Medifam

El desarrollo de la Atención Primaria en el INSALUD: un análisis del cambio organizativo

Recomendaciones en el abordaje diagnóstico y terapéutico del fumador: Documento de consenso

El tabaquismo es la principal causa de muerte evitable en los países desarrollados. Todos los profesionales sanitarios jugamos un papel clave en su control. Es fundamental realizar un correcto diagnóstico de las características de cada fumador para de esa forma ofertarle su tratamiento más adecuado. A lo largo de este documento de consenso entre las sociedades científicas que agrupan a los profesionales sanitarios más interesados en el tabaquismo, hemos definido un grupo de datos clínicos y analíticos que deben ser considerados para establecer el conjunto mínimo de datos diagnósticos en el fumador. Además recomendamos una actividad terapéutica adecuada a las características diagnósticas de cada fumador. Este conjunto mínimo de datos es la base imprescindible para establecer el tratamiento más adecuado a cada individuo con el objetivo de que el paciente progrese en el proceso de abandono del tabaco y consiga la abstinencia tabáquica en el más corto periodo de tiempo posible y con el menor coste personal. Así mismo este conjunto mínimo de datos permite racionalizar la intervención del profesional sanitario conforme a criterios de eficacia y eficiencia.

Consumption of tobacco is the main cause of avoidable death in the developed countries. All the sanitary professionals play a key paper in their control. It is fundamental to carry out a correct diagnosis of each smoker's characteristics for offering him their more appropriate treatment. Along this consensus document among the scientific societies that contain the most interested sanitary professionals in the treatment of tobacco, it has been defined a group of clinical and analytic data that should be considered to establish the minimum group of data diagnoses in the smoker. We also recommend an appropriate therapeutic activity to each smoker's characteristic. This minimum group of data is the indispensable base to establish the most appropriate treatment to each individual with the objective of that the patient progresses in its process of tobacco cessation and stop to smoke in the shortest period of time and with the smallest personal cost. Likewise this minimum group of data allows to rationalize the intervention of the sanitary professional according to approaches of effectiveness and efficiency.

Control de factores de riesgo cardiovascular en pacientes diabéticos atendidos en dos equipos de Atención Primaria y costes directos asociados. Parte I: Valoración del riesgo cardiovascular

Fundamento: el control intensivo de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) disminuye la aparición de complicaciones crónicas. Actualmente el porcentaje de pacientes bien controlados según los criterios del Consenso Europeo de 1998, es bajo. En pacientes diabéticos es más adecuado controlar todos los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) conjuntamente. Objetivo: conocer el control de los FRCV en pacientes diabéticos atendidos en dos equipos de Atención Primaria y los factores que pueden influir ello. Diseño: estudio transversal en dos centros de Salud de la ciudad de Valencia. Material y métodos: pacientes diagnosticados de DM2 atendidos en ambos centros de entre 35 y 75 años. Se calculó una muestra de 260 diabéticos por centro. Se valoró el control de FRCV según el Consenso Europeo de 1998. Resultados: según HbA1C un 38,4% (IC95 34,2-42,9%) tenían bajo riesgo, un 22,8% (IC95%: 19,3-26,7%) riesgo arterial y un 38,8% (IC95%: 26,7-38%) riesgo microvascular. Los pacientes con bajo riesgo descienden al 1% al considerar conjuntamente perfil lipídico, HbA1C y presión arterial. Entre los factores que podían afectar el control se observaron diferencias significativas según centro, tipo de tratamiento y tratamiento con insulina, edad, número de visitas médicas y años de evolución de la DM. Conclusión: el porcentaje de pacientes con buen control de todos los FRCV es bajo a pesar de que aisladamente el control de los mismos es aceptable. Nuestro estudio enfatiza la necesidad de considerar el control global.

