Nefrología (Madrid)

Estrategias para mejorar la adherencia a los captores del fósforo: un reto en la relación médico paciente

Detección de las calcificaciones cardiovasculares: ¿una herramienta útil para el nefrólogo?

Resumen La enfermedad renal crónica (ERC) ha servido de modelo y fuente de conocimiento sobre los mecanismos, la relevancia clínica y progresión acelerada de los procesos de la calcificación cardiovascular (CV), así como de sus repercusiones en la práctica clínica, aunque se trate de un fenómeno tardío y secundario de osificación sobre el que solo disponemos de evidencias circunstanciales. En esta amplia revisión se describen primero los tipos de calcificación CV que afectan al paciente con ERC y se analiza cómo su presencia está directamente asociada a eventos CV y a un aumento de la mortalidad de estos pacientes. Asimismo, justificamos la valoración de la calcificación CV en la práctica clínica nefrológica habitual, al entender que es un predictor importante de la evolución clínica de estos pacientes, y consideramos que la valoración de las calcificaciones CV es una herramienta que puede y debe ser utilizada por el nefrólogo para la toma individualizada de decisiones terapéuticas en un momento en que se requiere cada vez más de una medicina personalizada.

Abstract Chronic kidney disease (CKD) has been used as a model and source of knowledge concerning the mechanisms, clinical relevance and accelerated progression of cardiovascular (CV) calcification, as well as its consequences in clinical practice, despite we know that it is a late secondary ossification phenomenon and only circumstantial evidence is available. In this comprehensive review, we firstly describe the types of CV calcification which affect CKD patients, and we analyse how its presence is directly associated with CV events and increased mortality in these patients. We also justify the use of CV calcification assessment in regular nephrology clinical practice, because CV calcification is an important predictor of clinical outcome in these patients. Consequently, we believe that CV calcification assessment is a tool that could and should be used by nephrologists when making a decision concerning individual patients, consistent with the current trend of an ever-more-personalised therapeutic approach.

Calcificaciones cardiovasculares en la enfermedad renal crónica: Potenciales implicaciones terapéuticas

Resumen La calcificación cardiovascular (CV) es una condición muy prevalente en todos los estadios de la enfermedad renal crónica (ERC) y se asocia directamente a una mayor morbimortalidad CV y global. En la primera parte de esta revisión hemos mostrado cómo las calcificaciones CV son una característica destacada del complejo CKD-MBD (chronic kidney disease-mineral and bone disorders) así como un predictor superior de la evolución clínica de nuestros pacientes. No obstante, es necesario también demostrar que la calcificación CV es un factor de riesgo modificable y con la posibilidad, como mínimo, de poder disminuir su progresión (o al menos no agravarla) con maniobras iatrogénicas. Aunque estrictamente solo se disponga de evidencias circunstanciales, sabemos que el uso de determinados fármacos puede modificar la progresión de las calcificaciones CV, aunque no se ha demostrado un vínculo directo causal sobre la mejoría de la supervivencia. En este sentido, el uso de quelantes del fósforo no cálcicos ha demostrado reducir la progresión de las calcificaciones CV en comparación con el uso liberal de quelantes cálcicos en varios ensayos clínicos aleatorizados. Por otra parte, aunque solo a nivel experimental, los activadores selectivos del receptor de la vitamina D parecen mostrar un mayor margen terapéutico contra la calcificación CV. Finalmente, los calcimiméticos también parece que podrían atenuar la progresión de la calcificación CV en pacientes en diálisis. Mientras se desarrollan nuevas estrategias terapéuticas (p. ej. vitamina K, SNF472…), proponemos que la valoración de las calcificaciones CV puede ser una herramienta usada por el nefrólogo para la toma individualizada de decisiones terapéuticas.

Abstract Cardiovascular (CV) calcification is a highly prevalent condition at all stages of chronic kidney disease (CKD) and is directly associated with increased CV and global morbidity and mortality. In the first part of this review, we have shown that CV calcifications represent an important part of the CKD-MBD complex and are a superior predictor of clinical outcomes in our patients. However, it is also necessary to demonstrate that CV calcification is a modifiable risk factor including the possibility of decreasing (or at least not aggravating) its progression with iatrogenic manoeuvres. Although, strictly speaking, only circumstantial evidence is available, it is known that certain drugs may modify the progression of CV calcifications, even though a direct causal link with improved survival has not been demonstrated. For example, non-calcium-based phosphate binders demonstrated the ability to attenuate the progression of CV calcification compared with the liberal use of calcium-based phosphate binders in several randomised clinical trials. Moreover, although only in experimental conditions, selective activators of the vitamin D receptor seem to have a wider therapeutic margin against CV calcification. Finally, calcimimetics seem to attenuate the progression of CV calcification in dialysis patients. While new therapeutic strategies are being developed (i.e. vitamin K, SNF472, etc.), we suggest that the evaluation of CV calcifications could be a diagnostic tool used by nephrologists to personalise their therapeutic decisions.

La fragilidad en el anciano con enfermedad renal crónica

Resumen En los últimos años el concepto de fragilidad como «estado de prediscapacidad» se ha extendido de forma amplia en todos los que trabajamos en beneficio de la persona mayor. Su importancia radica no solo en su elevada prevalencia -superior al 25% en mayores de 85 años-, sino a que es considerada un factor de riesgo independiente, que confiere a los ancianos que lo presentan un riesgo elevado de discapacidad, institucionalización y mortalidad. El estudio de la función renal es relevante en pacientes que soportan gran carga de comorbilidad, habiéndose encontrado una importante asociación entre la enfermedad renal crónica y el desarrollo de eventos clínicos adversos como la enfermedad cardiovascular, la insuficiencia cardiaca, la enfermedad renal terminal, el incremento de la susceptibilidad a infecciones y el mayor deterioro funcional. La fragilidad puede ser una situación reversible, por lo que su estudio en el paciente con enfermedad renal crónica es de especial interés. Este artículo tiene por objeto describir las interrelaciones existentes entre envejecimiento, fragilidad y enfermedad renal crónica a la luz de la bibliografía pertinente más relevante y reciente publicada.

