Medifam

MEDIFAM: un proyecto que ha merecido la pena

La coordinación sociosanitaria: ¿al fin el principio o el principio del final?

Presente y futuro de los avances en genómica y sus consecuencias en la práctica de la medicina de familia

Actitud diagnóstica y terapéutica ante el paciente que acude con hemoptisis

La hemoptisis es un síntoma que requiere un estudio exhaustivo ya que puede ser secundaria a una enfermedad grave y/o dar lugar a una hemorragia fatal o incluso a un síndrome asfíctico. Por ello debemos confirmar el diagnóstico en el menor tiempo posible, así como evaluar la gravedad del cuadro, localizar la lesión responsable y tratarla adecuadamente porque la evolución clínica es impredecible. El objeto de este trabajo es repasar el manejo de esta entidad, así como establecer un modelo que coordine los Servicios de Atención Primaria y Neumología.

Hemoptysis is a symptom that needs an exhaustive study because it can be secondary to a critical disease and/or give rise to a fatal hemorrhage or even an asphyxia syndrome. For these reasons we have to evaluate and confirm as soon as possible the importance of the disease in charge, to localize the injury and to decide the best treatment, because the clinical course is umpredictable. The aim of this paper is review the manegement of this symptom as well as to stablish a pattern that allows to coordinate Primary Health Care and Respiratory Medicine.

¿Podemos predecir clínicamente la cervicoartrosis?

Fundamento: desconocimiento del valor de la exploración física cervical. Objetivo: establecer la utilidad y predictividad de algunas maniobras cervicales en relación a la presencia de cervicoartrosis. Diseño: estudio descriptivo transversal con muestreo sistemático. Pacientes y métodos: sobre una muestra de 100 personas que se realizaban una exploración radiológica cervical en el Servicio de Radiodiagnóstico de la DAP Cornellà Centre (enero a mayo 2000, muestreo sistemático), evaluamos para cada una de las personas dos pruebas de exploración física (test de rotación cervical medida con goniómetro estático y test barbilla-pecho), comparando esta evaluación con la obtenida en la exploración radiológica, efectuada por un radiólogo que desconocía el resultado de la exploración clínica. Resultados: cuando la rotación cervical lateral era menor de 56º, obteníamos un valor predictivo positivo del 85%, una sensibilidad del 81% y una especificidad del 61%. La valoración clínica cervical con estos dos tests se correlacionaba de forma significativa con la gravedad radiológica, sin llegar a hacerlo con la concordancia (índice Kappa). Una maniobra de rotación cervical normal (igual o mayor a 70º) excluía la presencia de cervicoartrosis. Conclusiones: el test de rotación cervical tiene relevancia clínica y la combinación con otras maniobras exploratorias permite un cribado clínico previo y complementario a la evaluación radiológica.

Background: ignorance of the value of the physical cervical exploration. Objective: to establish the predictivity and utility of several cervical maneuvres in relation to cervicoarthrosis. Design: descriptive transversal study with systematic sampling. Patients and methods: a series of 100 patients whom were realized a cervical radiological exploration in the Radiodiagnosis Service (from January to March 2000), were evaluated with two physical explorations (cervical rotation test measured with a static goniometer and chest-chin test). The results were compared with the evaluation we obtain of the radiological exploration that was realized by a radiologists who did not know the result of the clinical exploration. Results: when the lateral cervical rotation was smaller than 56 degrees, we obtained a positive predictive value of 85%, a sensibility of 81% and a specificity of 61%. The cervical clinical assesment with these two tests was correlated in a significant way with the radiological examination, without achieving a significant Kappa index. A maneuver of normal cervical rotation (same or bigger than 70 degrees) excluded cervicoartrosis. Conclusions: the cervical rotation test has a clinical relevance and the combination with other exploratory maneouvres act as a clinical tool for the radiological evaluation.

