Nutrición Hospitalaria

Proteínas y péptidos en nutrición enteral

La proteína es un macronutriente esencial para el crecimiento y el mantenimiento de las estructuras corporales. Un concepto importante en nutrición proteica es la calidad de la proteína que viene, principalmente, determinada por el perfil y proporción de los aminoácidos que la componen, aunque pueden intervenir otros factores como la solubilidad y el grado glicosilación. Para evaluar la calidad de la proteína existen diversos métodos que se pueden clasificar en químicos, biológicos y microbiológicos. Actualmente se utiliza, de rutina el cómputo de aminoácidos corregido con la digestibilidad de la proteína (PDCAAS). La calidad de una proteína puede modificarse por los tratamientos tecnológicos y culinarios a los que son sometidos los alimentos que la contiene y también por la presencia en ellos de factores antinutricionales que afectan a la biodisponibilidad de los aminoácidos. La complementación proteica permite, mediante la formulación de mezclas de proteínas de baja calidad, mejorar la biodisponibilidad, y por tanto la calidad de esa mezcla proteica. En los últimos años la nutrición y la tecnología de los alimentos están experimentando una profunda transformación debido al desarrollo del concepto de alimentos funcionales y de nutracéuticos. Tanto las proteínas funcionales como los péptidos bioactivos están cobrando gran importancia ya que, además de su papel nutricional por ser fuente de aminoácidos, son capaces de ejercer diferentes efectos biológicos específicos sobre el sistema inmune, el sistema cardiovascular o el tracto gastrointestinal. Además, se ha descrito que estos péptidos y proteínas pueden tener efectos anticancerígenos, antibacterianos o antivirales.En este trabajo se revisan las proteínas funcionales y los péptidos bioactivos más relevantes desde el punto de vista de su funcionalidad, haciendo especial hincapié en aquellos procedentes de la leche, el huevo y la soja.

A protein is an essential macronutrient for the growth and maintenance of corporal structures. An important concept in proteic nutrition is the protein's quality, mainly determined by the profile and proportion of the amino acids making up the protein, although other factors such as solubility and degree of glycosylation may be involved. There are different ways to evaluate protein quality that can be classified as chemical, biological and microbiological. Currently Protein Digestibility-Corrected Amino Acid Score (PDCAAS) is routinely used. Protein quality can be altered by the technological and culinary processes to which food is subjected and also by the presence in food of anti-nutritional factors affecting the bioavailability of amino acids. Protein complementation through the formulation of low-quality protein mixtures lets us improve bioavailability, and therefore the quality of this protein mix. In the past few years, nutrition and food technology are undergoing a profound transformation due to the development of the concept of functional and nutraceutic foods. Functional proteins and bioactive peptides are gaining in importance since, in addition to their nutritional role as a source of amino acids, they are capable of exerting different biological effects on the immune system, the cardiovascular system or the gastrointestinal tract. In addition, these peptides and proteins have been described as having anticancer, antibacterial or antiviral effects. This paper reviews the most relevant functional proteins and bioactive peptides from a functional standpoint, with special emphasis on those coming from milk, eggs and soy.

Compuestos nitrogenados de interés en nutrición clínica

El término " condicionalmente esencial " (o semiesencial), aplicado inicialmente a los aminoácidos, se utiliza de forma generalizada para otros nutrientes. Un nutriente condicionalmente esencial es un compuesto producido usualmente en cantidades adecuadas por síntesis endógena pero que se requiere de forma exógena bajo determinadas circunstancias. Así, la arginina, la glutamina, la cisteína, la glicina, la prolina y la tirosina son aminoácidos semiesenciales. Entre los derivados de aminoácidos, la carnitina, la colina, y las poliaminas tienen también el carácter de compuestos condicionalmente esenciales. Asimismo, los nucleótidos de la dieta se consideran compuestos semiesenciales debido a que algunos tejidos de rápido crecimiento como el intestino, la médula ósea y los linfocitos utilizan preferentemente bases púricas y pirimidínicas preformadas para la síntesis de ácidos nucleicos. Esta revisión se dedica al estudio de nutrientes condicionalmente esenciales de naturaleza nitrogenada y con interés en nutrición hospitalaria. Entre ellos destacan la arginina, implicada en las funciones endotelial, inmunitaria, gastrointestinal y renal, la reproducción, el desarrollo neonatal, la curación de heridas y la tumorigénesis; la glutamina, necesaria para el mantenimiento de la integridad intestinal y con efectos beneficiosos en estados catabólicos como la sepsis, la infección, el trauma y el cáncer; y los nucleótidos, involucrados en el crecimiento y la diferenciación celular, y con efectos sobre el metabolismo lipídico, la microbiota intestinal y el sistema inmunitario.

