Anales de Medicina Interna

Unidad Médica de Corta Estancia

Factores predictores de reingreso hospitalario no planificado en pacientes dados de alta de una Unidad de Corta Estancia Médica

Objetivo: Determinar los factores independientes que predicen el reingreso hospitalario no planificado de pacientes que ingresan en una Unidad de Corta Estancia Médica (UCEM). Diseño y ámbito del estudio: Cohorte prospectiva. Area sanitaria: 500000 habitantes. Sujetos: Pacientes que sobrevivieron a un ingreso hospitalario en la UCEM (n=196, a=0,05, d=7). Mediciones o intervenciones: De cada paciente se estudiaron variables demográficas, situación social, ingresos en los 3 años previos y días de hospitalización de año anterior al ingreso. Del ingreso índice se recogió diagnóstico, gravedad, complicaciones, estancia, tipo de ingreso, co-morbilidad. Se valoró la capacidad funcional del paciente, el grado de dependencia en sus actividades diarias y la situación psicológica mediante test validados. Se determinó la existencia de reingreso a los 10, 28 días y 3 meses, definiéndolo como aquel motivado por el mismo diagnóstico principal. Se realizó estudio descriptivo de las variables y análisis univariado para establecer las que se relacionaban con el reingreso. Los factores pronósticos de reingreso se establecieron por análisis multivariado mediante regresión logística. Resultados: La mediana de la edad fue 72 años y el 60,2% varones. El 75% tenían sólo estudios primarios; el 40% eran solteros, separados o viudos; vivían solos el 12% y en asilos el 1,5%. Los principales motivos de ingreso fueron: enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), cardiopatía isquémica (C.Isq), arritmia cardíaca, enfermedad cerebrovascular aguda (ECVA), neumonía y asma; el ingreso fue de gravedad moderada en el 58,7%. La media de la estancia fue de 3,5 días. La tasa de reingreso a los 10, 28 días y 3 meses fue, respectivamente, de 3,6, 9,7 y 13,3%. El factor pronóstico independiente de reingreso a los 10 días fue el número de días ingresado el año previo (OR: 1,02, 95% IC: 1,0-1,05). A los 28 días y a los 3 meses el único factor independiente fue el número de ingresos en los 3 años previos (OR: 1,71, 95% IC: 1,32-2,22 y OR: 1,62, 95% IC: 1,28-2,05). Conclusiones: De los factores estudiados, los que pronostican reingreso hospitalario no planificado en pacientes ingresados en una Unidad de Corta Estancia no son modificables.

Aims: To determine the independent factors that predict unplanned hospital readmission in patients who are admitted to a Short-Stay Medical Unit (SSMU). Design and field of the study: Prospective cohort. Sanitary area: 500000 inhabitants. Subjects: Patients who survived to an hospital admission in the SSMU of our hospital (n=196, a=0.05, d=7). Methods: We studied demographic variables, social situation, history of previous admissions to hospital, from each patient. From the index admission we included diagnosis, severity of the disease, complications, type of admission and co-morbility. Validated tests were done to measure funcional capability, grade of dependence and psicologic situation. After a three month interval readmission was determined if there had been an urgent admission to any hospital in a 10-day, 28-day or 3-month interval after discharge caused by the same principal diagnosis. A descriptive analisis of the variables was made, and a univariate analisis to stablish their asociation to readmission. The predicting factors for readmission were calculated by means of logistic regression. Results: The 60.2% were males, the median of the age was 72 years. 75% started or carried out only primary school; 40% were single, separated or widowed; 12% lived alone and 1.5% in an institution. Principal diagnosis at the time of index admission were: chronic obstructive pulmonary disease, congestive cardiac failure, ischemic heart disease, asthma, pneumonia, cardiac arrythmia and acute cerebrovascular disease. Readmission rate at 10, 28 days and 3 months was 3.6%, 9.7% and 13.3%, respectively. The independent predicting factor for readmission in the 10 days interval from discharge was the number of days of hospitalization in the last year (OR: 1.02, 95% CI: 1.0-1.05). For readmission in a 28-day and 3-month interval from discharge, the only independent predicting factor was the number of admissions to any hospital in the last 3 years (OR: 1.71, 95% CI: 1.32-2.22 and OR: 1.62, 95% CI: 1.28-2.05 respectively). Conclusions: From the studied factors, those that predict unplanned hospital readmission of patients discharged from a Short-Stay Medical Unit cannot be modified.

