Neurocirugía

Microdiálisis de alta resolución: Aspectos metodológicos y aplicación al estudio de la respuesta inflamatoria cerebral

La técnica de microdiálisis (MD) cerebral es un instrumento que proporciona información relevante en la monitorización del metabolismo cerebral en pacientes neurocríticos. La MD es una técnica especialmente efectiva para la detección y análisis de pequeñas moléculas, puesto que el tamaño de los poros de la membrana dializante actúa como barrera restringiendo el paso de especies mayores, tales como proteínas u otras macromoléculas. La reciente disponibilidad de catéteres de microdiálisis con poros de mayor calibre, denominados de "alta resolución", permite ampliar el rango de moléculas detectables en el dializado. Sin embargo, existen complicaciones técnicas relacionadas con la utilización de estos catéteres para estos propósitos, por lo que esta capacidad potencial para la recuperación de proteínas necesita ser validada antes de su aplicación como herramienta para estudios de proteómica asociados a la lesión cerebral. En esta revisión se contemplan los principios básicos de la microdiálisis y los diferentes factores que intervienen en los procesos de recuperación de moléculas en el dializado, tales como las características físicas de la membrana dializante, así como de las moléculas que se desea investigar.

Cerebral microdialysis is a tool that provides very relevant information in the metabolic monitoring of brain injured patients. It is a particularly effective technique for the detection and analysis of small molecules, given that the pores of the dialysis membrane act as a barrier to restrict the transport of larger species, such as proteins and other macromolecules. The recent availability of microdialysis catheters with membrane pores of larger size, termed "high resolution" catheters, would widen the spectrum of molecules detectable in the dialisate. However, there are technical complications related to the use of these catheters for such purposes, and therefore, this potential capacity for the recovery of proteins needs to be validated, in order to begin its application as a tool in studies of proteomics associated with brain injuries. The following review depicts the basic principles of microdialysis, and describes some of the issues involved in the recovery of molecules in the dialisate, including the physical properties of the dialysis membrane and of the molecules of interest.

Eficacia del oxígeno hiperbárico en el tratamiento de la radionecrosis y el edema cerebral sintomáticos tras radiocirugía con acelerador lineal

La radionecrosis y el edema cerebral son complicaciones asociadas a la radiocirugía. Presentamos los casos de tres pacientes tratadas con radiocirugía mediante acelerador lineal, de un meningioma de polo frontal izquierdo, peñasco y parasagital parietooccipital, respectivamente, que desarrollaron, entre dos y ocho meses más tarde, lesiones de tipo radionecrótico con extenso edema peritumoral que resultaron resistentes al tratamiento con esteroides y que se han resuelto con la administración de 40 sesiones de oxígeno hiperbárico. Son pocos los casos publicados hasta ahora en la literatura con tan excelentes resultados, por lo que consideramos un hecho a tener muy en cuenta ante las posibles complicaciones de este tipo que puedan presentarse en el transcurso de la práctica radioquirúrgica antes de recurrir a la cirugía.

Radionecrosis with brain edema is a complication of radiosurgery. Three female patients harbouring a frontal pole, petrous and parasagital parietoocipital meningiomas respectively who had been treated with LINAC radiosurgery are presented. Those patients developed, between two and eight months later, a severe symptomatic radionecrosis with a huge brain edema resistant to the usual steroid therapy. Only after 40 sessions of hyperbaric oxygen, a good remission of the lesions was obtained. There are few cases reported in the literature with such a good outcome. Consequentely, this therapy must be taken into account to treat this type of radiosurgical complication before considering surgery.

Factores de riesgo asociados a las complicaciones del tratamiento quirúrgico de los quistes aracnoideos intracraneales en pacientes adultos: Análisis retrospectivo de una serie de casos

