Anales de Medicina Interna

La toxicología clínica, un renovado componente de la Medicina Interna

Enfermedad tromboembólica venosa: análisis de 239 casos

Objetivo: Conocer el número de pacientes que ingresan o que desarrollan durante su ingreso en un hospital ETEV, analizar el manejo de esta enfermedad y sentar las bases para un estudio prospectivo de dicha enfermedad. Métodos: Se trata de un estudio descriptivo retrospectivo de pacientes diagnosticados de ETEV durante su ingreso en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid en un período de 6 meses. Se recogen los datos relacionados con antecedentes epidemiológicos, diagnóstico, tratamiento y complicaciones de los pacientes con trombosis venosa profunda (TVP), tromboembolismo pulmonar (TEP) o ambas (TVP + TEP). Resultados: Del 1 de octubre de 2003 al 31 de marzo de 2004, 239 pacientes fueron diagnosticados de ETEV (64 TVP, 125 TEP y 51 TVP + TEP) al alta en nuestro hospital con una edad media de 73,2 años (desviación estándar 13,64). Como factores de riesgo con diferencias estadísticamente significativas detectamos la quimioterapia, el infarto agudo de miocardio y la obesidad. No se ha observado relación entre el tipo de tratamiento utilizado y la aparición de hemorragia. Los pacientes con episodios previos de ETEV presentaron hemorragias más frecuentemente que aquellos sin dichos antecedentes. La hipocinesia de ventrículo derecho en el ecocardiograma fue un factor de mal pronóstico para la muerte por ETEV así como la aparición de TVP + TEP. Conclusión: En más del 50% de los pacientes la ETEV era TEP y más del 60% eran mujeres. Es importante disponer de información sobre estos pacientes, ya que 2/3 ingresan en medicina interna. La quimioterapia, el IAM y la obesidad fueron factores que se asociaron a TVP, TEP y TVP + TEP de forma significativa, respectivamente. La hipocinesia de ventrículo derecho en el ecocardiograma fue un factor de mal pronóstico para la muerte por ETEV así como la coincidencia de TVP + TEP.

Aim: To know the number of patients that are admitted in the hospital with TED or those who have developed it during their stay, analyzing how to manage this disease and make a basis for a prospective study of this disease. Methods: It is a descriptive and retrospective study of TED diagnosed patients during their stay at the Hospital Clínico San Carlos of Madrid for a 6 month period. Data related with epidemiologic records, diagnosis, treatment and complications of patients with Deep-Vein Thrombosis (DVT), Pulmonary Thromboembolism (PTE) or both (DVT+PTE) are collected. Results: From October 1st of 2003 to March 31st of 2004, 239 patients were diagnosed with TED (64 DVT, 125 PTE y 51 DVT + PTE) when they were discharged from our hospital, with an average age of 73.2 years (standar desviation 13.64). We classify as risky factors with significative statistical diferences chemotherapy, acute myocardium infarction and obesity. It has not been found any relation between the treatment used and the development of hemorrage. Patients with previous episodies of TED had more frequent hemorragies than those without such records. Hypokinesia in the right ventricle shown on the echocardiogram supposed a gloomy prognosis of the death for TED as well as the development of DVT + PTE. Conlusion: In more than a 50% of patients, TED was PTE and more than a 60% were women. It is important to obtain information about these patients because 2/3 of them are admitted to internal medicine. Chemotherapy, AIM and obesity were factors significatively associated to DVT, PTE and DVT + PTE. Hypokinesia in the right ventricle shown on the echocardiogram supposed a gloomy prognosis for TED as well as the development of DVT + PTE.

