientes diabéticos tipo 2, visitados a lo largo de 2010 de forma consecutiva en consulta de Atención Primaria, Endocrinología y Nefrología, con una tasa de filtrado glomerular (TFG) estimada < 60 ml/min/1,73 m² y tratados con antidiabéticos orales (ADO). Revisamos la frecuencia de uso de metformina y otros antidiabéticos en función del tipo de consulta y el grado de función renal. El ADO más utilizado fue metformina (54,9%), seguido de repaglinida (47,7%), dipeptidil-peptidasa (IDPP-4) (28,6%) y sulfonilureas (18,4%). Observamos menor uso de metformina y mayor de repaglinida, estadísticamente significativo, en pacientes de Nefrología, y mayor de IDPP-4 en Atención Primaria. La metformina fue la menos utilizada, con TFG entre 29-15 ml/min/1,73 m² (13,3%), junto con las sulfonilureas, y la más prescrita en TFG mayores (70,0% con 59-45 ml/min/1,73 m²), p < 0,001. La repaglinida fue más utilizada, con TFG entre 29-15 ml/min/1,73 m² (76,7%), mientras que se prescribió menos con TFG mayores (38,9% con 59-45 ml/min/1,73 m²), p < 0,001. En nuestra opinión, en la literatura existen evidencias sobre el uso de metformina en pacientes con TFG entre 30-60 ml/min/1,73 m² que permiten sugerir su empleo con precaución en este grupo de pacientes y, algo que es importante para la práctica médica, hacerlo dentro de un marco legal.

In this paper we analyse the discrepancies that exist in the widespread prescription of metformin in patients with type 2 diabetes and the lack of guidelines concerning its prescription in the different stages of renal failure. This cross-sectional study includes 304 patients with type 2 diabetes treated with oral antidiabetic drugs (ADOs) and a glomerular filtration rate (estimated GFR) <60ml/min/1.73m². Patients were attended in consecutive visits to primary health centres or in hospital departments of endocrinology or nephrology during 2010. We studied the frequency of metformin and other ADO prescriptions according to renal function and the department in which the patient was treated. The ADO most frequently prescribed was metformin (54.9%), followed by repaglinide (47.7%), DPP4 inhibitors (28.6%), and sulfonylureas (18.4%). However, in nephrology departments, repaglinide was more frequently prescribed than metformin (P<.001), whereas in primary health centres, the prescription of DPP4 inhibitors increased. In patients with an estimated GFR of 15-29ml/min/1.73m², metformin (13.3%) and sulfonylureas were the least prescribed, whereas metformin was much more frequently prescribed (70.0%) when estimated GFR was 45-59ml/min/1.73m² (P<.001). In contrast, patients with an estimated GFR of 15-29ml/min/1.73m² were mainly prescribed repaglinide (76.7%), as opposed to patients with an estimated GFR of 45-59ml/min/1.73m² (38.9%) (P<.001). Substantial evidence suggests that the recommendations for the use of ADO should be modified. This would lead to safely prescribing ADO in patients with an estimated GFR<60ml/min/1.73m², and more importantly in medical practice, according to the law.

Avances en la inmunosupresión para el trasplante renal: Nuevas estrategias para preservar la función renal y reducir el riesgo cardiovascular

El interés principal en el desarrollo de nuevos inmunosupresores para el trasplante renal no sólo radica en la mejora de los resultados a corto plazo, sino también en un mejor perfil de seguridad, una menor nefrotoxicidad y un mejor perfil cardiovascular y metabólico. Belatacept es una proteína de fusión que bloquea la coestimulación de los linfocitos al unirse a los antígenos CD80 y CD86. En los estudios clínicos, especialmente BENEFIT y BENEFIT-EXE, se ha demostrado que belatacept preserva la función y la estructura del injerto renal y que sus efectos se mantienen a largo plazo. En comparación con los inhibidores de la calcineurina, belatacept se asocia a una menor incidencia de nefropatía crónica del injerto y ofrece un perfil cardiovascular y metabólico más favorable. Su eficacia y seguridad se mantienen en trasplantes renales de donantes con criterios ampliados.

