Revista Española de Enfermedades Digestivas

Predicción de fibrosis hepática con pruebas no invasivas: Una apuesta de futuro

Utilidad de los diferentes métodos no invasivos de predicción de fibrosis hepática en pacientes del País Vasco con hemocromatosis fenotípica

Objetivo: determinar si el producto de la edad por la concentración de hierro hepático (índice de fibrosis) y los valores de plaquetas, ferritina y transaminasas están relacionados con el riesgo de padecer fibrosis avanzada (F ≥ 3) en hemocromatosis. Métodos: estudio retrospectivo de 32 pacientes con hemocromatosis hereditaria con expresión fenotípica. Todos los pacientes fueron biopsiados obteniéndose la concentración de hierro hepático. Resultados: en 7 pacientes se realizó RM (1,5T) con obtención de concentración de hierro hepático (protocolo de Alustiza). Biopsia hepática: en 23 pacientes fibrosis 0-2; en 9 fibrosis 3-4. El índice de fibrosis mostró una especificidad del 68%, sensibilidad del 85,7%, VPP del 42,8% y VPN del 94,4% para fibrosis avanzada. La cifra de plaquetas (< 200.000) reveló un VPN 94,4%, ferritina (> 1.000) VPN 75% y el índice de fibrosis por RMN (punto corte 480.000) VPN 80%. La combinación de los mismos, el índice de fibrosis (por biopsia o por RM) con las transaminasas y las plaquetas con las transaminasas, reveló un VPN del 100%. Conclusiones: el índice de fibrosis (> 480.000) y las plaquetas (< 200.000) tienen la mayor sensibilidad para predecir fibrosis de alto grado. Un resultado negativo en ambos permite descartar fibrosis significativa en el 94% de los casos. La RM permite una buena predicción de fibrosis.

Objective: to determine whether the product of multiplying age by liver iron concentration (LIC) (fibrosis index; cut-off, 480,000), platelets, transaminases, and ferritin values are related to the risk of high grade fibrosis. Methods: a retrospective study of 32 patients with hereditary hemochromatosis (HH) with phenotypic expression. All patients had a liver biopsy with LIC. Results: in 7 patients a magnetic resonance imaging (MRI) scan (1.5 T) was obtained with LIC following Alustiza's protocol. Liver biopsy: fibrosis grade (F) 0-2 in 23 patients; F 3-4 in 9. Fibrosis index (FI) showed a specificity of 68%, sensitivity of 85.7%, positive predictive value (PPV) of 42.8%, and negative predictive value (NPV) of 94.4% for high-grade fibrosis. Platelet count (< 200,000) revealed a NPV of 94.7% for F3-4. Aspartate transaminase (AST) levels above the upper limit of normal showed a NPV of 94.4%; ferritin levels (> 1,000) a NPV of 75%, and MRI-derived LIC x age (> 480,000) a NPV of 80%. The combination of FI (either by biopsy or MRI) with transaminases, and of platelets with transaminases revealed a NPV of 100%. Conclusions: FI > 480,000 and platelets < 200,000 have the highest sensitivity for high-degree fibrosis prediction. A negative result allows to discard significant fibrosis in 94% of cases. MRI allows a good fibrosis prediction.

Estudio de los cambios morfológicos en el yeyuno proximal después de hepatectomía parcial en la rata

Introducción: la hepatectomía parcial es una técnica quirúrgica que ha adquirido un gran auge en los últimos años, sus indicaciones quirúrgicas son cada vez más amplias, incluyendo el trasplante de donante vivo, principalmente en la infancia. Nuestro objetivo es estudiar los cambios morfológicos que se producen en el yeyuno proximal, porque el hígado y el intestino delgado se comportan como una unidad anatómica, funcional y metabólica. Material y métodos: se han utilizado 24 ratas de la raza Wistar divididas en 2 grupos, el grupo control y el grupo experimental (30, 90 y 180 días). Se han estudiado los cambios que se originan en el yeyuno proximal después de una resección hepática parcial del 70%, valorando 4 parámetros (grosor total de la pared, altura de la vellosidad, profundidad de la cripta y grosor de la vellosidad). Resultados: se produce una elevación significativa del grosor total de la pared del yeyuno en el grupo experimental (p < 0,001). La altura de la vellosidad se incrementa en el grupo experimental significativamente respecto al grupo control (p < 0,001). Se observa un aumento en el grosor de la vellosidad en el grupo experimental y una disminución en la profundidad de las criptas que no son estadísticamente significativos. Conclusiones: la hepatectomía parcial del 70% produce unos cambios tróficos en el yeyuno proximal, que se mantienen a corto y largo plazo, ocasionando una hipertrofia de la pared y de las vellosidades.

