Neurocirugía

Tratamiento quirúrgico de la hemorragia intracerebral espontánea: Parte II: Hemorragia infratentorial

El tratamiento quirúrgico juega un papel fundamental en el manejo de algunos pacientes con hematomas de cerebelo, y sin embargo, no existe una guía de tratamiento universalmente aceptada que permita seleccionar a este subgrupo de pacientes. El objetivo del presente trabajo fue revisar la base sobre la que se fundamentan las indicaciones del tratamiento quirúrgico en esta patología. En ausencia de ensayos clínicos que afronten este problema, las series clínicas muestran que los criterios más consistentes para la decisión terapéutica son el nivel de consciencia, el tamaño del hematoma, la presencia de hidrocefalia y los datos radiológicos de compresión de los espacios continentes de LCR en la fosa posterior. El parámetro mejor estudiado como reflejo de este último aspecto posiblemente sea la deformidad del IV ventrículo. La literatura sugiere que los hematomas de 4 o más cm de diámetro, o que causan una oclusión completa del IV ventrículo o de la cisterna prepontina deben ser intervenidos independientemente del nivel de consciencia, al presentar una compresión significativa del tronco del encéfalo (TDE). Por el contrario, es probable que hematomas de menos de 3 cm y que no deforman el IV ventrículo, no causen una compresión importante en la fosa posterior, y puedan ser manejados de forma conservadora o mediante el drenaje de la hidrocefalia si fuera preciso. Para hematomas de tamaño intermedio la decisión terapéutica está menos clara, pudiendo optarse por observación estricta en los pacientes con GCS 14-15 o con drenaje ventricular externo (DVE) aislado en aquellos con GCS<14 que presenten hidrocefalia. En presencia de un bajo nivel de consciencia a pesar del tratamiento de la hidrocefalia, o en ausencia de ésta, se debería realizar una evacuación del hematoma. Finalmente, no parece indicado el tratamiento de pacientes con GCS 3 y ausencia de reflejos de tronco, o aquéllos en los que por su edad avanzada o mala calidad de vida previa presenten un pronóstico funcional malo. Se ha encontrado además que los pacientes en coma y con signos radiológicos de grave compresión del TDE las posibilidades de una buena recuperación son muy escasas. A pesar de todo el tratamiento ha de ser individualizado en cada caso, ya que no existe la evidencia suficiente que permita elaborar una guía de aplicación estricta.

Surgery plays a mayor role in the management of some patients with cerebellar haematomas, although a universally accepted treatment guideline is lacking. The aim of this study was to review the existing evidence supporting surgical evacuation of the haematoma in this pathology. Without any clinical trial on this field, data derived from clinical series suggest that the level of consciousness, the size of the haematoma, the presence of hydrocephalus and the compression of the posterior fossa CSF containing spaces are the main criteria to decide management. Fourth ventricular compression seems to be the best indicator of the last parameter. Existing bibliography shows that haematomas greater than 4 cm or causing complete obliteration of the fourth ventricle or prepontine cistern need surgical evacuation irrespective of the level of consciousness, as they indicate a significant compression of the brainstem. On the other hand, it seems that haematomas of less than 3 cm and without fourth ventricular compression can be managed conservatively or by means of ventricular drainage if hydrocephalus exists and requires treatment. The management of intermediate sized haematomas is less clear although conservative approach could be adopted in presence of adequate neurological status, with EVD in the case of hydrocephalus with low consciousness level. If the level of consciousness is low despite the treatment of hydrocephalus, or in absence of this latter, haematoma evacuation is indicated. Finally, patients with flaccid tetraplejia and absent oculocephalic reflexes, and those whose age or basal condition precludes an adequate functional outcome are not suitable for aggressive treatment. Moreover, some studies have shown that comatose patients with CT scan evidence of severe brainstem compression present a reduced probability of good outcome. Anyway, management should be decided on an individual basis, as there is no enough evidence to support a strict treatment protocol.

