Revista de la Sociedad Española del Dolor

¿Qué se puede hacer con el dolor intercurrente?

Citrato de fentanilo oral transmucosa en el tratamiento del dolor irruptivo en pacientes con cáncer en España: resultados del estudio EDIPAD

Introduction: Breakthrough pain refers to a sudden and severe painful outbreak that develops over a chronic pain controlled with opioids. OTFC is a drug that has been recently launched in our country, specifically developed for the management of this type of pain. After its launching in 2001, a post-authorization observational study was considered in order to assess its safety and tolerability. Collection of data regarding the effectiveness of OTFC was also considered, as well as their comparison with data obtained prior to the baseline visit for other therapies different to OTFC. Methods: Three hundred and twelve cancer patients with chronic pain controlled with opioids were recruited for the study. They presented breakthrough pain episodes and were followed-up for one month, with weekly control visits. Two hundred and ninety five patients were eligible for the safety and tolerability study of OTFC (safety population). On the other hand, 138 patients were assessed in terms of effectiveness, since they fulfilled the inclusion and exclusion criteria of the study and had received other therapies different to OTFC prior to the baseline visit. The following variables were determined: decrease of pain severity after the administration of therapy with an analogical visual scale scoring from 0 to 10, time elapsed until the beginning of pain relief and maximum relief after the administered treatment. Results: Safety: Of the 295 assessed patients, 59 (20%) had some adverse reaction. All of them were mild or moderate. No severe adverse reactions were notified during the study period. The most frequently reported adverse reactions were gastrointestinal effects, followed by CNS disorders (somnolence, hallucinations, confusion and dizziness) that are typical of treatment with opioids. Effectiveness: After the administration of OTFC in the last visit (+ 30 days), the time elapsed until the beginning of pain relief was significantly lower than the time elapsed after the administration of other treatments different to OTFC prior to the baseline visit (12.1 ± 12.9 minutes vs. 29.4 ± 18.1 minutes respectively; p< 0.001). In addition, the severity of break-through pain PIS (pain intensity score) after the treatment was significantly reduced with OTFC as assessed in the final visit, compared to the administration of other treatments different to OTFC prior to the baseline visit (OTFC: PIS= -4,9 ± 1,7; vs other treatments different to OTFC: PIS= -4,4 ± 1,6; (p=0,004). Conclusions: This observational study confirms that COFT has a good safety profile, comparable to the one of other opioid analgesics. Furthermore, effectiveness data obtained for the first time in our setting have confirmed that OTFC is a drug that relieves breakthrough pain suffered by cancer patients in a significantly more effective, specific and fast way than other drugs previously used by these patients.

