Anales de Medicina Interna

La fotoféresis: ¿una promesa permanente o realidad?

Radicales libres y citotoxicidad del etanol en los leucocitos humanos de sangre venosa periférica

Introducción: La ingesta de alcohol desencadena stress oxidativo generador de radicales libres de oxígeno y de etanol que, por su capacidad reactiva molecular, juegan un importante papel en la producción de las lesiones que aparecen en el hígado y en otros órganos y tejidos. Hemos realizado un estudio "in vitro" analizando el estado oxidativo en reposo y la explosión respiratoria desencadenada por Etanol, a concentraciones finales de 50 y 25 mM y por la fagocitosis de un concentrado de bacterias (E.coli) previamente opsonizadas, en los leucocitos humanos de sangre periférica de seis donantes sanos. Método: Como marcador oxidativo hemos utilizado la 1.2.3. dihidrorodamina,(no fluorescente) cuya oxidación la transforma en rodamina que es fluorescente y se examina cuantitativamente por Citometría de flujo. Resultados: El stress oxidativo máximo se alcanza con las bacterias en las células fagocíticas (monocitos 50% y granulocitos 90%) con diferencia significativa con respecto al grupo control. Con Etanol 50 mM se comprueba stress oxidativo con diferencia estadísticamente significativa en los tres tipos de células (linfocitos 9,19%, monocitos 32% y granulocitos 36%). A concentración 25 mM, aunque aumenta el estado oxidativo, no alcanza diferencia significativa (linfocitos 2,39%, monocitos 9,22% y granulocitos 4,46%). También hemos comprobado toxicidad celular que alcanza el 40,75% de las células con Etanol 50 mM, el 10,7% con Etanol 25 mM y el 5,65% con bacterias. Conclusión: El stress oxidativo con producción de radicales libres de oxígeno y de etanol en los leucocitos y la citotoxicidad comprobada, pueden jugar un papel importante en el trastorno cualitativo y cuantitativo de estas células en los enfermos alcohólicos y en las lesiones producidas por este tóxico en otros órganos y tejidos.

Introduction: The ingestion of alcohol produces oxydative stress generating free radicals of oxygen and ethanol. These free radicals have a molecular reactive ability and, therefore, they play an important role in the production of the injury which appears in the liver and in other organs and tissues. We have done an "in vitro" study where we analyse the oxydative status at rest and the respiratory explosion produced by ethanol at final concentrations of 50 and 25 mM and by the phagocytosis of a previously opsonized concentrate of bacteria (E.coli) in human leucocytes taken from peripheral blood of six healthy persons. Method: We have used 1.2.3. dihydrorhodamine (non-fluorescent) as the oxydative marker because it is transformed in rhodamine (fluorescent), which is quantitatively studied by Flow Cytometry. Results: The peak of oxydative stress is reached with the bacteria in the phagocytes (monocytes 50% and granulocytes 90%) and it has a significant difference with the control group. By adding ethanol at 50 mM we have seen an statistic significant difference in oxydative stress in the cells of all three types (lymphocytes 9.19%, monocytes 32% and granulocytes 36%). With a concentration of 25 mM of ethanol the oxydative stress is increased but without a significant difference (lymphocytes 2.39%, monocytes 9.22% and granulocytes 4.46%). We have also seen toxic cellular effect which reaches the 40.75% of cells with ethanol at 50 mM, the 10.7% with ethanol at 25 mM and the 5.65% with bacteria. Conclusion: The oxydative stress caused by the production of oxygen and ethanol free radicals in the leucocytes, and the proved cytotoxic effect of ethanol may play an important role over the qualitative and the quantitative leucocyte disorder on different organs and tissues of the alcoholic patient.

