Revista de la Sociedad Española del Dolor

Buprenorfina en el dolor postoperatorio

¿Es la Buprenorfina una buena opción en el manejo de dolor postoperatorio?

Antecedentes: El dolor es uno de los eventos más temidos por los pacientes después de una cirugía, y en la actualidad el manejo del dolor es subóptimo. La falta de control del dolor agudo postoperatorio puede tener una serie de consecuencias que afectan a los aspectos físicos y emocionales de los pacientes. El manejo habitual del dolor postoperatorio se basa en la utilización de opioides, pilar de tratamiento desde hace muchos años. Sin embargo, el uso de opioides puede tener riesgos moderados, como son las náuseas y vómitos, mareos y constipación, o riesgos más severos que incluyen a la inmunosupresión y depresión respiratoria. Objetivo: Para poder determinar algunos de los factores circundantes del dolor postoperatorio, se realizó una reunión cumbre internacional en la que un grupo de líderes de opinión analizó las prácticas habituales de manejo de dolor postoperatorio. Uno de los temas abordados fue el rol de la buprenorfina en el manejo del dolor perioperatorio, y la información discutida se presenta a lo largo de este artículo. Conclusión: La buprenorfina ha demostrado ser eficaz y segura en muchos modelos de dolor postoperatorio. Su versatilidad de administración, sus efectos secundarios manejables y su posibilidad de ser combinada con otros analgésicos hacen que la buprenorfina sea exitosa en el manejo del dolor perioperatorio.

Background: Pain is one of the most feared outcomes of surgery by patients, yet current practices of pain management are suboptimal. Failure to address acute postoperative pain can have a variety of consequences that affect physical and psychological aspects of the patient. Current perioperative pain management normally consists of opioid therapy, which has been a mainstay for many years. However, use of opioids can have moderate risks, including nausea/vomiting, dizziness, and constipation, or more severe risks, including respiratory depression and immunosupression. Aim: In order to address some of the issues surrounding perioperative pain management, a group of key opinion leaders gathered at an international summit to analyze the current practices of perioperative pain management. One of the topics focused on buprenorphine's role in perioperative pain and the information discussed is presented throughout this article. Conclusion: Buprenorphine has been demonstrated to be effective and safe in many postoperative pain models. Its administration versatility, its manageable side effects, and its use in combination with other analgesics allow buprenorphine therapy to be successful in perioperative pain management.

Grado de conocimientos y actitudes de la enfermería de la Comunidad Autónoma de Madrid (CAM) ante el dolor: diplomados en enfermería y profesionales

El dolor se ha convertido en el quinto signo vital (1-3) y es hoy día un tema crítico en la atención del paciente. El tratamiento eficaz del mismo sigue siendo uno de los problemas más importantes y urgentes del sistema de asistencia sanitaria de los países desarrollados de todo el mundo. Si bien el dolor en los pacientes es un tema muy en boga actualmente, sin embargo, lo que es poco cuestionado es la formación de los futuros profesionales de Enfermería en el cuidado de dichos pacientes. El estudio y el tratamiento del dolor deberían ser inculcados en los estudiantes de Enfermería dentro de su formación, tanto teórica como práctica. Es muy importante la labor que asumen también los docentes en el tema. El reto para la profesión de Enfermería consistiría en este terreno en que organice, estructure y apoye un programa consistente en la activación de programas docentes para estudiantes y enfermeros en ejercicio. Para iniciar nuestro trabajo de investigación realizamos un análisis por una parte, de los actuales programas curriculares de las distintas escuelas de enfermería de la CAM, con asignaturas con contenidos en dolor, analizándose la similitud o no entre ellos, los epígrafes tratados, etc., todo ello comparado con el esbozo curricular que la IASP (International Association of Study of Pain) propuso para los estudios de enfermería; y por otra, se describen los conocimientos y las actitudes de ambos grupos en enfermería ante el dolor, tanto profesionales como estudiantes de enfermería. Para observar el grado de conocimientos y actitudes ante el dolor de ambos grupos, se introdujo como herramienta el NKAS-RP (Nurses' Knowledge and attitudes Survey Regarding Pain) (4). El grupo de trabajo se propuso, por tanto, tres objetivos generales: el primero, descripción de los temarios de las asignaturas de la carrera de enfermería con contenidos en dolor, y el 2.º y 3.º objetivos, definir los conocimientos y las actitudes ante el dolor de los estudiantes de enfermería y de los profesionales enfermeros de la CAM. Se trata de un estudio descriptivo, observacional, aleatorio y multicéntrico, que analiza los conocimientos actuales, así como las actitudes del grupo de enfermería, tanto entre estudiantes (futuros diplomados en enfermería) como entre profesionales. Se llevó a cabo entre los años 2008 al 2010, utilizándose para dar a conocer los resultados del mismo el paquete estadístico SPSS versión 17.0. Como resultados, se obtuvieron, al igual que en estudios previos, a nivel mundial, unos pobres conocimientos en dolor y unas malas actitudes ante dicho síntoma. Se propone para mejorarlos, en el caso de los estudiantes, cambios en los programas curriculares de la diplomatura (futuro grado) de enfermería, y en el caso de los profesionales, formación continuada, así como actualización de conocimientos en dicho tema.