Seguimiento de una cohorte de pacientes con gammapatía monoclonal sérica en el Área Sanitaria de Guadalajara

Objetivo: Conocer la evolución clínica de los pacientes del Área Sanitaria de Guadalajara en los que fue diagnosticada una paraproteína sérica. Material y métodos: Estudio prospectivo de 186 pacientes en los que durante los años 1999 y 2000 se detectó "de novo" una banda monoclonal sérica. Resultados: La probabilidad acumulada de progresión a enfermedad maligna fue del 4,99% a los 43 meses en los pacientes cuya paraproteína fue clínicamente soslayada y 2% a los 23 meses en pacientes diagnosticados de gammapatía monoclonal de significado incierto. La probabilidad acumulada de supervivencia en los pacientes con mieloma múltiple fue 66,7% a los 21 meses. La tasa condicionada de mortalidad (paciente/mes) a los 4 años debido a enfermedad hematológica fue de 4,48.10-4 en pacientes clínicamente soslayados, 0 en los diagnosticados de gammapatía monoclonal de significado incierto y 1,388.10-2 en los diagnosticados de mieloma múltiple. Discusión: El seguimiento de pacientes con banda monoclonal benigna es fundamental, al menos durante los cuatro primeros años, ya que con ello podría conseguirse una mayor supervivencia en relación con su transformación en maligna.

Objective: To study the clinical course of patients with a serum monoclonal protein at Guadalajara Health Area. Material and methods: Prospective study of 186 patients with a newly diagnosed monoclonal component. They have been collected during the years 1999 and 2000. Results: The cumulative transformation probability at 43 months was 4.99% for those patients whose monoclonal gammopathy was overlooked, and 2% at 23 months for patients with monoclonal gammopathy of undetermined significance. The cumulative probability of survival for patients with multiple myeloma was 66.7% at 21 months. The conditional mortality rate (patients/months) at 4 years due to haematological disease was 4.48x10-4 for overlooked patients, 0 for diagnosed of monoclonal gammopathy of undetermined significance and 1.388x10-2 for multiple myeloma diagnosed. Discussion: A non malignant M component must be followed up due to it could increase patients' survival rate in relation with transformation in malignant disease.

Estudio de utilización de Tenofovir DF en el tratamiento antirretroviral de gran actividad

Objetivo: Describir la eficacia y seguridad de tenofovir. Métodos: Estudio descriptivo, observacional. Análisis por intención de tratar. La variable principal fue la proporción de pacientes con supresión de la carga viral plasmática del VIH hasta indetectable. Las variables secundarias fueron la respuesta inmunológica, proporción de pacientes con variación positiva del número de CD4+ y la seguridad (eventos adversos clínicos y valores bioquímicos y hematológicos). Se midió la causalidad por el algoritmo de Naranjo. Resultados: Se seleccionaron 154 pacientes, 12 fueron excluidos de todos los análisis. Las variables de eficacia fueron: La proporción de pacientes que disminuyeron la carga viral a 50 copias/ml o menos fue 28,16%, la media de descenso fue -1,29 ± 0,97 log10 copias/ml. La media de aumento de CD4 fue de 40,27 ± 141,50 cel/mm³ La seguridad fue similar a la ficha técnica, destacando tres casos de Síndrome de Fanconi. Conclusión: Tenofovir supone un antirretroviral de gran efectividad en el hospital con un perfil de seguridad óptimo.

Objective: Describe the efficacy and safety of tenofovir. Methods: Observational, descriptive study. Data were analyzed for the intention-to-treat sample. The primary efficacy end-point included the proportion of patients with HIV-1 RNA level of 50 copies/ml or less. Secondary efficacy end points was the increase of the CD4 cell count at week 48. The primary safety end-point was the number of patients with abnormalities (clinical adverse events and laboratory toxicities). The causality of the adverse effects was measured by the Naranjo algorithm Results: 154 subjects were enrolled; 12 were excluded from all analyses. Efficacy end points: Plasma HIV-1 RNA response: -1.29 ± 0.97 log10 copies/ml; Patients with HIV-1 RNA levels of 50 copies/ml or less: 28.16%; CD4 cell count response: 40.27 ± 141.50 cel/mm³. Safety profile was similar to showed at prescribing information, 3 Fanconi Syndrome were detected. Conclusion: Tenofovir supposes an antiretroviral of high effectiveness in our hospital, with an optimum safety profile.