Abstract In recent years, the concept of frailty as a “state of pre-disability” has been widely accepted by those involved in the care of the elderly. Its importance lies not only in its high prevalence - more than 25% in people over 85 years of age - but it is also considered an independent risk factor of disability, institutionalisation and mortality amongst the elderly. The study of renal function is relevant in patients with major comorbidities. Studies have shown a significant association between chronic kidney disease and the development of adverse clinical outcomes such as heart disease, heart failure, end-stage renal disease, increased susceptibility to infections and greater functional impairment. Frailty can be reversed, which is why a study of frailty in patients with chronic kidney disease is of particular interest. This article aims to describe the association between ageing, frailty and chronic kidney disease in light of the most recent and relevant scientific publications.

Transición coordinada del paciente con cistinosis desde la medicina pediátrica a la medicina del adulto

Resumen Introducción: El aumento de la supervivencia de los pacientes con cistinosis y la propia complejidad de la enfermedad explican la necesidad de implementar un proceso de transición guiada desde la medicina pediátrica hasta la del adulto, que permita garantizar el continuum asistencial y posibilite el empoderamiento del paciente desde el cuidado tutelado al autocuidado. Métodos: Revisión bibliográfica, opinión de expertos, encuestas anónimas a pacientes, familiares y asociaciones. Resultados: Elaboración de un documento de transición coordinada, con propuestas concretas por especialidades y de mejora de la adherencia terapéutica y del autocuidado del paciente. El nefrólogo desempeña un papel clave en la transición en la cistinosis debido a la afectación renal que domina la patología y porque la mayoría de los pacientes han recibido un trasplante renal antes de la edad adulta. Conclusión: Se presenta un documento que establece unas recomendaciones y un cronograma para guiar la transición de los adolescentes y adultos jóvenes con cistinosis en nuestro ámbito.

Abstract Introduction: Improved outcome and longer life-expectancy in patients with cystinosis, and disease complexity itself, justify planning a guided-transition of affected patients from Pediatrics to adult medicine. The aims of the process are to guarantee the continuum of care and patient empowerment, moving from guardian-care to self-care. Methods: review of articles, expert opinion and anonymous surveys of patients, relatives and patient advocacy groups. Results: elaboration a new document to support and coordinate the transition of patients with cystinosis providing specific proposals in a variety of medical fields, and adherence promotion. Nephrologists play a key role in transition due the fact that most cystinotic patients suffer severe chronic kidney disease, and need kidney transplantation before adulthood. Conclusion: we present a document providing recommendations and suggesting a chronogram to help the process of transition of adolescents and young adults with cystinosis in our area.

Prevalencia de pacientes con tratamiento sustitutivo renal en El Salvador en 2014

Resumen El Salvador presenta la mortalidad por fallo renal más alta de América. Cinco proveedores de servicios de salud ofrecen tratamiento sustitutivo renal (TSR) en el país. La prevalencia nacional de TSR nunca ha sido reportada. Objetivos: Conocer la prevalencia de TSR en El Salvador y algunas características básicas. Métodos: La asociación de nefrología coordinó una encuesta nacional transversal durante el tercer trimestre de 2014; 31 centros renales participaron, que cubrían el 99,5% de los pacientes. Resultados: Prevalencia nacional de TSR: 595 por millón de población (pmp), N = 3.807, edad promedio 50,4 años, 67,5% hombres. Por modalidad: diálisis peritoneal (DP) 289 pmp; hemodiálisis (HD) 233 pmp; con trasplante renal funcionante 74 pmp (donante vivo solamente). La seguridad social cubre el 25% de la población, pero atiende al 49,7% de los pacientes en TSR. Generalmente observamos prevalencias más altas en municipios con centros renales, costeros o de zonas bajas. Un 95% de los pacientes en HD reciben menos de 3 sesiones semanales. Un 59% de los pacientes en DP no están en continua ambulatoria o programas automatizados y un 25% todavía utilizan catéter rígido. Etiología de la enfermedad renal crónica: no reportada/desconocida 50%, hipertensión 21,1%, diabetes 18,9%, glomerulonefritis 6,7%, obstructivas 1,2%, tubulointersticiales 0,9%, poliquísticas 0,4%, otras 0,7%. Discusión: A pesar del incremento de servicios de TSR, la prevalencia es inferior al promedio latinoamericano (660 pmp). Un 75% de los pacientes en HD y DP están infradializados. Todavía se utilizan técnicas anticuadas. La presencia de la nefropatía mesoamericana influye las características demográficas (muchos jóvenes, 2/3 hombres, alta prevalencia en zonas bajas y costeras).