Introduction: partial hepatectomy is being used with increasing frequency and wider surgical indications including living donor transplantation, particularly in children. Our aim was to study the morphologic changes that occur in the proximal jejunum as a result of the anatomic, functional, and metabolic unity of the liver and small intestine. Material and methods: twenty-four Wistar rats were divided into 2 groups, a control group and an experimental group (30, 90, and 180 days). Changes in the proximal jejunum after 70% partial liver resection were studied by evaluating 4 parameters (total wall width, villous height, crypt depth, and villous thickness). Results: jejunal total wall width increased significantly in the experimental group (p < 0.001). Villous height increased significantly in the experimental group as compared to the control group (p < 0.001). Villous thickness increased, and crypt depth decreased in the experimental group, but these changes were not statistically significant. Conclusions: partial hepatectomy (70%) originated trophic changes in the proximal jejunum that persisted in the short and long term, giving rise to parietal and villous hypertrophy.

Valoración de la respuesta endoscópica al tratamiento con argón plasma en la rectitis actínica crónica

Objetivo: valorar la mejoría endoscópica tras el tratamiento con argón plasma utilizado para el control sintomático de las rectitis actínicas crónicas. Diseño y pacientes: estudio prospectivo de 48 meses de duración, con 38 pacientes (26 hombres y 12 mujeres, con edad media de 70,9 ± 7,38 años). Todos presentaban algún grado de rectorragia y/o anemia. Se realizaron entrevistas clínicas, analíticas y sesiones endoscópicas con argón, de forma periódica mensual, hasta la normalización analítica y cese del sangrado, con un seguimiento posterior de 24 meses. Para valorar la mejoría se utilizaron parámetros analíticos, gradación de sangrado (Chutckan) y un índice endoscópico. Resultados: el tiempo medio trascurrido entre el inicio y la finalización del seguimiento fue de 28,5 ± 3,9 meses. La media de sesiones administradas por paciente ha sido de 3,6 ± 2,7. Si comparamos los síntomas antes, después del tratamiento existe una disminución significativa en el grado de rectorragia según la clasificación de Chutkan (2,29 ± 1,08 vs. 0,59 ± 1,12, p < 0,05). Cuando comparamos los valores medios de la hemoglobina, antes y después del tratamiento apreciamos una aumento estadísticamente significativo (11,33 ± 3,05 mg/dl vs. 14,014 ± 1,29 mg/dl, p < 0,001) así como los valores medios de ferritina (31,15 ± 66, 45 µg/dl vs. 80,60 ± 55,60 µg/dl, p < 0,05). En el índice endoscópico, también existe una mejoría evidente de la afectación endoscópica tras el tratamiento con respecto a la friabilidad (p < 0,0001) y porcentaje de mucosa afecta (p < 0,0001). Conclusión: el argón plasma es eficaz y la realización del índice endoscópico es una herramienta útil para valorar la mejoría endoscópica de las lesiones tras el tratamiento.

Objectives: to evaluate endoscopic improvement after argon plasma coagulation (APC) in symptomatic patients with chronic radiation proctopathy. Methods and patients: a prospective study of 38 patients with radiation proctitis (26 males and 12 females, mean age 70.9 ± 7.38 yrs), and with rectal bleeding and or anemia. We performed monthly interviews, blood tests, and APC sessions until rectal bleeding had ceased and hemoglobin and ferritin levels were improved, with a follow-up of 24 months. We used blood testing, bleeding scores (Chutckhan's index), and endoscopic scores to evaluate improvement. Results: mean time between inclusion and follow-up completion was 28.5 ± 3.9 months. Mean number of sessions per patient was 3.6 ± 2.7. There was a significant decrease (2.29 ± 1.8 vs. 0.59 ± 1.12, p < 0.05) in rectal bleeding (Chutckan score) from baseline after APC. There was a significant increase in hemoglobin levels (11.3 ± 3.05 vs. 14.014 ± 1.29, p < 0.001) and ferritin levels (31.15 ± 66.45 vs. 80.60 ± 55.6, p < 0.05) from baseline after APC. Also, there was improvement in the endoscopic index at the end of treatment, as well as in friability (p < 0.0001) and involved surface area (p < 0.0001). Conclusion: argon plasma coagulation is an effective technique, and the endoscopic index is a useful tool to evaluate endoscopic improvement.

