Anales de Medicina Interna

La radiografía de tórax en los Servicios de Urgencia y Unidades de Corta Estancia: ¿Es necesario el informe del radiólogo?

Interpretación de la radiografía de tórax en los pacientes que ingresan en una Unidad de Corta Estancia: Relación con la estancia media

Introducción: Determinar la concordancia entre los médicos de un Servicio de Urgencias y un radiólogo en la interpretación de la radiografía de tórax (RxT) de pacientes ingresados en una unidad de estancia corta (UEC) y evaluar si ello influye en la estancia media. Material y método: Se revisaron las historias clínicas de los pacientes ingresados en una UEC durante 4 meses. Se comparó la interpretación de la RxT realizada por el médico responsable del paciente en urgencias con la interpretación realizada por un radiólogo. Se determinó la estancia media y se analizó si la lectura de la RxT previa al ingreso por el radiólogo hubiera mejorado la estancia media. Resultados: Se revisaron 260 historias clínicas. La concordancia total fue del 74,2%, siendo mayor cuando el médico de urgencias era un residente mayor o un adjunto que cuando era un residente menor (82% vs 66,4%; p < 0,003). No se observaron diferencias según el horario en el que se realizó la lectura. Solo en 9 casos (3,5%) se hubiera producido un cambio de diagnóstico y/o tratamiento. No se produjeron cambios en la estancia media de los pacientes según existiera concordancia o no, aunque en los casos en que se hubiera producido un cambio de diagnóstico y/o tratamiento se observó una tendencia a su aumento. Conclusiones: La lectura de la RxT por un radiólogo previa al ingreso en una UEC no está justificada en todos los casos. Podría realizarse cuando el residente mayor o el adjunto de guardia tuvieran dudas en su interpretación. Una mayor supervisión de los residentes menores podría mejorar el rendimiento diagnóstico de la RxT.

Introduction: To assess the agreement between physicians of the emergency department and a radiologist in the interpretation of chest roentgenograms in patients admitted to the short-stay unit, and to determine the effect of concordance on the mean length of stay. Material and method: The medical records of patients admitted to the short-stay unit over a 4-month period were reviewed. The interpretation of the chest X-ray film made by the physician in charge of the patient at the emergency department with that made by the radiologist was compared. The mean length of stay was determined and it was analyzed if the reading of the radiograph made by the radiologist before admission would decrease the length of stay. Results: A total of 260 medical records were reviewed. The overall degree of agreement was 74.2% but it was greater when the physician at the emergency department was a staff physician or a resident in the final period of training than a resident in the initial period of training (82% vs 66.4%, p < 0.003). There were no statistically significant differences regarding the day hours at which readings were made. A change in the diagnosis and/or treatment of the patient would had occurred in only 9 cases (3.5%). There were no changes in the mean length of stay according to the presence or absence of concordance, although there was a trend towards an increase in the length of stay for those cases in which diagnosis and/or treatment would had been different. Conclusions: Readings of chest roentgenograms by a radiologist before admission to a short-stay unit does not appear to be justified for all patients, although it may be justified when a staff physician or a resident in the final period of training have doubts regarding interpretation of the radiographic images. A better supervision of residents in the initial period of training may contribute to improve the diagnostic reliability of chest X-ray films.

Evaluación y mejora en la información de los pacientes que se realizan una endoscopia

Introducción: La información es una parte importante del proceso asistencial, aunque en ocasiones puede ser inadecuada o deficiente. Objetivo: Detectamos una oportunidad de mejora en la inadecuada información de los pacientes que se realizan una endoscopia. El objetivo es evaluar y mejorar la calidad de la información. Método: Realizamos una primera evaluación con 100 pacientes procedentes de consultas, detectando desconocimiento de la técnica que se les va a realizar. Se aplican acciones de mejora, durante 4 meses, para realizar una segunda evaluación, con el mismo número de pacientes y evaluar mejoría respecto a la situación de partida. Resultados: Se ha detectado un déficit de información en el momento de indicar la endoscopia (poca información aportada por el médico prescriptor y en un número importante de casos no se aportaba consentimiento informado) y tras realizar la prueba, no aportando recomendaciones. Priorizamos nuestra actuación a este nivel con medidas de mejora y después de una nueva evaluación se determina una mejora significativa en estas situaciones. Conclusiones: Los estudios de nivel de calidad nos permiten detectar situaciones deficitarias y mejorar situaciones en los servicios de salud.