Tratamiento antitrombótico en pacientes con fibrilación auricular: estudio descriptivo en Atención Primaria

Fundamento: la fibrilación auricular es la arritmia crónica más frecuente en la población y sus consecuencias, derivadas de su potencial embolígeno, pueden ser graves. Actualmente se recomienda valorar el tratamiento antitrombótico en los pacientes de elevado riesgo de ictus. Objetivo: conocer el tratamiento antitrombótico de los pacientes con fibrilación auricular en el ámbito de la Atención Primaria, valorando la adecuación del tratamiento a las directrices actuales. Diseño, material y método: estudio descriptivo transversal. Centro de Salud de Alcantarilla-Sangonera (Murcia); centro urbano de Atención Primaria que tiene adscrita una población de unos 20.000 habitantes. Pacientes: todos los individuos con fibrilación auricular registrados en la base de datos OMI-AP de dicho centro. Resultados: un total de 124 individuos con fibrilación auricular, el 66,9% eran mujeres y 33,1% hombres, con una edad media de 69,77 años. Al menos el 50% mayores de setenta años. Tienen FA crónica, 95 (76,6%). Es habitual no encontrar cardiopatía estructural subyacente (63,7%). Es infrecuente encontrar individuos sin factores de riesgo de ictus (16,1%), y la casi totalidad (77,4%) tienen un riesgo elevado. El 79% siguen tratamiento antitrombótico (anticoagulantes orales el 50,8% y antiagregantes plaquetarios el 28,2%). Se considera que el tratamiento antitrombótico es idóneo en el 70,2% de los casos. La posibilidad de tratamiento idóneo es significativamente mayor en caso de hombres, menores de 75 años, de pacientes tratados con anticoagulantes y de los que no reciben tratamiento en relación con los tratados con antiagregantes. Conclusiones: la mayoría de los pacientes con fibrilación auricular, valvular y no valvular, siguen un tratamiento antitrombótico, mayoritariamente anticoagulantes orales, siendo considerada, también en la inmensa mayoría de casos, como idónea la elección de la terapia.

Background: atrial fibrillation is the most frecuent chronic arrithmia in population and it consequences, derived from embolism, may be serious. Actually, to assess the antithrombotic therapy it is advisable in patients with high risk for ictus. Objective: to review the antithrombotic therapy of patients with atrial fibrillation in the context of Primary Health Care attention, and evaluate the adaptation of such therapy compared with actual guidelines. Design, material and method: cross sectional study. Centro de Salud Alcantarilla-Sangonera in Murcia (Spain), an urban centre of ambulatory care, which cares are provided to around 20.000 habitants. All patients with atrial fibrillation registered at data base OMI-AP were included. Results: 124 patients with atrial fibrillation were studied, 66.9% were women and 33.1% men, the mean age was 69.77 years. At least 50% were older than seventy. The atrial fibrillation was chronic in 95 (76%) patients. Most of them has no structural cardiac disease (63.7%). It is rare to find patients without risk factors for ictus (16.1%), and most (77.4%) have a high risk. Seventy-nine per cent are undergoing a antithrombotic therapy (50.8% oral anticoagulants and 28.2% antiplatelet therapy). We found the therapy was suitable in 70.2% of patients. Likelihood of a suitable therapy was higher in men, in younger than 75 years, in patients treated with oral anticoagulants, and with those who are not treated in relation to treated with antiplatelet therapy. Conclusions: most of patients with atrial fibrillation, valvular or non-valvular, undergo an antithrombotic therapy, mainly oral anticoagulants, and we found therapy as suitable in most of the cases.