Prevalencia de hipertensión arterial en población mayor de 65 años ingresada en un Servicio de Medicina Interna

Objetivos: Conocer la prevalencia de hipertensión arterial y de hipertensión sistólica aislada en los pacientes mayores de 65 años ingresados en un Servicio de Medicina Interna. Material y métodos: Estudio descriptivo trasversal, en el que se incluyeron los pacientes mayores de 65 años que ingresaron durante el año 2002 en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. Las variables recogidas fueron: sexo, edad, tiempo de ingreso, factores de riesgo cardiovascular, cifras de presión arterial (PA), cifras de glucemia, cifras de colesterolemia, patología cardiovascular coexistente, exitus intrahospitalario y tratamientos al alta. Se emplearon índices estadísticos descriptivos de variables cualitativas y cuantitativas, Chi-cuadrado, Mann-Withney-Wilcoxon y Regresión logística. Resultados: Se obtuvo una población de 770 pacientes. La prevalencia de hipertensión arterial (HTA) fue de 37,0% y la de hipertensión sistólica aislada (HSA) de 25,9%. La prevalencia de HSA es mayor en los pacientes con mal control de PA (67,5 vs. 8,9%), p < 0,01. El 78% de los pacientes hipertensos presentaron asociado al menos un factor de riesgo cardiovascular y el 60,9% presentaron asociada alguna patología cardiovascular. Se encontró en los pacientes hipertensos una mayor prevalencia de diabetes mellitus (66,7 vs. 58,8%), hipercolesterolemia (15,8 frente 5,5%) y de cardiopatía isquémica (21,7% frente 13,0%) que en los que tenían una HSA. Se administró tratamiento farmacológico en el 49,8% de los HTA y en el 61,8% de los HSA. No hubo diferencias entre los dos grupos en cuanto al uso de fármacos antihipertensivos, salvo en el grupo de diuréticos de asa (41,2 frente a 30,2%) e IECA (17,6 frente a 9,5%), que se emplearon más en los HSA. Conclusiones: Las prevalencias de HTA y de HSA son bajas para el grupo de población estudiado. La prevalencia de cardiopatía isquémica es superior en pacientes con HTA que HSA, y es la patología cardiovascular asociada a mayor mortalidad en hipertensos. El tratamiento farmacológico empleado en la HSA y en los pacientes con otras patologías concomitantes no se adecúan en general a las recomendaciones de los actuales consensos.

Objetives: To know the arterial hypertension prevalence and isolated systolic hypertension in elderly patients intaked on internal medicine department. Material and methods: A cross-sectional study of elderly hypertensive patients intaked between 1 to January 2002 to 31 December 2002 in a Internal Medicine Service of the Hospital Clinico Universitario de Santiago de Compostela. The recorded variables were: sex, age, number of days in hospital, hospital exitus, cardiovascular risk factors, number of blood pressure, glucose, cholesterolemia, cardiovascular disease and treatments. It was used descriptive statistic rates of quantitative and qualitative variables, Mann-Withney-Wilcoxon and logistic regresion. Results: The study included 770 patients. The arterial hypertension (HTA) prevalence was 37% and the isolated systolic hypertension (ISH) prevalence were 25.9%. The ISH prevalence was greater in the patients with bad control of blood pressures (67.5 vs. 8.9%), p < 0.01. The 78% of patients with hypertension showed one or more risk cardiovascular factor and the 60.9% of these patients showed one or more cardiovascular disease. We found in patients with hypertension bigger prevalence of mellitus diabetes (66.7 vs. 58.8%), hypercholesterolemia (15.8 vs. 5.5%) and cardiac disease (21.7 vs. 13.0%) than in patients with HAS. It was ran farmacologic treatment in the 49.8% of the patients with high blood pressure and in the 61.8% of the patients with isolated systolic hypertension. The loop diuretics (41.2 vs. 30.2%) and ECAI (17.6 vs. 9.5%) were more used in isolated systolic hypertension. Conclusions: The hypertension and isolated systolic hypertension prevalences are small in the people studied. The prevalence of heart disease is bigger in patients with high blood pressure, and also it is the disease that caused more deaths in hypertensive patients. The pharmacological treatment used in hypertensive patients is not the most guarantied by the actually evidence.