The term "conditionally essential" (or semi-essential), initially applied to amino acids, has been generalized to other nutrients. A conditionally essential nutrient is a compound usually produced in adequate amounts by endogenous synthesis but that is exogenously required under certain circumstances. Thus, arginine, glutamine, cysteine, glycine, carnitine, choline, and polyamines are conditionally essential compounds. In addition, dietary nucleotides are considered semi-essential since some rapidly growing tissues such as the gut, bone marrow, and lymphocytes, preferentially use preformed purine and pyrimidine bases for nucleic acid synthesis. This review discusses the study of conditionally essential nitrogenous nutrients of interest in clinical nutrition. Among them we highlight arginine, involved in endothelial, immune, gastrointestinal, and renal functions, in reproduction, neonatal development, wound healing, and tumorigenesis; glutamine, necessary for maintaining bowel integrity, and with beneficial effects on catabolic states such as sepsis, infection, trauma, and cancer; and nucleotides, implicated in cell growth and differentiation, and with various effects on lipid metabolism, intestinal microbiota, and immune system.

Importancia de los lípidos en el tratamiento nutricional de las patologías de base inflamatoria

En las últimas décadas, el conocimiento acerca de las propiedades antiinflamatorias de los lípidos ha facilitado el desarrollo de productos adaptados a la nutrición enteral y parenteral que han sido utilizados como terapia en numerosas enfermedades de base inflamatoria. En esta revisión se ofrece una visión general de los efectos de los lípidos utilizados en nutrición enteral, sobre ciertas patologías en cuya base están implicados procesos inflamatorios, como es el caso de las enfermedades inflamatorias intestinales, la aterosclerosis, la fibrosis pulmonar y la artritis reumatoide, entre otras. Durante los procesos inflamatorios se producen mediadores químicos, como los eicosanoides, a partir de ácidos grasos poliinsaturados presentes en las membranas celulares. La actividad inflamatoria de estas moléculas depende del ácido graso precursor. Los derivados del ácido araquidónico (de la serie n-6) tienen una elevada actividad proinflamatoria, mientras que los derivados del eicosapentaenoico (de la serie n-3) son débilmente inflamatorios. Así, al ingerir aceites de pescado, ricos en ácidos grasos n-3, aumenta el contenido de eicosapentaenoico y disminuye el araquidónico en las células del sistema inmune, por lo que se reduce la estimulación inflamatoria debido a la presencia de mediadores menos activos. Éste parece ser el mecanismo inmunomodulador fundamental de las dietas ricas en n-3. Asimismo, pero mediante mecanismos de acción diferentes, se ha demostrado que el ácido oleico disminuye la intensidad de algunos procesos inflamatorios, al disminuir la producción de mediadores quimiotácticos de inflamación. Podemos concluir que la suplementación de dietas para nutrición enteral con ácidos grasos poliinsaturados n-3 y oleico resulta beneficiosa para el tratamiento de ciertas patologías donde los procesos inflamatorios participan activamente en su desarrollo, mejorando su evolución y disminuyendo las dosis de fármacos antiinflamatorios con importantes efectos secundarios.

Over the last decades, scientific advances in the knowledge of anti-inflammatory properties of lipids have lead to the development of new formulas for enteral and parenteral nutrition. These products have been utilised as a treatment for a variety of inflammatory diseases. In this review we expose the effects of lipids used in enteral nutriton on different inflammatory pathologies such as inflammatory bowel disease, atherosclerosis, lung fibrosis, rheumatoid arthritis, and others. During inflammatory diseases, eicosanoids are produced from polyunsaturated fatty acids present in cellular membranes. Inflammatory activity of these molecules depends on the nature of their precursors: when arachidonic acid (n-6) is present, pro-inflammatory molecules are released, whereas eicosapentaenoic acid (n-3)-derived eicosanoids are weakly inflammatory. In this way, fish oils, rich in n-3 polyunsaturated fatty acids, increase the content of eicosapentaenoic-eicosanoids and decrease arachidonic acid in immune and endothelial cells leading to a lower inflammatory eicosapentaenoic-derived eicosanoids. Likewise, oleic acid exhibits anti-inflammatory effects by preventing the release of particular chemotactic molecules. In summary, enteral diets supplemented with n-3 polyunsaturated fatty acids and oleic acid benefits the treatment of patients with inflammatory pathologies, leading to better outcomes, and decreasing the doses of antiinflammatory drugs, which exhibit important secondary effects.