Detección de episodios de hipoxia tisular isquémica mediante la monitorización neurofisiológica intraoperatoria combinada con la monitorización de la oxigenación tisular en la cirugía aneurismática

Introducción. La neuromonitorización intraoperatoria en la cirugía aneurismática puede ser de gran utilidad para determinar posiciones inadecuadas del clip que ocasionen un compromiso parcial o completo del flujo sanguíneo cerebral en los territorios vasculares irrigados por las arterias relacionadas con el aneurisma. La visualización directa de estas arterias tras la aplicación del clip quirúrgico puede ser insuficiente para detectar esta situación potencialmente deletérea. El conocimiento precoz de esta circunstancia permitiría al neurocirujano corregirla y evitar así la hipoxia tisular cerebral isquémica. Mostramos, con el ejemplo de un caso clínico, la utilidad de la monitorización intraoperatoria de la presión tisular de oxígeno (PtiO2) y de los potenciales evocados somatosensoriales (PESS) para la detección de estas situaciones. Caso clínico. Presentamos el caso de una mujer de 62 años de edad, que debutó con una hemorragia subaracnoidea de origen aneurismático. La arteriografía cerebral demostró la existencia de un aneurisma de la arteria comunicante posterior izquierda que fue tratado inicialmente por vía endovascular con exclusión parcial del aneurisma. Por este motivo se decidió completar el tratamiento mediante cirugía programada. La paciente fue monitorizada intraoperatoriamente con un sensor de PtiO2 situado en el área de riesgo y con PESS. Tras la colocación del clip se produjo una rápida caída de la presión parcial de oxígeno, así como disminución de la amplitud del potencial cortical del nervio tibial posterior izquierdo. El conocimiento de esta situación, permitió detectar un atrapamiento de la arteria comunicante posterior. Tras corregir esta situación reposicionando el clip quirúrgico, ambas variables recuperaron sus valores basales. Conclusiones. La monitorización intraoperatoria de la PtiO2 combinada con la monitorización neurofisiológica durante la cirugía aneurismática ofrece, de una forma rápida y fiable, la detección precoz de fenómenos isquémicos ocasionados por mal posicionamiento del clip quirúrgico.

Introduction. Intraoperative neuromonitoring in aneurysm surgery can be very useful to determine inadequate positions of the vascular clip that cause partial or complete compromise of the cerebral sanguineous flow in the vascular territories irrigated by the arteries related to aneurysm. The direct visualization of these arteries after the application of the surgical clip can be insufficient in detecting this potentially detrimental situation. Knowing this circumstance on the onset would allow the neurosurgeon to correct it and to avoid, therefore, cerebral ischemic tissue hypoxia. We show the utility of the intraoperative monitoring of the oxygen tissue pressure (PtiO2) and the somatosensorial evoked potential (SSEP) for the detection of these situations with the example of a clinical case. Clinical case. We present the case of a 62 year-old woman, that presented with subarachnoid hemorrhage of aneurysmal origin. The cerebral arteriography demonstrated the existence of an aneurysm of the posterior communicating artery that was treated initially by endovascular procedure with partial exclusion of the aneurysm. For this reason it was decided to complete the treatment with a programmed surgery. The patient was put on an intraoperative monitoring system with a PtiO2 sensor located in the risk area and with SSEP. After positioning the surgical clip the partial oxygen pressure decreased rapidly, as well as the amplitude of the cortical potential of the left posterior tibial nerve. The knowledge of this situation allowed the detection of a trapped posterior communicating artery. After correcting this situation by replacing the surgical clip, both variables recovered to their basal values. Conclusions. The intraoperative PtiO2 monitoring, combined with neurophysiologic monitoring during aneurysm surgery offers a fast and trustworthy form of early detection of ischemic phenomena caused by bad positioning of the surgical clip.

Comunicación preliminar sobre desoxigenación inducida por la mascarilla quirúrgica durante la cirugía de larga duración

Objectives. This study was undertaken to evaluate whether the surgeons' oxygen saturation of hemoglobin was affected by the surgical mask or not during major operations. Methods. Repeated measures, longitudinal and prospective observational study was performed on 53 surgeons using a pulse oximeter pre and postoperatively. Results. Our study revealed a decrease in the oxygen saturation of arterial pulsations (SpO2 ) and a slight increase in pulse rates compared to preoperative values in all surgeon groups. The decrease was more prominent in the surgeons aged over 35. Conclusions. Considering our findings, pulse rates of the surgeon's increase and SpO2 decrease after the first hour. This early change in SpO2 may be either due to the facial mask or the operational stress. Since a very small decrease in saturation at this level, reflects a large decrease in PaO², our findings may have a clinical value for the health workers and the surgeons.