Introducción: Se denomina dolor irruptivo o episódico a la crisis dolorosa de intensidad elevada y aparición brusca que se instaura sobre un dolor crónico de base controlado con opioides. El citrato de fentanilo oral transmucosa (CFOT) es un fármaco recientemente introducido en nuestro país, que ha sido específicamente desarrollado para el tratamiento de este tipo de dolor. Tras su comercialización en el año 2001, se planteó la realización de un estudio observacional post-autorización con el objetivo de evaluar la seguridad y tolerabilidad del mismo. Adicionalmente se planteó la obtención de datos de efectividad del CFOT y la comparación de los mismos con los obtenidos hasta la visita basal para otros tratamientos administrados, distintos a CFOT. Métodos: Para el estudio se reclutaron 312 pacientes oncológicos, con dolor de base controlado con opioides, que presentaban crisis de dolor irruptivo y fueron seguidos durante un mes, realizándose visitas de control semanales. Doscientos noventa y cinco pacientes fueron válidos para el estudio de la seguridad y tolerabilidad de CFOT (población de seguridad). Por otra parte, 138 pacientes fueron evaluados para efectividad, ya que cumplían los criterios de inclusión y exclusión del estudio y les habían sido administrados tratamientos distintos a CFOT antes de la visita basal. Se determinaron las siguientes variables: disminución de la intensidad del dolor tras la administración del tratamiento mediante una escala visual analógica (EVA) de 0 a 10 puntos, el tiempo transcurrido hasta que se producía el inicio del alivio del dolor y el alivio máximo tras el tratamiento administrado. Resultados: Seguridad: de los 295 pacientes evaluados, 59 (20%) presentaron alguna reacción adversa. Todas ellas fueron de intensidad leve o moderada. No se notificó ninguna reacción adversa grave durante el desarrollo del estudio. Las reacciones más frecuentemente descritas fueron las de origen gastrointestinal, seguidas de alteraciones del SNC (somnolencia, alucinaciones, desorientación y mareo), todas ellas propias del tratamiento con opioides. Efectividad: tras la administración de CFOT en la visita final (± 30 días), el tiempo transcurrido hasta el inicio del alivio del dolor fue significativamente menor que el transcurrido tras la administración de otros tratamientos distintos a CFOT antes de la visita basal (12,1 ±12,9 minutos vs 29,4±18,1 minutos respectivamente; p< 0,001). Así mismo, la disminución de la intensidad del dolor irruptivo (DID) tras el tratamiento fue significativamente mayor tras el tratamiento con CFOT evaluado en la visita final, en comparación con la obtenida tras la administración de otros tratamientos distintos a CFOT hasta la visita basal (CFOT: DID= -4,9±1,7; vs tratamientos distintos a CFOT: DID= -4,4±1,6; -p=0,004-). Conclusiones: Este estudio observacional ha permitido corroborar que CFOT presenta un buen perfil de seguridad, comparable al de otros analgésicos opioides. Adicionalmente, los datos de efectividad obtenidos, pioneros en nuestro entorno, han permitido constatar que CFOT es un fármaco capaz de disminuir, de forma significativamente más rápida, eficaz y específica el dolor irruptivo que padecen los pacientes oncológicos, que otros tratamientos previamente usados por estos pacientes.

Estimación de la prevalencia e intensidad del dolor postoperatorio y su relación con la satisfacción de los pacientes

The first line therapy for any type of pain aims to eliminate its cause, although this is not always possible, obviously. Furthermore, pain is sometimes so severe that requires to take fast and effective analgesic measures. Postoperative pain presents both characteristics: the need for a fast treatment and the impossibility to eliminate its cause. The aim of this study has been to assess the prevalence and severity of postoperative pain, as well as patient satisfaction with the medical and nursing staff; to quantify the time elapsed between the request of the analgesic drug and its administration, as perceived by the patient; and, finally, to ascertain the opinion of the patients regarding the effectiveness of analgesic drugs for postoperative pain. This was a descriptive study in which 388 patients undergoing elective surgery at the services of General Surgery, Traumatology, Gynecology, Vascular Surgery, ORL and Urology, were interviewed. Conclusion: According to this review, postoperative pain still represents a negative aspect of postoperative care and requires corrective action. The results suggest the need to design more appropriate analgesic protocols that take into account the needs of the patients and to optimize the interaction between the surgical services and the anesthesia service.

El tratamiento de elección para cualquier tipo de dolor consiste en eliminar la causa que lo provoca aunque esto no es, obviamente, siempre posible. Por otra parte, existen ocasiones en las que el dolor es tan intenso que es necesario instaurar medidas analgésicas rápidas y eficaces. El dolor del periodo postoperatorio cumple ambas características: necesidad de tratamiento rápido e imposibilidad de eliminar la causa que lo provoca. Los objetivos de este estudio han consistido en evaluar la prevalencia e intensidad del dolor postoperatorio, la satisfacción de los pacientes con el personal médico y de enfermería, cuantificar el tiempo percibido por el paciente trascurrido desde que solicita medicación analgésica hasta que la recibe y por último, conocer la opinión de los pacientes sobre la efectividad de los analgésicos en el dolor postoperatorio. Se trata de un estudio descriptivo en el que se entrevistaron 388 pacientes intervenidos quirúrgicamente de manera programada por los servicios de Cirugía General, Traumatología, Ginecología, Cirugía Vascular, ORL y Urología. Conclusión: En la revisión expuesta, el dolor postoperatorio continúa representando un aspecto negativo de los cuidados postoperatorios, precisando medidas para su corrección. Los resultados revelan la necesidad de diseñar protocolos analgésicos más adecuados a las necesidades de los pacientes y optimizar la interacción entre los servicios quirúrgicos y el servicio de anestesia.