Lípidos de la dieta y cáncer

El cáncer es una de las principales causas de muerte en los países occidentales. Entre los factores que contribuyen a la aparición de esta enfermedad, la dieta tiene un papel fundamental, y concretamente, las grasas son el principal componente relacionado con el incremento en la incidencia de la enfermedad cancerosa; sobre todo con el cáncer de mama, colorrectal, y prostático. De los lípidos de la dieta, se ha estudiado mucho el efecto beneficioso que tiene el aceite de pescado, rico en ácidos grasos poliinsaturados de la serie n-3, así como el aceite de oliva, rico en ácidos grasos monoinsaturados -principalmente ácido oleico-. Sin embargo, se ha descrito un efecto negativo por parte de los ácidos grasos de la serie n-6 y de las grasas saturadas. La nutrición constituye un aspecto importante en la vida del paciente canceroso; actualmente, se diseñan fórmulas nutricionales suplementadas con ácidos grasos poliinsaturados de la serie n-3, y otros componentes, como la arginina, ARN, lisina, etc., con el fin de paliar los efectos derivados de esta patología. Los resultados demuestran el descenso en la morbilidad, y por tanto, aumento de la calidad de vida, un descenso de la mortalidad, y una disminución en los costes relacionados.

Cancer is one of the main causes of death in Western countries. Among the factors that contribute to the appearance of this disease, diet has a fundamental role, and specifically fats are the main component related to the increase in the incidence of cancerous diseases, particularly breast, colon-rectal, and prostate cancer. From dietary lipids, much attention has been given to the beneficial effects of fish oil, rich in polyunsaturated fatty acids n-3 serie, as well as of olive oil, rich in monounsaturated fatty acids -primarily oleic acid. On the contrary, a negative effect has been reported for polyunsaturated fatty acids n-6 serie and for saturated fatty acids. Nutrition constitutes an important aspect of the life of cancer patients. Currently, nutritional formulas are being designed with supplements of polyunsaturated n-3 fatty acids and other components such as arginine, RNA, lysine, etc., with the aim of ameliorating the effects of this pathology. The results demonstrate the lower morbility and therefore improved quality of life, a decline in mortality, and a reduction in related costs.

El Índice glicémico: Una controversia actual

En el momento actual existe una fuerte controversia acerca de la utilización clínica del Índice Glicémico (IG) y de la Carga Glicémica (CG) en el manejo dietético de la Diabetes Mellitus (DM) y en la prevención de patologías crónicas no transmisibles como la DM, Obesidad, Resistencia Insulínica (RI), patología cardiovascular y neoplasias. Se define el concepto de IG y CG de los alimentos y de la dieta. Se señala que a pesar de existir información bromatológica completa respecto al IG y CG de los alimentos, se considera que su uso clínico como indicador es prematuro debido a su falta de estandarización a su alta variabilidad y a su baja reproducibilidad. Se analizan las causales de su variabilidad. Se analiza la información clínica y epidemiológica reciente y relevante por la calidad de los estudios, acerca, de la relación entre IG y CG, con el manejo de la DM, RI, obesidad, neoplasia y patología cardiovascular. Se concluye que si bien existe información contradictoria, no existen evidencias suficientes y concordantes, a largo plazo para avalar la utilización del IG y CG de los alimentos en la prevención de patologías crónicas no transmisibles. Se señala que en el manejo clínico dietético de la DM, la reducción del aporte global de hidratos de carbono sigue siendo la estrategia fundamental aceptándose que la utilización del concepto de IG de los alimentos o de la dieta puede entregar un beneficio adicional. Se destaca mejores asociaciones de la CG en relación al IG con el control de la DM y prevención de la RI. Se sugiere en el momento actual recomendar los alimentos con IG y CG baja dentro del contexto de una dieta saludable, sin llegar a la prescripción detallada que significa una acción compleja no justificable.

