Revista Española de Enfermedades Digestivas

Pseudo-obstrucción intestinal: un desafío diagnóstico y terapéutico para el siglo XXI

Estudio prospectivo de las consecuencias ecográficas y funcionales tras microcirugía transanal endoscópica

Introduction: transanal endoscopic microsurgey (TEM) was developed in 1983 by Büess as a minimally invasive technique to manage rectal villous adenomas and early rectal adenocarcinomas. Many studies have been published worldwide about its excellent results in morbidity and recidive rate, but there are few studies addressing functional results. The objective of this study is to analyze the effect of this technique in the anal anatomy and compare with the manometric results. Material and methods: we devised a prospective study of 40 patients. 39% female, 61% male. All of them filled an incontinence questionnaire (Pescatori scale) and endoanal ultrasonography and manometry was carried out preoperatively, third month postoperative and at sixth month only if incontinence appeared. Results: 32 patients (80%) had villous adenomas and 8 patients (20%) had adenocarcinomas (uT1). Three patients complained of flatus incontinence at 3rd postoperative month that disappeared with normal continence at 6th month. Anorectal manometric values: mean anal resting pressure (ARP) decreased at 3rd month (from 87.2 mmHg to 70.1 mmHg), as it was for maximal squeeze pressure (MSP) from 152.5 mmHg preoperatively to 142.2 mmHg at 3rd month. Ultrasonography demonstrated internal anal sphincter (IAS) rupture in 3 patients, with a full integrity of the external anal sphincter in all patients. Conclusions: during TEM, a significant anal dilatation occurs, because of rectoscopy (40 mm wide), what can produce a rupture of IAS, with the consequent decreasing in ARP, and a dilatation without rupture of external sphincter what produces a decreasing of MSP. The fall of anal pressures had minima clinical repercussion when sphincter is intact, but when IAS is broken a temporal incontinence develops.

Introducción: la microcirugía transanal endoscópica (TEM) fue desarrollada en 1983 por Büess como técnica mínimamente invasiva para el tratamiento de adenomas y adenocarcinomas en estadio precoz de recto. Son múltiples los estudios realizados en todo el mundo sobre sus resultados de morbimortalidad y tasa de recidiva, pero sin embargo son muy pocos los estudios publicados sobre los resultados funcionales. El objetivo de este estudio fue analizar el efecto que esta cirugía provoca en la anatomía del canal anal y compararlo con los resultados funcionales. Material y métodos: realizamos un estudio descriptivo prospectivo de 40 pacientes: 39% mujeres, 61% hombres. En todos ellos se cumplimentó una encuesta de función esfinteriana (test de Pescatori) y ecografía endoanal y manometría preoperatoria, al 3er mes postoperatorio, y al 6º sólo si apareció incontinencia Resultados: Treinta y dos pacientes (80%) fueron operados de adenomas y 8 pacientes (20%) de adenocarcinomas uT1. Tres pacientes presentaron incontinencia a gases al 3er mes postoperatorio que se normalizó al 6º mes. Valores de la manometría anorrectal: la presión media en reposo (PMR) había disminuido a los 3 meses con respecto al valor preoperatorio de 87,2 a 70,1 mmHg, al igual que la presión máxima de contracción (PMC) de 152,5 mmHg de forma preoperatoria a 142,2 mmHg. Ecográficamente se pudo demostrar rotura del esfínter anal interno en 3 pacientes, estando en todos los pacientes íntegro el esfínter externo. Conclusiones: durante el tiempo quirúrgico de la TEM y debido al diámetro del rectoscopio (40 mm), existe una dilatación mantenida del canal anal. Esto unido al hecho de que es frecuente que haya que modificar la posición del mismo, se traduce, en algunos casos, en un riesgo de rotura del EAI, con la consiguiente caída en la PMR. En definitiva la caída que se objetiva en las presiones endoanales tiene una mínima repercusión en la clínica a menos que exista una lesión esfinteriana lo que conlleva incontinencia, en cualquier caso siempre temporal.