Tratamiento multidisciplinar en pacientes con dolor crónico en situación de baja laboral

Objective: To analyze the effectiveness of a multidisciplinary therapeutic regime in selected patients with disabling chronic pain requiring sick leave and refractory to standard therapies. Materials and methods: One hundred and four patients with disabling chronic pain received multidisciplinary intensive treatment (medical, psychological, physical and occupational therapies) five hours a day, four days a week, over 4 weeks. Revisions were scheduled at discharge and at 6 and 12 months after the end of the treatment. Results: At discharge after the treatment, significant reductions of painful, depressive and anxious symptoms were observed, as well as a significant increase of the functional capacity (Pain (VAS): 7.4±1.6 vs 3.4±2) cm (p<0.0001); Depression (BDI): 17±9 vs 10±8) points (p<0.0001); Anxiety (HARS): 19±8 vs 14±7) points (p<0.0001); Disability (HAQ): 1.7±0.4 vs 0,6±0,5 points) (p<0.0001). The sizes of the effect ranged between a maximum value of 2.5 (VAS pain) and a minimum value of 0.6 (HARS), suggesting in all the cases a wide to moderate clinical change. At that time, 75 (78%) patients have returned to their work activity. During the follow-up, the significant improvements in the output variables were maintained. Of the 62 patients that completed the one-year follow-up, 47 (63%) maintained their active work life. Conclusions: Multidisciplinary therapeutic regimes for disabling non-cancer chronic pain are effective for the relief of pain and suffering in selected patients from our setting, and reverse a high percentage of job disability.

Objetivo: Analizar la eficacia de un programa de tratamiento multidisciplinar en pacientes seleccionados con dolor crónico incapacitante en situación de baja laboral refractario a tratamiento convencional. Material y métodos: Ciento cuatro pacientes con dolor crónico incapacitante recibieron tratamiento multidisciplinar (médico, psicológico, físico y ocupacional) intensivo de cinco horas al día, durante cuatro días a la semana y durante cuatro semanas. Se programaron revisiones al alta y a los 6 y 12 meses de finalizar el tratamiento. Resultados: Al alta del tratamiento se observaron reducciones significativas de la sintomatología dolorosa, depresiva y de ansiedad, así como un incremento significativo de la capacidad funcional (dolor (EVA): 7,4±1,6 vs 3,4±2) cm (p<0,0001); depresión (BDI): 17±9 vs 10±8) puntos (p<0,0001); ansiedad (HARS): 19±8 vs 14±7) puntos (p<0,0001); incapacidad (HAQ): 1,7±0,4 vs 0,6±0,5 puntos) (p<0,0001). Los tamaños del efecto se distribuyeron entre un valor máximo de 2,5 (EVA dolor) y un valor mínimo de 0,6 (HARS) indicando en todos los casos la obtención de un cambio clínico de amplio a moderado. En ese momento, 75 (78%) pacientes se reincoporaron a su actividad laboral. Durante el seguimiento se mantuvieron las mejorías significativas en las variables de desenlace evaluadas. De los 62 pacientes que completaron el seguimiento a un año, 47 (63%) mantienen la situación laboral activa. Conclusiones: Los programas de tratamiento multidisciplinar del dolor crónico no maligno incapacitante son eficaces en la mejoría del dolor y el sufrimiento en pacientes seleccionados en nuestro medio, logrando revertir un elevado porcentaje de la incapacidad laboral.

