Farmacia Hospitalaria

Vacunación contra la COVID-19: un mundo, una salud

Evolución del Proyecto 2020 de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria en un Servicio de Farmacia Hospitalaria

Resumen Objetivo: Describir la evolución de nuestro Servicio de Farmacia con respecto a los objetivos del Proyecto 2020 de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria, la identificación de puntos débiles y la implementación de acciones de mejora dirigidas a alcanzar los objetivos planteados. Método: Estudio observacional prospectivo de 10 años de duración. Se analizó la situación basal y se realizaron reevaluaciones de seguimiento y de situación final. Se elaboró un cuestionario que contemplaba los 28 objetivos de los cinco bloques del proyecto basándose en cuatro niveles según si el objetivo estaba implantado en todas las áreas (A), implantado en algunas áreas (B), si se había debatido formalmente pero no estaba implantado (C) o si no se había considerado (D). Para la evaluación cuantitativa se asignaron 3 puntos a los objetivos de nivel A, 2 puntos a los de nivel B, 1 punto a los de nivel C y 0 puntos a los de nivel D. Tras cada evaluación se identificaron los puntos débiles (los de menor puntuación) y se decidieron acciones de mejora a implementar. Resultados: En 2010 se realizó la evaluación inicial obteniendo una puntuación de 42/84, siendo el bloque de evidencia científica el de mayor puntuación (7/9). En las diferentes evaluaciones de seguimiento (2014, 2019) y final (2020) se observó un incremento gradual de los objetivos de nivel A (18% versus 53%) y una reducción de los objetivos de nivel C (43% versus 4%) y D (14% versus 4%). Todos los bloques mejoraron, obteniendo una puntuación global final de 68/84 (31% de incremento). Se identificaron 18 puntos débiles y se implementaron sus correspondientes acciones de mejora, incluyendo robotización, gestión de la calidad, creación de grupos de trabajo multidisciplinares, prevención de errores de medicación, implementación de bombas inteligentes o la monitorización farmacocinética, entre otras. Conclusiones: La adherencia a proyectos promovidos por sociedades científicas ayudan a priorizar acciones de mejora en las organizaciones sanitarias que contribuyen a mejorar la calidad de las mismas. En nuestro Servicio de Farmacia, el seguimiento del Proyecto 2020 ha conllevado una mejora en todos los bloques, lo que repercute positivamente en la calidad de la práctica farmacéutica.

Abstract Objective: To describe the evolution of our Pharmacy Service in relation to the objectives of Proyecto 2020 (Project 2020) of the Sociedad Española Farmacia Hospitalaria (Spanish Society of Hospital Pharmacy), to identify weak points, and to implement improvement actions to achieve the set objectives. Method: A 10-year prospective observational study. We analysed the initial situation of the Pharmacy Service and conducted follow-up reassessments. We developed a questionnaire comprising the 28 goals of the five strategic focus areas (blocks) of the project based on a 4-level quantitative classification of these goals: level A, implementation in all areas (3 points); level B, implementation in some areas (2 points); level C, not implemented, but formally discussed (1 point); or level D, not addressed (0 points). After each assessment, we identified the goals with the lowest scores and determined which improvement actions needed to be implemented. After each assessment, the targets with lower score were identified and improvement actions needed to be implemented were decided. Results: The initial assessment was conducted in 2010. The overall score was 42/84 and the highest score (7/9) related to the block scientific evidence. The follow-up reassessments (2014, 2019) and the final one (2020) showed an overall gradual increase in level A scores (18% vs 53%) and a decrease in level C (43% vs 4%) and D objectives (14% vs 4%). All blocks improved their score, obtaining a final score of 68/84 (31% increase). A total of 18 weak points were identified and appropriate improvement actions were implemented, which included automation, quality management, the creation of multidisciplinary working groups, the prevention of medication errors, the incorporation of intelligent pumps or therapeutic drug monitoring among other solutions. Conclusions: Projects promoted by scientific societies help to prioritize improvement actions in health organizations that contribute to improve their quality. Follow up conducted within Project 2020 has led to improvements in all blocks and positive impacts on the quality of pharmaceutical practice.