The pain has become the fifth vital sign and is now a critical issue in patient care. Effective treatment of it is still one of the most important and urgent health care system in developed countries worldwide. While pain in patients is a very in vogue these days, however, which is unchallenged is the education of future nursing professionals in the care of such patients. The study and treatment of pain should be instilled in nursing students in their training, both theoretical and practical. The work is very important that teachers also take on the subject. The challenge for the nursing profession in this field would you organize, structure and support a program involving the activation of educational programs for students and practicing nurses. To start our research we made an analysis on the one hand, the current curricula of different schools of nursing in the CAM, with subjects with pain content, analyzing the similarity or not between them, the treated sections, etc. all this curriculum outline compared to the IASP (International Association of Study of Pain) proposed for nursing studies and, secondly, we describe the knowledge and attitudes of both groups in nursing to pain, both professional and qualified nurses. To observe the degree of knowledge and attitudes towards pain in both groups, was introduced as a tool the NKAS-RP (Nurses' Knowledge and Attitudes Survey Regarding Pain). The working group is proposed, therefore, three general objectives: The first description of the curricula of the courses in the career of nursing content in pain, and el2 and 3 goals, define the knowledge and attitudes to pain nursing students and nurses of the CAM. This is a descriptive, observational, multicenter, randomized, which analyzes the current knowledge and attitudes of the nursing staff, both among students (future graduates in nursing) and among professionals. Was carried out between 2008 and 2010, used to publicize the results of the statistical package SPSS version 17.0. As results were obtained, as in previous studies, worldwide, a poor knowledge of pain and a bad attitude before that symptom. It is proposed to improve: in the case of students, changes in the curriculum of the Diploma (future degree) nurses, and in the case of professionals, continuing education and refresher courses in that subject.

Buprenorfina transdérmica (Feliben^®): Nueva opción terapéutica para pacientes con dolor moderado y severo

Este artículo revisa las características generales del sistema opioide y los mecanismos de acción analgésica, que han permitido desarrollar nuevas opciones terapéuticas en el tratamiento del dolor moderado a severo, tanto de origen oncológico como no oncológico. También resume los estudios que han constituido el programa de investigación y desarrollo clínico en fases I y III de una nueva formulación galénica en parches de buprenorfina transdérmica, Feliben®, en los que se compara con otras formulaciones de referencia en analgesia. Finalmente, se revisa el papel actual que tienen estas nuevas formulaciones en el manejo del dolor moderado y severo.

This paper summarizes the general characteristics of the opioid system and analgesic mechanisms that have allowed the development of new therapeutic options in the therapy areas of moderate to severe pain of both cancer and noncancer origin. It also summarizes the studies forming together the research program and clinical development (phases I and III) of a new pharmaceutical formulation of buprenorphine transdermal patches, Feliben®, which is compared with other formulations of reference in analgesia. Finally, the current opportunity context that these new formulations have in the management of moderate to severe pain is reviewed.