Introduction: The information is an important part of the attendance process though in occasions it can be inadequate or deficient. Aim: We detect an opportunity of improvement in the inadequate information of the patients who carry out an endoscopia. The aim is to evaluate and to improve the quality of the information. Method: We realize the first evaluation with 100 patients proceeding from consultations, detecting ignorance of the technology. Actions of improvement are applied, for 4 months, to realize the second evaluation, with the same number of patients and to evaluate improvement with regard to the situation of item. Results: A deficit of information has been detected in the moment to indicate the endoscopia (little information contributed by the doctor prescriptor and in an important number of cases informed assent was not contributed) and after realizing the test, not contributing recommendations. We prioritize our action to this level with measures of improvement and after a new evaluation, a significant improvement decides in these situations. Conclusions: The studies of qualit level allow us to detect deficit situations and to improve situations in the services of health.

Opinión sobre la libre elección de especialista por parte de pacientes diabéticos atendidos indistintamente por el equipo médico de Endocrinología de un hospital comarcal

Antecedentes: La libre elección de especialista en Endocrinología es un derecho de los usuarios de la sanidad pública española. Objetivos: 1.- Averiguar si existe diferencia, en el contexto de un hospital comarcal español, en la opinión de los pacientes diabéticos vistos por primera vez en consulta y los que están en seguimiento prolongado respecto a la preferencia por la libre elección de especialista. 2.- Averiguar qué variables se asocian a esta preferencia entre los pacientes diabéticos en seguimiento. Diseño: estudio transversal con entrevista directa. Pacientes y métodos: 1.- Pacientes: Diabéticos tipo 1 y tipo 2, vistos en una primera consulta (grupo A, n = 60), o con un seguimiento mínimo de 4 años (grupo B, n = 100). Los pacientes fueron seleccionados de modo consecutivo en las consultas externas de Endocrinología. 2.- Métodos estadísticos: a) Descripción de las características de los pacientes y comparación entre grupos mediante las pruebas de Chi-cuadrado y U de Mann-Whitney. b) Objetivo 1: comparación mediante Chi-cuadrado. c) Objetivo 2: análisis mediante regresión logística multivariante. Resultados: Objetivo 1: Existe una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos A y B en la preferencia por la libre elección de especialista. Objetivo 2: Dentro del grupo B los pacientes con niveles más altos de hemoglobina glicosilada son los que prefieren elegir especialista en mayor medida. Conclusiones: La libre elección de especialista es más apetecida por el grupo de pacientes diabéticos que opina "a priori" que por el grupo de pacientes que ha experimentado el sistema de atención en equipo. Dentro de este grupo sólo los niveles altos de hemoglobina glicosilada predicen la preferencia por la libre elección.

Background: Free choice of specialized physicians is a patients´right in the Spanish Public Health Service. Objectives: 1.- In diabetic outpatients visited in a county hospital to ascertain if there´s any difference about endocrinologist free choice opinion between new and long-standing follow-up groups. 2.- In the second group of patients to study wich variables are associated with the favourable free choice opinion. Design: Transversal, personal interview based. Patients and methods: 1.- Type 1 and type 2 diabetic patients firstly (A group, n=60) or at least 4 years time of follow-up (B group, n=100) visited in an outpatient department of Endocrinology. 2.- Statistical methods: a) Description of groups and comparative analysis of their characteristics (Chi-squared and Mann-Whitney U tests). b) Objective 1: Chi-squared test comparison. c) Objective 2: Multivariate logistic regression analysis. Results: Objective 1: The possibility of free choice of endocrinologist is preferred by A-group patients in a statistically significant greater proportion than B-group patients. Objective 2: In the latest group subjects with higher levels of glycated haemoglobin are the more favourables to the free choice. Conclusions: In a Spanish county hospital opinion about free choice of endocrinologist is better in an "a priori" judgement basis than after the personal experience of medical team attention. In long-standing follow-up patients only high levels of glycated haemoglobin predict the preference for the free choice.