Rivaroxabán e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: análisis comparativo del riesgo de sangrado

Resumen Objetivo: La combinación de rivaroxabán e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina presenta un riesgo de interacción farmacodinámica y farmacocinética que depende del tipo de inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina empleado, ya que algunos son inhibidores del citocromo p450, mientras que otros no lo son. El objetivo del presente estudio fue evaluar con datos de vida real si el tipo de inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina utilizado influye en la frecuencia y en la gravedad de sangrado en pacientes anticoagulados con rivaroxabán. Método: Estudio observacional, longitudinal, retrospectivo y unicéntrico, realizado entre enero de 2016 y febrero de 2020 en pacientes ≥ 18 años que recibían rivaroxabán, en indicaciones autorizadas y financiadas, y que estaban siendo tratados concomitantemente con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Se establecieron dos cohortes en función del inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina coadministrado: inhibidores del CYP3A4 (grupo 1) —sertralina, fluoxetina y paroxetina—, y no inhibidores del CYP3A4 (grupo 2) —citalopram y escitalopram—. Se analizaron los eventos hemorrágicos, la gravedad del sangrado, la dosis diaria de rivaroxabán y la medicación concomitante que pudiese influir en el riesgo de sangrado. Resultados: Se incluyeron 146 pacientes (89 en el grupo 1 y 57 en el grupo 2) y se identificaron un total de 35 eventos hemorrágicos (24% de los pacientes), de los que 12 fueron eventos mayores y 23 menores. La frecuencia de sangrado fue ligeramente mayor en el grupo 1 que en el 2 (25,8% (versus 21%), pero no se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos, ni tampoco en la frecuencia de sangrados mayores (10,1% (versus 5,3%; p = 0,235) o menores (13,5% (versus 15,8%; p = 0,496). La frecuencia de eventos hemorrágicos con la dosis de 20 mg fue del 9% (8/89) en el grupo 1 y del 14% (8/57) en el grupo 2 (p = 0,2137), mientras que con una dosis de 15 mg la frecuencia de eventos fue del 16,9% (15/89) en el grupo 1 y del 7% (4/57) en el grupo 2 (p = 0,042). Conclusiones: No se han hallado diferencias significativas en el riesgo de sangrado según el tipo de inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina que se administre de forma concomitante al rivaroxabán. Sí se han observado diferencias significativas en función de la dosis de rivaroxabán utilizada.

Abstract Objective: The combination of selective serotonin reuptake inhibitors with rivaroxaban may result in a dual interaction (pharmacokinetic and pharmacodynamic) depending on the type of selective serotonin reuptake inhibitor employed (CYP3A4-inhibiting vs. non-CYP3A4 inhibiting). The purpose of this study was to use real world data to determine if the type of selective serotonin reuptake inhibitor used plays a role in the risk and severity of bleeding in patients receiving rivaroxaban. Method: This was a single-center retrospective longitudinal observational study carried out between January 2016 and February 2020 in patients aged 18 years or older treated concurrently with rivaroxaban (prescribed for treatments) and a selective serotonin reuptake inhibitor. Patients were divided into two groups according to the selective serotonin reuptake inhibitor they received, i.e., a CYP3A4 inhibitor (group 1): sertraline, fluoxetine and paroxetine, or a non-CYP3A4 inhibitor (group 2): citalopram and escitalopram. We analyzed the bleeding events and severity, the daily dose of rivaroxaban used and the medication administered concomitantly. Results: A total of 146 patients were included (89 in group 1 and 57 in group 2) and 35 bleeding events (24% of patients) were identified, of which 12 were major and 23 were minor. The bleeding rate was higher in group 1 (25.8% vs 21.0%) but there were no differences in major bleeding (10.1% vs 5.3%; p = 0.235) or minor bleeding (13.5% vs 15.8%; p = 0.496). The bleeding rate with a daily rivaroxaban dose of 20 mg was 9% (8/89) in group 1 and 14% (8/57) in group 2 (p = 0.2137), as compared with 16.9% (15/89) in group 1 (versus 7% (4/57) in group 2 (p = 0.042) for a daily 15 mg dose. Conclusions: Although the type of selective serotonin reuptake inhibitor used concurrently with rivaroxaban was not found to influence the patients' bleeding risk, a significant increase in the risk of bleeding was observed based on the dose of rivaroxaban used.