Abstract El Salvador has the highest renal failure mortality rate in the Americas. Five healthcare providers offer renal replacement therapy (RRT) in the country. The national RRT prevalence has never been reported. Aims: To determine the RRT prevalence in El Salvador and some basic characteristics. Methods: The association of nephrology coordinated a nationwide cross-sectional survey during the third quarter of 2014. 31 renal centres participated in the survey, covering 99.5% of patients. Results: National RRT prevalence: 595 per million population (pmp), N = 3807, average age 50.4 years, 67.5% male. By modality: peritoneal dialysis (PD) 289 pmp, haemodialysis (HD) 233 pmp, with functioning kidney transplantation 74 pmp (living donor only). Social security covers 25% of the population but treats 49.7% of RRT patients. Generally, higher prevalence was observed in municipalities with renal centres or located on the coast or lowlands. Ninety-five percent of HD patients receive fewer than 3 weekly sessions. Of PD patients, 59% do not belong to a continuous outpatient or automated programme, and 25% still use rigid catheter. Aetiology of chronic kidney disease: unavailable/undetermined 50%, hypertension 21.1%, diabetes 18.9%, glomerulonephritis 6.7%, obstructive causes 1.2%, tubulointerstitial 0.9%, polycystic 0.4% and other 0.7%. Discussion: Despite the increase in RRT services, the prevalence is lower than the Latin American average (660 pmp). Three quarters of HD and PD patients are under-dialysed. Obsolete RRT techniques are still used. The presence of Mesoamerican nephropathy influences the demographic characteristics (many young patients, two-thirds male, high prevalence in lowlands and coastlands).

Toxinas unidas a proteínas: valor añadido en su eliminación con altos volúmenes convectivos

Resumen La enfermedad renal crónica tiene mayor riesgo de eventos cardiovasculares. En los últimos años, han ido adquiriendo mayor importancia las toxinas unidas a proteínas, que han sido asociadas a mayor morbimortalidad y que se caracterizan por la dificultad para su depuración en diálisis. El objetivo de este estudio es valorar la influencia de altos volúmenes convectivos en HDF-OL posdilucional sobre la eliminación de medianas moléculas, pequeñas moléculas y moléculas unidas a proteínas. Material y métodos: Se realizaron 40 sesiones de HDF-OL posdilucional en 13 pacientes y se midió el porcentaje de reducción de toxinas de distinto peso molecular y entre ellas, moléculas unidas a proteínas como el p-cresyl sulfato, indoxyl sulfato y homocisteína. Resultados: El volumen convectivo total fue de 28,3(5,1) litros con un rango entre 16,3 y 38,0 litros. La reducción media de moléculas unidas a proteínas fue de 44,4(15,7) % para el p-cresyl sulfato, de 48,7(14,1) % para el indoxyl sulfato y de 58,6(8,8) % para la homocisteína. Además, se encontró una relación directa y estadísticamente significativa entre el porcentaje de reducción de las tres moléculas con el volumen de sustitución y con el Kt/V. Conclusión: Altos volúmenes convectivos totales en HDF-OL en posdilución se asocian a una mayor eliminación de toxinas urémicas unidas a proteínas.

Abstract Chronic kidney disease is associated with an increased risk of cardiovascular events. In recent years, protein-bound toxins have become more important due to their association with increased morbidity and mortality, characterised by inadequate clearance during dialysis. The purpose of this study is to assess the influence of high convective volumes on postdilution online haemodiafiltration (OL-HDF) on the removal of medium-sized molecules, small molecules and protein-bound molecules. Material and methods: In forty postdilutional OL-HDF sessions, the reduction rates of toxins of different molecular weights were measured in 13 patients, including protein-bound molecules such as p-cresyl sulphate, indoxyl sulphate and homocysteine. Results: Total convective volume was 28.3 (5.1) litres (range 16.3-38.0 litres). Mean reduction rate of protein-bound molecules was 44.4% (15.7%), 48.7% (14.1%) and 58.6% (8.8%) for p-cresyl sulphate, indoxyl sulphate and homocysteine, respectively. Moreover, a statistically significant direct association was found between the reduction rates of all three molecules, the replacement volume and the Kt/V. Conclusion: High convective volumes during postdilution OL-HDF are associated with increased removal of protein-bound uraemic toxins.

Efectos renoprotectores del propóleo sobre la toxicidad renal aguda inducida por gentamicina en ratones albinos suizos

Abstract Background: Kidney is a vital organ which plays an important and irreplaceable role in detoxification and removal of xenobiotics. And therefore is vulnerable to develop various forms of injuries. Hence, making it immensely important to search for natural reno-protective compounds. Objectives: This study therefore, aims to evaluate the reno-protective properties of propolis against gentamicin induced renal toxicity in mice. Methods: Three groups of 10 male mice each were used for this study. First group served as control, the second group (Gm group) was administered orally 80 mg/kg body weight gentamicin for 7 days, and the third group (GmP group) was administered same dose of gentamicin with propolis (500 mg/kg body weight) for 7 days. Various parameters were used to study the renal toxicity. Results: Gentamicin caused significant renal damage as evident by the rise in BUN levels, diminished glomeruli hypocellularity, moderately dilated tubules, and mild loss of brush border, severe infiltration, extensive tubular degeneration and presence of tubular cast. Histochemistry results show presence of collagen and reticular fibres. Immunohistochemical reactions show kidney injury (Kim-1 gene-expression), oxidative stress (MDA gene-expression), and an increase in apoptosis (caspase-3 gene-expression). Co-administration of propolis with gentamicin showed significant decrease in BUN levels, appearance of healthy glomeruli with normal cellularity, reduction of tubular injury, decrease of collagen and reticular fibres deposition, reduction of apoptosis, kidney injury and oxidative stress. Conclusion: Results presented in this study clearly show the reno-protective role of propolis against gentamicin-induced toxicity on mice kidney.

