Revista de la Sociedad Española del Dolor

El dolor orofacial

Trastornos temporomandibulares y dolor orofacial crónico: al final, ¿a qué área pertenecen?

Los trastornos temporomandibulares (TTM) se pueden definir como un conjunto de condiciones dolorosas y/o disfuncionales en los músculos masticatorios y/o en la articulación temporomandibular (ATM). Comúnmente afectan a las mujeres durante los años reproductivos y su prevalencia disminuye bruscamente con la edad. Debido a la compleja naturaleza multifactorial de los TTM, es fundamental la investigación interdisciplinar amplia, básica y clínica que permita el desarrollo de estrategias basadas en evidencias capaces de prevenir, diagnosticar y tratar estos trastornos crónicos de manera más eficaz y segura.

Temporomandibular disorders (TMD) can be defined as a set of painful and/or dysfunctional conditions, involving the masticatory muscles and/or the temporomandibular joint (TMJ). They commonly affect women during the reproductive years and its prevalence drastically decreases as result from ageing. Due to the complex multifactorial nature of TMD, it is essential the broad interdisciplinary research, basic and clinical, that supports developing evidence-based strategies being able to prevent, diagnose and manage these chronic conditions in a more effective and safe way.

Anteversión pélvica como causa de dolor lumbar, síndrome patelofemoral y dolores del crecimiento

Introducción: el dolor lumbar, el síndrome patelofemoral y los "dolores del crecimiento" son cada vez más frecuentes en niños y adolescentes, tanto en incidencia como en precocidad de aparición. En la mayoría de los casos su etiología se desconoce. Objetivo: el objetivo de esta investigación fue explorar la asociación de estas tres entidades con la anteversión pélvica. Métodos: se realizó un estudio transversal, con análisis de casos y controles, en un grupo de 30 niños con edades entre 6 y 17 años que hubieran consultado por dolor lumbar, "dolores de crecimiento" o dolor en las rodillas (casos), y otro grupo conformado por otros 30 menores sin antecedentes de dolor en dichas regiones (controles). Para la medición de la posición de la pelvis y otras variables biomecánicas se desarrolló un software que cuantifica estas medidas a partir de marcas reflectivas ubicadas sobre puntos anatómicos específicos en cada niño. Otras mediciones fueron obtenidas a través de pruebas semiológicas y entrevistas a los menores y sus padres. Resultados: se encontró que los menores con dolor presentaron mayor anteversión de la pelvis comparados con aquellos sin dolor (medias de 13,3 y 5,4 grados, p < 0,001). Igualmente, tenían menor fuerza en los músculos extensores de columna lumbar, abdominales, psoas y diafragma. Encontramos, además, que el psoas es el músculo con mayor responsabilidad en la anteversión de la pelvis en los niños del grupo sintomático. En un menor con dolor lumbar, síndrome patelofemoral o "dolores del crecimiento" fue 4,2 veces más frecuente la presencia de fuerza deficiente o regular de los músculos extensores de columna que en los menores sin dolor. Igualmente, tuvieron casi 18 veces la probabilidad de tener un ángulo pélvico mayor de 10 grados comparado con aquellos menores sin dolor. Conclusión: los niños y adolescentes que sufren dolor lumbar, síndrome patelofemoral y "dolores de crecimiento" presentan mayor anteversión de la pelvis y menor fuerza muscular, principalmente en los extensores de columna toracolumbar, abdominales, diafragma y psoas. El estudio encontró que el músculo psoas es el que tiene mayor responsabilidad en el desarrollo de anteversión de la pelvis. La anteversión de la pelvis se asocia con dolor lumbar, síndrome patelofemoral y "dolores de crecimiento".

Introduction: Back pain, patellofemoral syndrome and "growing pains" are increasingly common in children and adolescents, both with incidence and precocity of appearance. In most cases their etiology is unknown. Objective: The objective of this research was to explore the possible association of these three entities with pelvic anteversion. Methods: This is a cross-sectional study with case-control analysis, comprising a group of 30 symptomatic children aged between 6 and 17 years (cases) who had consulted for low back pain, "growing pains" or sore knees, and a control group of 30 children with no history of pain in these areas (controls). To measure the position of the pelvis and other biomechanical variables a software programme was developed that quantifies these measurements from reflective markings located on specific anatomical landmarks of each child. Other measurements were obtained through semiological tests and interviews with children and their parents. Results: Children and adolescents with pain had more pelvic anteversion compared with controls (mean 13.3 and 5.4 degrees, p < 0.001). They also had less strength in muscles: Lumbar extensor, abdominals, psoas and diaphragm. We found that psoas is the muscle most responsible for pelvis anteversion in symptomatic group. Compared with children without pain, those with back pain, patellofemoral syndrome or "growing pains" have 4.2 times more frequent poor or regular strength in the column extensor muscles. They also have nearly 18 times as likely to have a pelvic angle greater than 10 degrees compared with no pain children. Conclusions: Children and adolescents who suffer from back pain, patellofemoral syndrome and "growing pains" have increased pelvic anteversion and lower muscle strength, mainly in the thoracolumbar spine extensors, abdominals, diaphragm and psoas. The study found that the psoas muscle is most responsible for the development of pelvis anteversion. Pelvic anteversion is associated with low back pain, patellofemoral pain syndrome and "growing pains".