Intoxicaciones digitálicas sospechadas y confirmadas

Objetivos: Cuantificar y analizar loas intoxicaciones digitálicas y sus sospechas. Método: Se ha realizado un estudio de utilización de medicamentos sobre las peticiones de digoxinemia y los resultados obtenidos en pacientes tratados crónicamente con digoxina. Resultados: Se sospechó intoxicación digitálica (presencia de síntomas y signos propios de la misma) en el 31,3% de los pacientes y se confirmó analíticamente (digoxinemia > 2 ng/mL) en el 16,6%. El sexo, la edad y la dosis no influyeron significativamente en la sospecha ni en la confirmación de la intoxicación digitálica. Sí influyeron en las sospechas de intoxicación digitálica, la hospitalización y la asociación de fármacos hipokalemiantes o que eleven la digoxinemia. En las intoxicaciones confirmadas analíticamente no se encontraron diferencias significativas entre las sospechadas y las no sospechadas. Conclusiones: La sospecha de esta intoxicación no suele relacionarse con los niveles plasmáticos de digoxina y, por tanto, su límite tóxico es impreciso.

Aims: To quantify and analyze suspected and actual digoxin intoxications. Method: A drug-use study has been carried out of digoxinaemia requests and results in patients treated chronically with digoxin. Results: Digoxin intoxication (presence of symptoms and typical signs) was suspected in 31.3% of the patients. The percentage analytically confirmed intoxications (digoxinaemia > 2 ng/mL) was 16.6%. Sex, age, and dosage had no significant effect in the suspicion or confirmation of digoxin intoxication. Hospitalization and the association of hypokalaemic drugs or those increasing digoxinaemia had no effect in the suspicion of digoxin intoxication. In analytically confirmed intoxications, no significant differences were found between suspected and non-suspected cases. Conclusions: The suspicion of this intoxications is not usually related with digoxin serum levels, and thus, the toxic limit is imprecise.

Enfermedad de Graves-Basedow con nódulos tiroideos asociados (enfermedad de Graves-Basedow nodular): Consideraciones clínicas, diagnósticas y terapéuticas

Fundamento: La enfermedad de Graves-Basedow (EGB) puede presentarse en ocasiones asociada a nódulos tiorideos, lo que parece aumentar la posibilidad de padecer un carcinoma. En el presente artículo, intentamos establecer las particularidades clínicas, los medios diagnósticos y el tratamiento adecuado para los pacientes en los que coexisten ambas patologías. Método: Se estudiaron 153 EGB intervenidas consecutivamente entre los años 1967 y 2000. Todas ellas fueron sometidas a un protocolo uniforme que incluyó exploración, pruebas complementarias, tiroidectomía subtotal o total y seguimiento a largo plazo con el fin de valorar la evolución de la morbilidad postquirúrgica y las recidivas. Los datos obtenidos fueron registrados informáticamente para su posterior análisis estadístico. Resultados: Un 28.1% de las EGB se asociaban a nódulos y se diagnosticaron cuatro carcinomas (9,3%) todos ellos pertenecientes a la variedad papilar. Se practicaron 57 tiroidectomías subtotales (37,3%) y 94 totales. La morbilidad paratiroidea y recurrencial al año de la intervención se estableció en un 4,6 y 3,9%, respectivamente, aunque con una marcada tendencia a disminuir desde 1980. Un 96% de los casos no presentó ninguna recidiva. Conclusiones: El Graves-Basedow nodular es muy frecuente en nuestro medio, sobre todo en pacientes con EGB de inicio tardío y que esperan años hasta intervenirse. El tratamiento inicial debe ser mediante una terapia frenadora con antitiroideos de síntesis y control clínico, citológico y ultrasonográfico. La cirugía sera indicada, de inicio o durante el seguimiento, ante cualquier sospecha de cáncer o la presencia de síntomas compresivos. La técnica idónea es una tiroidectomía total practicada con baja morbilidad.