Antagonistas de los receptores glutamatérgicos NMDA en el tratamiento del dolor crónico

NMDA receptors are associated to learning and memory processes, development and neural plasticity, as well as acute and chronic pain conditions. They are involved in the outset and maintenance of central sensitization associated to damage or inflammation of peripheral tissues. Glutamate is the main amino acid that stimulates the CNS, can be involved in nociceptive transmission processes at the spine level and is the main responsible for the fast synaptic transmission. The action of glutamate in the pain routes is mostly mediated by ionotropic receptors (AMPA, NMDA and kainic). The activation of NMDA receptors plays a major role in the excitatory neurotransmission and the synaptic plasticity of the CNS. Glutamate and its agonists (NMDA, AMPA or kainic acid) are involved in the generation and maintenance of hyperalgesia conditions (exacerbated response to noxious stimulus) and alodynia (decrease of pain threshold). The clinical effectiveness of NMDA receptor antagonists (ketamine, memantine, amantadine, dextromethorphan, methadone) is analyzed. Their potential indications include: cancer-related neuropathic pain; postherpetic neuralgia, chronic traumatism; amputation; spine injury; centrally-originated pain secondary to cerebrovascular accident, phantom limb pain; restless legs syndrome, orofacial chronic pain; fibromyalgia and surgery, among others. The effectiveness of ketamine when orally or parenterally administered has been studied in central dysesthesic pain, neuropathic pain in the traumatic cauda equina syndrome, alodynia and hyperalgesia. Dextromethorphan is a non-opiate antitussive and a non-competitive blocker of NMDA receptors. One of its indications is the management of diabetic neuropathy. Methadone binds mainly to opiate receptors mu, but it is also a non-competitive antagonist of NMDA receptors. The use of methadone improves the management of pain since it reduces the development of tolerance to opiates. Memantine is a non-competitive antagonist of NMDA receptors. It reduces the intracortical activation and increases the intracortical inhibition. Experimentally, it has shown antinociceptive effects during the phase secondary to the inflammation induced by the formaline test. It reduces the thermal and mechanical hyperalgesia. NMDA receptor antagonists open new perspectives for the management of neuropathic pain. These drugs are frequently combined with other analgesics, generally acting as coadjuvants. The disparate results obtained with different antagonists used for the same indication confirm the complexity of their mechanism of action, which is not limited to antagonism of NMDA receptors, but it goes much more beyond that.

Los receptores NMDA están asociados con los procesos de aprendizaje y memoria, el desarrollo y la plasticidad neural, así como con los estados de dolor agudo y crónico. Intervienen en el inicio y mantenimiento de la sensibilización central asociada a daño o inflamación de los tejidos periféricos. El glutamato es el principal aminoácido excitatorio del SNC, puede participar en los procesos de transmisión nociceptiva a nivel espinal, siendo el principal responsable de la transmisión sináptica rápida. La acción del glutamato en las vías del dolor está mediada en su mayor parte a través de receptores ionotrópicos (AMPA, NMDA y kaínicos). La activación de los receptores NMDA juega un papel importante en la neurotransmisión excitatoria y la plasticidad sináptica del SNC. El glutamato o sus agonistas (NMDA, AMPA o ácido kaínico) están involucrados en los procesos de generación y mantenimiento de los estados de hiperalgesia (respuesta exacerbada al estímulo nocivo) y alodinia (disminución del umbral doloroso). Se analiza la eficacia clínica de los antagonistas de los receptores NMDA (ketamina, memantina, amantadina, dextrometorfano y metadona). Entre sus posibles indicaciones se encuentran: dolor neuropático oncológico, neuralgia postherpética, traumatismo crónico, amputación, lesión de la médula espinal, dolor de origen central secundario a accidente cerebrovascular, dolor de miembro fantasma, síndrome de piernas inquietas, dolor crónico orofacial, fibromialgia y cirugía, entre otros. La efectividad de la ketamina por vía oral y parenteral ha sido estudiada en el dolor disestésico central, el dolor neuropático en el síndrome de cola de caballo traumático, la alodinia y la hiperalgesia. El dextrometorfano es un antitusígeno no opioide y un bloqueante no competitivo de los receptores NMDA. Entre sus indicaciones se encuentra el tratamiento de la neuropatía diabética. La metadona se une fundamentalmente a los receptores opioides mu, pero además es un antagonista no competitivo de los receptores NMDA. La utilización de la metadona permite mejorar el control del dolor al disminuir el desarrollo de tolerancia a los opioides. La memantina es un antagonista no competitivo de los receptores NMDA. Disminuye la facilitación intracortical y aumenta la inhibición intracortical. Experimentalmente ha demostrado características antinociceptivas en la fase secundaria a la inflamación inducida por la prueba de la formalina. Disminuye la hiperalgesia térmica y mecánica. Los antagonistas de los receptores NMDA, abren un nuevo horizonte en el tratamiento del dolor neuropático. Son fármacos que habitualmente requieren la asociación de otros analgésicos, normalmente actúan como coadyuvantes. Los resultados dispares de los diferentes antagonistas sobre una misma indicación, no hacen sino confirmar la complejidad de su mecanismo de acción, que no se limita a antagonizar los receptores NMDA, sino que va mucho más allá.