Objetivos. Este estudio se realizó para determinar si la saturación de oxígeno del cirujano se afectaba por el uso de la mascarilla, durante intervenciones de larga duración. Métodos. Se hizo un estudio longitudinal y prospectivo en 53 cirujanos con medidas de la hemoglogina realizadas con un oxímetro para medir la saturación del pulso arterial. Se hicieron estudios antes y después de la operación. Resultados. Nuestro estudio puso de manifiesto una disminución de la saturación de oxígeno de las pulsaciones arteriales (SpO2 ) y un ligero aumento de las pulsaciones en comparación con el estado preoperatorio en todos los grupos de cirujanos. La disminución era mayor en el grupo de edad superior a los 35 años. Conclusiones. Según nuestros hallazgos, el ritmo del pulso aumenta y la concentración de SpO2 disminuye después de la primera hora de la operación. Este cambio temprano de SpO2 puede deberse a la mascarilla o al estrés de la intervención. Puesto que un ligero descenso en la saturación a este nivel refleja una mayor disminución de la PaO2 , nuestros datos pueden tener un valor clínico para la salud del personal sanitario y para los cirujanos.

Nuestra experiencia en el tratamiento de lesiones del nervio facial

Objective. The study presents the results of reconstruction surgery of lesions on n. facialis with n. hypoglossus and n. accessorius performed in our clinic. Patient group and methods. 10 patients were treated by anastomosis of n. facialis with n. hypoglossus (HFA), 1 patient by anastomosis of n. facialis with n. accessorius (AFA). All operations were performed under the microscope; HFA and AFA anastomoses were sewed without tension at perineurium. The techique of suturation of facial nerves did not differ from the suturation of peripheral nerves in extremities. For the connection of n. VII-XII was not used plasma pasting. We did not use end to side anastomosis or reconstruction of n. VIIVII in pontocerebellar angle, in pyramid, or symetrical anastomoses of n. VII-VII, in any case. The results were objectivized by a VI grade Brudny's modification of House-Brackman classification introduced originally for scaling of the outcome of HFA anastomosis. In this study, this classification has been used for the objectivization of AFA anastomosis results. Results. Reconstruction surgery by HFA and AFA resulted in all cases in grade III of the scale. Glossal hemiatrophy or atrophy of m. sternocleidomastoideus and m. trapesius were observed in patients treated by cross anastomosis with n. hypoglossus or n. accessorius. In patients treated by HFA and even more pronounced in patient with AFA anastomosis, minute synkineses in the region of labial angle, chin, also in the region of lower eyelid, occurred in the excited emotional state or during a long-lasting speech. Major diskincses were not observed in any of reported treatments. Recovery in older patients up to 60 years was coming more slowly, in one case after 6 months. Conclusion. Compared to AFA anastomosis, HFA anastomoses resulted in improved mimics and synkineses present here were finer. We prefer HFA anastomosis also because the discomfort caused by atrophy of ni. trapesius and ni. sternocleidomastoideus was apparently more perceived by patient treated by AFA than the negative effects of hemiatrophy reported by patients treated by FIFA.

Objetivo. Este trabajo presenta los resultados de cirugía reparativa de lesiones del nervio facial con anastomosis con el nervio hipogloso y con el accesorio en nuestra clínica. Grupo de pacientes y métodos. Se trataron 10 pacientes con anastomosis del nervio facial con hipogloso (AFH) y un paciente con anastomosis con el nervio accesorio, (AFA). Todas las operaciones se realizaron con microscopio. Todas las anastomosis se hicieron sin tensión en el perineuro. La técnica de sutura no difería de la habitual en otros nervios periféricos. Para la unión del VII-XII no se utilizó pegamento de plasma. No utilizamos anastomosis latero-terminal ni anastomosis de los extremos del VII lesionado en el ángulo pontocerebeloso, en la pirámide ni tampoco del VII-VII simétricos. Los resultados se objetivaron con el grado VI de Brudny, modificación de la escala de House-Brackman, clasificación propuesta para medir el pronóstico de las lesiones del facial. En este estudio se ha utilizado para objetivar el resultado de la anastomosis. Resultados. La reconstrucción quirúrgica por anastomosis dio como resultado un grado III de la escala. Se observó hemiatrofia de la lengua y del trapecio esternocleidomastoideo. Se apreciaron mínimas discinesias en la comisura labial, mejilla y párpado inferior en situaciones de alteración emocional o después de hablar largamente. No hubo discinesias importantes en ningún caso. La recuperación fue lenta en pacientes de más de 60 años; en un caso después de seis meses. Conclusión. Si se compara la AFH con la AFAel mejor resultado se obtuvo con la anastomosis del hipogloso, tanto en la mímica como en las sincinesias. Preferimos la AFH porque la atrofia del esternocleidomastoideo y trapecio eran más molestas para el paciente que las producidas por la hemiatrofia lingual.