Background: Sometimes Graves´ disease (GD) can appear in association with thyroid nodules, which seems to increase the risk of carcinoma. In this article, we try to establish clinical characteristics, diagnostic means and appropriate treatment for Graves´ patients with co-existent nodules. Method: A retrospective study was made of 153 consecutive patients who underwent operation for GD between 1967 and 2000. Each patient was subject to a regular protocol including physical examination, diagnostic test, total or subtotal thyroidectomy and follow-up in the long term with the purpose of making a valuation of the postsurgical morbidity, evolution and relapses. Data were processed through computing in order to get the statistical information. Results: 28.1% of GD had thyroid nodules and carcinoma was diagnosed in four patients (9.3%), all of them belonging to papillary variety. Surgery consisted of 57 subtotal thyroidectomies (37.3%) and 94 total thyroidectomies. Parathyroid and recurrent morbidity was established in 4.6 and 3.9%, respectively, a year later since the operation, though it had a strong tendency to decrease from 1980. 96% of cases showed no relapse. Conclusions: Nodular GD is very common in our setting, especially in Graves´ patients with late beginning who wait for ages until they are undergone surgery. Initial treatment should be by means of braking therapy with antithyroid drugs and clinical, cytologic and ultrasonographic control. Surgery would be advised, from the outset or during the follow-up, in view of either any suspicion about cancer or presence of local growth. The procedure of choice is total thyroidectomy performed with low morbidity.

Proteinosis alveolar, un hallazgo incidental en un estudio preoperatorio con respuesta insuficiente al lavado pulmonar completo

La lipoproteinosis alveolar (LPA) es una enfermedad pulmonar difusa poco frecuente, acumulándose un exceso de fosfolípidos en la vía aérea distal, cuyo síntoma más frecuente es la disnea. Paciente de 35 años de edad en la que se observan, como hallazgo incidental durante un estudio preoperatorio, infiltrados pulmonares en una radiografía de tórax. Con las exploraciones físicas y complementarias realizadas en el Servicio de Neumología, no se obtiene un diagnóstico definitivo, por lo que la paciente es remitida al Servicio de Cirugía Torácica para realizar videotoracoscopia diagnóstica. El estudio de las biopsias obtenidas demuestra la presencia de LPA. La LPA es una enfermedad poco frecuente que suele plantear dificultades diagnósticas, y en múltiples ocasiones requiere biopsia pulmonar para obtener el diagnóstico definitivo. El pronóstico global de la enfermedad es excelente con tratamiento. La terapia más segura y efectiva es el lavado pulmonar completo (LPC), que en nuestra paciente fue necesario a los 7 meses del diagnóstico por presentar deterioro clínico así como en los estudios de función pulmonar realizados, con pobre respuesta al mismo. En los 6 meses siguientes se realiza nuevo LPC, sin resultados satisfactorios; iniciándose entonces tratamiento con factor estimulante de colonias de granulocito-macrófagos (GM-CSF), con respuesta favorable.

The alveolar lipoproteinosis (ALP) is a rare pulmonary disease, characterized by an excess of phospholipids in the distal airway, and the most symptom of which is dyspnea. 35 years old patient in whom we observed incidentally pulmonary infiltrations in a chest X-ray during a unrelated pre-surgical study. We could not make a definitive diagnosis after further investigations carried out in the Division of Respiratory Medicine. We, therefore, sent this patient to the Division of Chest Surgery for a complementary video-thoracoscopy. Biopsy showed presence of ALP. The ALP is a rare disease that originates diagnosis difficulties, and that often needs lung biopsies to confirm its diagnosis. Once treated, its prognosis is excellent. The safest and most effective treatment is a complete pulmonary washing, that, in our patient, was required 7 months after diagnosis as this patient presented clinical deterioration and worsening in the lung function studies. This treatment did not achieve the expected goal. In the subsequent 6 months, we repeated the same treatment and failed again. We then started a treatment with granulocyte-macrophage-colony stimulating factor (GM-CSF) and obtain good response.