Resumen Antecedentes: El riñón es un órgano vital que desempeña una función importante e insustituible en la desintoxicación y la eliminación de los xenobióticos y, por lo tanto, es vulnerable a desarrollar diversas formas de lesión. Esto hace muy importante la búsqueda de compuestos renoprotectores naturales. Objetivos: Este estudio tiene como objetivo evaluar las propiedades renoprotectoras del propóleo contra la toxicidad renal inducida por gentamicina en ratones. Métodos: Para este estudio se utilizaron 3 grupos de 10 ratones macho en cada uno. El primer grupo sirvió como control, el segundo grupo (grupo Gm) recibió 80 mg/kg de peso corporal de gentamicina por vía oral durante 7 días y el tercer grupo (grupo GmP) recibió la misma dosis de gentamicina con propóleo (500 mg/kg de peso corporal) durante 7 días. Se utilizaron varios parámetros para estudiar la toxicidad renal. Resultados: La gentamicina causó daño renal significativo, como demostró el aumento de los niveles de nitrógeno ureico en sangre, la disminución de la hipocelularidad glomerular, los túbulos moderadamente dilatados y la pérdida leve del borde en cepillo, la infiltración grave, la degeneración tubular extensa y la presencia de cilindros tubulares. Los resultados de la histoquímica muestran presencia de colágeno y fibras reticulares. Las reacciones inmunohistoquímicas muestran lesión renal (expresión del gen Kim-1), estrés oxidativo (expresión del gen MDA) y un aumento de la apoptosis (expresión del gen caspasa-3). La administración concomitante de propóleo con gentamicina mostró disminución significativa de los niveles de nitrógeno ureico en la sangre, aspecto de glomérulos sanos con celularidad normal, reducción de la lesión tubular, disminución de colágeno y deposición de fibras reticulares, reducción de la apoptosis, daño renal y estrés oxidativo. Conclusión: Los resultados presentados en este estudio muestran claramente la función renoprotectora del propóleo contra la toxicidad inducida por gentamicina en el riñón de los ratones.

Concentración de cistatina C y TGF-β en pacientes con nefropatía diabética

Abstract Objective: To evaluate renal impairment in type 2 diabetic patients with normoalbuminuria or microalbuminuria by detection of serum cystatin C and serum and urinary TGF-β levels. Methods: Cross-sectional study conducted at the Department of Endocrinology in Baskent University School of Medicine. Patients with type 2 diabetes mellitus without known overt diabetic nephropathy were included in the study. Recruited patients were stratified into four groups, matched in terms of age, gender, microalbuminuria level and estimated GFR calculated with MDRD. Results: 78 patients were enrolled. They were categorized into four groups depending on their urinary albumin excretion and estimated glomerular filtration rate. Macrovascular complication was found to be higher in patients with microalbuminuria than in other patients (p < 0.01), but there were no differences in terms of other diabetic complications. Serum cystatin C level was significantly higher in normoalbuminuric group one patients, while serum and urinary TGF-β1 levels were higher in microalbuminuric group two patients. The serum level of cystatin C was found to negatively correlate with eGFR in group two patients (r = −0.892, p < 0.001). Finally, there was a negative correlation between eGFR and cystatin C in all the patient groups (r = −0.726, p = 0.001). Conclusions: Although urinary albumin excretion is recommended for the detection of type two diabetic nephropathy, there is a group of patients with decreased eGFR but without increased urinary albumin excretion, in which serum cystatin C level was indicated to be used as an early biomarker of diabetic nephropathy.

Resumen Objetivo: Evaluar la insuficiencia renal en pacientes con diabetes tipo 2 con normoalbuminuria o microalbuminuria mediante la detección de la concentración de cistatina C en suero y de TGF-β en suero y orina. Métodos: Estudio transversal realizado en el Departamento de Endocrinología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Baskent. En el estudio, se incluyó a pacientes con diabetes mellitus tipo 2 sin nefropatía diabética manifiesta conocida. Los pacientes seleccionados se estratificaron en 4 grupos, agrupados en términos de edad, sexo, grado de microalbuminuria y filtración glomerular estimada (FGe) calculada mediante la fórmula MDRD. Resultados: Se incluyó a 78 pacientes. Se clasificaron en 4 grupos dependiendo de la excreción urinaria de albúmina y de la FGe. Se observó que la complicación macrovascular era mayor en los pacientes con microalbuminuria que en otros (p < 0,01), pero no hubo diferencias con relación a otras complicaciones diabéticas. La concentración sérica de cistatina C fue significativamente mayor en los pacientes del grupo 1 con normoalbuminuria, mientras que las concentraciones de TGF-β1 en suero y orina fueron mayores en los pacientes del grupo 2 con microalbuminuria. Se observó una correlación negativa entre la concentración sérica de cistatina C y la FGe en los pacientes del grupo 2 (r = −0,892, p < 0,001). Por último, se observó una correlación negativa entre la FGe y la cistatina C en todos los grupos de pacientes (r = −0,726, p = 0,001). Conclusiones: Aunque se recomienda la excreción urinaria de albúmina para la detección de la nefropatía diabética tipo 2, hay un grupo de pacientes con disminución de la FGe, pero sin aumento de la excreción urinaria de albúmina, en los que estaba indicado usar la concentración de cistatina C en suero como un biomarcador temprano de nefropatía diabética.

