Neurocirugía

¿Es el lactato un buen indicador de hipoxia tisular?: Resultados de un estudio piloto en 21 pacientes con un traumatismo craneoencefálico

El lactato y el índice lactato-piruvato (LP) son dos marcadores utilizados para la detección de la hipoxia cerebral en pacientes que han sufrido un traumatismo craneoencefálico (TCE). Estos dos marcadores presentan un comportamiento más complejo de lo que se esperaría debido a que pueden estar anormalmente elevados en circunstancias que no cursan con hipoxia tisular detectable. Este comportamiento debe ser considerado en el diagnóstico diferencial puesto que refleja también una alteración del metabolismo energético cerebral. Objetivos. 1. Describir las características del metabolismo energético cerebral que se observa en la fase aguda de los pacientes que han sufrido un TCE en base a los dos indicadores tradicionales del metabolismo anaeróbico: lactato e índice LP, 2. Determinar la concordancia entre ambos indicadores para clasificar la incidencia del metabolismo anaeróbico y 3. Clasificar los diferentes tipos de alteración metabólica que se observa en los pacientes con un TCE moderado o grave en base a estos dos indicadores. Material y métodos. Se seleccionaron aleatoriamente veintiún pacientes de una cohorte de pacientes con TCE moderado o grave admitidos en la unidad de cuidados intensivos y monitorizados mediante microdiálisis (MD) cerebral y presión tisular de oxígeno (PtiO2). Se analizaron los niveles de lactato e índice LP de cada microvial generado en las primeras 96 horas tras el TCE. Estos datos fueron correlacionados con los valores de PtiO2. Resultados. El lactato y el índice LP estuvieron elevados el 49,5% y el 38,4% del tiempo total monitorizado respectivamente, siendo su incidencia y comportamiento muy heterogéneos entre los pacientes. La concordancia entre estos dos biomarcadores a la hora de determinar episodios de disfunción metabólica fue muy débil (K =0,29; IC 95%: 0,24 - 0,34). En base a los niveles de lactato e índice LP se definieron 4 patrones metabólicos I: L>2,5mmol/L y LP>25; II: L>2,5mmol/L y LP< 25; III: L< 2,5mmol/L y LP< 25; IV: L< 2,5mmol/L y LP>25. Los niveles de oxígeno se encontraron dentro del rango de normalidad (PtiO2>15mmHg) en más del 80% de los casos en que el lactato o el índice LP estuvieron elevados. Conclusiones. El lactato e índice LP elevados fue un hallazgo frecuente después de un TCE y no se relacionó, en la mayoría de casos, con episodios de hipoxia tisular. Además, la concordancia entre los dos biomarcadores para clasificar una alteración metabólica fue débil. El índice LP y el lactato no deberían utilizarse indistintamente en la práctica clínica diaria debido a su débil correlación, su difícil interpretación y a su fisiopatología de naturaleza heterogénea y compleja. Cuando se detectan unos niveles de lactato o de índice LP elevados deberían ser consideradas otras causas a parte de la hipoxia tisular.

Lactate and the lactate-pyruvate index (LPI) are two hypoxia markers widely used to detect brain tissue hypoxia in patients with acute traumatic brain injury. These two markers have a more complex behavior than expected as they can be abnormally high in circumstances with no detectable brain hypoxia. This condition must be considered in the differential diagnosis because it also reflects an alteration of brain energy metabolism. Objectives. 1. To describe cerebral energy metabolism characteristics observed in the acute phase of traumatic brain injury (TBI) based on two traditional indicators of anaerobic metabolism: lactate and LPI, 2. To determine the concordance between these two biomarkers in order to classify the incidence of anaerobic metabolism and 3. To classify the different types of metabolic abnormalities found in patients with moderate and severe TBI using both lactate and LPI. Materials and methods. Twenty-one patients were randomly selected from a cohort of moderate or severe TBI patients admitted to the neurotraumatology intensive care unit. All of them who underwent both cerebral microdialysis and brain tissue oxygen monitoring (PtiO2). We analyzed the levels of lactate and the LPI for every microvial within the first 96 hours after head trauma. These data were correlated with PtiO2 values. Results. Lactate levels and the LPI were respectively increased during 49,5% and 38,4% of the monitoring time. The incidence and behavior of high levels of both markers were extremely heterogeneous. The concordance between these two biomarkers to determine episodes of dysfucntional metabolism was very weak (Kappa Index=0,29; IC 95%: 0,24-0,34). Based on the levels of lactate and the LPI, we defined four metabolic patterns: I: L>2,5 mmol/L and LPR>25; II: L>2,5 mmol/L and LPR= 25; III: L< 2,5 mmol/L and LPR< 25; IV: L< 2,5 mmol/L and LPR>25). In more than 80% of cases in which lactate or LPI were increased, PtiO2 values were within the normal range (PtiO2> 15mmHg). Conclusions. Increased lactate and LPI were frequent findings after acute TBI and in most cases they were not related to episodes of brain tissue hypoxia. Furthermore, the concordance between both biomarkers to classify metabolic dysfunction was weak. LPI and lactate should not be used indistinctly in everyday clinical practice because of the weak correlation between these two markers, the difficulty in their interpretation and the heterogeneous and complex nature of the pathophysiology. Other differential diagnoses apart from tissue hypoxia should always be considered when high lactate and/or LPI are detected in the acute injured brain.