La laberintectomia parcial con apicectomía petrosa como acceso a los meningiomas petroclivales: Una comparación anatómico - quantitativa con otras vías de abordaje a la misma zona

The partial labyrinthectomy petrous apicectomy (PLPA) approach is a transpetrous route that provides the advantages of the labyrinthine removal but with hearing preservation. Using seven temporal bone tissue blocks and three formaldehyde-fixed cadaveric heads we have made a morphometric and comparative study on this approach that summarizes the invasiveness, the optimal surgical exposure, the anatomic complexity of the skull base approaches and, on the other hand, the spirit of preservation that is the constant aim of modern neurosurgery. The morphometric analysis is designed to make the bony phase of the PLPA approach safer and to define the relationship between petrous landmarks. The comparative study is made between the PLPA and other neurosurgical routes enhancing the potentiality of the PLPA approach that permits a wider angle of incidence towards the brainstem than with the retrosigmoid routes.

La laberintectomía parcial con apicectomía petrosa (PLPA) es una vía de abordaje que proporciona las ventajas de la extirpación parcial del laberinto preservando la audición. Trabajando sobre 7 piezas anatómicas de hueso temporal y 3 cabezas de cadáver fijadas con formaldehido, hemos realizado un estudio morfométrico y comparativo de este abordaje interesándonos los aspectos de la invasividad del abordaje, óptima exposición quirúrgica obtenida, complejidad anatómica de la entrada a la base craneal, y por otra parte, la actitud conservadora de la moderna neurocirugía. El análisis morfométrico tiene como objetivo hacer la fase ósea de la PLPA más segura al definir la relación entre los puntos de referencia petrosos. El estudio comparativo entre la PLPA y otros abordajes neuroquirúrgicos exalta la posibilidades de la PLPA ya que proporciona un ángulo de incidencia hacia el tronco cerebral máºs amplio que el que proporcionan las vías retrosigmoideas.

Neuromodulación quirúrgica: Nuevos horizontes en Neurocirugía

Objetivos. La neuromodulación quirúrgica se refiere al estudio de todas aquellas técnicas quirúrgicas que utilizan equipos implantables que liberan electricidad o sustancias químicas con la finalidad de modificar la transmisión de las señales nerviosas para conseguir inhibir, excitar o modular la actividad de grupos y redes neuronales y obtener un efecto terapéutico. La neuromodulación engloba diferentes aspectos científicos y tecnológicos por lo que puede definirse desde distintas ópticas. Material y método. Desde el punto de vista de los aspectos quirúrgicos, la neuromodulación quirúrgica se define como: aquellas técnicas intervencionistas que alteran la transmisión de las señales neuronales mediante equipos implantables tanto eléctricos como químicos, con la finalidad de excitar, inhibir o modular la actividad de neuronas o redes neuronales para conseguir efectos terapéuticos. Una definición clínica es la que hace referencia a la utilización de forma reversible de la estimulación eléctrica o química aplicada al sistema nervioso para manipular su actividad con la finalidad de tratar algunos tipos específicos de dolor crónico, espasticidad, epilepsia, isquemia cardiaca, alteraciones de la motilidad del intestino y de la vejiga, lesiones del sistema nervioso y alteraciones del movimiento, visuales, auditivas o psiquiátricas Los neurocirujanos estamos actualmente perfectamente entrenados para la realización de un gran número de técnicas quirúrgicas de neuromodulación, justo cuando asistimos a un incremento muy significativo de las actividades biomédicas y de alta tecnología aplicadas al sistema nervioso central y periférico. Conclusiones. La neuromodulación quirúrgica implica para los neurocirujanos entrar en una nueva neurocirugía, más allá de las clásicas técnicas de resección quirúrgica y de los procedimientos neuroablativos, para entrar en el campo de la neuroingeniería y el restablecimiento de las funciones neurológicas perdidas. Las posibles interrelaciones entre el cerebro y un computador (conexión cerebro-máquina) ya es un echo y ha sido utilizado en el campo de las neuroprótesis y la estimulación cerebral profunda. A la neurocirugía en general y a la española en concreto, se le presenta una oportunidad nueva de embarcarse en una travesía altamente tecnificada que nos llevará en pocos años a descubrir y aplicar nuevas formas de resolver los problemas neurológicos de muchos de nuestros pacientes gracias al empleo de las nuevas tecnologías quirúrgicas no lesivas.