Supervivencia del injerto renal según la categoría de Banff 2013 en biopsia por indicación

Resumen Introducción: El impacto del rechazo agudo en la supervivencia del injerto renal es bien conocido; sin embargo, el pronóstico de otras entidades es incierto. Evaluamos la frecuencia y el impacto en la supervivencia del injerto de las diferentes categorías diagnósticas según la clasificación Banff 2013 en una cohorte de trasplantados renales y su impacto en la supervivencia del injerto. Material y métodos: Estudio retrospectivo de 495 biopsias renales por indicación, en 322 pacientes entre 1990 y 2014. Dos observadores independientes revisaron los diagnósticos histológicos y reclasificaron según Banff 2013. Resultados: De 495 biopsias, 28 (5,7%) fueron no diagnósticas. De las 467 restantes, 10,3% fueron «normales» (categoría 1), 19,6% fueron cambios mediados por anticuerpos (categoría 2), 5,9% fueron cambios borderline (categoría 3), el 8,7% fueron rechazo mediado por células T (categoría 4), el 23,4% fue fibrosis intersticial/atrofia tubular (FIAT) (categoría 5) y el 26,5% fueron otros diagnósticos (categoría 6). Al aumentar el tiempo postrasplante, disminuyen los diagnósticos de categorías 1, 3 y 4 y aumentan los de la 5 y la 2. Observamos peor supervivencia en injertos con diagnósticos de categoría 2 (45% a 7,5 años; HR pérdida del injerto 4,29 [IC 95%: 2,39-7,73]; p ≤ 0,001, con respecto a categoría 1). Los injertos con «histología desfavorable» (rechazo crónico mediado por anticuerpos, IFTA moderada-severa) presentan peor supervivencia que los injertos con «histología favorable» (normal, necrosis tubular aguda, FIAT leve). Conclusiones: La clasificación de Banff 2013 permite el diagnóstico histológico en el 95% de las biopsias por indicación. La categoría 6 es la más frecuente, pero se observa una modificación en la histopatología predominante según el tiempo postrasplante. Los cambios mediados por anticuerpos se asocian con peor supervivencia del injerto.

Abstract Introduction: The impact of acute rejection in kidney graft survival is well known, but the prognosis of other diagnoses is uncertain. We evaluated the frequency and impact on graft survival of different diagnostic categories according to the Banff 2013 classification in a cohort of renal transplant recipients. Material and methods: Retrospective study of 495 renal biopsies by indication in 322 patients from 1990-2014. Two independent observers reviewed the histological reports, reclassifying according to the Banff 2013 classification. Results: Of 495 biopsies, 28 (5.7%) were not diagnostic. Of the remaining 467, 10.3% were «normal» (category 1), 19.6% antibody-mediated changes (category 2), 5.9% «borderline» changes (category 3), 8.7% T-cell-mediated rejection (category 4), 23.4% interstitial fibrosis/tubular atrophy (IFTA) (category 5) and 26.5% with other diagnoses (category 6). As time after transplantation increases, diagnoses of categories 1, 3 and 4 decrease, while categories 5 and 2 increase. Worse graft survival with category 2 diagnosis was observed (45% at 7.5 years, HR 4.29 graft loss [95% CI, 2.39-7.73]; P ≤ .001, compared to category 1). Grafts with «unfavourable histology» (chronic antibody-mediated rejection, moderate-severe IFTA) presented worse survival that grafts with «favourable histology» (normal, acute tubular necrosis, mild IFTA). Conclusions: The Banff 2013 classification facilitates a histological diagnosis in 95% of indication biopsies. While diagnostic category 6 is the most common, a change in the predominant histopathology was observed according to time elapsed since transplantation. Antibody-mediated changes are associated with worse graft survival.

Brote de bacteriemia por Serratia marcescens en pacientes portadores de catéteres tunelizados en hemodiálisis secundario a colonización de la solución antiséptica. Experiencia en 4 centros

Resumen Introducción: La aplicación de una solución antiséptica previa al uso de los catéteres tunelizados es una práctica recomendada. Estas medidas habituales en la manipulación de los catéteres para hemodiálisis son cruciales para evitar complicaciones. Presentamos un brote de infección por Serratia marcescens (S. marcescens) en varias unidades de hemodiálisis de la Comunidad Autónoma de Madrid. Material y métodos: Los primeros casos de bacteriemia por S. marcescens fueron aislados en diciembre de 2014. La detección de un germen infrecuente en varios pacientes se puso en conocimiento de los Servicios de Medicina Preventiva por sospecha de probable brote nosocomial. Se recogieron datos de 4 centros donde se detectaron episodios de bacteriemias similares por S. marcescens. Resultados: Fueron detectados un total de 21 casos de bacteriemia por S. marcescens. La edad media de los pacientes era de 72 ± 10 años. El tiempo medio en hemodiálisis de los pacientes afectados era de 33 ± 13 meses (rango: 3-83), el tiempo medio del catéter tunelizado era de 22 ± 13 meses. En 11 casos el cuadro clínico fue semejante, caracterizado por hipotensión y malestar general durante la sesión de hemodiálisis. En otros 7 pacientes se asoció fiebre. En 3 casos la forma de presentación fue asintomática y se detectó por hemocultivos. Todos eran portadores de catéteres tunelizados (12 pacientes con catéter en la vena yugular derecha, 5 en la yugular izquierda, 2 en la femoral derecha y 2 en la subclavia izquierda). El tratamiento que se aplicó en 6 casos fue gentamicina posdiálisis intravenosa (1 mg/kg) más sellado del catéter con solución de ciprofloxacino durante 3 semanas. En 12 pacientes el tratamiento fue ceftazidima 2g iv más sellado de catéter con el mismo antibiótico durante 2 semanas. Cuatro pacientes recibieron dosis de ciprofloxacino oral, en un caso se asoció a vancomicina iv, durante 2semanas. A las 48 h de iniciar el tratamiento, los pacientes quedaron asintomáticos y no presentaron nuevos episodios. No se observó ninguna complicación mayor. Esta situación fue comunicada por los equipos a las autoridades sanitarias. Posteriormente, se notificó la presencia de lotes de antiséptico de clorhexidina acuosa al 0,05 y 2% colonizados por S. marcescens. Dada la aplicación de forma rutinaria del antiséptico en el manejo de los catéteres en estas unidades, este fue considerado el foco de contagio. Tras la retirada de los lotes no acontecieron nuevos casos. Conclusiones: Las bacteriemias por gérmenes no convencionales deben ponernos sobre aviso para investigar posibles brotes. La aplicación de una solución contaminada por S. marcescens en los catéteres en hemodiálisis fue la vía de bacteriemia. El tratamiento antibiótico intravenoso y el sellado de los catéteres permitió una excelente supervivencia tanto de los pacientes como de los catéteres.