Videoangiografía intraoperatoria con verde de indocianina durante la cirugía de aneurismas cerebrales: Experiencia inicial en 10 intervenciones quirúrgicas

Objetivo. El objetivo de los autores es reportar nuestra experiencia inicial sobre la utilización de la videoangiografía intraoperatoria con verde de indocianina durante la cirugía de aneurismas cerebrales en nuestro centro. Material y métodos. Se han realizado 10 procedimientos quirúrgicos en 9 pacientes, 5 varones y 4 mujeres entre 27 y 61 años con una media de edad de 49 años durante un tiempo de 10 meses entre marzo de 2008 y enero de 2009. Se realizaron 10 intervenciones y se cliparon 11 aneurismas, de los cuales 5 fueron diagnosticados tras su ruptura y 6 no. Se utilizaron verde de indocianina intravenosa y microscopio quirúrgico Leica OH4 con módulo de fluorescencia vascular intraoperatoria Leica FL800, con cámara infrarroja Sony (Heerbrugg-Suiza). Se recoge la información ofrecida por esta técnica durante la intervención y se compara con las imágenes de la arteriografía postoperatoria a las 24 horas. Se valoraron la oclusión total o parcial de la lesión aneurismática así como la preservación o no de la vascularización adyacente. Resultados. Los hallazgos de la videoangiografía intraoperatoria sobre las lesiones aneurismáticas fueron de oclusión completa en todos los casos y permeabilidad de los vasos vecinos. Estos resultados se corresponden completamente con los de la arteriografía postoperatoria, excepto en un caso donde la arteriografía evidenció vasoespasmo moderado-grave sin repercusión clínica que durante la videoangiografía intraoperatoria no fue percibido. Clínicamente ningún paciente presentó déficits neurológicos añadidos. Conclusiones. La videoangiografía intraoperatoria es una herramienta de fácil aplicación que ofrece información valiosa en cuanto a la oclusión completa del saco aneurismático y la permeabilidad de los vasos adyacentes a éste.

Objective. The authors' objective is to report the initial appreciations on the use of the intraoperative nearinfrared indocyanine green videoangiography during aneurysm surgery in our center. Method. 10 surgical procedures have been made in 9 patients, 5 males and 4 females between 27 and 61 years old with an average of age of 49 years during a time of 10 months between March, 2008 and January, 2009. 10 surgical procedures were performed and 11 aneurysms were clipped. Intravenous indocyanine green and surgical microscope Leica OH4 with module of vascular fluorescence intraoperating Leica FL800, with camera infrared Sony (Heerbrugg-Switzerland) were used. The information offered by this technique during the intervention is compared with the images of the postoperative angiography performed during the first 24 hours. The partial or complete occlusion and the respect to the near vessels were evaluated. Results. The findings of the intraoperative videoangiography were the complete occlusion and absence of complications in all the cases. These results corresponded completely with the postoperative results of the angiography postoperative, except in a case where the angiography demonstrated vasoespasmo moderate without clinical repercussion that during the videoangiografía intraoperatoria was not perceived. Clinically no patient presented neurological added deficits. Conclusions. The intraoperative videoangiography is a tool of easy application that offers valuable information as for the complete occlusion of the aneurysm and the permeability of the adjacent vessels.