Tapentadol vs. pregabalina asociada a otros opioides en dolor crónico: análisis de coste-efectividad

Fundamento: el tapentadol es un nuevo analgésico con mecanismo de acción dual como agonista opioide m e inhibidor de la recaptación de noradrenalina. El coste del tratamiento puede suponer un problema a la hora de prescribirlo. Objetivo: analizar si el tratamiento con tapentadol puede resultar coste-efectivo frente a otros opioides asociados a pregabalina. Pacientes y método: se incluyeron 21 pacientes en tratamiento por dolor crónico con opioides asociados a pregabalina y mal control analgésico (EVA > 4). Se les propuso rotar a tratamiento con tapentadol en dos fases: primero sustituyendo el opioide por tapentadol y posteriormente retirando progresivamente la pregabalina. Se registraron el dolor (EVA), el coste diario del tratamiento y la incidencia de efectos adversos antes y tras la introducción del nuevo tratamiento. Resultados: cuatro pacientes abandonaron el tratamiento y volvieron al previo por mayor incidencia de efectos secundarios. En el grupo restante el dolor mejoró de 5,7 (EVA) a 3,4 (EVA) (p < 0,001), mientras que el coste de tratamiento pasó de 4,57 /día a 3,78 /día (p < 0,05). Conclusión: el tratamiento con tapentadol puede resultar coste-efectivo frente a la combinación de otros opioides con pregabalina en pacientes con dolor crónico moderado-grave. Se requieren estudios más amplios que confirmen estos hallazgos.

Background: Tapentadol is a new oral analgesic with a dual mode of action as a mu-opioid receptor agonist and as norepinephrine reuptake inhibitor. The cost of treatment can be argued as a problem for prescribing it. Objective: The aim of this study was to compare the cost-effectiveness of tapentadol to that of associations of other opioids with pregabalin. Patients and methods: 21 patients suffering chronic pain under treatment with opioids and pregabalin for more than 3 months and pain poorly controlled (VAS > 4) were proposed to change to tapentadol in a progressive manner: First changing the opioid to tapentadol and then removing pregabalin. Pain (VAS), daily cost of treatments and adverse effects incidence were registered. Results: Four patients returned to prior treatment because of higher incidence of adverse effects. In the group of 17 patients who completed the change of treatment pain improved from 5.7 (VAS) to 3.4 (VAS) (p < 0.001), and the cost of treatment from 4.57 /day to 3.78 /day (p < 0.05). Conclusion: Tapentadol treatment may be cost-effective when compared with associations of other opioids and pregabalin in patients suffering moderate to severe chronic pain. More extensive studies must be done in this sense.

Hipoacusia en un paciente tras administración de morfina intratecal

La administración de opioides intradurales es una técnica habitual en el tratamiento de pacientes con dolor crónico. El fármaco de elección es la morfina por sus características farmacocinéticas que condicionan una buena calidad analgésica, siendo necesaria la vigilancia de los pacientes durante las primeras 24 horas por el riesgo fundamental de depresión respiratoria. Presentamos un caso de hipoacusia asociada a la intoxicación por opioides tras la administración de morfina mediante bomba de infusión intratecal en una paciente con dolor crónico por síndrome poslaminectomía. La paciente fue tratada con medidas de soporte respiratorio y perfusión continua intravenosa de naloxona. La hipoacusia revirtió en 1 hora tras incremento progresivo del tratamiento. Los artículos analizados incluyen náuseas, vómitos, prurito, retención urinaria y depresión respiratoria como efectos secundarios de la morfina intratecal. En la literatura médica revisada no hay hasta la fecha ninguna referencia a la aparición de hipoacusia asociada a intoxicación por opioides intradurales.

The administration of intrathecal opioids is a common technique when treating patients with chronic pain. The chosen drug is morphine due to its pharmacokinetic characteristics that determine a good analgesic quality, still required monitoring of patients for the first 24 hours because of their fundamental risk of respiratory depression. We present a case of hearing loss associated with opioid intoxication after administration of morphine by intrathecal infusion pump in a patient with chronic pain with post-laminectomy syndrome. The patient was treated with respiratory support and continuous intravenous infusion of naloxone. The hearing loss reverted within one hour after gradual increase of the treatment. The different articles that we analyzed include nausea, vomiting, pruritus, urinary retention and respiratory depression as side effects of intrathecal morphine. There is no reference to the onset of hearing loss associated with intrathecal opioid intoxicaton in the literature we have reviewed so far.