Abstract Introduction: The application of antiseptic solution for handling tunnelled catheters is recommended in patients undergoing haemodialysis. These routine antiseptic procedures in handling catheters are crucial to avoid complications. We report an outbreak of Serratia marcescens (S. marcescens) bacteraemia in numerous haemodialysis units of the Community of Madrid. Material and methods: The first cases of bacteraemia due to S. marcescens were isolated in December 2014. The Preventive Medicine Services were informed of the detection of an atypical pathogen in several patients, suspecting a probable nosocomial outbreak. Information from 4 centres with similar S. marcescens bacteraemia was analysed. Results: Twenty-one cases of bacteraemia related to S. marcescens were identified. The mean age of affected patients was 72 ± 10 years. The mean time on haemodialysis of affected patients was 33 ± 13 months (range: 3-83 months), the median time of tunnelled catheter was 22 ± 13 months. In 11 cases the clinical picture was similar, with hypotension and general malaise during the haemodialysis session. Fever was present in a further 7 cases. In 3 cases the presentation was asymptomatic and was detected by blood cultures. All patients had tunnelled catheters (12 patients with catheter in the right jugular vein, 5 in the left jugular, 2 in the right femoral artery and 2 in the left subclavian artery). Gentamicin intravenous doses (1 mg/kg) with catheter lock solution with ciprofloxacin post-dialysis were administered for 3 weeks in 6 patients. In 12 patients the treatment was ceftazidime (2 g IV) plus catheter lock solution with the same antibiotic, for 2 weeks. Four patients received oral ciprofloxacin for 2 weeks, in one case together with IV vancomycin. The patients were asymptomatic and without new episodes 48 hours after the treatment. No major complications were observed. The teams informed the health authorities of the situation, which then reported the presence of batches of antiseptic (chlorhexidine 0.05 and 2%) colonised by S. marcescens. Given the routine application of this antiseptic in handling catheters at these units, this was considered the source of contagion and new cases were not observed after the removal of the batches. Conclusions: The presence of bacteraemia due to unconventional germs should alert us to a potential outbreak. The application of a solution contaminated by S. marcescens in haemodialysis catheters was the source of bacteraemia. The intravenous antibiotic treatment and the catheter lock solution allowed an excellent survival of patients and catheters.

Seguridad a largo plazo en el donante vivo para trasplante renal pediátrico. Estudio prospectivo, unicéntrico

Resumen Introducción: Existe evidencia suficiente sobre la seguridad a corto plazo en el donante vivo tras el trasplante renal. Sin embargo, las complicaciones a largo plazo continúan siendo un área de estudio en la actualidad, de especial interés en el donante joven. Previamente se han realizado análisis en donantes de edad más avanzada para enfermos renales adultos. Presentamos un estudio de complicaciones a largo plazo en donantes renales para nuestra población pediátrica. Métodos: Estudiamos a largo plazo a los donantes de los 54 trasplantes renales de donante vivo realizados en nuestro servicio desde 1979 hasta junio del 2014. Hemos monitorizado el filtrado glomerular (FG) mediante aclaramiento de creatinina en orina de 24 h, proteinuria en orina de 24 h y el desarrollo de hipertensión arterial (HTA) en los 48 donantes que han presentado un seguimiento mayor de un año. En el análisis de resultados se han incluido tan solo a los 39 pacientes que han sido exclusivamente controlados en nuestro servicio. Resultados: El FG mediante aclaramiento de creatinina fue estable tras su descenso inicial. No se observó proteinuria en ninguno de los casos. Se observó enfermedad renal crónica (ERC) avanzada en un paciente, lo cual supuso una incidencia acumulada del 2%, no describiéndose FG menor de 60 mL/min/1,73 m2 en ningún otro paciente. La HTA fue diagnosticada en el 25% de los donantes, con tratamiento hipotensor en el 90% de ellos. Conclusiones: El riesgo de ERC y de HTA en donantes renales vivos para receptor pediátrico cuidadosamente monitorizados en su evolución es similar al de la población general por lo que parece tratarse de una técnica segura a corto y largo plazo.

Abstract Introduction: There is enough evidence concerning the short-term safety of living donors after kidney transplantation. However, long-term complications continue to be studied, with a particular interest in young donors. Previous studies have been conducted in older donors for adult renal patients. We present a study of long-term complications in kidney donors for our paediatric population. Methods: We carried out a long-term donor study for the 54 living kidney-donor transplantations performed at our department from 1979 to June 2014. We monitored the glomerular filtration rate (GFR) on the basis of 24-hour urine creatinine clearance, 24-hour proteinuria and the development of arterial hypertension in the 48 donors who were followed up for more than one year. Only the 39 patients who were exclusively followed up by our department have been included in the results analysis. Results: GFR through creatinine clearance was stable after an initial decrease. No proteinuria was observed in any of the cases. One patient developed chronic kidney disease (CKD), which resulted in a cumulative incidence of 2%. GFR below 60 mL/min/1.73 m2 was not reported in any other patients. Arterial hypertension was diagnosed in 25% of donors, 90% of which were treated with antihypertensives. Conclusions: Risk of CKD and hypertension in living kidney donors for paediatric recipients, who are carefully monitored throughout their evolution, is similar to that of the general population. Therefore, this technique appears to be safe in both the short and long term.