Seguridad de los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad biológicos en la artritis reumatoide

Resumen Objetivo: Analizar la seguridad del tratamiento con fármacos biológicos modificadores de la enfermedad prescritos con mayor frecuencia en pacientes con artritis reumatoide en la práctica clínica habitual. Método: Estudio observacional retrospectivo, a partir de la historia clínica digitalizada de pacientes con artritis reumatoide de un hospital de tercer nivel, sobre la seguridad de los fármacos biológicos modificadores de la enfermedad, entre los años 2001 y 2013. Además de analizar las reacciones adversas que motivaron la retirada del tratamiento, se hizo un análisis de desproporcionalidad comparando los órganos y sistemas implicados en las reacciones adversas asociadas a los diferentes fármacos biológicos modificadores de la enfermedad calculando la odds ratio con un intervalo de confianza del 95% [odds ratio (IC95%)], del periodo de latencia entre el inicio del tratamiento y el diagnóstico de los efectos adversos, y de su conocimiento previo. Resultados: Se analizaron las historias clínicas de 210 pacientes (73% mujeres; mediana de edad: 47 años), que incluían 399 líneas de tratamiento con algún fármaco biológico modificado de la enfermedad y 1.545 reacciones adversas potencialmente relacionadas con ellos. Se identificó un incremento significativo de reacciones adversas en los siguientes órganos y sistemas afectados: trastornos generales y del lugar de administración [2,3 (1,3-4,0)] para infliximab; infecciones [1,6 (1,3‑2,1)] y trastornos del sistema inmunológico [4,2 (1,2-14,6)] para etanercept; trastornos hepatobiliares [2,1 (1,2-3,6)] para adalimumab; trastornos oculares [1,9 (1,2-3,1)] y cardiacos [2,9 (1,0-8,4)] para rituximab; trastornos de la sangre y del sistema linfático [2,9 (1,8-4,7)] para tocilizumab y abatacept [3,0 (1,6-5,8)]. La latencia media osciló entre 5 y 33 meses. La mayor y menor proporción de reacciones adversas conocidas correspondieron a adalimumab (93,6%; p < 0,01) y tocilizumab (55,2%; p < 0,01), respectivamente. Más de la mitad de las retiradas de fármacos biológicos modificadores de la enfermedad asociadas a reacciones adversas se produjeron en el primer año de tratamiento. Conclusiones: Los fármacos biológicos modificadores de la enfermedad inhibidores del factor de necrosis tumoral α se asociaron a la presentación de trastornos generales, infecciones y trastornos del sistema inmunológico y a alteraciones hepatobiliares, mientras que los no inhibidores del factor de necrosis tumoral α se relacionaron con un incremento en los trastornos oculares y cardiacos, trastornos de la sangre y del sistema linfático. La interrupción del tratamiento por reacciones adversas sucedió durante el primer año. La mayoría de las reacciones adversas registradas eran conocidas.