Introducción: Analizamos los resultados quirúrgicos en pacientes adultos operados de quiste aracnoideo intracraneal, evaluando las diferentes técnicas quirúrgicas empleadas, la vida media de cada procedimiento y el índice de complicaciones postquirúrgicas. Este estudio describe los resultados de nuestra institución. Material y métodos: Incluimos a todos los pacientes operados con diagnóstico de quiste aracnoideo intracraneal desde enero de 2001 hasta diciembre del 2006. Se evaluó la eficacia de cada técnica quirúrgica empleada y la vida media de cada procedimiento, así como los eventos adversos asociados al tratamiento quirúrgico. Resultados: La distribución por género fue 15 hombres y 13 mujeres, con un promedio de edad de 34 años y con un rango de 17 a 65 años al momento de la cirugía. El síntoma predominante fue la cefalea. La localización de los QA fue: 24 supratentoriales y 4 infratentoriales. Se realizaron 48 cirugías; se presentaron complicaciones postquirúrgicas en 11 pacientes del grupo de estudio. La craneotomía fue el procedimiento con una vida más prolongada (1245 días). La vida media de la craneotomía más fenestración fue significativamente mayor que el resto de los procedimientos (853 vs 193 días con una P: 0.0333) y el quiste aracnoideo grado III de Galassi es un factor de riesgo para reoperación en nuestro grupo de estudio con una razón de momios de 13,417. Conclusión: La fenestración por craneotomía fue en la experiencia de este hospital el procedimiento con menores complicaciones y mayor tiempo de efectividad. Las complicaciones del tratamiento quirúrgico están fuertemente relacionadas con la ubicación y el tamaño del quiste.

Introduction: We analyzed the surgical results in patients operated for an arachnoid cyst evaluating the different surgical techniques employed, the average life of each procedure and the rate of postoperative complications. This study describes the results from our institution. Material and methods: We included all patients operated with a diagnosis of intracranial arachnoid cyst from January 2001 to December 2006. We evaluated the effectiveness of each surgical technique and the average life of each procedure, as well as adverse events associated with surgical treatment. Results: The gender distribution was 15 men and 13 women, with an average of 34 years and with a range of 17 to 65 years at time of surgery. The predominant symptom was headache. The location of the arachnoid cyst was 24 supratentorial and 4 infratentorial. 48 surgeries were performed. There were complications in 11 patients in the study group; the craniotomy was the procedure with a longer life (1245 days). The half-life of the craniotomy more fenestration was significantly higher than the rest of the procedures (853 vs. 193 days with a P: 0.0333) and the arachnoid cyst grade III of Galassi is a risk factor for reoperative in our study group with an odds ratio of 13,417. Conclusion: In our experience the fenestration by craniotomy was the procedure with fewer complications and increased time of effectiveness. Treatment complications are strongly related to cyst location and size.

Hemangioma gigante del seno cavernoso: Caso clínico

Introducción: El hemangioma intracraneal es una tumoración vascular benigna que raramente afecta al seno cavernoso, por lo que es frecuentemente diagnosticado de forma errónea como meningioma. Caso clínico: Presentamos el caso de una mujer de 60 años que debutó con un cuadro de parálisis subaguda del tercer par craneal izquierdo. En neuroimagen, se evidenció una masa extraaxial localizada en la fosa craneal media, con extensión a las regiones selar y supraselar, e intenso realce homogéneo tras la administración de contraste. La arteriografía mostró discreto realce en fase arterial y venosa, y efecto de masa. Se realizó una embolización del tronco meningohipofisario izquierdo. Intervención y evolución: Se practicó una resección subtotal del tumor mediante un abordaje pterional izquierdo, persistiendo un pequeño resto intraselar. El diagnóstico anatomopatológico fue hemangioma. Tras la intervención la paciente no presentó nuevos déficits neurológicos. Conclusión: El hemangioma debe ser tenido en consideración al realizar el diagnóstico diferencial de los tumores que afectan al seno cavernoso. Su tratamiento constituye un reto quirúrgico para el neurocirujano, dada la complejidad de esta región anatómica y la gran tendencia del tumor a sangrar durante su disección.

Introduction: Intracranial haemangioma is a benign vascular tumor which seldom affects the cavernous sinus region, being it frequently misdiagnosed as a meningioma. Case report: A 60-year-old woman presented with a subacute-onset third cranial nerve palsy. A giant extraaxial mass located in the middle cranial fossa which extended into the selar and supraselar areas was diagnosed. It showed homogeneous enhancement after contrast administration. The angiography revealed mild enhancement as well as indirect signs of mass effect, and a tumoral embolization was performed. Surgery and outcome. The tumor was partially removed through a left pterional approach, leaving an intraselar remnant. The patient had an uneventful postoperative course, and did not present new neurological deficits. Conclusions: The haemangioma must be considered in the differential diagnosis of cavernous sinus tumours. This entity represents a neurosurgical challenge, due to the complexity of this anatomical region and the trend of the tumour to bleed during its dissection.