The development of new immunosuppressants for renal transplantation is aimed not only at improving short-term outcomes, but also at achieving better safety, cardiovascular, and metabolic profiles and at decreasing nephrotoxicity. Belatacept is a fusion protein that inhibits T cell activation by binding to CD80 and CD86 antigens. Clinical trials, particularly the BENEFIT and BENEFIT-EXT studies, have shown that belatacept preserves function and structure in renal grafts. The effects of belatacept provide long-term, sustained results, and the safety and efficacy of this drug have been demonstrated in cases of renal transplantation from expanded criteria donors. Compared to calcineurin inhibitors, belatacept is associated with a lower incidence of chronic allograft nephropathy and a more favourable cardiovascular and metabolic profile.

Utilidad del infliximab en el tratamiento de la amiloidosis secundaria en la enfermedad de Crohn

La amiloidosis secundaria o AA es una grave complicación de la enfermedad de Crohn (EC) evolucionada para la que no se dispone de un tratamiento eficaz. Presentamos un caso excepcional de un varón de 33 años afecto de insuficiencia renal moderada y proteinuria, que fue diagnosticado simultáneamente de nefropatía amiloide AA y de EC oligosintomática. Fue tratado con infliximab, 5 mg/kg/8 semanas durante 4 años, azatioprina 1-1,5 mg/kg/día (primer año) y un bloqueante del sistema renina-angiotensina-aldosterona, sin complicaciones. El tratamiento se siguió de una reducción de la proteinuria, mejoría de la función renal y de los parámetros inflamatorios a lo largo del tiempo. A propósito de este caso revisamos la literatura médica y concluimos que infliximab puede ser de utilidad para el tratamiento precoz de la amiloidosis secundaria en la EC.

Secondary amyloidosis (AA) is a severe complication of progressed Crohn's disease (CD) for which no effective treatment exists. We present the exceptional case of a 33 year-old male with moderate renal failure and proteinuria, who was simultaneously diagnosed with AA amyloid nephropathy and oligosymptomatic CD. He was treated with infliximab at 5mg/kg/8 weeks for 4 years, azathioprine at 1-1.5mg/kg/day (first year) and renin-angiotensin-aldosterone system blockers, with no complications. Treatment caused a decrease in proteinuria, improved renal function, and improved inflammatory parameters over time. Inspired by this case, we performed a review of the medical literature and found that infliximab could be a useful tool in the early treatment of amyloidosis secondary to CD.