Lisis de adherencias epidurales (Parte 1): Fisiopatología y clínica

Según estudios epidemiológicos toda la población tiene altas probabilidades de sufrir dolor lumbar en algún momento de su vida. Este cuadro suele ser reconocido como lumbalgia o lumbociática. En su forma clínica más común se observa mejoría rápida y solo presentan síntomas persistentes 5-10% de los casos (1). En la década de 1990 en EEUU, el sector salud registró costes estimados en miles de millones de dólares destinados al tratamiento del dolor lumbar, y teniendo en cuenta la tendencia a la búsqueda de una mayor expectativa de vida de la población, solo se puede esperar que los costes aumenten (2,3). El tratamiento comienza generalmente con medidas conservadoras, tales como medicación oral y terapia física, y puede incluir múltiples opciones intervencionistas invasivas para controlar el dolor. En ciertas ocasiones es necesario recurrir a cirugía para los pacientes que tienen déficit neurológico progresivo o para aquellos que están refractarios a otras terapéuticas. A veces el médico se encuentra frente a un dilema, después de una primera cirugía, con respecto a si se debería repetir la cirugía o intentar otra técnica alternativa. Este es el principal problema en el cual la liberación epidural de adherencias puede permitir "evitar cirugías". Se ha demostrado que esta técnica libera los nervios y disminuye la formación de cicatrices, lleva los anestésicos locales y los corticoides a sitios específicos y reduce el edema al usar hialuronidasa y solución salina hipertónica (15,16). La liberación epidural de adherencias ha demostrado eficacia para provocar reducción del dolor y de los síntomas neurológicos sin incurrir en los altos costes y el ocasionalmente largo periodo de recuperación que implica la repetición de la cirugía. En muchos casos previene la necesidad de una primera intervención quirúrgica (6,10). La liberación epidural de las adherencias ha sido calificada con un alto nivel de evidencia, que se correlaciona con un nivel de evidencia 1B o 1C para el síndrome post-cirugía lumbar, según las últimas guías basadas en la evidencia publicadas por la Asociación Americana de Médicos Intervencionistas especialistas en el Tratamiento del Dolor. Esto significa que la terapéutica se basa en estudios observacionales y en series de casos junto a ensayos randomizados y controlados. También según esta publicación se ha recomendado que esta terapéutica pueda aplicarse como primera indicación en muchas circunstancias en pacientes con dolor refractario (6-10). La técnica goza de un reconocimiento creciente en EE.UU. y en muchos otros países. Actualmente se le han asignado códigos conocidos como CPT (códigos de terminología de procedimiento) a los dos tipos de liberación de adherencias en EE.UU., CPT 62263 para tres inyecciones en el curso de 2-3 días, en general para pacientes hospitalizados, y CPT 62264 para las series de una sola inyección en el modelo de centro quirúrgico, que puede repetirse de 3 a 3,5 veces en un periodo de 12 meses. Pero lo mismo ocurre en España, Italia o Corea del Sur, entre otros. En la presente revisión se revisará la epidemiología, fisiopatología y las indicaciones hasta la preparación del paciente.

Chances are relatively high that each of us will experience low back pain at some point in our lives. The usual course is rapid improvement with 5-10% developing persistent symptoms (1). In the 1990's, the estimated cost of low back pain to the health industry was in the billions of dollars, and with a larger proportion of our population now reported to be older, this number can only be expected to increase (2,3). Treatment typically begins with conservative measures such as medication and physical therapy and may even include minimally and highly invasive pain management interventions. Surgery is sometimes required in patients who have progressive neurological deficits or those who have other therapies. A quandary sometimes arises, following a primary surgery, as to whether repeat surgery should be attempted or another alternative technique should be tried. This is the exact problem that the epidural adhesiolysis procedure was has a significant surgery sparing role that can help. It was shown to free up nerves and to break down scar formation, deliver site-specific corticosteroids and local anesthetics, and reduce edema with the use of hyaluronidase and hypertonic saline. Epidural adhesiolysis has afforded patients a reduction in pain and neurological symptoms without the expense and occasional long recovery period associated with repeat surgery, and often prevents the need for surgical intervention. This is the reason that Epidural Adhesiolysis was given an evidence rating of strong correlating to a 1B or 1C evidence level for Post-Lumbar Surgery Syndrome in the most recent American Society of Interventional Pain Physicians evidence-based guidelines. This suggests that the therapy is supported by observational studies and case series along with randomized-control trials. Recommendation was also made that this therapy could apply to most patients in most circumstances without reservations. Additionally CPT codes have been assigned to the two different kinds of adhesiolysis, CPT 62263 for the three times injections over 2-3 days, usually done as in patient hospital setting and CPT 62264 for the one time injection series surgery-center model that may need to be repeated 3 to 3.5 times in a 12 months period time. In this review we talk about from the patophisiology and epidemiology to indications and patient preparation.