Abstract Objective: The aim of this study was to assess the safety of the most frequently used biologic disease-modifying antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis patients in clinical practice. Method: A retrospective longitudinal observational study was performed. Clinical information was obtained from the electronic health records of patients diagnosed and treated for rheumatoid arthritis, who had received at least one biologic disease-modifying antirheumatic drug dispensed between 2001 and 2013 from a third-level Hospital pharmacy. Adverse reactions during biologic disease-modifying antirheumatic drugs treatments were analysed, as well as the reasons for treatment discontinuation. A disproportionality analysis (odds ratio with 95% confidence interval) was performed to compare adverse drug reactions related to different system organ classes, the period between the drug start date and the reaction start date (latency period), and previous knowledge of the adverse reactions. Results: In total, 210 patients were included in the analysis (73% women, median age 47 years), with 399 prescriptions for biologic disease-modifying antirheumatic drugs and 1,515 adverse reactions potentially related to them. The increased frequency of adverse reactions for each system organ class related to each biologic disease-modifying antirheumatic drug was as follows: general disorders and administration site disturbances with infliximab (2.3 [1.3-4.0]), infections (1.6 [1.3-2.1]) and immune system reactions with etanercept (4.2 [1.2-14.6]), hepatobiliary disorders with adalimumab (2.1 [1.2-3.6]), ophthalmic adverse reactions (1.9 [1.2-3.1]) and cardiac disorders (2.9 [1.0-8.4]) with rituximab, and blood and lymphatic system disorders with tocilizumab (2.9 [1.8-4.7]) and abatacept (3.0 [1.6-5.8)]. The mean latency period was 5 to 33 months. Most adverse reactions were related to adalimumab (93.6%; P < 0.01), whereas the fewest adverse reactions were related to tocilizumab (55.2%; P < 0.01). Most treatment withdrawals related to adverse reactions were identified during the first year of biologic disease-modifying antirheumatic drugs treatment. Conclusions: Tumour necrosis factor α inhibitors were associated with general disorders and administration site disturbances, infections and immune system reactions, and hepatobiliary abormalities, whereas non-tumour necrosis factor α inhibitors were associated with cardiac disorders as well as blood and lymphatic system disorders. Treatment withdrawals mainly occurred during the first year of treatment. Most of the adverse reactions have been previously described.

Evaluación de la relación exposición-respuesta de cetuximab en pacientes con cáncer colorrectal metastásico y cáncer de cabeza y cuello

Resumen Objetivo: Evaluar, en condiciones de vida real, la relación entre las concentraciones valle en estado estacionario de cetuximab y el control de la enfermedad, así como buscar la relación entre estas concentraciones y la supervivencia. Además, estudiar si existe una concentración límite que se pueda asociar con la probabilidad de beneficio clínico. Método: Estudio observacional prospectivo llevado a cabo en pacientes con cáncer colorrectal metastásico o cáncer de cabeza y cuello en tratamiento con cetuximab. Se realizó un análisis de regresión de ecuaciones de estimación generalizadas para evaluar la asociación entre la concentración valle en estado estacionario de cetuximab y la respuesta al tratamiento (progresión o beneficio clínico). Mediante modelos de riesgos proporcionales de Cox, se evaluó la asociación entre la mediana de concentraciones valle en estado estacionario de cetuximab en cada paciente o la última medida con la supervivencia global y la supervivencia libre de progresión, en cada una de las patologías. Asimismo, se buscó un punto de corte óptimo a través del área bajo la curva de características operativas del receptor. Resultados: Se analizaron 30 muestras de 16 pacientes. La concentración valle en estado estacionario mediana fue 26,86 mg/l y se encontró una gran variabilidad inter e intraindividual (desviación estándar de 32,4 y 16,9 mg/l, respectivamente). Se observó una asociación positiva entre la concentración valle en estado estacionario y el beneficio clínico (odds ratio 1,24; intervalo de confianza del 95%: 0,95-1,63; p = 0,113), aunque no alcanzó significación estadística debido a la baja potencia. El área bajo la curva de características operativas del receptor de las concentraciones (n = 30) tuvo una moderada capacidad discriminatoria (área bajo la curva de características operativas del receptor 0,710; intervalo de confianza del 95%: 0,49-0,93) y el punto de corte estimado fue de 19,12 mg/l. Sin embargo, no se observó relación entre la supervivencia y las concentraciones valle en estado estacionario en ninguna de las patologías. Conclusiones: No se ha podido confirmar una relación entre exposición a cetuximab y eficacia, a pesar de encontrar una tendencia positiva en el control de la enfermedad con el aumento de la concentración valle en estado estacionario. El nivel de evidencia se vio reducido por la pequeña muestra de pacientes en cada grupo, por lo que se necesitan estudios aleatorizados y controlados, con un número suficiente de pacientes, para evaluar adecuadamente esta relación.