Piomiositis, sacroiliitis y espondilodiscitis por Staphylococcus hominis en una mujer sin compromiso inmune

Las infecciones osteoarticulares por estafilococos coagulasa negativos son raras en ausencia de factores de riesgo. Presentamos una paciente de 73 años, sin evidencia de compromiso inmune, que desarrolló piomiositis, sacroiliitis izquierda y espondilodiscitis involucrando las dos primeras vértebras dorsales por Staphylococcus hominis. El cuadro clínico infeccioso se desarrolló durante las cinco semanas que siguieron la administración de antiinflamatorios no esteroideos por vía intramuscular a causa de dolor lumbosacro asociado a una hernia discal L4-L5. Esta es la primera descripción conocida de una infección musculoesquelética multifocal por Staphylococcus hominis en una paciente no inmunocomprometida.

In abscense of risk factors, osteoarticular infections by coagulase-negative staphylococci are very infrequent. We described the case of a immunocompetent 73-year-old-woman that suffered pyomyositis, left sacroiliitis and spondylodiscitis involving the first and second thoracic vertebrae by Staphylococcus hominis. This multifocal infection occurred five-weeks after intramuscular administration of NSAI for treatment of low back pain associated with a herniated disc L4-L5. This is the first know case of a multifocal muscleskeletal infection by Staphylococcus hominis in a patient immunocompetent.

Tratamiento paliativo del cáncer de cabeza de páncreas, dos años antes del diagnóstico

El cáncer de páncreas es una neoplasia agresiva, con mal pronóstico y poca supervivencia. La mayoría de los pacientes se diagnostican en fases avanzadas, por lo que sólo se puede realizar tratamiento paliativo. La pancreatitis crónica predispone al desarrollo de cáncer de páncreas, considerándose que la inflamación juega un papel importante en el desarrollo temprano de la malignidad, estableciéndose un nexo de unión entre ambas patologías. El diagnóstico diferencial entre la pancreatitis crónica y el cáncer de páncreas en las fases iniciales es difícil de realizar por la escasa sensibilidad y especificidad de las pruebas diagnósticas de imagen y de los marcadores tumorales. Presentamos un caso clínico sugestivo de cáncer de páncreas, cuyo diagnóstico se realizó dos años después del tratamiento paliativo.

Pancreatic cancer is an aggressive neoplasm, with poor prognosis and survival. As most patients with pancreatic cancer are diagnosed at an advanced stage, the objetive of mostly treatment is palliative. Predisposing medical conditions for the development of pancreatic cancer include chronic pancreatitis. The link between the two pathologies is supported in that pancreatic inflammation may play a role in the early development of pancreatic malignancy. The difficulties in discriminating between chronic pancreatitis and adenocarcinoma in the early state, using currently employed diagnosis imaging and tumour marker analysis, result in poor sensitivity and specificity in the diagnosis. We report one case suggestive of pancreatic cancer that was diagnosed two years after palliative treatment.

Osteomielitis por Escherichia coli sobre fractura cerrada de húmero

Los pacientes sometidos a sondaje vesical permanente presentan riesgo de padecer episodios de bacteriemias por Escherichia coli. Se presenta el caso de un varón de 88 años portador de sonda vesical permanente que ingresó por fractura cerrada subcapital del húmero izquierdo y hematuria debida a un carcinoma de vejiga. Durante el ingreso fue sometido a lavados vesicales y a una cistoscopia. Al octavo día de ingreso presentó un incremento de la tumefacción en el hombro izquierdo. Tanto la radiografía simple como la TAC demostraron aire en la proximidad de la fractura. Se intervino al paciente comprobando la existencia de un absceso maloliente sobre la fractura. Se aisló E. coli. La osteomielitis hematógena sobre un fractura cerrada es una complicación infrecuente que puede pasar desapercibida y se acompaña de un mal pronóstico. El uso racional y selectivo del sondaje vesical podría evitar algunos casos semejantes al presentado.