The nutrition community is divided over de rol of de Glycemic Index (GI) or Glycemic Load (GL) in the dietetic management of Diabetes Mellitus (DM) and in the prevention of chronic diseases as DM, Obesity, Insulin Resistance (IR), Cardiovascular diseases and Cancer. The concept of GI and GL of food and diet is defined. Methodological problem are analyzed: poor standardization, bad reproducibility and high variability. The factors that determines the food glycemic index and the causes of it variability are. analyzed. Recent and qualified clinical and epidemiological evidences about the relation between the GI and GL of food and diet, on the management of DM, and prevention of Obesity, DM, RI, Cardiovascular disease and Cancer, are discussed. Is concluded that there are insufficient evidences of clinical efficacy in the use of this concept for the prevention of Obesity, IR, Cardiovascular diseases and Cancer. In relation to the treatment of DM, ADA states that the most important dietetic tool is the reduction of the total amount of carbohydrates, but accepts that the use of the GI could give additional benefits. Although de GI has the potential to be a valuable clinical tool. For now consumers should focus on eating a diet plantbased, with a variety of vegetables, fruits, whole grain and legumes. At the moment we must be caution in making dietary changes based solely in this concept.

La fibra dietética

Actualmente y después de treinta años de investigación, la fibra dietética forma parte de lo que se considera una dieta saludable. No existe todavía una definición única que englobe los distintos componentes de la fibra dietética y sus funciones. Los factores mayoritarios de la fibra son los hidratos de carbono complejos y la lignina, aunque nuevos productos pueden ser, en el futuro, incluidos en el concepto de fibra. Las fibras dietéticas alcanzan el intestino grueso y son atacadas por la microflora colónica, dando como productos de fermentación ácidos grasos de cadena corta, hidrógeno, dióxido de carbono y metano. Los ácidos grasos de cadena corta representan no solo una forma de recuperar energía, sino que van a estar implicados en otras funciones beneficiosas para el organismo humano. Aunque no existen todavía datos concluyentes sobre la recomendación de los distintos tipos de fibra, sigue siendo adecuado indicar una dieta que aporte de 20-35 g/día de fibra de diferentes fuentes. Existe consenso en recomendar mezcla de fibras o fibra tipo polisacárido de soja en el estreñimiento. Hay pocos datos concluyentes, todavía, acerca del beneficio de la fibra en la prevención del cáncer colorrectal y la enfermedad cardiovascular. Pero una ingesta rica en fibra es recomendable desde los primeros años de la vida, ya que a menudo va acompañada de un estilo de vida que a largo plazo ayuda a controlar otros factores de riesgo.

Currently and after 30 years of research, dietary fibre is part of what is considered a healthy diet. There is no single definition yet comprising the different components of dietary fibre and its functions. The main factors of fibre are complex carbohydrates and lignin, although new products may be included in the future within the concept of fibre. Dietary fibres reach the large bowel and are attacked by colonic microflora, yielding short chain fatty acids, hydrogen, carbon dioxide, and methane as fermentation products. Short chain fatty acids represent a way of recovering energy and they are also implicated in other beneficial functions for the human organism. Although there are no yet conclusive data on recommendations of different types of fibre, it is still appropiate to indicate a diet providing 20-35 g/day of fibre from different sources. There is a consensus to recommend a mixture of fibres or fibre like soybean polysaccharide for constipation. There are few conclusive data, still, on the benefit of fibre on prevention of colorectal cancer and cardiovascular disease. However, a fibre-rich diet is recommended from early years of life since it is often associated to a lifestyle that in the long term helps controlling other risk factors.