Traumatismo perforante orbito-craneal por un cuchillo de pan: Presentación de un caso

Orbital penetrating injuries may cause significant harm to the optic nerves and eyeball as well as to the brain and cerebral vessels. Management of orbital foreign bodies should include prompt recognition of the extent of the injury, broad-spectrum parenteral antibiotics, tetanus prophylaxis, anticonvulsant medication and early surgical intervention under direct vision to remove the foreign body and to avoid immediate and long-term complications. We report a penetrating orbital injury caused by a bread knife that extended from the orbit to the tegmental dura mater of the temporal bone. The knife's main trajectory coursed through the temporal lobe. Adjacent cerebral structures were explored before removal of the knife.

Los traumatismos perforantes orbitarios suelen causar un daño importante al nervio óptico y globo ocular, así como al cerebro y vasos cerebrales. La órbita permite un acceso fácil hacia la cavidad craneal debido a que tiene una pared ósea delgada y a la presencia del agujero óptico. El enfoque terapéutico de los traumatismos orbitarios por cuerpo extraño depende fundamentalmente del tipo de traumatismo y del cuerpo extraño. El tratamiento de este tipo de lesiones incluirá un rápido diagnostico de la magnitud del daño ocasionado, el empleo por vía parenteral de antibióticos de amplio espectro, profilaxis del tétanos, medicación anticonvulsivante y cirugía urgente que permita, bajo visión directa, la extracción del cuerpo extraño, a fin de evitar complicaciones inmediatas o a largo plazo. Presentamos el caso de un traumatismo perforante ocular ocasionado por un cuchillo de pan que se extendía desde la órbita hasta el tegmentum del hueso temporal. El cuchillo seguía una trayectoria directa a través del lóbulo temporal. Se practicó una exploración quirúrgica de las estructuras cerebrales adyacentes para poder extirpar el cuchillo. Se revisan y analizan las opciones de tratamiento de los traumatismos perforantes de la órbita.

Higroma infratentorial secundario a una craniectomía descompresiva tras un infarto de cerebelo

We present a case of expansive CSF collection in the cerebellar convexity. The patient was a 74 years old lady who one month before had suffered a cerebellar infarct complicated with acute hydrocephalus. She had good evolution after decompressive craniectomy without shunting. Fifteen days after surgery, the patient started with new positional vertigo, nausea and vomiting and a wound CSF fistula that needed ventriculoperitoneal shunt (medium pressure) because conservative treatment failed. After shunting, the fistula closed, but the patient symptoms worsened. The MRI showed normal ventricular size with a cerebellar hygroma, extending to the posterior interhemispheric fissure. The collection had no blood signal and expanded during observation. A catheter was implanted in the collection and connected to the shunt. The patient became asymptomatic after surgery, and the hygromas had disappeared in control CT at one month. This case shows an infrequent problem of CSF circulation at posterior fossa that resulted in vertigo of central origin. A higroma-ventricle-peritoneal shunt solved the symptoms of the patient.

Presentamos el caso de una paciente con una colección expansiva de LCR sobre la convexidad del cerebelo. La paciente, de 74 años de edad, había sido intervenida de urgencia un mes antes por un infarto de hemisferio cerebeloso e hidrocefalia aguda, con buena evolución tras la craniectomía descompresiva de fosa posterior y sin necesitar válvula. A los 15 días de la intervención, la paciente comenzó con un cuadro de vértigo posicional, náuseas, vómitos y una fístula de LCR, que al no responder al tratamiento conservador fue tratada con una válvula VP de presión media. Tras implantar la válvula la fístula se cerró, pero el cuadro clínico de la paciente empeoró. En una resonancia magnética se objetivó un tamaño ventricular normal e higromas infratentoriales que se extendían hacia la fisura interhemisférica posterior. En los higromas no se objetivó señal de sangrado y fueron aumentando de tamaño. Se implantó un catéter a nivel del higroma de mayor tamaño en la fosa posterior y se conectó a la válvula que portaba la paciente, evolucionando de forma favorable clínica y radiológicamente. Al mes de la intervención los higromas habían desaparecido en el TAC de control. Este caso muestra una situación infrecuente de alteración del flujo de LCR a nivel de la fosa posterior que da lugar a un cuadro de vértigo de origen central. El drenaje de los higromas, mediante un catéter conectado a una válvula ventriculo peritoneal, solucionó la sintomatología.