Influencia de la edad en la mortalidad de pacientes con insuficiencia cardiaca

Objetivo: La insuficiencia cardiaca (IC) representa uno de los motivos de ingreso más frecuentes en los Servicios de Medicina Interna. La elevada edad de los pacientes es una de las principales características de este tipo de ingreso. Nuestro objetivo fue estudiar la influencia de la edad en la mortalidad, a medio plazo, de la IC tras un episodio de descompensación. Metodo: Se revisaron las historias clínicas de los pacientes dados de alta, con diagnóstico de IC, durante el periodo comprendido entre septiembre de 2000 y agosto de 2001, y se registró su situación a fecha 1 de enero de 2003. Un total de 215 pacientes fueron revisados Resultados: El número total de defunciones durante el periodo de seguimiento fue de 60 (27,9% del total de pacientes). Según aumentaba la edad de los pacientes se observó un mayor número de mujeres y un menor empleo de la ecocardiografía y del tratamiento con beta bloqueantes y anticoagulación oral en pacientes con fibrilación auricular. Aplicando el modelo de riesgos proporcionales de Cox, la edad (OR 1,043 IC 95% 1,002-1,085), la estancia media (OR 1,04, IC 95% 1,003-1,078), la presencia de diabetes mellitus (OR 2,51, IC 95% 1,37-4,60) y la ausencia de anticoagulación oral en caso de fibrilación auricular (OR 2,71, IC 95% 1,10-6,60) fueron factores pronósticos independientes. Conclusión: La edad constituye un importante factor pronóstico en pacientes con IC. Por ello deberían realizarse estudios clínicos que incluyeran pacientes con estas características, lo que permitiría conocer mejor la evolución de la IC en este grupo de población.

Objective: Heart failure (HF) is one of the most frequent diagnosis in Internal Medicine Units. High age of patients is an important characteristic in these admissions. Our objective was to evaluate how age interact with mortality, to medium-term, in HF after a decompensated episode. Method: Through the patient medical record we obtained data about patients hospitalised in a Internal Medicine Unit, with HF diagnosis, for a year (from September 2000 to August 2001) and their survival at 1st January 2003. 215 patients were reviewed. Results: During follow-up, 60 patients died (27.9% of overall). In elderly patients, we observed a higher number of women and less use of echocardiography and treatment with beta-blockers and warfarin (in patients with atrial fibrillation). In Cox proportional-hazards model, age (OR 1.043 IC 95% 1.002-1.085), days of hospitalization (OR 1.04 IC 95% 1.003-1.078), diabetes mellitus (OR 2.51 IC 95% 1.37-4.60) and do not prescribe warfarin in patients with atrial fibrillation (OR 2.71 IC 95% 1.10-6.60) were independent prognostic factors. Conclusions: Age was an important prognostic factor in patients with HF. Clinical trials should be done in patients with these characteristics. So, we can know better clinical evolution of HF in this population.

Fracaso hepático agudo tras golpe de calor

La afectación hepática en el curso de un golpe de calor suele ser un proceso frecuente, necesitando en algunos casos muy graves y raros de la realización de trasplante hepático. Presentamos el caso de un paciente varón de 31 años, deportista amateur, que mientras participaba en una competición de maratón sufrió un golpe de calor con fracaso hepático agudo acompañado de rabdomiolisis, insuficiencia renal y coagulopatía. La elevada temperatura ambiental, la duración del ejercicio y la altura a la que se realizó pudieron contribuir a la aparición del cuadro. La evolución del paciente, tras la aplicación de medidas conservadoras, fue favorable recibiendo el alta hospitalaria en pocos días.

Hepatic involvement during heat stroke appears frequently. In some severe and rare cases liver transplantation is needed. We report a case of a 31 years old man, amateur runner, who suffered heat stroke-related acute liver failure, rhabdomyolysis, renal failure and coagulation im-pairment during a marathon. High environmental temperature, exercise duration and height where race took place could be involved. Patient had a favourable course with conservative treatment being discharged in a few days.

La radioterapia en el tratamiento de las metástasis coroideas y cerebrales simultáneas

Las metástasis coroideas de cáncer de pulmón pueden presentarse como primera manifestación clínica de extensión metastásica de la enfermedad aunque suelen coexistir con al menos dos localizaciones metastásicas. La sintomatología más frecuente es la disminución de la agudeza visual. Sin embargo, hasta un 20% de las metástasis cerebrales también pueden presentar alteraciones visuales, por lo que debe realizarse el diagnóstico diferencial entre metástasis cerebral y/o coroidea. Presentamos un caso de una paciente diagnosticada de adenocarcinoma de pulmón que a raíz de una disminución de la agudeza visual fue diagnosticada de metástasis coroideas y cerebrales simultáneas. Fue tratada con irradiación holocraneal (DT 20Gy/5fracciones) con una mejoría significativa de la agudeza visual. Este caso ilustra que aunque la expectancia de vida de los pacientes con cáncer de pulmón metastático es corta, un diagnóstico y tratamiento adecuado puede mejorar la calidad de vida de estos pacientes.