Control bioecológico y nutricional de la enfermedad: prebióticos, probióticos y simbióticos

Un número creciente de pacientes en todo el mundo sufre de enfermedades agudas y crónicas. Evidencias actuales apoyan la asociación de las enfermedades crónicas con los hábitos de vida moderna y la disfunción del sistema inmunológico. La morbilidad y mortalidad de los pacientes afectados de enfermedades crónicas son inaceptablemente elevadas a pesar de los avances en los tratamientos médicos y quirúrgicos. Actualmente, existe un interés elevado en el control bioecológico y nutricional de las enfermedades. El uso de prebióticos, probióticos y simbióticos tales como antioxidantes, emulsiones lipídicas antiinflamatorias de ácidos grasos omega-3, fibras bioactivas, bacterias del ácido láctico (LAB), etc., aparece como una nueva herramienta para el tratamiento de la enfermedad. Los efectos de los antioxidantes y de las emulsiones lipídicas de ácidos grasos omega-3 aún están ampliamente inexplorados, pero se conocen sus efectos moduladores sobre los neutrófilos y la morbilidad. Es muy significativo que estos compuestos se estén utilizando en el tratamiento de pacientes críticos, incluidos los pacientes quirúrgicos. Algunas fibras bioactivas y algunas bacterias probióticas han demostrado una extraordinaria eficacia para restaurar y mantener la inmunidad y prevenir las complicaciones. Las LAB han demostrado su capacidad para reducir o eliminar microorganismos potencialmente patogénicos, así como varias toxinas, mutágenos y carcinógenos; también promueven la apoptosis, sintetizan y liberan numerosos nutrientes, antioxidantes, factores de crecimiento, compuestos implicados en la coagulación y otros compuestos bioactivos, y modulan los mecanismos de defensa inmunológica innata y adaptativa. Estudios más recientes sugieren que las LAB promueven y mantienen la motilidad gastrointestinal (GI) y previenen la parálisis GI y el íleo postoperativo, y tienen la capacidad de inhibir la inflamación. Se necesitan estudios ulteriores para determinar los mecanismos moleculares por los cuales los prebióticos, probióticos y simbióticos influencian la recuperación de los pacientes en una amplia variedad de enfermedades agudas y crónicas.

A growing number of patients worlwide suffer acute and chronic diseases. Evidence supports the association of chronic diseases to modern lifestyle habits and malfunction of the immune system. Morbidity and mortality for patients affected of chronic diseases is unacceptably high despite advanced surgical and medical treatments. Nowadays there is an increasing interest in the bioecological and nutritional control of diseases. The use of prebiotics, probiotics and synbiotics, e.g. antioxidants, antiinflammatory ?-3 lipid emulsions, bioactive fibers, lactic acid bacteria (LAB), etc, appears as a new tool for the treatment of disease. The effects of antioxidants and ?-3 lipid emulsions remain largely unexplored, but significant modulatory effects on neutrophils and morbidity have been observed. It is burning that these compounds are tried in patients including surgically and critically ill patients. Some bioactive fibers and some probiotic bacteria have demonstrated extraordinary efficacy to restore and maintain immunity and prevent complications. Lactic acid bacateria (LAB) have demonstrated ability to reduce or eliminate potential pathogen micro-organisms, as well as various toxins, mutagens and carcinogens; they also promote apoptosis, synthesize and release numerous nutrients, antioxidants, growth-factors, coagulation and other bioactive compounds, and modulate the innate and adaptive immune defence mechanisms and maintain. More recent studies suggest that LAB promote and maintain gastrointestinal (GI) motility and prevent GI paralysis and postoperative ileus and have the ability to inhibit inflammation. Further studies are needed to ascertain the molecular mechanisms by which pre-, pro- and synbiotics influence the outcome in a variety of acute and chronic diseases.

Utilización clínica de la Nutrición Enteral

La Nutrición Enteral es una de las disciplinas más desarrolladas en la medicina moderna. Los avances tecnológicos, el mejor conocimiento de la fisiopatología de la desnutrición, y su participación en la evolución de diferentes entidades clínicas han hecho posible mejorar el cuidado nutricional de nuestros pacientes. La utilización de la NE se ha extendido como una práctica de primera elección en pacientes desnutridos o en riesgo de desnutrición que tienen un intestino minimamente funcionante y no son capaces de cubrir con la alimentación natural o suplementación, el total de sus requerimientos calórico-proteicos. Términos como "alimento-medicamento" o "nutrición órgano o sistema-específica o nutrición patología-específica" han revolucionado el campo de la NE en los últimos 20 años con la eclosión de fórmulas específicamente definidas .La NE ha demostrado ser coste-efectiva en los pacientes desnutridos cuando se establece la indicación con precocidad. La Nutrición Artificial Domiciliaria y Ambulatoria es una técnica regulada administrativamente muy extendida en nuestro país que permite reducir el coste de algunos procesos. En ocasiones la utilización o la retirada de la NE puede constituir una situación de conflicto ético que debe ser evitado desde el respeto, el acompañamiento y la información compartida entre el equipo sanitario, los pacientes y sus sustitutos.