Prevalencia de la infección por Helicobacter pylori en la población general adulta de la provincia de Ourense

Objectives: to determine the prevalence of Helicobacter pylori infection in the general adult population of the province of Ourense. Material and methods: a cross-sectional study was carried out with a randomly selected populational sample. The diagnosis of Helicobacter pylori infection was reached using the 13C-urea breath test. Results: three hundred and eighty-three subjects were studied, with a prevalence rate of 69.1% (95% CI: 61.7-75.1%); 69.8% (95% CI: 63.2-76.6%) in males and 68.4% (95% CI: 61.5-75.4%) in females (difference not statistically significant). Prevalence increases with age up to a maximum of 88.4% in the 45-54 years age group, and decreases thereafter to a rate of 57.1% in individuals over the age of 84 years. Conclusion: this study reveals that the prevalence rate of Helicobacter pylori infection is high in the general adult population of the province of Ourense. It increases with age until it peaks in the group of middle-aged individuals and is similar in both sexes.

Objetivos: conocer la prevalencia de la infección por Helicobacter pylori en la población general adulta de la provincia de Ourense. Material y métodos: se ha realizado un estudio transversal con una muestra poblacional seleccionada al azar. El diagnóstico de la infección por Helicobacter pylori se ha realizado mediante la prueba de aliento con 13C-urea. Resultados: se han estudiado 383 sujetos, obteniéndose una prevalencia del 69,1% (IC 95%: 61,7-75,1%), del 69,8% (IC 95%: 63,2-76,6%) en hombres y del 68,4% (IC 95%: 61,5-75,4%) en mujeres, diferencia no significativa. La prevalencia aumenta en relación con la edad, hasta un máximo del 88,4% en el grupo de 45-54 años, y decrece en los grupos siguientes hasta alcanzar el 57,1% en los individuos de más de 84 años. Conclusión: este estudio muestra que la prevalencia de la infección por Helicobacter pylori es elevada en la población general adulta de la provincia de Ourense. Aumenta con la edad hasta alcanzar un máximo en el grupo de edad media, y es similar en ambos sexos.

Comparación de dos dosis diferencias de somatostatina para el tratamiento de sangrado agudo de varices esofágicas: ensayo clínico randomizado

Background: the association of somatostatin (SMT) with endoscopic therapy in patients with cirrhosis and variceal bleeding significantly improves the control of the bleeding episode, and hemodynamic data have shown that a dosage of 500 µg/h allows a more marked reduction of portal pressure versus the usual dosage of 250 µg/h. Aim: to assess if the 500 µg/h dosage is associated with an improved outcome. Methods: sixty-two patients with variceal bleeding were included in the study. Patients were randomized to receive the usual dosage of SMT (group I: 250 µg/h), or a double dosage (group II: 500 µg/h), together with emergency endoscopic sclerotherapy. Results: the control of the bleeding episode was similar in both groups of patients. Early rebleeding was less frequent in patients receiving double vs. single dosage of SMT (p = 0.06). When considering patients with advanced liver disease (Child-Pugh B or C) early rebleeding was significantly less frequent in patients receiving the 500 µg/h dose of SMT (39 vs. 13%, p = 0.03). Conclusions: the perfusion of higher doses of SMT (500 µg/h) in association with emergency sclerotherapy in patients with cirrhosis and esophageal hemorrhage significantly decreases the rate of early rebleeding in patients with more advanced stages of liver disease.

Producción científica española relacionada con Helicobacter pylori: Un estudio a través de Medline

Objectives: to analyze scientific output from Spanish hospitals in relation to Helicobacter pylori infection. Methods: papers collected from the Medline database between January 1988 and December 2003 were selected. Our search strategy was: "Helicobacter pylori" [MeSH] AND ((Spain [AD] OR Espana [AD] OR Spanien [AD] OR Espagne [AD] OR Espanha [AD]) OR (Spanish [LA]) OR Spain). The following was analyzed: geographic area, Spanish or foreign publication, topic, and year of publication. Output and impact bibliometric markers were evaluated. Results: in all, 691 papers were identified, of which 241 were excluded. Number of papers went from 2 in 1988 to 47 in 2002 and 13 in 2003. There were more reports in Spanish versus foreign journals (58 vs. 42%). In the first 5 years the areas with greater output were associated with diagnosis and microbiology (33 and 20%), whereas therapy was the predominating subject during the last 5 years (27%). Original papers were most common among publications (69%). Hospitals with highest output included La Princesa (24%) and Ramón y Cajal (17.6%) in Madrid, and Parc Taulí in Barcelona (6.4%). Mean impact factor progressively increased from 1.826 in 1988 to 2.142 in 2002 and 2.493 in 2003. Conclusions: the production and impact of documents published by Spanish scientists regarding H. pylori infection considerably increased during the past two decades.