Choroidal metastases from lung cancer can be the initial clinical manifestation of metastasic disease, although they generally coexist with at least two more metastasic sites. The most common symptom is decreased vision, however 20% of brain metastases can present with visual alterations. A differential diagnosis within brain metastases and/or choroidal is necessary. We present the case of a patient with lung cancer and decreased vision who was diagnosed as simultaneous choroidal and brain metastases. Radiation therapy (20Gy/5fractions) significantly improves decreased vision. This case shows that, although life expectancy of patients with metastasic lung cancer is short, an adequate diagnosis and treatment, can improve the quality of life of those patients.

Ventilación mecánica no invasiva en UCI en paciente con insuficiencia respiratoria como forma de presentación de dermatomiositis

La polimiosistis y dermatomiositis son miopatías inflamatorias idiopáticas con frecuentes complicaciones respiratorias aunque infrecuente fallo respiratorio agudo, que tiene lugar en las formas de presentación más severas y precisa soporte ventilatorio. Presentamos el caso de una paciente diagnosticada de dermatomiositis (DM) que es ingresada en UCI debido a fallo respiratorio secundario a debilidad de los músculos respiratorios con pobre respuesta inicial a terapia corticoidea -con prednisolona en pulsos- e inmunosupresora con metotrexate, y posteriormente ciclofosfamida y ciclosporina. Una vez realizado su ingreso en UCI recibe tratamiento con ventilación mecánica no invasiva con éxito, así como añadiendo altas dosis de inmunoglobulinas intravenosas que aunque de empleo controvertido, se reveló como único tratamiento posible dada la refractariedad de la enfermedad frente a la inmunosupresión.

Polymiositis and dermatomyositis are idiopathic inflammatory myositis with several respiratory complications but the acute failure respiratory is uncommon, and in the more severity types needs noninvasive mechanical ventilation.The case report a dermatomyositis patient who needed intensive care to failure respiratory due to muscle weakness who did not respond to corticoids -with pulsed prednisolone- in combination with another immunosuppressive agent with methotrexate, and after this with cyclofosfamide and cyclosporin. Along her stay in ICU is used a succesfully treatment with noninvasive mechanical ventilation and added high dose immunoglobulin intravenous, although there is a controversial about its use, was an effective treatment due to drug resistant dermatomyositis front to immunosuppression.

Aneurisma micótico en cayado aórtico por Aspergillus fumigatus: aportación de un caso y revisión en la literatura

Los aneurismas micóticos por Aspergillus son raros y suelen presentarse en el contexto de una aspergilosis pulmonar invasiva, bien por émbolos sépticos o por extensión directa desde los pulmones, por ello la localización más frecuente es en el cayado aórtico y aorta ascendente. Se han descrito en la literatura 8 casos de aneurismas micóticos por Aspergillus spp. entre 1966 y 2000, siendo la localización más frecuente la aorta ascendente o el cayado aórtico. El Aspergillus fumigatus es la especie aislada con más frecuencia, afectando sobre todo a pacientes inmunodeprimidos. El diagnóstico de un aneurisma micótico requiere una alta sospecha clínica, dada su rareza y la presencia de síntomas inespecíficos, siendo con frecuencia un hallazgo casual en el seno de un aspergilosis pulmonar invasiva. Se presenta el caso de una paciente con un aneurisma micótico por A. fumigatus y revisamos los casos similares previamente divulgados .

The micotic aneurisms by Aspergillus are rare and usually appear in the context of an invasive pulmonary aspergilosis, or by septicum embolism or direct extension from the lungs, for that reason the location the more frequents is in aortic arch and the ascending aorta. 8 cases of micotic aneurisms by Aspergillus spp. have been described in literature between 1966 and 2000, being the most frequent location the ascending aorta or the aortic arch. The Aspergillus fumigatus is the isolated species with more frequency, affecting mainly to patients undergoing inmunosupression. The diagnosis of a micotic aneurism requires a high clinical suspicion, given to its peculiarity and the presence of inespecific symptoms, being frequently an accidental finding in an invasive pulmonary aspergilosis. The case of a patient with a micotic aneurism by A. fumigatus appears and we reviewed the similar cases previously disclosed.