Patients with indwelling urethral catheters have an important risk of developing Escherichia coli bacteremia. Several cases of hematogenous vertebral osteomyelitis due to E. coli after diagnostic or therapeutic urinary tract procedures have been reported. An 88-years-old male patient with indwelling urethral catheter was admitted because of a closed subcapital humeral fracture and macroscopic hematuria due to bladder carcinoma. During his hospital admission he was treated with bladder irrigations with glycine solution. Also a cystoscopy was done. On 8th day after admission the size of his left shoulder increased. Free air in the proximity of the humeral fracture was observed at X-ray radiography and at CT scan.The patient was operated and an abscess close to the fracture with malodorous pus was drained. A culture of pus yielded E. coli. In order to prevent infections similar cases, use of indwelling urethral catheters should be strictly limited to patients that do not have any other option.

Hipercoagulabilidad debida a resistencia adquirida a la proteína C activada: ¿primer signo de neoplasia de colon?

La resistencia a la proteína C activada (RPCa) hereditaria se ha identificado como un importante factor de riesgo para sucesos tromboembólicos, y consiste en una mutación del factor V que lo hace irreconocible para la inhibición por la proteína C activada (Factor V Leiden, FVL). Sin embargo, la RPCa también se describe en pacientes sin FVL (RPCa adquirida) asociada a la presencia de anticoagulante lúpico, embarazo y neoplasias. Describimos un caso de TVP en una mujer de 54 años, sin síntomas digestivos y con marcadores tumorales negativos, que presentaba RPCa y fue diagnosticada un año después de adenocarcinoma de colon. Una vez consiguió remisión completa, se normalizó la RPCa y se descartó que presentara FVL. En el estudio de trombofilia, el hallazgo de RPCa puede verse influida por reactantes de fase aguda o por un proceso neoplásico, por lo que requiere una valoración evolutiva y un rastreo genético del FVL.

Hereditary activated protein C resistance (aPCR) has been indentified as an important risk factor for the occurrence of thromboembolic events. It is most frequently hereditary, and caused by a point mutation in factor V, named Factor V Leiden (FVL), which renders it resistant to the anticoagulant action of circulating protein C. However, aPCR can also be found in absence of FVL (acquired aPCR), associated to lupus anticoagulant, pregnancy or neoplasms. We report a case of deep venous thrombosis (DVT) in a 54 year-old woman, with no digestive symptoms and negative screening for biochemical tumor markers, who presented with DVT from FVL-negative aPCR, one year before being diagnosed of colonic adenocarcinoma. Once complete remission of the carcinoma was reached, aPCR returned to normal values. In thrombophilia screening studies, the finding of aPCR may be caused by acute-phase reactants or neoplastic processes, and therefore require evolutive evaluation and genetic search for FVL.

Pileflebitis secundaria a diverticulitis

Presentamos el caso de un varón de 52 años, con antecedentes de cólicos renoureterales que había consultado por un episodio de similares características, acompañado de fiebre y elevaciones de la GGT y de la fosfatasa alcalina. Una ecografía abdominal mostró hepatoesplenomegalia y un material ecogénico en el eje esplenoportal, sugerente de trombosis. La TAC abdominal demostró trombosis de la vena mesentérica inferior, continuándose por la vena esplénica hasta el origen proximal de la vena porta. También se observaron numerosos divertículos. Se sospechó que el paciente presentaba una diverticulitis aguda complicada con trombosis vascular, por lo que se decidió la realización de cirugía, que confirmó la existencia de diverticulitis sin perforación ni abscesos, flebitis con pileflebitis de la arteria mesentérica inferior hasta su unión con la vena esplénica, con salida de pus al seccionar la vena. Se realizó ligadura de la vena mesentérica inferior e intervención de Hartman con ligadura del muñón rectal y colostomía. Además se indicó tratamiento antibiótico de amplio espectro y anticogulación, siendo la evolución favorable. Posteriormente comentamos algunos aspectos etiológicos, clínicos, diagnósticos y terapéuticos de esta infrecuente complicación de la diverticulitis.