Análisis de concordancia entre la bioimpedancia vectorial y la espectroscópica

Introducción: Los valores de los compartimentos corporales proporcionados por los dos sistemas de bioimpedancia más utilizados en España (bioimpedancia de monofrecuencia vectorial [BIVA] y bioimpedancia multifrecuencia espectroscópica [BIS]) son diferentes y no pueden intercambiarse. Objetivo: Analizar si la variabilidad intermétodo es debida a la diferente lectura de las variables bioeléctricas realizadas por los monitores o a las ecuaciones utilizadas por cada uno de ellos para el cálculo de los volúmenes y masas corporales. Otro objetivo fue comprobar si, a pesar de la variabilidad intermétodo, la clasificación de los estados de hidratación definidos por ambos monitores es concordante. Material y métodos: Estudio de corte transversal. En 54 enfermos tratados con hemodiálisis se hizo un análisis de bioimpedancia con los monitores BIVA y BIS inmediatamente antes de una sesión de diálisis. En 38 de ellos se repitió el estudio con el monitor BIVA al finalizar la misma sesión de diálisis. Resultados: Los datos de resistencia y ángulo de fase proporcionados por el monitor BIVA y por el monitor BIS a la frecuencia de 50 kHz son concordantes. En el caso de la resistencia, la variabilidad es de 1,3%, y el coeficiente de correlación intraclase, de 0,99. Para el ángulo de fase, la variabilidad es del 11,5%, y el coeficiente de correlación intraclase, de 0,92. Los valores del volumen de agua corporal total, agua extracelular, masa grasa y masa celular tienen un sesgo y una variabilidad no admisibles en la práctica clínica y el coeficiente de correlación intraclase indica que la concordancia es mediocre. En el sistema BIVA se define hiperhidratación o deshidratación según el vector estuviera en el eje de hidratación por debajo o por encima de la elipse de tolerancia de 75%, tanto pre como posdiálisis. El sistema BIS utiliza dos criterios de hiperhidratación prediálisis: OH (exceso de hidratación prediálisis) superior a 2,5 litros o mayor del 15% del volumen de agua extracelular. El grado de equivalencia con los resultados del monitor BIVA fue mejor con el segundo criterio (índice kappa 0,81, concordancia excelente), que con el primero (índice kappa 0,71, concordancia aceptable). El sistema BIS define la normohidratación posdiálisis cuando la diferencia entre OH y volumen ultrafiltrado está comprendida entre -1,1 y 1,1 litros, y su concordancia con el BIVA fue aceptable (índice kappa ponderado 0,64). Conclusiones: Los monitores BIVA y BIS utilizados proporcionan lecturas similares de los parámetros bioeléctricos y la gran variabilidad observada en la cuantificación de volúmenes y masas corporales debe ser atribuida a las diferentes ecuaciones utilizadas para su cálculo. Sin embargo, los criterios utilizados por ambos sistemas para definir los estados de hidratación pre y posdiálisis tienen una equivalencia aceptable.

Introduction: The values of body composition provided by the two most commonly used bioelectrical impedance systems in Spain, single-frequency bioelectrical impedance vector analysis (SF-BIVA) and multi-frequency bioelectrical impedance spectroscopy (MF-BIS) are different and not comparable. Objective: Analyse whether the inter-method variability is due to bioelectrical variables measured by the different monitors, or rather due to the equations used to calculate body volume and mass. Another objective was to determine whether, despite the inter-method variability, the classification of hydration status by the two methods is consistent. Material and Methods: Bioelectrical impedance was measured by SF-BIVA and MF-BIS immediately before a dialysis session in 54 patients on haemodialysis. In 38 patients, the study was repeated by SF-BIVA at the end of the same dialysis session. Results: Resistance and phase angle values provided by the two monitors at a frequency of 50kHz were consistent. For resistance, variability was 1.3% and the intra-class correlation coefficient was 0.99. For phase angle, variability and the intra-class correlation coefficient were 11.5% and 0.92, respectively. The volume values for total body water, extracellular water, fat mass and body cell mass were biased, with a level of variability that would not be acceptable in clinical practice. The intra-class correlation coefficient also suggested a poor level of agreement. SF-BIVA systems define overhydration or dehydration as a vector below or above the tolerance ellipse of 75% on the longitudinal axis. MF-BIS uses two criteria for pre-dialysis hyper-hydration: overhydration (OH) greater than 2.5 litres, or greater than 15% of extracellular water. The degree of equivalence with the results of the SF-BIVA monitor was better with the second criterion (kappa: 0.81, excellent agreement) than with the first one (kappa: 0.71, acceptable agreement). The MF-BIS system defines post-dialysis normal hydration as a difference between OH and ultrafiltratation volume between -1.1 and 1.1 litres and agreement with the SF-BIVA system for this parameter was acceptable (weighted kappa index: 0.64). Conclusions: The MF-BIS and SF-BIVA systems provide similar readings for bioelectrical parameters, and the wide variation in the quantification of volume and body mass must be attributed to the different equations used for calculation. Furthermore, the criteria used by both systems to define both pre- and post-dialysis hydration have an acceptable level of equivalence.

Comment on "Haemodialysis using high cut-off dialysers for treating acute renal failure in multiple myeloma"

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