Síndrome pneumo-renal en paciente con vasculitis de Schönlein-Henoch

El síndrome de Schönlein-Henoch es una vasculítis sistémica que afecta a arteriolas y capilares. Aunque es un enfermedad típica de la infancia puede aparecer en edades más tardías. La enfermedad parece ser más severa en los adultos que la desarrollan. Las manifestaciones clínicas incluyen la clásica tétrada de rash cutáneo, artralgias, dolor abdominal y enfermedad renal, pero pueden verse afectados otros órganos como el miocardio, el pulmón, el uréter o el sistema nervioso central. La hemorragia pulmonar es una complicación rara del síndrome de Shönlein-Henoch, que aparece generalmente en adolescentes y adultos, y está asociada con una mortalidad significativa. Presentamos a un paciente de 76 años de edad con afectación renal severa, diagnosticado por biopsia renal de síndrome de Schönlein-Henoch, que desarrolla hemorragia pulmonar tras un tratamiento inicial con bolus de esteroides por glomerulonefrítis, desapareciendo la afectación pulmonar tras un segundo ciclo de bolus de esteroides.

Schönlein-Henoch purpura is a systemic vasculitic disorder involving both arterioles and capillaries. Although it is mainly a disease of early chilhood, it can occur at any age. The disease may be more severe in the few adults who develop this disorder. The clinical manifestations include a classic tetrad: rash, arthralgias, abdominal pain and renal disease. However it may affect almost every other bodily organ such us myocardium, lungs, ureter and nervous system. Pulmonary hemorrhage, a rare complication of Schönlein-Henoch purpura, has been found mainly in adolescents and adults, and it is associated with significant mortality. We present a case of 76-year-old men with Schönlein-Henoch purpura, pulmonary haemorrhage and severe renal involvement. Therapy with intravenous prednisolone resulted in resolution of the pulmonary lesions and renal failure.

Problemática de la deficiencia de yodo durante la gestación

El yodo es un micronutriente esencial para el cuerpo, que debe administrarse regularmente a través de la alimentación. Su función es intervenir en la síntesis de hormonas tiroideas. Las hormonas tiroideas intervienen en los procesos de desarrollo cerebral, del crecimiento y en la regulación del metabolismo. El déficit de yodo no solo se relaciona con el bocio, el problema es mucho más amplio, generando lo que se denomina -trastornos causados por deficiencia de yodo- (TYD), como son el aumento de mortalidad neonatal, defectos de audición y disminución de la capacidad intelectual y del crecimiento, aumento del número de abortos, anomalías congénitas con daño neuromotor permanente. Uno de los grupos de riesgo, es la mujer gestante. Son diversos los trabajos que han mostrado la utilidad de la suplementación con yodo en este colectivo. Una revisión sistemática por el grupo colaborativo Cochrane, mostró como la suplementación con yodo durante la gestación disminuye la mortalidad infantil RR 0,71 (0,56-0,9). Además esta suplementación disminuyó la incidencia de cretinismo evaluado en niños menores de 4 años RR 0,27 (0,12-0,6), y mejora el desarrollo psicomotor. Como recomendaciones finales podríamos decir que teniendo en cuenta que el yodo no tiene un pool de reserva corporal, se debería implantar un plan especial en gestantes similar a la suplementación con ácido fólico en el trimestre previo a la concepción y durante toda la gestación. Probablemente los preparados que presentan hierro y yodo sean superiores, a los de yodo solo (proporción 1 mg de hierro por cada 25 mg de yodo). Si la idea es un fármaco para embarazadas sería la presentación ideal. Teniendo en cuenta la incorporación de la mujer a la vida laboral y la existencia de horarios partidos, con toma de al menos una comida fuera del hogar, hace útiles los preparados en formas de tabletas. Las campañas de consumo de sal yodada han mostrado llegar solo al 50% de la población.

Iodine is an essential micronutrient, it would be administered every day with our diet. The main role of this micronutrient is the synthesis of thyroid hormone. Thyroid hormones are related with brain development and metabolic regulation. Iodine deficit is related with goitre, and an important problem "diseases related with iodine deficiency", including high rate of neonatal mortality, decrease of intelligence, delayed of growth, high rate of aborts and congenital abnormalities. A risk group is pregnant women. Some authors have been demonstrated the utility of iodine supplementation during pregnancy. A systematic review of Cochrane group has shown that iodine supplementation during pregnancy decreased neonatal mortality RR 0.71 (0.56-0.9), and decrease the incidence of cretinism in children under 4 years RR 0.27 (0.12-0.6). As final recommendations, a program in pregnant women must be development to treat with iodine such as we make with folic acid. Pills with iron and iodine (1 mg iron and 25 ug iodine) have been demonstrated better results that pills with iodine. Tablets are the main presentation due to the role of the women in our Society and the work time. Programs of iodine enriched salt have been demonstrated a follow up of 50%.

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