Los costes de un programa de cirugía menor durante un año en un centro de Atención Primaria de Salud

Fundamentos: existen varios estudios sobre experiencias y efectividad de programas de cirugía menor (CM) en Atención Primaria (AP) pero hay mucho desconocimiento acerca de los costes de estas actividades para poder establecer comparaciones entre los diferentes niveles asistenciales y áreas geográficas. Objetivo: medir los costes de un año de práctica de CM en un centro de AP. Diseño: estudio de evaluación económica, descriptivo, retrospectivo. Material y métodos: se desarrolló en AP sobre 479 pacientes tratados con diferentes procedimientos de CM desde enero a diciembre de 1998. Se incluyeron pacientes con patologías dérmicas y de uña que recibieron procedimientos quirúrgicos programados. Se excluyeron aquéllos con lesiones dérmicas que necesitaron tratamiento inmediato, sospecha de lesión maligna, queloides previos, riesgo de lesión neurológica, alergia a anestésicos locales, tratamiento anticoagulante. Medimos por separado costes de crioterapia y costes de otros procedimientos de CM. Resultados: fueron evaluadas 336 sesiones de criocirugía en 267 pacientes con un coste total anual de 589.857 ptas. (3.545,11). El coste medio por procedimiento fue 1.755 ptas. (10,55). El coste medio por paciente fue 2.209 ptas. (13,28). También fueron evaluadas 212 sesiones de otros procedimientos de CM en 212 pacientes con un coste total anual de 1.627.228 ptas. (9.779,8). El coste medio por paciente y procedimiento fue 7.676 ptas. (46,13). Conclusiones: la falta de estudios de costes sobre CM en especializada en nuestra región impide comparar nuestros resultados. Aunque en nuestra opinión, los programas de CM en AP muestran un bajo coste, se precisa utilizar metodologías estandarizadas de evaluación económica para poder comparar resultados tanto en AP como especializada.

Backgrounds: there are some studies about experience and effectiveness of minor surgical procedures (MS) in Primary Health Care (PHC) but there are still many unknowns about the cost of these activities to be able comparisons of their results among different levels of care and geographical areas. Objective: to measure the costs of MS practice for a year in PHC centre. Design: retrospective descriptive cost analysis study. Material and methods: this study was developed in PHC over 479 patients treated with different MS procedures since January until December of 1998. We included all patients suffered from skin lesions or toenails pa-thologies who were treated with programmed surgeries procedures. We excluded patients suffered from skin lesions and required an immediate treatment, suspected to have a malignant lesion, or some previous keloides, being under risk of presenting neurological injury, being allergic to local analgesic, or being under anticoagulation treatment. The costs of cryotherapy and the costs of other MS procedures were evaluated separately. Results: we evaluated a total of 336 cryotherapy sessions in 267 patients. The annual total cost was 589,857 ptas. (3,545.11). The average cost per procedures was 1,755 ptas. (10.55). The average cost per patient was 2,209 ptas. (13.28). Also, we evaluated a total of 212 sessions of other minor surgery procedures in 212 patients. The annual total cost was 1.627.228 ptas. (9.979). The average cost per patient was 7,676 ptas (46.13). Conclusion: we have not found any similar study in Secondary Health Care (SHC) in our region to compare with our study. In our opinion, the minor surgery programs in PHC show a low cost. It is necessary to use standardized methods of economic evaluation in PHC and SHC to compare results.