Fiabilidad del navegador en la colocación de tornillos pediculares toracolumbares

Introducción. La cirugía guiada por imagen es uno de los más importantes avances tecnológicos dentro de la cirugía del Raquis ya que permite al cirujano realizar una navegación multiplanar tridimensional en tiempo real en el interior de una vértebra. Material y métodos. Realizamos un estudio clínico prospectivo no randomizado sobre la fiabilidad en la colocación de tornillos pediculares mediante un sistema de navegación optoelectrónico (SurgiGATE Spine 2.1 Medivision). Se estudiaron veintinueve pacientes intervenidos por diferentes patologías en columna toracolumbar incluyendo: degenerativas (54%), espondilolistesis (21%), fracturas (14%), escoliosis (7%) y espondilodiscitis (4%). Un paciente fue eliminado del estudio debido a un fallo técnico en el equipo de navegación. Se obtuvieron imágenes de TC pre y postoperatorias de cada paciente y éstas fueron evaluadas por dos neurorradiólogos independientes. La colocación correcta se definió de acuerdo a la escala de Heary en 5 grados. Resultados. Se colocaron 163 tornillos, 29 en la columna toracolumbar y 134 en la columna lumbosacra. Hemos conseguido una colocación totalmente intraósea (Grado I) en el 99,4% de tornillos en la columna lumbosacra y en un 100% en la columna toracolumbar. Se comprobó el error de colocación (Grado III) en un pedículo de L3 en la concavidad de una escoliosis. No se observaron complicaciones relacionadas con los implantes. Conclusiones. El bajo porcentaje de tornillos mal colocados en este estudio se compara favorablemente con los resultados publicados en la literatura. Nuestros resultados indican que la cirugía guiada por imagen aplicada a la cirugía del raquis es una técnica segura para la fijación transpedicular.

Introduction. Computer image guidance is one of the most significant technologic advancements in the spine surgery, because preoperative or intraoperative images can be used for multiplanar, three-dimensional intraoperative navigation. Material and methods. We performed a prospective clinical study to assess the accuracy of pedicle screw insertion using an optoelectronic navigation system (SurgiGATE Spine 2.1 Medivision). The study population included 29 patients with diverse disorders of the thoraco- lumbar spine (degenerative 54%, spondylolisthesis 21%, fractures 14%, scoliosis 7% and spondylodiscitis 4%). One patient was excluded from the study because problems with the specific instruments or the computer system. Pre and post-operative axial computed tomography images were obtained for each patient and analyzed by two independent radiologists to placement accuracy. The correct location was defined accord to Heary scale in 5 grades. Results. 163 image-guided thoraco-lumbar pedicle screws were placed 29 in the thoracolumbar spine and 134 in the lumbosacral spine. We achieved a completely intraosseous placement (Grade I) in 99.4% of lumbosacral spine screws and 100% of thoracolumbar spine screws. Only one misplaced screw (Grade III) in the pedicle of L III in the concavity of a scoliosis was reported. No implant related complications were noted. Conclusions. The low rate of misplaced screws in this prospective study compares favorably with previously published results. Our initial results indicate that Image-guided spinal surgery is a safe technique which improves surgical performance during posterior transpedicle stabilization.

Resección de tumor intramedular guiada por fluorescencia con ácido aminolevulínico

La resección guiada por fluorescencia con ácido aminolevulínico (5-ALA) se ha demostrado útil para el tratamiento quirúrgico de los gliomas cerebrales malignos. También parece útil en el tratamiento de otros tipos de tumores, tanto cerebrales como intramedulares. Presentamos el caso de un paciente con un tumor intramedular en el que la fluorescencia con 5-ALA fue de utilidad para la localización intraoperatoria de la lesión, para la identificación de pequeños nódulos en el parénquima medular y para lograr la exéresis completa del tumor.

Fluorescence-guided resection with 5-aminolevulinic acid (5-ALA) has demonstrated its usefulness in the resection of malignant cerebral gliomas. It also seems useful for the treatment of other types of cerebral and intramedullary neoplasms. We present the case of a patient with an intramedullary tumor in who fluorescence-guided resection was useful for intraoperative localization, definition of small tumor nodules and in order to achieve a complete resection of the tumor.