Pancreatitis aguda necrotizante con colecciones líquidas complicadas con fístulas cutáneas

La formación de colecciones líquidas peripancreáticas en el seno de una pancreatitis aguda es una complicación frecuente con buena evolución en la mayoría de los casos. Presentamos el caso de una mujer con pancreatitis aguda grave con colecciones líquidas a tensión que produjeron de manera espontánea fístulas cutáneas múltiples. No hemos encontrado datos en la literatura acerca de esta excepcional complicación. Revisamos el manejo terapéutico de las colecciones líquidas y fístulas pancreáticas

The presence of acute fluid collections is an habitual event in an acute pancreatitis, generally followed by a favourable outcome. We present a case about an ancient woman suffering from an acute necrotizing pancreatitis with tense fluid collections that produced espontaneously several cutaneous fistula. We find no report on literature about this uncommon complication. We revised clinical management of acute fluid collections and pancreatic fistulas.

Enfermedad de Wilson de manifestación tardía

Un varón de 58 años con antecedente de trastornos psiquiátricos fue estudiado por elevación persistente de transaminasas. Se estableció el diagnóstico de enfermedad de Wilson en base a una ceruloplasmina sérica baja (menor de 3 mg/dL), una excreción urinaria de cobre aumentada y una concentración hepática de cobre aumentada (1050 mcg por gramo de tejido seco). No se observó anillo de Kayser-Fleischer en el estudio con lámpara de hendidura. Fue tratado con D-penicilamina, con normalización progresiva de las transaminasas. Los casos similares de enfermedad de Wilson de manifestación tardía son excepcionales, pero confirman la heterogeneidad clínica de la enfermedad.

A 58-year old male with a past history of psychiatric disorders was studied for a persistent serum transaminase increase. Low serum ceruloplasmin level (lower than 3 mg/dL), increased urinary copper excretion, and increased liver tissue copper concentration (1050 mcg/g dry weight) confirmed the diagnosis of Wilsons disease. Slit lamp examination did not show Kayser-Fleischer rings. D-penicilamin therapy was followed by serum transaminase normalization. Similar late-onset cases of Wilsons disease are exceptional, but confirm the clinical heterogeneity of the disease.

Toxicidad pulmonar por amiodarona en el post-operatorio tardío

La amiodarona es un fármaco antiarrítmico muy utilizado para el control de arritmias ventriculares y supraventriculares. No obstante, no está exenta de efectos secundarios, entre los que se encuentra la toxicidad pulmonar aguda. Presentamos el caso de un varón de 55 años que después de una cirugía de sustitución de la válvula mitral, comienza tratamiento con amiodarona y posteriormente desarrolla insuficiencia respiratoria e infiltrados alveolointersticiales bilaterales difusos. El diagnóstico se confirmó con la detección de lipófagos en las muestras del lavado bronco alveolar. Comenzó un tratamiento con corticoides sistémicos y se retiró el tratamiento con amiodarona. Con ello se detectó una mejoría clínica y gasométrica progresiva.

Amiodarone is an effective antiarrhytmic drug and it is used to treat supraventricular or ventricular rhythm disturbances. Nevertheless it is not free from side effects. Acute amiodarone-induced pulmonary toxicity is one of them. We referred a 55-year-old man who started on amiodarone after a mitral valva replacement. Afterwards he had acute respiratory failure and diffuse ill-defined opacities. The diagnosis was confirmed by detection of lots of foamy macrophages in the bronchoalveolar lavage fluid. Relief of symptoms and arterial blood gases improvement was achieved when he started on corticosteroids and amiodarone treatment was stopped.

Fotoféresis: nueva terapia inmunomoduladora para enfermedades mediadas por linfocitos T

La fotoféresis extracorpórea (FEC) es un procedimiento terapéutico basado en el efecto biológico del psoraleno y la luz ultravioleta A sobre las células mononucleares recogidas mediante aféresis y reinfundidas posteriormente al paciente. En 1988, este tratamiento fue la primera terapia inmunomoduladora aprobada por la FDA para cualquier tipo de cáncer. Datos convincentes recogidos en más de 160 centros en Europa y EE.UU. en estos años han documentado que el procedimiento tiene muy pocos efectos secundarios, prolonga la supervivencia e induce un 50 a 75% de respuestas en pacientes con linfoma T cutáneo avanzado. Además numerosos trabajos indican que la FEC es un potente agente para el tratamiento del rechazo del trasplante de órgano sólido, la enfermedad injerto contra huésped, la esclerodermia y otras enfermedades autoinmunes resistentes al tratamiento convencional. El efecto del tratamiento es debido probablemente a la inducción de una respuesta inmune celular anticlonotípica frente a las clonas de linfocitos T patológicos.