Cirugía menor en un centro de Atención Primaria rural: 2 años de experiencia

Objetivo: describir los resultados derivados de realizar cirugía menor (CM) por el médico de Atención Primaria (AP) y analizar el acuerdo diagnóstico prequirúrgico-anatomopatológico. Diseño: estudio descriptivo, prospectivo. Participantes: intervenciones realizadas durante dos años por 2 médicos de AP. Emplazamiento: Centro de Salud de Casas Ibáñez y Servicio de Anatomía Patológica del Hospital General de Albacete. Mediciones y resultados principales: se analizan variables descriptivas (edad y sexo, localización, diagnóstico lesión, motivo CM (cirugía menor), tipo de intervención, tiempo de espera y resultados histológicos) de todas las intervenciones. Se compara (acuerdo simple) el diagnóstico previo respecto al anatomopatológico. Se practicaron 425 intervenciones. Se obtuvieron datos completos en 404 personas (229 hombres y 105 mujeres; edad media 42,36 desviación típica 25,03). El motivo más habitual de CM fue el estético, seguido del miedo a malignidad y dolor. Las técnicas quirúrgicas más frecuentes fueron exéresis quirúrgicas 45,7% y electrocirugía 19,2%. Las lesiones tratadas fueron principalmente quiste epidérmico 43 casos, verrugas 77 casos y uñas 46 casos. Se remitieron al Servicio de Anatomía Patológica 220 casos y el acuerdo diagnóstico con su informe fue del 66,2%. El tiempo medio de espera fue de 12 días. Conclusiones: la realización de CM en AP es factible, asumiendo la correcta formación del médico de AP. Dicha actividad en nuestra unidad tiene bajos tiempos de espera y alta concordancia histopalógica.

Objective: to describe the results derived from performing minor surgery (MS) for the phisician of Primare Health Care (PHM) and analyse the presurgical-pathology diagnosis concordance in a rural Health Center. Design: descriptive prospective study. Participants: interventions performed during two years for two GP. Setting: Primare Health Care Casas Ibáñez and Pathology Service of General Hospital Albacete. Measurements and main results: variable descriptives (sex, age, location, lesion diagnosis, motive of MS, sort of intervention, awaiting time and histological results) of all interventions were analysed. It was compared (simple according) previous diagnosis with respect to patholoy diagnosis. Four hundred and twenty-five interventions were performed. Complete data were achieved in 404 persons (229 men, 56,7% and 175 women, 43,7%); mean age of 43,9 years old and standard deviation of 23,9). The most habitual cause for MS was the aes-thetic one, continued for malignancy fear and pain. The thecnical of surgery most frequent used were surgical removal in 45,7% and electrosurgery in 19,2%. Lesions treated mainly were epidermal cyst 43 cases, warts 77 cases and nails 46 cases. Two hundred and twenty cases were sent to Pathology Service and the diagnosis concordance with its report was of 66,2%. The standby time average was of 12 days. Conclusions: performing minor surgery in Primary Health Care is feasible, accepting the proper training of phisician of PC. This activity in our health center has low standby times and high histopathological concordance.

Calidad de vida profesional de los trabajadores de Atención Primaria del Área 10 de Madrid

Objetivo: conocer la calidad de vida profesional (CVP) percibida por los trabajadores de Atención Primaria de nuestra área de salud, identificando los principales componentes de la misma. Diseño: estudio descriptivo transversal. Material y métodos: ámbito: Atención Primaria (Área 10; Madrid). Participantes: todos los profesionales de Atención Primaria (n=419). Mediciones: encuesta anónima autoadministrada que incluye el cuestionario CVP-35, además de variables demográficas y laborales. Resultados: tasa de respuesta: 57,5%. Edad media: 39 ± 7 años; mujeres:172 (71,4%); propietarios: 116 (48,1%); turno de mañana: 121 (50,2%); antigüedad media: 12 ± 7 años. La CVP media fue 5,2 ± 1,8. Los ítems con puntuación más baja fueron "posibilidad de promoción" (2,34 ± 1,57) y "conflictos con otras personas" (3,38 ± 2,16). Los ítems con puntuación más alta fueron "estoy capacitado para realizar mi trabajo" (8,38 ± 1,27) y "cantidad de trabajo" (8,19 ± 1,28). La percepción de la CVP es significativamente peor entre el personal médico que en el resto de profesionales (p<0,05). No encontramos diferencias al analizar la CVP por el resto de variables. Conclusiones: encontramos un nivel medio de CVP entre los trabajadores de nuestra área, aunque la valoración es peor entre los médicos. Se percibe excesiva carga de trabajo y pocos recursos aportados por la organización.