Background: diabetes mellitus type 2 (DM2) intensive control diminishes the aparition of long term complications. At present well controled patients percentage is low in acordance with the European Consensus of 1998. As the cardiovascular risk in diabetic patients is very high considering all the cardiovascular risk factors (CVRF) is the best strategy. Aim: to ascertain the CVRF control of patients visited in two Health Centers from Valencia and the factors that could influence this control. Design: cross sectional study in two health centers from Valencia (Spain). Material and methods: patients diagnosed of DM2 visited in both centers. Aged 35 to 75 years. Sample size 260 diabetics for centre. Results: considering HbA1C, 38.4% patients (IC95 34.2-42.9%) had low risk, 22.8% (IC95%: 19.3-26.7%) arterial risk and 38.8% (IC95%: 26.7-38%) microvascular risk. Only 1% had low risk when all the CVRF are considered althogether (lipids, HbA1C y blood pressure). Statistical differences were observed for: centre, treatment type and isulin treatment, age, medical visits and years of diabetic evolution. Conclusion: percentage of patient with well control of the whole CVRF is low cardiovascular, although separate control of some of them is quite good. Our study points out the need of taking into account all the CVRF.

Control de factores de riesgo cardiovascular en pacientes diabéticos atendidos en dos equipos de Atención Primaria y costes directos asociados. Parte II: Análisis de los costes directos

Fundamento: la diabetes mellitus ocasiona gastos elevados, hasta el 5% del presupuesto sanitario. Existen algunos estudios de costes que genera la atención a los pacientes diabéticos pero son incompletos al no analizar los resultados de las actuaciones sanitarias junto a los costes. En nuestro país los datos son aun más escasos. Objetivo: estudiar el manejo de la diabetes tipo 2 en Atención Primaria, analizando conjuntamente los resultados según los criterios del Consenso Europeo de 1998 y los costes directos imputados. Diseño: estudio transversal, en dos Centros de Salud de la ciudad de Valencia. Pacientes y métodos: estudiamos 513 pacientes de dos centros de salud, atendidos durante 1997. Se valora el grado de control según el Consenso. Como costes directos, se analizan los de la atención profesional de médicos y enfermeras, analíticas y tratamientos farmacológicos. Se ofrecen costes medios globales y por centros, y costes según los diferentes criterios de control tanto globales como por centros. Resultados: el coste total es de 15.262.668 pesetas. El 77,6% del gasto lo ocasionan los fármacos, los análisis el 14,3 y el 8,1% los gastos de personal. El coste medio global es de 29.751 pesetas. El coste medio por paciente con buen control glucémico se sitúa en 77.475 pesetas. El coste de cada paciente que alcanza bajo riesgo según todos los criterios es de 1.695.852 pesetas. Conclusiones: hay una amplia variación de costes que refleja la variabilidad en la atención a los pacientes. Nuestros datos señalan que tener en cuenta sólo los costes medios puede inducir a error. Por el contario, al distribuir los gastos exclusivamente entre los que alcanzan buen control se resalta el peor rendimiento de los recursos.

Background: diabetes care is responsible for almost 5% of health budget. Studies of cost and outcome altogether are scarce, mainly in Spain. Aim: to study management of type 2 diabetes in Primary Health Care, taking into account health care outcomes upon 1998 European Consensus criteria and direct costs imputed. Patiens and methods: we studied 513 patients from two urban health care centers visited in 1997. We colected descriptive independent variables and as dependent variable control degree upon 1998 European Consensus criteria. As directs costs we assessed professional care (doctors and nurses time), laboratory test and medications. We present mean patient cost and the mean and total costs of the different control level. Results: total cost is 15.262.668 pesetas. 77.6% of cost is due to prescribed drugs, 14.3% to laboratory test and 8.1% to personnel cost. Total mean cost is 29.751 pesetas. Well controled mean cost is 77.475 pesetas. Cost of patient that reach low risk considering the whole CVRF is 1.695.852 pesetas. Conclusions: the wide range of cost is a consequence of the unefficience in the management of diabetes. Our results show how wrong the strategy of means costs is. Opposite to it, dividing only cost among those patients well controled enhances unefficiency.