Tratamiento del dolor irruptivo

La Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) y la Sociedad Española de Dolor (SED), establecieron un documento de consenso en el que asumieron el término "dolor irruptivo", para definir una exacerbación del dolor de forma súbita y transitoria, de gran intensidad (EVA > 7) y de corta duración (usualmente inferior a 20-30 minutos), que aparece sobre la base de un dolor persistente estable, cuando este se encuentra reducido a un nivel tolerable (EVA < 5) mediante el uso fundamental de opioides mayores. La clasificación del dolor irruptivo más utilizada es la que distingue entre dolor irruptivo incidental (predecible o impredecible), idiopático y relacionado con el final de dosis. El manejo adecuado del dolor irruptivo se basa en tres aspectos: prevención, anticipación y uso de la medicación adecuada. Existen formulaciones de opioides de inicio de acción rápida y duración de acción corta (ROOs) que se ajustan mucho mejor al perfil y al tratamiento de este tipo de dolor. Todas ellas contienen citrato de fentanilo y se administran a través de la mucosa oral (transmucosa oral, bucal o sublingual) o nasal. Todos tienen un inicio precoz del efecto, entre 5-15 minutos tras la administración y un tiempo de duración entre 2-4 h y una biodisponibilidad que puede variar según la presentación. Fentanilo sublingual, bucal e intranasal tienen un inicio de acción más rápido y una mayor biodisponibilidad que fentanilo transmucosa oral. Aunque la mayoría de los estudios controlados publicados al respecto, sobre la utilización de ROOs en el dolor irruptivo, recomiendan la necesidad de titulación de dosis (sobre todo los que incluyen CFOT y fentanilo bucal), la elección de una dosis eficaz sigue siendo dificultosa.

Breakthrough pain is defined as an exacerbation of the pain of sudden and transient, high intensity (VAS > 7) and short duration (usually less than 20-30 minutes), which appears on the basis of a stable persistent pain, when this is reduced to a tolerable level (VAS < 5) by using strong opioids. The classification most used is the classification based on the following: Incident (predictable, unpredictable), idiopathic and end-of-dose. Proper management of breakthrough pain is based on three aspects: prevention, early and appropriate medication use. There are formulations of opioids rapid onset and short duration of action (ROOS) that better fit the profile and treatment of this type of pain. Everyone has an early onset of effect, between 5-15 minutes after dosing and a duration of 2-4 h and a bioavailability which may vary according to the filing. Fentanyl buccal tablets, sublingual fentanyl and intranasal nasal fentanyl have a faster onset of action and greater bioavailability of fentanyl transmucosal oral. Although most published controlled studies on this question, the use of de ROOs in the breakthrough pain, indicate the need for dose titration (especially fentanyl OTFC and oral), the choice of an effective dose is still difficult.

Fundamentos actuales de la terapia acupuntural

La acupuntura es una de las modalidades terapéuticas últimamente más estudiadas y documentadas en el campo de la medicina y la veterinaria. El mecanismo de acción de la acupuntura ha resultado controvertido durante bastante tiempo por el intento de identificación de un proceso único. La estimulación con acupuntura de las fibras nerviosas periféricas envía impulsos a la médula espinal y activa varios centros en el cerebro, para liberar neurotransmisores que ejercen un efecto homeostático en todo el cuerpo. Modula la actividad neural en el diencéfalo, que ejerce influencia en las funciones autonómica, endocrina e inmune a través del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal, regulando la liberación circadiana de ACTH, vasopresina y cortisol, conduciendo igualmente a la homeostasis. Los estudios por imagen han mostrado que la estimulación por acupuntura activa estructuras de inhibición descendente del dolor, demostrando que la acupuntura asume una vía central en el control del dolor. Igualmente, la acupuntura actúa sobre el sistema límbico y la integración talámica. Los potenciales evocados corticales somatosensoriales han mostrado que los canales de acupuntura son pasajes bioeléctricos que permiten la transmisión de impulsos. Diversos mecanismos locales de acción explican algunos de los efectos de la acupuntura. Es preciso estudiar si el genotipo y la influencia de factores ambientales ejercen una influencia importante en predecir qué pacientes serán beneficiados por la terapia acupuntural.