Objectives. Surgical neuromodulation refers to all those techniques that use implantable devices that discharge electricity or chemical substances that modify nerve signal transmission in order to achieve inhibition, excitation or modulation of the activity of neuronal groups and networks, and to achieve a therapeutic effect. Neuromodulation encompasses different scientific aspects and technologies which need to be defined. Material and method. From the surgical point of view, neuromodulation is defmed as: those intervention techniques that alter the transmission of neuronal signals using implantable electrical or chemical devices with the objective of stimulating, inhibiting or modulating the activity of neurones or neuronal networks to achieve therapeutic effects. A clinical definition makes reference to the use of reversible electrical or chemical stimulation of the nervous system to manipulate its activity in order to treat some specific types of chronic pain and conditions such as spasticity, epilepsy, cardiac ischemia, alterations in the motility of the intestine and of the bladder, lesions of the nervous system, and alterations in mobility, visual, auditory or psychiatric status. Neurosurgeons have been well trained to perform a great number of surgical techniques of neuromodulation, even including helping to significantly increase biomedical activities and the application of high technology to the central and peripheral nervous system. Conclusions. Surgical neuromodulation encourages the neurosurgeon to go also away from the classical techniques of surgical resection and neuroablative procedures, and to enter into the new field of neuroengineering to re-establish lost neurological functions. The inter-relationship between the brain and the computer (brain-machine interface) has already occurred and has been applied in the field of neuroprosthetics and deep brain stimulation. For neurosurgery in general and for Spain in particular, this represents a new opportunity to embark on a high technology path that would involve years of research but, applying these new, non-invasive surgical techniques would help resolve the neurological problems of many of our patients.

Compresión medular por lipoma epidural dorsal

Introducción. El espacio extradural raquídeo se encuentra normalmente ocupado por tejido adiposo y por un rico plexo venoso, por lo que no es sorprendente que sea el asiento de tumores de estirpe lipídica que pueden alcazar un tamaño suficiente como para comprimir la médula espinal. Los lipomas epidurales son infrecuentes y se manifiestan clínicamente con un síndrome de compresión medular y/o radicular progresivo. La resonancia magnética del raquis suele ser la clave en el diagnóstico, pues demuestra con claridad tanto la naturaleza como la localización del tumor y su extensión en relación al cordón medular. Con frecuencia se trata de lesiones accesibles para la extirpación quirúrgica y tienen un excelente pronóstico en cuanto a la recuperación funcional. Desde el punto de vista histopatológico se las describe como lesiones de aspecto similar al tejido graso maduro mezclados con numerosos canales vasculares, razón por la cual se los ha denominado angiolipomas. Caso ilustrativo. Mujer de 47 años que consulta por dolor submamario bilateral de dos años de duración acompañado de pérdida progresiva de sensibilidad y debilidad en las extremidades inferiores. El estudio por resonancia magnética llevó al diagnóstico de una compresión medular por una masa epidural a nivel D3-D7. Durante la intervención quirúrgica se identificó un tumor amarillento fácilmente disecable que se extirpó completamente. Un año más tarde la paciente se encuentra asintomática. Conclusión. Los lipomas extradurales raquídeos son tumores benignos que suelen presentarse como un síndrome radicular seguido de síndrome de compresión medular. El tratamiento de elección es la extirpación quirúrgica a través de una laminectomía. Probablemente se trata de los tumores técnicamente más fáciles de extirpar del raquis y que más satisfacciones produce al neurocirujano y al paciente ya que la recuperación funcional suele ser completa.

Introduction. The spinal extradural space is normally occupied by adipose tissue and a venous plexus, so it should be not surprising that lipomas arise and reach sufficient size to compress symptomatically the spinal cord. Nevertheless, the spinal epidural lipomas are rare and benign tumours may present as a progressive spinal cord compression syndrome. Magnetic resonance imaging is useful in demonstrating the full extent and characteristics of these lesions, the severity of cord compression and the location in the canal. Usually, the lesion is amenable to total surgical extirpation and the functional prognosis is good. Histopathologically the tumour consists of a mature adipose cells matrix intermixed with vascular endothelial channels, that is the reason why it is also named angiolipomas. Case report. A 47 year-old woman complained of dorsal and bilateral submamarian pain lasting two years and progressive loss of sensibility and weakness in her legs. Following magnetic resonance studies a posterior spinal cord compression by an extradural tumour at T3-T7 levels was observed. She was operated on and we found an extradural yellow tumour easily to dissect and it was completely removed. One year later she is asymptomatic. Conclusions. Spinal epidural lipoma is a benign tumour which initially presents itself with local or radicular pain accompanied by progressive spinal cord compression syndrome. The choice treatment is laminectomy and total excision. Probably, this is one of the easiest tumours to remove of the spinal canal and a source of satisfaction because a complete recovery can usually be achieved.

Revisión del traumatismo cranoencefálico

¿Es la edad un criterio neuroquirúrgico?