Abstract Objective: There is limited scientific evidence on the cetuximab exposure- response relationship and no concentration threshold has been associated with optimal disease control. The aims were to assess, in a real-life setting, the relationship between steady state cetuximab concentrations (Ctrough, SS) and disease control. Method: A prospective observational study in patients with metastatic colorectal cancer or head and neck cancer treated with cetuximab. Steady state trough concentrations were compared with the results of radiological assessment of response (progression or clinical benefit). Generalized estimating equations analysis was performed. To test the association between steady state concentrations and overall survival and progression-free survival, Cox proportional hazard models were developed. An optimal cut-off point was searched using the area under the receiver operating characteristic curve. Results: A total of 30 steady state cetuximab concentrations from 16 patients were analysed. Median Ctrough, SS was 26.86 mg/L and there was marked inter- and intraindividual variability (standard deviation 32.4 mg/L and 16.9 mg/L, respectively). A positive association was found between cetuximab Ctrough, SS and clinical benefit (odds ratio 1.24, 95% confidence interval: 0.95-1.63, . = 0.113), although without reaching statistical significance. The area under the receiver operating characteristic curve (. = 30) had moderate discrimination power (0.71; 95% confidence interval 0.49‑0.93), and the empirical optimal cutoff point was 19.12 mg/L. However, no association was observed between cetuximab Ctrough, SS and survival in metastatic colorectal cancer or neck cancer patients. Conclusions: We cannot confirm a relationship between cetuximab Ctrough, SS and disease control despite a positive association. This study was conducted with a small sample, which reduces the power analysis. Further controlled randomised studies with a sufficient number of patients are needed.

Calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con artritis reumatoide, artritis psoriásica y espondilitis anquilosante tratados con certolizumab pegol

Resumen Objetivo: Las enfermedades articulares inflamatorias causan dolor y discapacidad. El objetivo fue medir la calidad de vida de los pacientes con artritis reumatoide, artritis psoriásica, espondilitis anquilosante en tratamiento con certolizumab pegol y compararla con la de la población general. Método: Con un diseño transversal se recogieron variables sociodemográficas y clínicas, adherencia al tratamiento y calidad de vida mediante el cuestionario Euroqol-5d-5L (EQ-5D). La calidad de vida de la población general se obtuvo de la Encuesta Nacional de Salud. El EQ-5D se analizó en ambos grupos mediante modelos de dos partes que miden la probabilidad de tener una salud perfecta y la disutilidad causada por la enfermedad. Resultados: La muestra incluyó 59 pacientes con una adherencia alta (92,3%). La utilidad media fue de 0,78 y el dolor resultó la dimensión más afectada. La reducción de utilidad (índice EQ-5D) de los pacientes con enfermedades articulares inflamatorias respecto a la población general fue de 0,127. Conclusiones: Los pacientes muestran una calidad de vida significativamente menor que la población general a pesar del buen control de la enfermedad. Los modelos de dos partes facilitan la interpretación de los estudios de calidad de vida mediante EQ-5D.

Abstract Objective: Inflammatory joint diseases cause pain and disability. The objective of this study was to measure the quality of life of patients with rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, and ankylosing spondylitis treated with certolizumab pegol and compare the results with those of the general population. Method: Using a cross-sectional design and sociodemographic and clinical variables, adherence to treatment and quality of life data were collected using the Euroqol-5d-5L (EQ-5D) questionnaire. The quality of life of the general population was obtained from the Spanish National Health Survey. Answers to the EQ-5D questionnaire were analyzed in both groups using two-part models, which measure the probability of having perfect health as well as the disutility caused by the disease. Results: The sample included 59 patients with high adherence (92.3%). The mean utility value was 0.78 and pain was the most affected dimension. The reduction in utility (EQ-5D index) of patients with inflammatory joint disease as compared to the general population was 0.127. Conclusions: The subjects of the study showed a significantly lower quality of life than the general population despite effective control of the disease. Two-part models facilitate the interpretation of quality-of-life studies using the EQ-5D.