Síndrome antifosfolipídico primario: características y evolución de una serie de 17 casos

Fundamento: El síndrome antifosfolipídico (SAF) primario es un trastorno trombofílico no asociado a colagenosis u otras enfermedades. Método: Revisión retrospectiva de los pacientes diagnosticados de SAF primario en un servicio de Medicina Interna entre enero de 1996 y diciembre de 2000. Resultados: Identificamos 17 pacientes con SAF primario. Las formas de presentación más frecuentes fueron la trombosis venosa profunda (7 casos) y el ictus isquémico (3 casos). Once pacientes (65%) tuvieron trombosis venosa, 4 (24%) trombosis arterial y ningún paciente tuvo ambos tipos de trombosis. Los 15 pacientes que presentaron trombosis recibieron tratamiento con anticoagulación oral indefinida (INR entre 2,5 y 3,5). No hubo ninguna recurrencia de trombosis ni complicaciones hemorrágicas graves tras un tiempo medio de seguimiento de 36 meses (rango 10-52 meses). Conclusiones: La forma de presentación más frecuente del SAF primario es la trombosis venosa profunda. La trombosis venosa es más frecuente que la trombosis arterial. La ocurrencia de ambos tipos de trombosis parece ser excepcional. La anticoagulación oral a largo plazo es un tratamiento eficaz y seguro para prevenir la recurrencia de trombosis en los pacientes con SAF primario.

Background: Primary antiphospholipid syndrome (APS) is a thrombophilic disorder which is not associated with connective tissue diseases or with other diseases. Method: Retrospective review of patients diagnosed of primary APS in an Internal Medicine service between January 1996 and December 2000. Results: We identified 17 patients with primary APS. The most common presenting manifestations were deep vein thrombosis (7 cases) and ischemic stroke (3 cases). Eleven patients (65%) had vein thrombosis, 4 (24%) arterial thrombosis and no patient had both types of thrombosis. The 15 patients with thrombosis received treatment with indefinite oral anticoagulation (INR between 2.5 and 3.5). There was no recurrence of thrombosis or major hemorrhagic complications after a median follow-up time of 36 months (range 10-52 months). Conclusions: The most common presenting manifestation of primary APS is deep vein thrombosis. Venous thrombosis is more frequent than arterial thrombosis. The occurrence of both types of thrombosis seems to be exceptional. Long-term oral anticoagulation is an effective and safe treatment to prevent the recurrence of thrombosis in patients with primary APS.

Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva en pacientes con SIDA: ¿hay algún cambio en pacientes bajo terapias antirretrovirales de gran actividad?

Objetivos: La leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) afecta al 4-8% de pacientes con SIDA, con supervivencias de 4-6 meses antes de las terapias antirretrovirales de gran actividad (TARGA). Estudiamos las variables epidemiológicas de pacientes con SIDA y LMP para evaluar posibles diferencias en incidencia y evolución entre la época pre y postTARGA. Métodos: Revisión retrospectiva de historias de pacientes con infección VIH y LMP del Hospital Meixoeiro de Vigo entre el 01/01/94-31/05/97 (periodo preTARGA) y 01/06/97-30/04/00 (periodo TARGA). El diagnóstico de LMP se realizó mediante criterios clínicos y de neuroimagen, obteniéndose confirmación biópsica en 2 casos e hibridación + para virus JC en LCR en otro caso. Resultados: Identificamos 12 pacientes con LMP (prevalencia global del 3,8%, sin diferencias entre periodos): 11 varones, 10 usuarios de drogas parenterales (UDVP), edad media de 38 años (31-43). En 6, la LMP fue la primera infección oportunista. Al diagnóstico de LMP, 6 pacientes presentaban carga viral del VIH250.000 copias ARN/ml (rango, 254.000-3.170.000), y en todos se obtuvieron recuentos medios de CD4 de 89 x10(6)/l (40-134). Recibieron citarabina+Interferón 3 pacientes (2 con AZT y 1 AZT+3TC) y 1 paciente TARGA+cidofovir, todos sin mejoría. La mediana de supervivencia en el grupo preTARGA fue 9 meses y en el TARGA 17 meses, observándose en 2 pacientes del último supervivencias 48 meses. Conclusiones: La LMP se observa principalmente en varones UDVP, con inmunodeficiencia avanzada (CVlog 5 copias ARN/ml y CD4<150 x106/l). Los tratamientos adyuvantes empleados fueron inefectivos y sólo en pacientes bajo TARGA se consiguieron supervivencias prolongadas.