Objective: to know the professional quality of life (PQL) perceived by the workers of Primary Health Care of our area of health, identifying the main components of the same one. Design: cross-sectional descriptive study. Material and methods: setting: Primary Health Care. Area 10. Madrid. Subjects: all the professionals of Primary Health Care (n=419). Measurements: self administrated anonymous survey that includes the PQL-35 questionnaire, in addition to demographic and labour variables. Results: answer rate: 57,5%. Average age: 39 ± 7 years; women: 172 (71,4%); staff: 116 (48,1%); morning turn: 121 (50,2%); average antiquity: 12 ± 7 years. Mean PQL: 5,2 ± 1,8. Item less valued was "possibility of promotion" (2,34 ± 1,57) and "conflicts with other people" (3,38 ± 2,16). Item more valued was "I am enabled to make my work" (8,38 ± 1,27) and "excess of work" (8,19 ± 1,28). The perception of the PQL is significantly smaller between the medical personnel who in the rest of professionals (p<0,05). We did not find differences when analysing the PQL by the rest of variables. Conclusions: we found a mean level of PQL between the workers of our area, although the valuation is worse between the doctors. One perceives excessive service load and few resources contributed by the organisation.

Efectividad de la vacuna antineumocócica en pacientes mayores de 65 años

Fundamentos: la efectividad de la vacuna antineumocócica de 23 serotipos (VAN 23S) respecto a la prevención de la adquisición de la infección está actualmente en discusión, y ésta además parece disminuir en la población anciana. Sin embargo, la indicación de la vacuna sigue manteniéndose en este grupo de edad. El objetivo de nuestro estudio fue evaluar la efectividad de la vacuna antineumocócica en dos cohortes (vacunados y no vacunados) de personas mayores de 65 años mediante comparación de tasas de incidencia y nivel de severidad de las neumonías en ambas cohortes. Métodos: estudio de cohortes retrospectivo realizado en una Área Básica de Salud urbana (ABS), sobre dos cohortes de personas mayores de 65 años: 301 vacunados (CV) en 1993 y 301 no vacunados (CNV) hasta la actualidad. Se identificaron todas las neumonías acaecidas durante el periodo 1994-1999, calculando tasas de incidencia, grado de severidad e índice de letalidad. Resultados: la tasa de incidencia media anual de neumonía fue de 13,29 en personas mayores de 65 años (16,6 en CV y 9,96 en CNV), siendo el riesgo relativo para la cohorte vacunada de 1,67(IC 95%: 0,95-2,92). No observamos diferencias significativas en cuanto al índice de letalidad (CV 13,7% frente a 15,7% en CNV) y el grado de severidad en las neumonías de ambas cohortes. Conclusiones: en nuestro ámbito no se ha podido demostrar un efecto protector de la VAN en CV respecto a CNV ante la infección y tampoco se ha evidenciado efecto sobre la disminución de la severidad en las neumonías acaecidas en CV.

Backgrounds: the effectiveness of the antipneumococcal vaccination (VAN 23S) regarding the prevention of a pneumococcal infection is currently controversial and appears to vanish among elderly people. However, vaccination continues to be indicated in this age group. The aim of this survey is to assess the effectiveness of this vaccine in two cohorts (vaccinated people and not vaccinated) among subjects elder than 65 by comparing incidence rates and severity degree of pneumonias in both groups. Methods: retrospective cohort study realized in a Basic Health Care Area in two cohorts of patients older than 65 years: 301 were vaccinated and 301 non-vaccinated from 1993 to our days. All the pneumonias during the period 1994-1999, were identified and the incidence rate, severity degree and letal index were calculated. Results: the mean incidence rate of pneumonia was 13,29 in habitants in the 6-year period of time (16,6 in VC and 9,96 in NVC), with a relative risk for the vaccinated cohort of 1,67 (95%CI: 0,95-2,92). No statistical significant differences were encountered neither in death rates in both groups (VC: 13.7 vs 15.7% in NVC) nor in the severity degree of pneumonias in both groups. Conclusions: a protective effect of the antipneumococcal vaccination has not been proven in our country, neither related to the infection onset nor related to the severity acquisition of the pneumococcal infection.