¿La diabetes tipo 2 debería diagnosticarse y tratarse como una enfermedad cardiovascular?

Cada vez más estudios clínicos ponen de manifiesto que existe una asociación entre diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular, y que la mayoría de los pacientes diabéticos fallecen debido a complicaciones macrovasculares. Estudios prospectivos recientes han demostrado que un buen control de la glucemia en ayunas y de la hemoglobina glucosilada, es capaz de prevenir la aparición de las complicaciones microvasculares en los diabéticos. Otros estudios epidemiológicos han resaltado la importancia de la hiperglucemia post-prandial y su papel como factor de riesgo independiente de morbi-mortalidad cardiovascular. Los individuos con el llamado síndrome metabólico (hipertensión arterial, dislipemia, obesidad central, insulin-resistencia e hiperinsulinismo) tienen un riesgo elevado de padecer una enfermedad cardiovascular, sin tener una diabetes manifiesta sino, solamente, una tolerancia alterada a la glucosa. Esto pone de manifiesto que el riesgo cardiovascular aumenta de forma paralela al incremento glucémico global (glucemia basal y post-prandial). Por ello, las opciones terapéuticas actuales, encaminadas a controlar las alteraciones metabólicas de la diabetes, deben tratar, también, de prevenir a largo plazo la aparición de las complicaciones macrovasculares de la enfermedad. La nateglinida, un estimulador de la secreción de insulina de acción rápida y de corta duración, que actúa reduciendo eficazmente los picos post-prandiales de glucosa, puede ofrecer una alternativa terapéutica válida para el manejo global del paciente con diabetes tipo 2.

There are an increasing body of evidences from clinical trials that associate type 2 diabetes with cardiovascular disease, especially since the majority of those patients die from a cardiovascular disease and macrovascular complications. Recent prospective studies have shown that achieving a good metabolic control by decreasing fasting plasma glucose and glycosylated hemoglobin is possible to prevent the development of microvascular complications of type 2 diabetics. Nevertheless, other epidemiological studies have stressed the importance of postprandial hyperglycemia and his role as an independent risk factor of cardiovascular morbidity and mortality. People affected by the so-called metabolic syndrome (hypertension, dyslipidemia, central adiposity, insulin resistance and hyperisulinism) have a high risk to develop a cardiovascular disease, even without been affected by type 2 diabetes but only with impaired glucose tolerance. This showing that the cardiovascular risk is increasing at the same time as the entire glycemic levels (both mealtime glucose spikes and fasting plasma glucose). The current therapeutical choices to correct the metabolic alterations of diabetes should also prevent the appearance of long-term macrovascular complications of the disease. Nateglinide, a rapid-onset, short-acting insulin secretion enhancer, which acts to effectively reduce mealtime glucose spikes, could offer a good therapeutical option to manage patients with type 2 diabetes.

Mamografía en el diagnóstico precoz de cáncer de mama en mujeres de 40-49 años con riesgo medio de padecer la enfermedad

El cribado periódico con mamografía en mujeres de 40 a 49 años con riesgo medio de cáncer de mama es un tema controvertido en el que no existe un acuerdo unánime. Estudios previos excluían esta prueba de los exámenes periódicos de salud con un grado D de recomendación. Se considera grado D de recomendación (según Task Force) cuando hay pocas evidencias para apoyar la recomendación de no considerar la inclusión de la prueba en el examen periódico de salud. Desde entonces han sido publicados numerosos estudios que pueden modificar este criterio. Con los datos disponibles en la actualidad no existe evidencia suficiente para recomendar la inclusión o exclusión del cribado con mamografía para el diagnóstico precoz del cáncer de mama en los exámenes periódicos de salud en mujeres de 40 a 49 años con riesgo medio de cáncer de mama.