A case of a 52 year-old-male, with past medical history of renoureteral crisis and recurrent episodes of abdominal pain, is presented. The patient presented to the Emergency Department with abdominal pain (similar to previous episodes), fever and abnormal liver function test (marked elevation of gammaglutamyltranspeptidase and alkaline phosphatase). An abdominal ultrasound was performed showing hepatomegaly, and enlarged spleen and an echogenic material that suggested a thrombosis. A CT scan confirmed the thrombosis of the inferior mesenteric vein extending up to the splenic vein and the portal vein. It also showed a large number of diverticulum. Surgery was performed in order to rule out an acute diverticulitis. A phylephlebitis, infective suppurative thrombosis of the portal vein and its branches (inferior mesenteric vein and splenic vein) was found due to an acute diverticulitis with neither perforation nor abscess. A ligature of the inferior mesenteric vein and a Hartmann procedure with resection of the diseased colon, and end colostomy and creation of a rectal stump, were performed. A favourable outcome was obtained with antibiotics and anticoagulation. Some aspects of the aetiology, symptoms, diagnosis and treatment of this unusual complication of diverticulitis are also presented.

Influencia de los diferentes regímenes de administración de los bifosfonatos sobre la tolerabilidad

La osteoporosis es la enfermedad ósea más frecuente cuya complicación clínica son las fracturas, siendo la vertebral la más prevalerte. Disponemos hoy en día de un número de fármacos que reducen la aparición de nuevas fracturas y entre estos ocupan un papel fundamental los bifosfonatos. Sin embargo para que se produzca la reducción de fracturas, el tratamiento debe realizarse correctamente a largo plazo, y una gran proporción de pacientes abandonan la medicación al cabo de pocos meses por distintas razones. La introducción en el arsenal terapéutico contra la osteoporosis de bifosfonatos que permiten la administración más separada en el tiempo, semanal e incluso mensualmente, ha mejorado notablemente la adherencia al tratamiento.

Osteoporosis is the most prevalent metabolic bone disease and fractures are its clinical complication. We have nowadays some drugs that reduce the incidence of new fractures: Bisphosphonates. Nevertheless, treatment must be taken properly in the long run to reduce the incidente of new fractures and a few months alter starting the treatment, a great number of patients stop it because of different reasons. The introduction of new bisphosphonates that can be taken weekly or even better monthly, has improved notably the adherence and compliance to osteoporosis treatment.

Anales de Medicina Interna

La toxicología clínica, un renovado componente de la Medicina Interna

Enfermedad tromboembólica venosa: análisis de 239 casos

Seguimiento de una cohorte de pacientes con gammapatía monoclonal sérica en el Área Sanitaria de Guadalajara

Estudio de utilización de Tenofovir DF en el tratamiento antirretroviral de gran actividad

Prevalencia de hipertensión arterial en población mayor de 65 años ingresada en un Servicio de Medicina Interna

Piomiositis, sacroiliitis y espondilodiscitis por Staphylococcus hominis en una mujer sin compromiso inmune

Tratamiento paliativo del cáncer de cabeza de páncreas, dos años antes del diagnóstico

Osteomielitis por Escherichia coli sobre fractura cerrada de húmero

Hipercoagulabilidad debida a resistencia adquirida a la proteína C activada: ¿primer signo de neoplasia de colon?

Pileflebitis secundaria a diverticulitis

Influencia de los diferentes regímenes de administración de los bifosfonatos sobre la tolerabilidad

Cistitis enfisematosa

Insuficiencia cardiaca: Diagnóstico insuficiente

Absceso pulmonar y piomiositis pectoral por Staphylococcus aureus

Alteraciones ungueales y lesiones cutáneas en pliegues

Edema de extremidad superior como forma de presentación de polimiositis

Hemorragia digestiva de causa poco frecuente

Celulitis de codo