Aims: Progressive multifocal leukoencephalopathy (PML) develops in up to 4-8% of all AIDS patients. Before highly active antiretroviral therapies (HAART) the median survival was only 4-6 months. In this study we analyzed epidemiological parameters in AIDS-related LMP patients in search for differences in the incidence and prognosis between before and after HAART era. Mehods : Retrospective review of clinical histories of patients diagnosed of AIDS and PML at Hospital Meixoeiro in Vigo, Spain, between 01/01/94-31/05/97 (Before-HAART period) and 01/06/97-30/04/00 (After-HAART period). PML was diagnosed by clinical and neuroimaging criteria, with biopsy in 2 cases and positive JC virus hibridation in CSF in another case. Results: We identified 12 patients (global prevalence of 3.8%, without differences between periods): 11 males, 10 intravenous drugs users (IDU), mean age of 38 years (31-43). In 6, LMP was the first opportunistic infection. When PML was diagnosed, 6 patients had a HIV viral load (VL)250.000 copies of RNA/ml (range, 254.000-3.170.000), and overall a mean CD4 lymphocytes counts of 89 x 10 6/ml (40-134). Three patients received cytarabine+Interferon with zidovudine (2 patients) and zidovudine+lamivudine (1 patient) and other patient HAART+cidofovir, but no improvement was observed. The median survival was 10 months in before-HAART group and 17 months in after-HAART group, with a survival 48 months in 2 patients in the last group. Conclusions: LMP is observed in severely immunosuppressed IDU men (VLlog 5 copies RNA/ml and CD4<150 x106/ml). Complementary treatments were ineffective and only in patients with HAART a prolonged survival was observed.

Infección diseminada y severa por citomegalovirus en paciente inmunocompetente

La infección por citomegalovirus en pacientes inmunocompetentes suele ser asintomática. Los pacientes inmunodeprimidos pueden presentar cuadros severos con mala respuesta al tratamiento. Presentamos el caso de un paciente alcohólico con infección diseminada por citomegalovirus con excelente respuesta al tratamiento con ganciclovir.

Usually, cytomegalovirus infection dosent cause symtons in immunocompetents patients although sometimes can. In alcoholic and cirrhotic subjects can cause several and fatal infections. We describe a case of disseminated cytomegalovirus infection in an alcoholic patient with excellent response to ganciclovir.

Neumonitis por sales de oro en la artritis psoriásica: a propósito de dos casos

Las sales de oro se utilizan para tratar la artritis reumatoide y la artritis psoriásica, generalmente son bien toleradas y cuando aparecen efectos secundarios suelen ser menores. La neumopatía por sales de oro es un efecto tóxico infrecuente que suele presentarse en los pacientes con artritis reumatoide, expresandose de tres formas diferentes: como neumonitis intersticial, bronquiolitis obliterante con neumonia organizada y bronquiolitis obliterante, siendo la primera su forma habitual de presentación. El diagnóstico se realiza por la clínica, radiología de tórax, el LBA, y la TAC torácica, practicando la biopsia pulmonar sólo en los casos que se quieran excluir otros procesos pulmonares. En la artritis psoriásica sólo hay publicados algunos casos de neumopatía por sales de oro. Se presentan dos pacientes con neumonitis por aurotiomalato que evolucionaron favorablemente después de suspender el tóxico y ser tratadas con corticoides.

The gold-salts compounds have been used for the treatment of rheumatoid arthritis and of psoriatic artrhitis, they are generally tolerates and when have adverse effects they are minor. The gold-induced lung toxicity is a infrequent adverse effect of patients with rheumatoid arthritis characterized by three types: interstitial penumonitis, bronchiolitis obliterans with organizing pneumonia and bronchiolitis obliterans, usually the first is the more frequent. The diagnostic is supported by the clinical manifestations, chest roentgenogram, bronchoalveolar lavage fluid and chest computed tomography scan. Biopsy study of the lung, is only needed for exclusion of other pulmonary disease. The gold-induced lung toxicity in the psoriatic artrhitis is rarelly described, we report two cases with gold-induced pneumonitis with benign clinical course after cessation of therapy and treatment with corticosteroids.