The screening with mammography among women aged 40-49 years at average risk of breast cancer is conflicting. Some previous trials excluded mammographic breast cancer screening from the periodic health examination with grade D of recommendation. (From Task Force: fair evidence to support the recommendation that the condition or manoeuvre be specifically excluded from a periodic health examination). Ever since numerous papers modifying this standard have been published. Current evidence does not support the recommendation that screening mammography should be included in or excluded from the periodic health examination among women aged 40-49 years at average risk of breast cancer.

¿Sabemos cuáles son los efectos adversos de los medicamentos que recetamos?

Muchos de los medicamentos que utilizamos en nuestras consultas, y a los que presuponemos inocuidad, pueden producir multitud de efectos secundarios que en ocasiones pueden llegar a ser letales. La agranulocitosis es una poco frecuente alteración sanguínea consistente en una neutropenia severa que asocia infecciones graves y una elevada mortalidad. Un gran número de medicamentos se han asociado con la producción de agranulocitosis antibióticos, antiinflamatorios , antidepresivos, etc... Dentro de estos medicamentos el metamizol ha sido uno de los fármacos que clásicamente se ha asociado a este trastorno sanguíneo. Ampliamente utilizado, el metamizol, goza de gran popularidad no sólo entre el ambiente médico sino entre los mismos pacientes que pueden conseguirlo sin receta médica en cualquier farmacia dentro de nuestro país. Aunque la asociación de agranulocitosis y metamizol es poco frecuente debemos tenerla presente por las graves consecuencias que puede traer. Tal fue el caso de la paciente que describimos, la cual tras haber recibido metamizol debió ser atendida urgentemente en su domicilio, siendo posteriormente remitida al hospital. La analítica en urgencias mostró una agranulocitosis. Posteriormente ingresaría en la unidad de cuidados intensivos donde, a pesar de las medidas de soporte y la antibioterapia, la paciente falleció a las pocas horas.

Many of the medicines used daily and which are supposed harmless, may in fact produce numerous side-effects which can, on occasions, be life-threatening. Agranulocytosis is an uncommon alteration of the blood consisting of severe neutropenia with serious associated infections and a high mortality rate. A great number of medications have been associated with the production of agranulocytosis: antibiotics, anti-inflammatory, anti-depressants, etc. Of these medicines metamizol has been one of the most closely-associated with this blood disorder. Widely used, metamizol, is very popular not only in medical circles, but also amongst patients who are able to buy it without prescription from any pharmacy in our country. Although the association between agranulocytosis and metamizol is not common, we should be aware of the grave consequences which may arise. This was the case of the patient described who, having taken metamizol, required urgent treatment at home, before being admitted to hospital. Emergency room analysis revealed agranulocitosis. The patient was admitted to the Intensive Care Unit where, in spite of support and anti-biotherapy, she died within a few hours.

Reacciones adversas neurológicas asociadas a ciprofloxacino

El ciprofloxacino es una fluoroquinolona con una amplia variedad de indicaciones terapéuticas. Las fluoroquinolonas pueden inducir reacciones adversas neurológicas en aproximadamente un 1-4% de los pacientes. Se describen dos pacientes con reacciones adversas sobre el sistema nervioso central asociadas a tratamiento con ciprofloxacino oral. Un paciente presentó un cuadro de agitación psicomotriz y otro un cuadro de temblor de reposo, que se resolvieron tras la suspensión del ciprofloxacino.

Ciprofloxacin is a fluoroquinolone with a broad extensive range of therapeutic indications. Fluoroquinoles may induce neurologic adverse reactions in approximately 1-4% of patients. It is described two patients with central nervous system adverse reactions associated with oral ciprofloxacin treatment. One patient had an episode of psychomotor agitation and other an episode of rest tremor, which resolved after ciprofloxacin discontinuation.

Fiebre y mialgias en mujer de 59 años

Hepatitis alcohólica en mujer con fiebre de origen desconocido