Interest in the scientific basis of acupuncture has been increasing, as reflected by a dramatic rise in the number of scientific publications on medical and veterinary acupuncture. The mechanism of action remains unclear because it is not only one. Activation of the descending pain inhibitory system with spinal and supraspinal endorphin release as well as the involvement of other neurotransmitters like serotonin and norepinephrine have been analyzed. Acupuncture triggers a sequence of events involving the release of central endogenous opioid-like substances, as well as ACTH, vasopressin and cortisol, which modulate signals processed along the pathway and have effects on the immunoinflammatory response, the hypothalamic-pituitary axis and homeostasis. Central nervous system imaging techniques allow evaluate the events that occur after acupuncture-induced stimulation, including spinal gating and descending inhibitory pathways. The limbic system and thalamus play an important role in acupuncture-induced analgesia. Cortical somatosensory-evoked potentials have provided compelling evidence for the hypothesis that peripheral driver stimulation is the key element in producing propagated sensations along the meridians. Acupuncture has both local and distant analgesic effects that may be mediated by different mechanisms. The acupuncture points traditionally used for the treatment have a neuroanatomical significance from the viewpoint of western medicine; from that one can hypothesizes a plausible mechanism of action as to how acupuncture achieves its therapeutic effects in terms of contemporary western medicine.

Trastornos del sueño en el paciente con dolor crónico

Padecer dolor crónico supone un importante impacto sobre la calidad del sueño del paciente que lo sufre. Una mayor intensidad de dolor se ha asociado a una mayor prevalencia de trastornos del sueño, siendo esta relación recíproca y que perpetúa un círculo vicioso entre ambos. Teniendo en cuenta que algunos de los fármacos que manejamos habitualmente para el control analgésico, fundamentalmente opioides, pueden modificar la arquitectura del sueño, tanto positiva como negativamente, consideramos importante empezar a valorar la calidad del sueño del paciente con dolor crónico como un indicador de calidad en el manejo del tratamiento analgésico.

Having chronic pain is a significant impact on sleep quality of the patient who suffers. Higher pain intensity was associated with a higher prevalence of sleep disorders, this being a mutual and perpetuating a vicious circle between them. Given that some of the drugs commonly used to manage pain control, mainly opioids, may alter the sleep architecture, both positively and negatively, we consider important to begin to assess this quality of sleep of patients with chronic pain as an indicator of quality management of analgesic treatment.

Bloqueo y radiofrecuencia de la articulación sacroilíaca

La articulación sacroilíaca (ASI) es una importante fuente de dolor axial, contribuyendo en hasta un 15% del dolor crónico axial. Existen numerosas pruebas diagnósticas, aunque el examen físico, las pruebas radiológicas son insuficientes para el adecuado diagnóstico. El criterio diagnóstico más aceptado es el alivio del dolor de la ASI tras uno o varios bloqueos diagnósticos intra-articulares con anestésicos locales, realizados de manera adecuada. El proceder ante la positividad del bloqueo es la radiofrecuencia de las ramas que inervan la ASI. En el siguiente artículo se repasará la anatomía, el diagnóstico y los distintos tratamientos intervencionistas del dolor de origen sacroilíaco.

Sacroiliac joint (ASI) is an important source of pain, contributing to 15% of chronic back pain. There are numerous diagnostic tests, although historical and physical examination findings and radiological imaging are insufficient for a proper diagnosis. An analgesic response to a properly performed diagnostic block, is the most reliable method to diagnose sacroiliac joint pain. If there is a positive block, radiofrequency denervation of the ASI is performed for a longterm pain-free period. The following article will review the anatomy, diagnosis and interventional treatment of sacroiliac joint pain.

Nombramiento de Académica de la Academia de Ciencias Médicas de Bilbao