Úlcera penetrante de Marjolin, que afecta al hueso, duramadre y cerebro, causada por un golpe romo en una cicatriz de quemadura

Marjolin's ulcer, which was first described more than 1.5 centuries ago, involves a rare malignant transformation of chronic scar tissue or ulcer. Marjolin's ulcer invading the skull, dura mater and the brain is quite exceptional. A case is presented of a patient with a massive Marjolin's ulcer arising in chronic scarring of the scalp following a fire burn 57 years previously. The tumour had invaded the skull, dura mater and the brain. The patient was treated surgically but died after 20 days. This report aims to highlight the importance of appropriate and expeditious initial wound management of scar ulcers of the scalp.

La úlcera de Marjolin, que se describió por vez primera hace más de siglo y medio, se refiere a la rara transformación maligna de una vieja cicatriz o de una úlcera crónica. La úlcera de Marjolin, que invada el cráneo y el cerebro es bastante excepcional. Se presenta el caso de un paciente con una extensa úlcera de Marjolin, que aparece en una cicatriz secundaria a una quemadura ocurrida 50 años antes. El tumor había invadido el cráneo, la duramadre y el cerebro. Se enfermo murió 20 días después de la intervención quirúrgica. Este trabajo tiene como fin destacar la importancia de un tratamiento, rápido y apropiado, de las cicatrices ulceradas del cuero cabelludo.

Plasmocitoma de base craneal con inestabilidad cráneo-cervical

Introducción: La inestabilidad cráneo-cervical constituye, en ocasiones, el principal problema neuroquirúrgico en la patología tumoral de la base craneal posterior. Presentamos un caso clínico en el que un plasmocitoma solitario originó inestabilidad cráneo-cervical. Durante la cirugía de estabilización, se lesionó la arteria vertebral. Revisamos la anatomía quirúrgica desde el punto de vista de la prevención de las complicaciones vasculares. Caso clínico: Mujer de 66 años diagnosticada de plasmocitoma solitario de base craneal, tratada con radio y quimioterapia con remisión completa, que presenta tetraparesia y disfagia. Tras el diagnóstico de inestabilidad cráneo-cervical, se indica estabilización mediante instrumentación occipito-cervical. Es intervenida bajo tracción craneal con atornillado C1-C2 según técnica de Magerl y extensión occipital. Durante la cirugía se lesionó la arteria vertebral derecha sin repercusión clínica. Dos años más tarde, la paciente es capaz de llevar una vida independiente. Conclusiones: La instrumentación cráneo-cervical con tornillos transarticulares C1-C2, como parte del sistema de fijación C0-C1-C2, parece eficaz para corregir la inestabilidad en lesiones osteolíticas, a expensas de un riesgo considerable de lesión de la arteria vertebral, especialmente en presencia de algunas variaciones anatómicas.

Introduction: Cranio-cervical instability is, in some cases, the main surgical concern in posterior skull base tumors. We report on a case in which a solitary plasmacytoma of the skull base presented with cranio-cervical instability. Vertebral artery was injured during surgery. The surgical anatomy is reviewed, with emphasis in vascular complications avoidance. Case report: A 66 year-old woman was diagnosed of a cranial base solitary plasmacytoma and treated with radio and chemotherapy with complete remission. After receiving that treatment, she presented with tetraparesis and a cranio-cervical instability was diagnosed. She was operated on, under cranial traction, of posterior occipito-cervical instrumentation with C1 to C2 transarticular Magerl screws. The right vertebral artery was injured during surgery without additional neurological deficit. Two years after the operation she remains independent for daily activities. Conclusions: Transarticular screws at the C1 to C2 level of the cervical spine may provide rigid fixation in posterior cranio-cervical instrumentation for osteolytic lesions, but there is a risk of injury to the vertebral artery, specially when some variations in the surgical anatomy exist.

Apoplejía de adenoma hipofisario no funcionante tras anestesia espinal: A propósito de dos casos

Se presentan dos casos clínicos de apoplejía hipofisaria tras anestesia espinal, ambos con cefalea y una parálisis del III par craneal. Uno de ellos con alteración visual adicional e hiponatremia. Se revisa la bibliografía en busca de las claves para un diagnóstico precoz y se propone la hipotensión arterial como mecanismo patogénico de la apoplejía.

Two cases of pituitary apoplexy occurring after spinal anaesthesia are described. Both presented with headache and III par palsy, one of them with additional visual disturbance and hyponatremia. A bibliographical review has been done, looking for early diagnostic keys. We propose the arterial hypotension as a possible pathogenetic mechanism of pituitary adenoma apoplexy.