Ácido fólico y defectos del tubo neural en Atención Primaria

Los defectos del tubo neural (DTN) son malformaciones graves y relativamente comunes que se originan al comienzo de la gestación. La suplementación con folatos se ha demostrado como una medida eficaz en la prevención primaria de dichos DTN. La evidencia sobre la prevención del primer episodio y la recurrencia de estas malformaciones es tal, que las recomendaciones sobre la oferta de ácido fólico rutinaria a mujeres en edad fértil son apoyadas por las autoridades sanitarias. Los médicos de Atención Primaria, como responsables del primer escalón de atención a la población de mujeres, deben conocer cuáles son esas recomendaciones y cómo se pueden llevar a cabo.

Neural tube defects are serious congenital abnormalities and relatively common that appear during the first months of pregnancy. The intake of folic acid supplements has demonstrated to primary prevent such defects. The evidence about the prevention of the first episode and the recurrence of neural tube defects is so strong that health authorities recommend a routinely offer of folic acid to women. Primary Health Care Physicians are responsible for such recommendations and must know how they must be done.

Aciclovir en el tratamiento de la parálisis facial idiopática

Recientemente se ha propuesto la utilización de aciclovir en el tratamiento de la parálisis facial idiopática, debido al auge que la hipótesis vírica ha tenido en los últimos años. Varios ensayos clínicos han intentado demostrar la utilidad del uso combinado de aciclovir y prednisona frente al uso de prednisona sola. Revisamos la literatura con el fin de establecer pautas de actuación en Atención Primaria y concluimos que con los datos disponibles en la actualidad no existe evidencia suficiente para recomendar el uso de aciclovir en el tratamiento de la parálisis facial idiopática.

Recently, acyclovir use has been proposed for the treatment of idiopatic acute paralysis due to the hypothetical viral origin of the disease. Several trials has tried to conclude that acyclovir-prednisona is superior to prednisone alone. We review the latest studies to define protocols in Primary Health Care for the medical treatment of idiopatic facial paralisis but current evidence does not support the recomendation that acyclovir should be use in this disorder.

Miocardiopatía dilatada: a propósito de un caso

La miocardiopatía dilatada es una enfermedad primaria miocárdica que en la mayoría de los casos es de causa idiopática. El consumo de alcohol es la causa más frecuente de los casos de origen conocido. A continuación presentamos el caso de un paciente con un consumo excesivo de alcohol que debutó con clínica de insuficiencia cardiaca. Con este artículo queremos hacer hincapié en la importancia de la labor que el médico de Atención Primaria puede tener en el despistaje inicial de esta patología, así como en el seguimiento posterior del paciente para la identificación precoz de las complicaciones.

Dilated cardiomyopathy is a primary cardiac disease which aetiology is usually unknown. The most frequent secondary cause of dilated cardiomyopathy is chronic alcohol consumption. In the following article we are going to present you the case of a patient with an excessive consumption of alcohol that debuted with symptomatic congestive heart failure. With this article we want to enhance the importance of Primary Health Care physician in the precocious identification of dilated cardiomyopathy, as well as in the patients later pursuit for the precocious identification of the complications.

Cambios epidemiológicos en el cáncer epidermoide de lengua: A propósito de un caso

El aumento en la incidencia del cáncer epidermoide de lengua y la asociación con nuevos factores de riesgo nos ha llevado a la realización de una revisión de la literatura sobre dicha patología. En este caso mostramos dos casos de cáncer epidermoide de lengua en dos mujeres jóvenes.

The increase in the incidence of squamous cancer of tongue and the relationship with new risk factors has made us to elaborate a review of this pathology. We show a case of two squamous carcinomas of tongue in two young women.

En relación con el burn-out...

Sobre la correcta utilización de las siglas: reflexiones a propósito de AINE e IECA