Enteritis eosinofílica como causa de abdomen agudo

Presentamos un nuevo caso de enteritis eosinofílica que debutó como abdomen agudo y cuyo diagnóstico fue postoperatorio. Tras el tratamiento quirúrgico no ha tenido recurrencia de la enfermedad y no ha precisado esteroides.

We report a new case of eosinophilic enteritis whose first manifestation was acute abdomen and the diagnosis was done postoperatively. After surgery the patient hasn't had recurrence of the symptoms and he hasn't required esteroids.

Insuficiencia respiratoria aguda como forma de debut de síndrome de Lambert-Eaton asociado a carcinoma pulmonar de células pequeñas

El síndrome de Lambert-Eaton (SLE) es un trastorno raro de la transmisión neuromuscular que se presenta habitualmente como un proceso paraneoplásico frecuentemente asociado al carcinoma pulmonar de células pequeñas. Varios estudios han demostrado la existencia de disfunción de la musculatura respiratoria en estos pacientes. La insuficiencia respiratoria aguda como presentación del SLE ha sido descrita de forma excepcional. Se describe un caso de insuficiencia respiratoria aguda como forma de debut de SLE asociado a un carcinoma microcítico de pulmón, repasando las principales características del cuadro y su tratamiento. El SLE debería ser considerado en casos de insuficiencia respiratoria aguda sin causa aparente y sospecha de enfermedad neoplásica de base. Proponemos la realización de estudios electromiográficos que detecten alteraciones en la función muscular respiratoria, incluyendo el diafragma, para descartar su existencia.

The Lambert-Eaton myasthenic syndrome is a rare disorder of neuromuscular transmission, usually presenting as a paraneoplastic process associated with a small cell lung cancer. Recently, respiratory muscular impairment has been described in these patients. Acute respiratory failure as a presenting symptom has been reported in few cases. We present a case of acute ventilatory failure as the first manifestation of Lambert-Eaton myasthenic syndrome associated with small cell lung cancer and discuss the main features of this disease, including its treatment. The Lambert-Eaton myasthenic syndrome should be considered in cases of unexplained acute respiratory failure and clinical evidence of neoplasic disease. We thought that electromyographic studies could reveal the real involvement of respiratory muscles, including diaphragm, in this condition.

Fístula aortoentérica secundaria a infección de prótesis aortobifemoral

Presentamos el caso de un hombre de 76 años, intervenido de una obstrucción iliaca bilateral mediante colocación de una prótesis aortobifemoral, que cinco años después presentó dolor en la fosa iliaca izquierda y fiebre en agujas de 39º C. En la exploración física destacaba un abdomen doloroso en la fosa iliaca izquierda con signos de irritación peritoneal. En las pruebas de laboratorio se detectó una leucocitosis con neutrofilia y hemocultivos negativos. La tomografía computadorizada (TC) objetivó la presencia de burbujas de gas alrededor de la prótesis, así como una colección líquida con áreas necróticas en su interior que afectaba a los músculos psoas e iliaco. En la misma exploración, la punción aspirativa con drenaje del absceso demostró en los cultivos realizados en medios aerobios la presencia de Enterococcus faecalis y Enterobacter cloacae. Al presentar bruscamente una hemorragia gastrointestinal alta, se le practicó una endoscopia gastroduodenal en la que se evidenció una fístula aortoduodenal con sangrado activo. Cuando se le iba a practicar un bypass extraanatómico, el enfermo falleció al presentar un shock hipovolémico brusco, que no respondió al tratamiento pertinente. Analizamos los criterios diagnósticos actuales de infección de las prótesis vasculares y su complicación más grave, la fistula aortoentérica (FAE), que aparece en el 0,3-5,9% de los pacientes que sufren reconstrucciones protésicas de la aorta abdominal, ya sea por enfermedades oclusivas o aneurismáticas. Destacamos la importancia de realizar un diagnóstico precoz de la infección de la porción retroperitoneal del injerto vascular que, a menudo, se manifiesta con signos clínicos sutiles y no específicos, con las técnicas actualmente disponibles como: la TC, la punción aspirativa guiada por ella, y la angiografía. Todo esto, con el fin de erradicar el proceso infeccioso y disminuir las tasas de mortalidad, desde las actuales del 43%, hasta las más optimistas estimadas en un 19%.