Silla turca vacía primaria reversible: A propósito de un caso

Se presenta el caso de un niña de 13 años con un aumento del tamaño de la hipófisis sugerente de adenoma que, tras un episodio de hidrocefalia aguda, desarrolló en la RM una silla turca vacía parcial. Tras la colocación de una derivación de líquido cefalorraquídeo, se normalizó la presión intracraneal y la hipófisis volvió a ocupar todo el espacio de la fosa sellar. Se discute la posibilidad de que en la silla turca vacía primaria con hipertensión intracraneal crónica idiopática, esté implicada una atrofia isquémica de la adenohipófisis que impide la recuperación del volumen glandular tras la restauración de la PIC a los niveles normales. La reversión de la silla turca vacía es un indicador de la normalización de la PIC.

We report the case of a 13-year-old girl with an increased hypophysis that mimicked an adenoma, who developed a partial empty sella on MRI after an acute episode of hydrocephalus. After replacement of a CSF shunt, the intracranial pressure returned to normal and the hypophysis filled up again all the sellar fossa. We discuss the possibility of the involvement by an ischemic atrophy of the adenohypophysis in the development of a primary empty sella with idiopathic chronic raised intracranial pressure that prevents the recovery of the gland volume after restoring the intracranial pressure to normal values. Restitution of empty sella may be an indicator of normal intracranial pressure in these cases.

Parálisis aislada del nervio hipogloso secundaria a quiste articular atlanto-occipital: Presentación de un caso y revisión de la literatura

La parálisis del nervio hipogloso se asocia comúnmente con la afectación de otros pares craneales. Su lesión aislada es infrecuente. Presentamos el caso de un paciente en el cual la parálisis es debida a la presencia de un quiste yuxtafacetario a nivel de la articulación atlanto-occipital derecha. Revisamos la anatomía del nervio hipogloso, las diferentes opciones terapéuticas así como el diagnóstico diferencial y los trabajos publicados hasta la fecha.

Hypoglossal nerve palsy is commonly associated with the involvement of other cranial nerves. His injury is rarely isolated. We present a patient in which paralysis is due to the presence of a "juxtafacet cyst" of the atlanto-occipital joint. We review the anatomy of the hypoglossal nerve, different therapeutic options, the differential diagnosis and papers published to date.

Migración cráneo-torácica de una bala: descripción de un caso

We report the case of a 36 year old woman that was hurt in the head with a lost bullet while walking through the street when she was 9 years old. On admission, the patient was fully conscious with no neurological deficits. Skull radiography showed the intracranial bullet but she was dispatched after 24 hours of observation without neurological deterioration. Six months later she suddenly presented quadriplegia and after one year of rehabilitation she recovered the mobility and strength in all her limbs. 25 years latter she began with thoracic pain (dermatomal sensory changes), constipation, paresthesias and weakness in the lower extremities; the X-Ray showed a bullet caliber 9 mm in the thoracic canal at T4 level. The bullet was removed via posterior laminectomy and dorsal midline mielotomy. 12 hours after surgery, the patient presented signs of medullar shock. The post-operatory MRI showed the trajectory of the bullet through the brain to the spinal cord in FLAIR, and spinal cord edema as well. The patient received steroids as treatment for the spinal cord edema, and with the help of rehabilitation she recovered movement in the lower extremities 30 days after the surgery.

Presentamos el caso de una mujer de 36 años de edad, que resultó herida en la cabeza con una bala perdida mientras caminaba a través de la calle cuando tenía 9 años de edad. Ingresó en otro hospital consciente y sin déficit neurológico. La radiografía de cráneo mostró una bala intracraneal, pero se envió a su domicilio después de 24 horas de observación sin deterioro neurológico. Seis meses más tarde presentó quadriplejía de forma súbita. Después de un año de rehabilitación recuperó la movilidad y fuerza en sus miembros inferiores. Tras 25 años comenzó con dolor torácico (cambios sensoriales), estreñimiento, parestesias y debilidad en las extremidades inferiores; las radiografías simples de tórax mostraron una bala a nivel T4. La bala fue extirpada mediante laminectomía posterior y mielotomía dorsal de línea media. Doce horas después de la cirugía, el paciente presentó signos de shock medular. La resonancia magnética de cráneo mostró la trayectoria de la bala a través del cerebro a la médula espinal mediante FLAIR. Después de la operación la paciente continuó con esteroides y rehabilitación, recuperando la movilidad de los miembros inferiores, treinta días después de la cirugía.