Consenso Delphi sobre el diagnóstico y manejo de la dislipidemia en pacientes con enfermedad renal crónica: análisis post-hoc del estudio DIANA

Resumen Antecedentes y objetivos: Este estudio post hoc analizó la percepción de la importancia de la enfermedad renal crónica (ERC) en el cribado de la dislipidemia y en la elección del tratamiento con estatinas entre médicos de Atención Primaria (MAP) y otras especialidades mediante cuestionario Delphi. Métodos: El cuestionario incluyó 4 bloques de preguntas alrededor del paciente dislipémico con alteración del metabolismo hidrocarbonado. Aquí se presentan los resultados relacionados con la consideración de la ERC en el cribado y la elección de la estatina. Resultados: De los 497 expertos incluidos, el 58% eran MAP y el 42%, especialistas (35, el 7%, nefrólogos). Hubo consenso en realizar un cribado de la dislipidemia en los pacientes con ERC, sin diferencias entre MAP y especialistas; y también en realizar el cribado en la práctica clínica habitual. Sin embargo, no se alcanzó el consenso en considerar el filtrado glomerular estimado (aunque sí entre MAP y nefrólogos) o la albuminuria en la elección de la estatina, ni en su determinación durante el seguimiento después de instaurar un tratamiento con estatinas (aunque hubo consenso entre nefrólogos). Conclusiones: El consenso en analizar el perfil lipídico en los pacientes con ERC indica el reconocimiento del alto riesgo cardiovascular de esta enfermedad. La ausencia de acuerdo en considerar la función renal o la albuminuria, tanto en la elección de la estatina como durante el seguimiento, indica un conocimiento limitado de las diferencias entre estatinas en relación con la ERC, por lo que sería deseable disponer de una guía/documento de consenso sobre uso de estatinas en la ERC.

Abstract Background and objectives: This post hoc study analysed the perception of the relevance of chronic kidney disease (CKD) in dyslipidaemia screening and the choice of statin among primary care physicians (PCPs) and other specialists through a Delphi questionnaire. Methods: The questionnaire included 4 blocks of questions concerning dyslipidaemic patients with impaired carbohydrate metabolism. This study presents the results of the impact of CKD on screening and the choice of statin. Results: Of the 497 experts included, 58% were PCPs and 42% were specialists (35, 7% were nephrologists). There was consensus by both PCPs and specialists, with no difference between PCPs and specialists, that CKD patients should undergo a dyslipidaemia screening and that the screening should be part of routine clinical practice. However, there was no consensus in considering the estimated glomerular filtration rate (eGFR) (although there was consensus among PCPs and nephrologists), or considering albuminuria when selecting a statin, or in determining albuminuria during follow-up after having initiated treatment with statins (although there was consensus among the nephrologists). Conclusions: The consensus to analyse the lipid profile in CKD patients suggests acknowledgment of the high cardiovascular risk of this condition. However, the lack of consensus in considering renal function or albuminuria, both when selecting a statin and during follow-up, suggests a limited knowledge of the differences between statins in relation to CKD. Thus, it would be advisable to develop a guideline/consensus document on the use of statins in CKD.

El tratamiento con 3-carboxamina-quinolina no previene con éxito una glomerulonefritis immuno-mediada en un modelo experimental en ratones

Abstract Introduction: Quinoline-3-carboximide compounds, such as paquinimod, which targets the protein S100A9, have demonstrated efficacy in treating autoimmune diseases. S100A9, in association with S100A8, forms the heterodimer S100A8/S100A9, known as calprotectin; that has been shown to be upregulated in numerous inflammatory disorders. We had previously demonstrated protection from glomerular disease in S100A9-deficient mice. The aim of this study was to assess the efficacy of paquinimod in the prevention and treatment of experimental glomerulonephritis. Methods: Nephrotoxic nephritis (NTN) was induced in C57BL/6 mice according to our standard protocol. Mice were treated with different doses of paquinimod either at disease induction (prevention group) or two days following induction (therapeutic group) and sacrificed 8 days following induction. Disease was assessed histologically (number of glomerular crescents, degree of glomerular thrombosis, number of infiltrating leucocytes and calprotectin expression) and biochemically (serum creatinine and urea levels, and urinary levels of protein). Results: Neither treatment with low (0.5 mg/kg) or high (25 mg/kg) doses of paquinimod, given preventatively or therapeutically, led to disease attenuation, as assessed by biochemical or histological parameters. Additionally, we found trends for an increase in renal glomerular calprotectin expression in the high dose groups, suggesting a possible feedback regulation of calprotectin expression. Conclusions: Our results show that paquinimod does not successfully prevent or treat mice with NTN. Other models of immune-mediated glomerulonephritis need to be tested to investigate the therapeutic potential of this compound in renal disease.