We present the case of a 76 year-old man, intervened of an obstruction bilateral iliac by means of placement of a prosthesis aortobifemoral that presented pain in the grave left iliac and fever in needles of 39º C to the five years of the intervention. In the physical exploration it highlighted a painful abdomen in the grave left iliac with signs of peritoneal irritation. In the laboratory tests a leukocytosis was detected with neutrophilia and negative culture. The computed thomography (CT) show the presence of gas bubbles around the prosthesis, as well as a liquid collection with areas necrotics in their interior that affected to the psoas and iliac muscles. In the same exploration the aspirative puncture with drainage of the absces demonstrated in the cultivations carried out in aerobic means the presence of Enterococcus faecalis and Enterobacter cloacae. When presenting a high gastrointestinal hemorrhage abruptly, he was practiced and gastroduodenal endoscope in which a aortoduodenal fistula was evidenced with having bled active. When a bypass extra-anatomic, the sick person will practice it died when presenting a shock abrupt hipovolemic that he didn't respond to the pertinent treatment. We analyze the approaches current diagnoses of infection of the vascular prosthesis and their more serious complication, the aortoenteric fistula (AEF) that either appears in the 0,3-5,9% of the patients who undergo prosthetic reconstruction of the abdominal aorta, for oclusive or aneurismal disease. We highlight the importance of carrying out a precocious diagnosis of the infection of the portion retroperitoneal of the vascular graft that, often, it is manifested with subtle and not specific clinical signs, with the techniques at the moment available as: the CT, fine needle aspiration guided by her, and to diminish the rates of mortality, from the current of 43%, until the most optimistic estimated in 19%.

Hemocromatosis hereditaria. Diagnóstico clínico: manifestaciones precoces, procesos relacionados y formas atípicas

Arteritis de células gigantes

La arteritis de células gigantes (ACG) o arteritis temporal es la vasculitis sistémica más frecuente en nuestro medio, y su incidencia puede haber aumentado en los últimos años. La ACG afecta a vasos de mediano y grueso calibre, con preferencia por las arterias extracraneales, y ocurre en mayores de 50 años. La etiopatogenia es desconocida, aunque diversos agentes infecciosos pueden estar implicados. Una biopsia de arteria temporal normal no excluye el diagnóstico de ACG, ya que las lesiones pueden ser segmentarias. Las complicaciones más temibles de la ACG son la pérdida visual permanente, los ictus isquémicos y los aneurismas de aorta torácica y abdominal. El tratamiento consiste en corticoides a dosis altas, y actualmente no existe una alternativa terapéutica eficaz sin efectos adversos importantes. La mortalidad de los pacientes con ACG tratados no parece estar aumentada significativamente, probablemente debido al correcto diagnóstico y manejo de esta entidad.

Giant cell arteritis (GCA) or temporal arteritis is the most frequent systemic vasculitis in our area, and its incidence may be on the increase in the last years. GCA involves large and medium-sized vessels, with preference to the extracranial arteries, and it affects persons older than 50 years. The aetiopathogenesis is unknown, although several infectious agents may be implicated. A normal temporal artery biopsy do not exclude a GCA since the lesions may be skip. The most feared complications of GCA are permanent visual loss, ischemic strokes and thoracic and abdominal aortic aneurysms. The treatment consists of high-dose corticoids, and nowadays there is no effective therapeutic alternative without important adverse effects. The mortality of treated patients with GCA does not seem to be increased, probably due to a correct diagnosis and management of this entity.

Valor de las lipoproteínas en el diagnóstico diferencial de los derrames pleurales

Tiroiditis de De Quervain, diagnóstico diferencial gammagráfico con otras causas de hipertiroidismo

Hiponatremia y síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética en paciente con infarto cerebral

Tromboembolismo pulmonar en un servicio de Medicina Interna

Hipocalcemia e hiperfosfatemia secundarias a fosfato sódico oral en una paciente con pseudo-obstrucción colónica y déficit de vitamina D

Hiperhomocisteinemia y mutación C677T de la metilentetrahidrofolato reductasa

Dolor torácico y marcada elevación enzimática. Forma de presentación de la enfermedad de Mc Ardle

El reingreso hospitalario como medida de la calidad asistencial