Objetivos: analizar la producción científica procedente de hospitales españoles en relación con la infección por Helicobacter pylori. Métodos: se seleccionaron los artículos recogidos en la base de datos Medline entre enero de 1988 y diciembre de 2003. La estrategia de búsqueda fue: "Helicobacter pylori" [MeSH] AND ((Spain [AD] OR Espana [AD] OR Spanien [AD] OR Espagne [AD] OR Espanha [AD]) OR (Spanish [LA]) OR Spain). Se analizaron: área geográfica, publicación española o extranjera, área temática y año de publicación. Se evaluaron indicadores bibliométricos de producción y repercusión. Resultados: se identificaron 691 artículos, de los cuales se excluyeron 241. El número de artículos pasó de 2 en 1988 a 47 en 2002 y 13 en el 2003. Se publicó más en revistas españolas que en extranjeras (58 frente a 42%). En los primeros cinco años las áreas de mayor producción se relacionaron con el diagnóstico y la microbiología (33 y 20%), mientras que el tratamiento fue el área predominante en los últimos cinco (27%). El documento más común fue el original (69%). Los hospitales con mayor producción fueron el de La Princesa (24%) y Ramón y Cajal (17,6%) de Madrid y Parc Taulí de Barcelona (6,4%). El factor de impacto medio aumentó progresivamente desde 1,826 en 1.988 hasta 2.142 en 2002 y 2.493 en 2003. Conclusiones: la producción y repercusión de los documentos publicados por científicos españoles en relación con la infección por H. pylori se ha incrementado considerablemente en las dos últimas décadas.

Tratamientos biológicos en la enfermedad inflamatoria crónica intestinal

Crohn's disease (CD) and ulcerative colitis (UC) make up the so-called chronic inflammatory bowel disease (IBD). Advances in the understanding of IBD pathophysiologic mechanisms in the last few years have allowed the development of novel therapies such as biologic therapies, which at least theoretically represent a more specific management of this disease with fewer side effects. Currently, the only effective and widely accepted biologic therapy for the treatment of intraluminal, fistulizing CD, both for remission induction and maintenance, is infliximab. The role of other monoclonal antibodies such as adalimumab is not clearly established. It could be deemed an alternative for patients with allergic reactions to infliximab, and for those with lost response because of anti-infliximab antibody development. However, relevant issues such as dosage and administration regimen remain to be established. Anti-integrin α4 therapies, despite encouraging results in phase-3 studies, are still unavailable, as their marketing authorization was held back in view of a number of reports regarding progressive multifocal leukoencephalopathy cases. Immunostimulating therapy may be highly relevant in the near future, as it represents a novel strategy against disease with the inclusion of granulocyte-monocyte colony-stimulating factors. Regarding ulcerative colitis, results from the ACT-1 and ACT-2 studies showed that infliximab is also useful for the management of serious UC flare-ups not responding to standard treatment, which will lead to a revision of therapeutic algorithms, where this drug should be given preference before intravenous cyclosporine. In the next few years, the role of anti-CD3 drugs (vilisilizumab), T-cell inhibiting therapies, and epithelial repair and healing stimulating factors will be established.

La enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa (CU) constituyen la denominada enfermedad inflamatoria crónica intestinal (EII). Los avances producidos en los últimos años en el conocimiento de los mecanismo fisiopatológicos de la EII han permitido el desarrollo de nuevos tratamientos, como son las terapias biológicas, que suponen, al menos teóricamente un manejo más especifico de esta enfermedad y con menos efectos secundarios. En el momento actual, la única terapia biológica eficaz y aceptada para el tratamiento de la EC intraluminal y fistulizante es el infliximab, tanto para inducir la remisión como para el mantenimiento de la misma. El papel de otros anticuerpos monoclonales como el adalimumab no esta claramente establecido. Se podría perfilar como una alternativa en los pacientes con reacciones alérgicas al infliximab y en aquellos que han perdido la respuesta al fármaco por el desarrollo de anticuerpos al mismo. Sin embargo quedan por determinar aspectos importantes como son las dosis y al pauta de administración. Las terapias anti-integrina a4, a pesar de los resultados prometedores de los estudios en fase 3, no se encuentran aún disponibles por estar detenida la comercialización del fármaco debido a la comunicación de varios casos de leucoencefalopatía multifocal progresiva. En un futuro próximo, quizá tenga gran relevancia la terapia inmunoestimulante que utiliza una nueva estrategia frente a la enfermedad y que incluye factores estimulantes de las colonias de los granulocitos y monocitos. En la colitis ulcerosa, los resultados de los estudios ACT-1 y ACT-2, han demostrado que el infliximab es un fármaco útil en el tratamiento de los brotes graves de CU sin respuesta al tratamiento estándar lo que obligará a revisar los algoritmos de tratamiento y anteponer este fármaco a la ciclosporina intravenosa. En los próximos años, probablemente quedará definido el papel de los fármacos anti-CD3 (vilisilizumab) y de las terapias inhibidoras de los linfocitos T o del empleo de factores estimulantes de la reparación y cicatrización epitelial.

Pseudo-osbtrucción intestinal crónica primaria debida a miopatía visceral

Chronic intestinal pseudo-obstruction is an uncommon syndrome characterized by relapsing episodes suggesting intestinal obstruction during which no mechanical causes are identified to account for symptoms. Etiologic factors may be manifold. Among them a number of neurologic conditions, gastrointestinal smooth muscle myopathies, endocrino-metabolic and autoimmune diseases, and the use of selected drugs stand out. We report a case of chronic intestinal pseudo-obstruction originating in a sporadic, primary intestinal myopathy that corresponds to no type thus far described. A histological study of the intestinal wall showed disrupted muscle bundles and the presence of interstitial edema. Myocytes had severe degenerative changes, and no alterations were seen in submucosal and myenteric plexus neurons. The activity of enzyme complexes in the mitochondrial respiratory chain, and of thymidine phosphorylase was normal. No mitochondrial DNA changes were seen.

La pseudo-obstrucción intestinal crónica es un síndrome infrecuente caracterizado por episodios recidivantes, sugestivos de obstrucción intestinal, durante los cuales no se detectan causas mecánicas que justifiquen la sintomatología. Los factores etiológicos pueden ser múltiples. Entre ellos destacan diversas enfermedades neurológicas, miopatías de la musculatura lisa gastrointestinal, enfermedades endocrino-metabólicas y autoinmunes y el uso de determinados fármacos. Presentamos un caso de pseudo-obstrucción intestinal crónica originada por una miopatía intestinal primaria y esporádica que no corresponde a ningún tipo descrito hasta el momento. El estudio histológico de la pared intestinal mostró que los haces musculares estaban desestructurados y que existía edema intersticial. Los miocitos presentaban marcados cambios degenerativos y no existían alteraciones en las neuronas de los plexos submucoso y mientérico. La actividad de los complejos enzimáticos de la cadena respiratoria mitocondrial y de la timidina fosforilasa fue normal. No se detectaron alteraciones en el ADN mitocondrial.

Ruptura intramural esofágica: presentación clínica y evolución

Microhamartomas hepáticos (complejos de Von Meyenburg)

Estreñimiento

Impactación de una sonda de Dormia en el colédoco tras colangiopancreatografía retrógrada endoscópica por coledocolitiasis

Adenocarcinoma mucinoso sobre fístula perianal de largo tiempo de evolución, tratado mediante QT-RT neoadyuvante y amputación abdómino-perienal laparoscópica