Carcinoma hepatocelular en el anciano: características clínicas, análisis de supervivencia y factores pronósticos en una cohorte de pacientes españoles mayores de 75 años

Objetivos: el carcinoma hepatocelular (CHC) permanece mal caracterizado en pacientes de edad avanzada y comorbilidad, circunstancia que limita su manejo clínico. Pretendemos analizar la historia natural del CHC en mayores de 75 años y determinar los factores que condicionan su supervivencia. Pacientes y métodos: análisis retrospectivo de 235 pacientes con CHC categorizados según su edad al diagnóstico: ≤ 75 años (n = 186) y > 75 años (n = 49). Tras comparar sus variables clínicas (χ² y t-Student), realizamos un análisis de regresión logística para determinar los factores asociados a la recepción de tratamiento locorregional (vs. sintomático); la supervivencia entre ambos grupos fue comparada mediante el test de log-rank, con posterior análisis multivariante (modelo de riesgos proporcionales de Cox). Resultados: no se obtuvieron diferencias entre ambos grupos en su distribución por sexo, presencia de cirrosis, etiología, Child-Pugh, estadio BCLC, ascitis, trombosis portal, o valores de bilirrubina, AST, ALT, γGT, LDH o hematocrito. Los pacientes de edad avanzada fueron mαs frecuentemente diagnosticados en presencia de manifestaciones clνnicas, con enfermedad multifocal, no localizada, y niveles de α-fetoproteνna > 400 ng/ml (todas, p < 0,05). Este grupo recibiσ tratamiento exclusivamente sintomαtico en el 78% de los casos (vs. 33% entre pacientes jóvenes), y sólo tres de ellos fueron sometidos a resección (p < 0,0001). La edad > 75 años actuó como predictor de la no recepción de terapia locorregional (p < 0,0001). La supervivencia del grupo de mayor edad (9,8 ± 1 meses) difirió significativamente respecto a la de los pacientes más jóvenes (25,6 ± 2 meses) (p < 0,00001). En el análisis multivariante, la edad avanzada se mantuvo como factor pronóstico de pobre supervivencia (p = 0,025); sin embargo, pierde su significación al estratificar dicho análisis por sub-grupos de tratamiento (p = 0,344). Conclusiones: la menor supervivencia demostrada en pacientes ancianos con CHC, al margen de diferencias en cuanto a extensión tumoral o insuficiencia hepatocelular, parece condicionada por la aplicación de abordajes terapéuticos subóptimos en esta población.

Aims: hepatocellular carcinoma (HCC) remains poorly characterized in elderly patients with comorbid conditions, a fact that limits the clinical management of the disease. This study analyzes the natural history of HCC in patients older than 75, and determines factors that condition their survival. Patients and methods: a retrospective analysis of 235 patients with HCC divided into 2 groups by age at diagnosis: ≤ 75 (n = 186) and > 75 (n = 49). After comparing their clinical variables (χ² and t test), a logistic regression analysis was performed to determine factors associated with receiving locoregional treatment (versus symptomatic treatment). Survival in the 2 groups was compared using a log rank test with subsequent multivariate analysis (Cox proportional hazards model). Results: there were no differences between groups for sex, presence of cirrhosis, etiology, Child-Pugh score, BCLC stage, presence of ascites or portal thrombosis, or bilirubin, AST, ALT, γGT, LDH or hematocrit values. Patients of advanced age were more frequently diagnosed in the presence of clinical manifestations, and had multifocal, non-localized disease and a-fetoprotein levels > 400 ng/mL (all p < 0.05). This group received exclusively symptomatic treatment in 78% of cases (compared to 33% in younger patients), and only 3 of them underwent surgical resection (p < 0.0001). Age older than 75 was a predictive factor for not receiving locoregional therapy (p < 0.0001). Survival in the elderly group (9.8 ± 1 months) differed substantially from that of younger patients (25.6 ± 2 months) (p < .00001). Advanced age continued to be a prognostic factor of poor survival in the multivariate analysis (p = 0.025), but lost significance when the analysis was stratified by treatment subgroups (p = 0.344). Conclusions: the lower survival seen in elderly patients with HCC, beyond differences in tumor extension or liver failure, seems conditioned by the use of suboptimal treatment in this population.