Aplicación de las ciclodextrinas como excipientes en productos farmacéuticos: ¿por qué no en formulación magistral?

Resumen Objetivo: Evaluar la utilización de ciclodextrinas como excipientes en formulación magistral desde el punto de vista galénico, biofarmacéuticofarmacocinético, toxicológico, regulatorio, económico y comercial. Método: Búsqueda bibliográfica de artículos de revisión y originales con alto índice de citas, consulta de documentos regulatorios y legislativos y de farmacopeas de reconocido prestigio. Resultados: La solubilidad, la resistencia a la hidrólisis y la eficiencia de complejación varían según la ciclodextrina y el fármaco que se pretende complejar. En algunos casos es necesario añadir excipientes para mejorar la eficiencia de complejación. Los procesos de complejación de fármacos con ciclodextrinas a nivel de laboratorio son poco robustos y además existe mucha variabilidad para una misma ciclodextrina entre proveedores y lotes de un mismo proveedor, requiriéndose más controles en las fórmulas elaboradas. La estabilidad de los complejos ciclodextrinas- fármaco puede alterar la biodisponibilidad oral de los fármacos. Además, algunas ciclodextrinas optimizan la permeabilidad a través de membranas biológicas específicas y el tiempo de contacto con las mismas. Aunque son seguras, superados determinados umbrales de dosis y tiempos de administración pueden producir efectos secundarios. Solo las ciclodextrinas que están reconocidas como excipientes en farmacopeas pueden utilizarse en formulación magistral. Las ciclodextrinas suponen un incremento del coste en formulación magistral y su adquisición a través de proveedores reconocidos no es siempre posible. Conclusiones: A pesar de sus interesantes propiedades como excipientes derivadas de la formación de complejos de inclusión, la necesidad de mayores controles de calidad, estudiar constantes de estabilidad, su alto coste y difícil adquisición pueden explicar por qué la utilización de ciclodextrinas en formulación magistral no se considera una alternativa viable en la actualidad.

Abstract Objective: To conduct an assessment of cyclodextrins used as excipients in pharmaceutical formulations, considering compounding, biopharmaceutical-pharmacokinetic, toxicological, regulatory, economic and commercial aspects. Method: A literature search was performed of highly cited review and original articles. Regulatory and legislative documents and well-established pharmacopoeias were also consulted. Results: Solubility, resistance to hydrolysis and complexation efficiency are variables that depend on the cyclodextrin itself and on the drug to be complexed. In some cases, addition of excipients is necessary to improve complexation efficiency. Complexation of drugs with cyclodextrins at laboratory scale tends to be rather inconsistent. Moreover, wide variations exist for the same cyclodextrin across different suppliers and even across batches from the same supplier. This means more control analyses must be carried out of pharmaceutical preparations. Problems with the stability of cyclodextrin-drug complexes could affect the oral bioavailability of the drugs. Additionally, some cyclodextrins may optimize the drug's permeability through specific biological membranes and the length of time it remains in contact with them. Despite the safety profile of cyclodextrins, exceeding certain dosing thresholds and administration times might cause adverse effects. Only cyclodextrins recognized as excipients by well-established pharmacopeias should be used in pharmaceutical compounding. Cyclodextrins lead to an increase in the global costs of compounding and their purchase through recognized suppliers is often unfeasible. Conclusions: Despite their interesting properties as excipients due to inclusion complex formation, the need to carry out more quality control analyses and stability constant studies, combined with the high cost and difficulty to purchase cyclodextrins, may explain why their use in pharmaceutical compounding is currently not a viable alternative.

Mioclonías por daptomicina: descripción de un caso