Bloqueos nerviosos periféricos de la extremidad inferior para analgesia postoperatoria y tratamiento del dolor crónico

There is increasing interest in peripheral nerve blocks (PNB) because of potential benefits relative to interactions of anticoagulants and central neuraxial techniques. Among all the regional anesthesia procedures, PNB of the lower limb, and specially sciatic nerve block, are the less known and rarely used. In this paper, we summarize the recent advances in lumbosacral plexus block, with special remark on continuous catheter blocks for postoperative analgesia and chronic pain treatment. The use of long action local anes-thetics combined with a weak motor block, like ropivacaine, permits the combination of a single skin injection technique to achieve an adequate intraoperative analgesia with continuous infusion ones for postoperative analgesia. A detailed knowledge of anatomy as well as cutaneous nerve distribution is needed for the performance of these techniques. The introduction of several image-based techniques, principally ultrasound imaging, may improve the accuracy of nerve localization and needle placement. It also can help to prevent accidental puncture to vessels and other neighbouring structures. Continuous plexus and peripheral nerve blocks offer the potential benefits of prolonged analgesia with fewer side effects, greater patient satisfaction, and faster functional recovery after surgery.

Existe un interés creciente por la realización de los bloqueos de nervio periférico (BNP) debido a sus potenciales beneficios como los concernientes a las interacciones de los fármacos anticoagulantes y los bloqueos neuroaxiales. Los BNP de la extremidad inferior, y sobre todo, los bloqueos periféricos del nervio ciático son el pariente pobre de las técnicas de anestesia regional y, en general, son poco conocidos y por tanto poco utilizados. En este artículo se realiza una revisión de los bloqueos del plexo lumbosacro, realizando especial énfasis en los bloqueos continuos mediante catéteres para analgesia postoperatoria y para el tratamiento del dolor crónico. La utilización de anestésicos locales de larga duración de acción, asociada a un escaso bloqueo motor, como es el caso de la ropivacaína, nos permite combinar técnicas de punción única para conseguir una adecuada analgesia intraoperatoria, con las técnicas de perfusión continua para analgesia postoperatoria. Es necesario un conocimiento anatómico preciso, así como de los territorios cutáneos de inervación de las ramas del plexo lumbosacro, para la realización de estas técnicas de bloqueo. La introducción de diferentes técnicas de imagen, fundamentalmente la ultrasonografía, para la localización de las estructuras nerviosas, facilita la realización de estos bloqueos y disminuye el riesgo de lesiones de los órganos adyacentes. La realización de los bloqueos continuos de nervio periférico ofrece el beneficio de una analgesia postoperatoria prolongada, con menores efectos adversos, mayor grado de satisfacción del paciente, y una recuperación funcional más rápida después de la cirugía.

Administración accidental de metamizol por vía epidural

The erroneous or accidental epidural administration of substances entails a potential morbidity (1,2) and mortality risk. Once the accident has happened, there is no effective treatment; therefore, prevention and measures aimed to avoid this type of errors are the best and most effective treatment. We present the case of a patient to which an infusion of morphine and metamizol was epidurally administered during approximately 4 hours in PCA programmed for intravenous administration.

El riesgo de la administración errónea o accidental de sustancias por vía epidural presenta un potencial riesgo de morbilidad (1,2) y mortalidad Una vez ocurrido el accidente, el tratamiento efectivo no existe, por ello la prevención y medidas encaminadas a evitar estos errores son el mejor y más efectivo tratamiento. Presentamos el caso de una paciente a la que se le administró vía epidural durante aproximadamente 4 horas una perfusión de morfina y metamizol en PCA programada para vía intravenosa.