Dilatación de la papila de Vater con balón de gran diámetro para la extracción de coledocolitiasis

Objetivo: valorar la eficacia y seguridad de la dilatación de la papila de Vater con balones de gran diámetro (BGD) para la extracción de coledocolitiasis en pacientes con factores que dificultan o hacen peligrosa la extracción, por las características de los cálculos o de la anatomía peripapilar. Diseño: prospectivo. Pacientes: estudio que incluye 93 pacientes a los que se realizó dilatación hidrostática de la papila con balones de gran diámetro entre junio de 2005 y enero de 2008 por presentar cálculos de gran tamaño, múltiples, colédoco distal afilado, papila peri/intradiverticular, esfinterotomía previa o Billroth-II. Se emplearon dilatadores CRE de diámetros entre 12 y 20 mm. Resultados: se consiguió la extracción de los cálculos en una sesión en todos los pacientes (100%). La mayor parte de las exploraciones (86%) no requirieron tiempos prolongados para la extracción. Se precisó litotricia en el 3,2%. Hubo dos complicaciones leves (2,1%). Se detectó hiperamilasemia en el 16% de los pacientes. Conclusiones: la dilatación de la papila de Vater con balón de gran diámetro es una técnica eficaz y segura en la extracción de cálculos difíciles de la vía biliar, sin incrementar el tiempo de la exploración, ni las complicaciones, evitando la necesidad de litotricia en la mayoría de los pacientes.

Aim: to assess the efficacy and safety of dilatation of the papilla of Vater with large balloons for the treatment of choledocolithiasis in patients with difficult or risky extraction due to stone characteristics or peripapillary anatomy. Design: prospective. Patients: this study includes 93 patients in whom large-balloon dilation was performed between June 2005 and January 2008. Patients had multiple large stones, tapered distal CBD (common bile duct), peri-/intra-diverticular papilla, and previous sphincterotomy or Billroth-II surgery. A controlled radial expansion (CRE) balloon with a diameter range of 12-20 mm was used. Results: stone removal was achieved in a single session in all patients (100 %). Most procedures (86%) did not require an extended exploration time. Mechanical lithotripsy was needed in 3.2 % of cases. There were two mild complications (2.1%). Hyperamilasemia was detected in 16% of patients. Conclusions: papillary dilation with a large balloon is an effective, safe, and easy technique for the retrieval of difficult common bile-duct stones. The procedure neither adds time to the exploration, nor increases complications, and obviates the need for mechanical lithotripsy in a majority of patients.

Actualización en el tratamiento de la encefalopatía hepática

Gran hematoma de pared abdominal secundario a colocación de trocar

Úlcera rectal penetrada a espacio presacro

Pancreatitis autoinmune asociada a fibrosis retroperitoneal: evolución tras dos años de seguimiento

Introducción: la pancreatitis autoinmune es un tipo de pancreatitis crónica caracterizado por un infiltrado linfoplasmocitario y una elevación de IgG e IgG4, que se ha descrito asociada a diversas manifestaciones extrapancreáticas y enfermedades autoinmunes, lo cual apoya la teoría de un mecanismo autoinmune fisiopatólogico de base. Caso clínico: presentamos el caso de un varón que debutó simultáneamente con una pancreatitis autoinmune asociada a fibrosis retroperitoneal y lesión de la vía biliar extrapancreática, con respuesta total tras tratamiento con corticoides durante 4 meses y ausencia de recurrencia tras 24 meses de seguimiento. Discusión: la pancreatitis autoinmune es un tipo de pancreatitis crónica que probablemente forme parte de un proceso sistémico autoinmune, cuyas manifestaciones extrapancreáticas más frecuentes son la fibrosis retroperitoneal y las lesiones de la vía biliar extrapancreática. Su correcto diagnóstico e inicio precoz del tratamiento puede favorecer la resolución completa de las lesiones, principalmente en los casos de bajo grado de actividad, con menor probabilidad de recurrencia.