Enteral Nutrition is among the most developed disciplines in modern Medicine. Technological advances, a better knowledge of malnutrition physiopathology and its involvement in the evolution of several clinical entities have made it possible to improve the nutritional attention paid to our patients. The use of EN has expanded as a first choice practice in patients with undernutrition or at risk of undernutrition that have a minimally functional intestine and are unable to cover their total calorie and protein requirements with natural or supplemented diets. Terms like "medical food" or "organ- or system-specific nutrition" or "pathology-specific nutrition" have revolutionized the EN field in the last 20 years with the emergence of specifically defined formulations. EN has been shown to be cost-effective in patients with malnutrition when the indication is established early. Home and Ambulatory Artificial Nutrition techniques are administratively regulated and, as they are widespread in our country, they allow some cost reductions in certain processes. Occasionally, the introduction, use or withdrawal of EN may constitute a situation of ethical conflict that should be avoided by making use of respect, companionship and shared information between the health team, patients and their substitutes.

Perspectivas en el diseño y desarrollo de productos para nutrición enteral

La Nutrición Enteral es una técnica que aunque utilizada desde tiempos inmemoriales, ha sido en los últimos 25 años cuando ha experimentado un desarrollo considerable, pasando de ser un elemento terapéutico secundario, destinado exclusivamente a alimentar al paciente, a ocupar en la actualidad un papel importante que va mucho más allá del simple acto de nutrir. La composición cuantitativa pero sobre todo la cualitativa, es objeto de un interesante debate en el que se busca un perfil que permita modular determinados aspectos de la respuesta del organismo mediante el enriquecimiento con distintos nutrientes. Ello incluye desde el mantenimiento del trofismo intestinal y de la "barrera intestinal" antibacteriana, tan importante para prevenir el temido fracaso multiórgánico, hasta la atenuación del Síndrome de la Respuesta Inflamatoria Sistémica, pasando por los conceptos de alimentación inmunomoduladora, alimentación organoespecífica, farmaconutrientes o econutrición. En ésta nueva dinámica han adquirido importancia determinados nutrientes como la glutamina, arginina, nucleótidos, ácidos grasos de la serie ω-3 y antioxidantes diversos, así como la manipulación de otras moléculas de naturaleza no nutricional, como hormonas, factores de crecimiento, citoquinas y bloqueantes. Estos aspectos que suponen para el futuro unas apasionantes vías de investigación, nacen del mejor conocimiento que se va teniendo de la fisiopatología de procesos tan graves como la sepsis, y de la reacción del organismo ante el ayuno y la agresión grave, de modo que se está intentando modular dicha respuesta a través de cambios en la composición cuantitativa y cualitativa de las fórmulas.

Enteral nutrition is a technique that even though it was used in times immemorial, in the last 25 years has suffered a considerable development, from being considered a secondary therapeutic weapon destined only to feed the patient, to occupying an important status that goes beyond the single act of nourishing. The quantitative composition but overall the qualitative one, is object of an interesting argument in which a profile allowing the modulation of certain aspects of the organism response through the supplementation with different nutrients is searched. That includes from the keeping of the intestinal trophism and of the anti-bacteria intestinal barrier, so important to avoid the frightening multiple organ dysfunction, up to the lessening of the Systemic Response Inflammatory Syndrome (SRIS), going through the immuno-modulative feeding concepts, specific- feeding, pharmaco-nutrient or eco-nutrition. In this new dynamic not only certain nutrients such as glutamine, arginine, nucleotides, ω-3 fatty acids and many antioxidants have acquired importance, but also the manipulation of other molecules of a non- nutritional nature, such as hormones, cytokines and blockers. These aspects that imply passionate ways of investigation for the future are born from the better knowledge that is being acquired from such a severe pathophysiology processes such as sepsis and the organism response before fast and severe aggression; therefore, the modulation of that response through changes in the quantitative and qualitative formulas composition is being attempted.