The photopheresis (ECP) is a therapeutic approach based on the biological effect of psoralen and ultraviolet light A on mononuclear cells collected by apheresis, and reinfused into the patient. In 1988, the treatment was the first FDA-approved selective immunotherapy for any type of cancer. Convincing data taken from over 160 centers in Europe and the U.S.A. over the past few years have documented that ECP is associated with a very low side-effect profile. Evidence shows that this therapy prolongs the mean survival, and also induces 50-75% response rates in patients with advanced cutaneous T-cell lymphoma. In addition, more and more reports indicate that photopheresis is a potent agent in the therapy of solid organ transplant rejection, graft versus host disease, scleroderma, and other autoimmune diseases resistant to conventional therapy. The mechanism of this treatment is likely due to the induction of cell-mediated anticlonotypic immune response against pathogenic clones of T lymphocytes.

Actividad física y enfermedad

El sedentarismo es hoy día muy frecuente en nuestra sociedad y constituye un factor de riesgo para una amplia patología. La actividad física proporciona unos efectos beneficiosos múltiples que disminuyen la morbi-mortalidad general. Se establecen las diferencias entre ejercicio, actividad y forma física. Se comentan las particularidades fisiopatológicas de los ejercicios aerobio y anaerobio y sus beneficios sobre la salud. Se enumeran los principales procedimientos de medida de la actividad física: calorimetría, METS, cuentapasos, pulsómetros y encuestas-cuestionario. Se describen referencias prácticas para llevar a cabo un actividad física suficiente en la vida diaria.

The sedentarism is a frecuent situation in our modern society, and represents a risk factor for a vast array of pathology. The physical activity produces several positive effects, which decreases the general morbi-mortality of the population. There is made a commentary about some definitions: Exercise, activity and physical form, aerobic and anaerobic work, muscle exercise. Their pathophysiology and their health benefits. We described the measurement procedures: calorimetry, oxigen consum, accelerometers, pulsometers and cuestionnaries. There is finally done a review upon practical norms.

El soporte nutricional en la situación de enfermedad terminal: Dilemas éticos

La malnutrición es un problema frecuente en la situación de enfermedad terminal. La indicación de un soporte nutricional artificial en estos pacientes crea conflictos éticos de difícil solución. En este trabajo se sugieren líneas de actuación sencillas que puedan servir de orientación clínica, si bien la toma de decisiones debe ser siempre individualizada, teniendo en cuenta el balance entre riesgos y beneficios de esta modalidad de tratamiento. Se debe dar una máxima prioridad a los deseos del paciente.

Malnutrition is a common complication in terminally ill situation. Artificial nutritional support in these patients create a host of ethical conflicts with difficult solutions. In this paper we give simple suggestions that might the help care provider in making a viable clinical decision. However, each case should be treated in an individualized manner taking into consideration the ratio between risks and benefits of this treatment. The patients wishes should have the highest priority.

Descripción del manejo de los pacientes con insuficiencia cardiaca ingresados en un Servicio de Medicina Interna

Bacteriemia por Campylobacter fetus en paciente inmunocompetente

Histiocitosis de células de Langerhans en vulva y hueso

Púrpura de Schönlein-Henoch y esclerosis tuberosa en el adulto

Empiema por Pasteurella multocida en un postoperado de recambio valvular mitral por endocarditis

Masa en hemiabdomen derecho, síndrome febril y constitucional de dos meses de evolución

Acidosis metabólica severa en paciente tratado con trimetroprim-sulfametoxazol: Mecanismos fisiopatológicos

Anemia secundaria a infección por parvovirus B19 en adulto joven, previamente asintomático