Introduction: autoimmune pancreatitis is a kind of chronic pancreatitis characterized by the presence of lymphoplasmacytic infiltration and severely elevated serum IgG and IgG4, which has been associated to many extrapancreatic lesions and other autoimmune disorders, leading to the theory of an autoimmune mechanism involved in the pathogenesis of this disease. Case report: we report the case of a man who simultaneously presented with autoimmune pancreatitis associated with retroperitonal fibrosis, and a lesion of the extrapancreatic bile duct, with total response to corticosteroid treatment for 4 moths and absence of recurrence after 24 months of follow-up. Discussion: autoimmune pancreatitis is a kind of chronic pancreatitis that is probably a part of a systemic autoinmune disease, with retroperitoneal fibrosis and extrapancreatic bile duct lesion being the most commonly associated extrapancreatic lesions. A correct diagnosis and early treatment of this disease may aid in the total resolution of lesions, especially in cases with a low activity grade.

Pancreatitis autoinmune: pseudotumor inflamatorio, afectación multifocal, hipertensión portal y evolución a largo plazo

La pancreatitis autoinmune es una enfermedad recientemente caracterizada y que en la actualidad constituye un reto diagnóstico especialmente su diferenciación con el cáncer de páncreas. Su evolución a largo plazo es poco conocida, presentándose un caso estudiado a lo largo de 14 años y mostrando su evolución clínica, bioquímica y morfológica. Paciente mujer de 54 años que debuta con un cuadro de ictericia obstructiva y molestias abdominales inespecíficas y constatación en la TAC de un aumento de la cabeza del páncreas, todo ello sugestivo de neoplasia de páncreas. Fue intervenida evidenciándose un aumento difuso de todo el páncreas descartándose malignidad intraoperatoriamente, realizando únicamente colecistectomía y coledocoduodenostomía, quedando diagnosticada entonces como pancreatitis crónica. Durante los años posteriores fueron apareciendo diferentes procesos autoinmunes como asma, sialoadenitis y colangitis esclerosante secundaria, así como episodios recurrentes de ictericia e insuficiencia pancreática endocrina y exocrina. La aparición de estas complicaciones y la detección de niveles séricos elevados de IgG4 y de anticuerpos antianhidrasa carbónica II condujo a la reevaluación de la histología inicial concluyendo finalmente con el diagnóstico de pancreatitis autoinmune al evidenciarse una infiltración linfocitaria y plasmacitaria IgG4+, así como fibrosis y flebitis obliterativa. En los últimos años se ha añadido a las anteriores complicaciones una fibrosis retroperitoneal con hipertensión portal, varices esofágicas y esplenomegalia.

Autoimmune pancreatitis is a recently characterized disease that still constitutes a diagnostic challenge, especially regarding differential diagnosis from neoplasia. Long-term outcome is poorly known. We herein report a case of a patient with autoimmune pancreatitis and 14 years of follow-up, and show its clinical, biochemical, and morphological characteristics. A 54-year-old female presented with obstructive jaundice and abdominal tenderness, as well as a mass at the pancreatic head on a CT scan, suggestive of pancreatic neoplasia. Surgery showed an increase of the whole pancreas, malignancy was intraoperatively ruled out, and a cholecystectomy and choledochoduodenostomy were carried out. The diagnosis was chronic pancreatitis. Over the following years different autoimmune complications developed, including asthma, salivary gland swelling, and sclerosing cholangitis, as well as recurrent episodes of jaundice, and exocrine and endocrine pancreatic failure. The development of these complications combined with the demonstration of high serum levels of IgG4 and carbonic anhydrase II led to a re-evaluation of the initial histology of the pancreas, leading to a final diagnosis of autoimmune pancreatitis: IgG4+ lymphoplasmacytic infiltrates, fibrosis, and obliterative phlebitis. New complications developed during the last few years: retroperitoneal fibrosis with portal hypertension, esophageal varices, and splenomegaly.

Pancreatitis autoinmune: pseudotumor inflamatorio, afectación multifocal, hipertensión portal y evolución a largo plazo

Endoscopia digestiva alta

CPRE y radiología simple de abdomen

Tumor glómico en antro gástrico

Angiomiolipoma hepático: una entidad de difícil diagnóstico preoperatorio

Lesión polipoidea colónica infrecuente

Tumores carcinoides múltiples del estómago

Hemorragia digestiva de origen oscuro por un tumor carcinoide ileal diagnosticado

In memoriam: Dr. Andrés Pozo Camarón (1933-2008)