Resumen Introducción: Los compuestos relacionados con la 3-carboxamina-quinolina han demostrado eficacia en el tratamiento de enfermedades autoinmunes. Uno de estos compuestos, el paquinimod, ejerce su función a través del targeting de la proteína S100A9. La proteína S100A9, en asociación con S100A8, forma el heterodímero S100A8/S100A9, conocido como calprotectina, que se ha demostrado que está elevada en variadas enfermedades inflamatorias. Habíamos demostrado anteriormente la protección contra la enfermedad glomerular en ratones deficientes de S100A9. El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia de paquinimod en la prevención y el tratamiento de la glomerulonefritis experimental. Métodos: La nefritis nefrotóxica (NTN) se indujo en ratones C57BL/6 de acuerdo con el protocolo estándar. Los ratones fueron tratados con diferentes dosis de paquinimod en el momento de la inducción de la enfermedad (grupo de prevención) o 2 días después de la inducción (grupo terapéutico) y se sacrificaron 8 días después de la inducción. La enfermedad se evaluó histológicamente (número de semilunas glomerulares, el grado de trombosis glomerular, número de leucocitos infiltrantes y de expresión de calprotectina) y bioquímico (niveles séricos de creatinina y urea, y los niveles urinarios de proteínas). Resultados: Ninguno de los tratamientos con bajas (0,5 mg/kg) o altas (25 mg/kg) dosis de paquinimod, administrados preventiva o terapéuticamente, resultaron en la atenuación de la enfermedad, según los parámetros bioquímicos o histológicos. Además, encontramos una tendencia al aumento en la expresión renal de la calprotectina glomerular en los grupos con dosis altas, lo que indica una posible regulación de la retroalimentación de la expresión de calprotectina. Conclusiones: Nuestros resultados muestran que el paquinimod no puede prevenir ni tratar con éxito la NTN en los ratones. Otros modelos de glomerulonefritis inmunomediadas necesitan ser testados para investigar el potencial terapéutico de este compuesto en la enfermedad renal.

Relación entre el consumo de sal y la variabilidad de la presión arterial ambulatoria en pacientes hipertensos no diabéticos

Abstract High dietary salt intake was reported to increase blood pressure by numerous studies, but no study has investigated the effect of dietary salt intake on blood pressure variability (BPV). This study aimed to determine if daily salt intake is related to ambulatory BPV. The study included 136 primary hypertensive patients (92 male, 44 female) with a mean age of 50.7 ± 11.1 years. All the patients underwent 24-h ambulatory blood pressure monitoring to determine both the 24-h systolic and 24-h diastolic BPV. 24-h urine sodium was measured. The correlation between BPV and 24-h urinary sodium was investigated. Logarithmic transformation of 24-h urinary sodium [log(24-h urinary sodium)] was positively correlated with the mean 24-h systolic ARV, and nighttime systolic ARV (r = 0.371 and p = 0.001, r = 0.329 and p = 0.028, respectively). Similarly, log(24-h urinary sodium) was positively correlated with mean 24-h diastolic ARV and nighttime diastolic ARV (r = 0.381 and p = 0.001, r = 0.320 and p = 0.020 respectively). Log(24-h urinary sodium) was an independent predictor of BPV based on multivariate regression analysis. Dietary salt intake might play a role in the pathogenesis of ambulatory BPV.

Resumen En numerosos estudios se ha señalado que el consumo elevado de sal aumenta la presión arterial; no obstante, no se ha investigado el efecto de la ingesta alimenticia de sal sobre la variabilidad de la presión arterial (VPA). El objetivo de este estudio fue determinar si el consumo diario de sal está relacionado con la VPA ambulatoria. En el estudio se incluyeron 136 pacientes hipertensos esenciales (92 hombres y 44 mujeres) con una edad media de 50,7 ± 11,1 años. Todos los pacientes se sometieron a una monitorización ambulatoria de la presión arterial de 24 h para determinar la VPA sistólica y diastólica de 24 h. Se midió la natriuria de 24 h y se estudió la correlación de la misma con la VPA. La transformación logarítmica de la natriuria de 24 h (log [natriuria 24 h]) se relacionó con certeza con el índice Average Real Variability (ARV) sistólico de 24 h y el ARV sistólico nocturno medios (r = 0,371 y p = 0,001, r = 0,329 y p = 0,028, respectivamente). De forma parecida, el log [natriuria 24 h] se relacionó con seguridad con el ARV diastólico de 24 h y el ARV diastólico nocturno medios (r = 0,381 y p = 0,001, r = 0,320 y p = 0,020, respectivamente). El log [natriuria 24 h] fue una variable independiente de la VPA, según el análisis de regresión multivariante. Es posible que el consumo de sal intervenga en la patogénesis de la VPA ambulatoria.

Fracaso en el uso de bortezomib en el trasplante ABO incompatible con titulos altos. Reporte de un caso

Comentario a “Cellular and molecular aspects of diabetic nephropathy; the role of VEGF-A”

Reacción a membranas sintéticas en hemodiálisis

Alemtuzumab en trasplante renal pediátrico: experiencia de 5 años en el Hospital Pablo Tobón Uribe de Medellín, Colombia

Neumonitis intersticial subaguda por Mycobacterium bovis tras instilaciones vesicales de bacilo de Calmette-Guérin en un trasplante renal

Precaución con el uso de los nuevos antivirales de acción directa para el tratamiento del virus de la hepatitis C en pacientes con enfermedad renal asociada

Bacteriemia relacionada por Gordonia rubropertincta y Sputi en 2 pacientes en hemodiálisis

Miastenia gravis posterior a trasplante renal

Blanket orders, práctica desaconsejada pero cada vez más frecuente

Gaucher y lupus: ¿una rara asociación?

Parkinsonismo severo con insuficiencia respiratoria en paciente de diálisis peritoneal