Niveles de evidencia y grados de recomendación (I): hacia la perspectiva GRADE

Hoy en día, cada vez tiene más peso el tomar una decisión clínica fundamentada en los mejores niveles de evidencia y grados de recomendación, debido a que ambos conceptos constituyen un pilar fundamental de la práctica basada en evidencia. Actualmente podemos contabilizar más de cien herramientas, 19 sistemas para evaluar la calidad y 7 para graduar las recomendaciones, las escalas pueden utilizar letras (A, B, C, etc.), números (I, II, III) o una combinación de ambos (Ia, IIb, IIa, etc.). Sin embargo, la forma de expresar los niveles de evidencia y grados de recomendación es totalmente dispar entre las distintas escalas, presentando diferencias en los criterios de graduación, reproducibilidad e interpretación de los grados de recomendación, lo que puede confundir e incrementar la incertidumbre en el momento de tomar una decisión clínica. El propósito de nuestro trabajo es dar a conocer la iniciativa GRADE.

Nowadays, it is being important to take clinical decisions based on the best levels of evidence and grades of recommendation because both concepts are a fundamental pillar of evidence-based practice. Currently we can count over a hundred tools, 19 systems to assess the quality and 7 to grade the recommendations, the scales can use letters (A, B, C, etc.), numbers (I, II, III) or a combination of both (Ia, IIb, IIa, etc.) but the way to express the levels of evidence and grades of recommendation is quite unequal among different scales, showing differences in the criteria of graduation, reproducibility, and interpretation of the grades of recommendation, that can confuse and increase the uncertainty when making a clinical decision. The purpose of our work is to show the initiatory GRADE.

Diagnóstico y tratamiento del dolor irruptivo oncológico: recomendaciones de consenso

Introducción y objetivos: el dolor irruptivo oncológico (DIO) es una exacerbación aguda del dolor que presenta diferentes criterios diagnósticos y de tratamiento por parte de los distintos especialistas implicados en su manejo. Para facilitar la toma de decisiones en la práctica clínica habitual, ocho especialistas de referencia de cuatro sociedades científicas implicadas en el manejo del paciente oncológico han diseñado este documento. Métodos: tras una búsqueda bibliográfica en las publicaciones más relevantes sobre DIO se establecieron las recomendaciones preliminares. El grupo de expertos realizó una reunión de trabajo siguiendo la metodología Metaplan® en la que se debatieron las recomendaciones que incorporar al documento. Cada una de las afirmaciones y recomendaciones fueron clasificadas según su grado de recomendación, atendiendo a las categorías del sistema SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network). Resultados: el manejo del DIO requiere una anamnesis completa tanto del DIO como del dolor basal y una exploración física del paciente asociada a pruebas complementarias cuando sean precisas. Los fármacos de elección para el tratamiento del DIO deben ser aquellos que muestren una analgesia potente, con rápido inicio, de efectos secundarios mínimos y de fácil administración. El fentanilo administrado por vía transmucosa es actualmente el principio activo más adecuado a las necesidades analgésicas del dolor irruptivo, con independencia del opioide mayor utilizado para el control del dolor basal. Conclusión: este consenso puede ser una herramienta útil para la mejora de la calidad de vida del paciente con cáncer, ya que permite un mejor diagnóstico y tratamiento del DIO.

Introduction and objectives: Breakthrough cancer pain (BTcP) is an acute exacerbation of baseline pain. The clinicians involved in its management have different diagnostic and therapeutic criteria. In order to facilitate decision making in usual clinical practice, 8 reference experts from 4 scientific associations involved in the management of patients with cancer pain have developed this Consensus Document. Methods: After an initial search on the most relevant publications in BTcP literature, a set of preliminary recommendations were established. A working meeting was subsequently held with the experts, following the Metaplan® methodology -a structured brainstorming technique- that produced a first version of the Consensus Document which, after several review rounds, was validated by all the participants. Every statement and recommendation was sorted according to its degree of recommendation, following the categories in the SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) system. Results: The management of BTcP requires a full anamnesis, both of BTcP itself and of baseline pain, a physical examination and the supplementary tests that are deemed necessary. The drugs of choice for the treatment of BTcP must be those with a potent and rapid analgesic effect a short duration, minimal side effects and easy administration. Transmucosal fentanyl is currently the active ingredient most fitting to the analgesic needs of BTcP, regardless of the major opioid used for control of the baseline pain. Conclusion: This Consensus can be a very useful tool to improve the quality of life in cancer patients, because it guides the clinician towards a better diagnose and treatment of BTcP.

Fentanilo intranasal para el tratamiento del dolor irruptivo oncológico

El dolor irruptivo (DIO) consiste en una exacerbación transitoria sobre un dolor de base persistente, por lo demás controlado. Se trata de un dolor moderado o intenso, que alcanza el pico de intensidad rápidamente y tiene una duración relativamente corta. Estas características hacen del fentanilo una buena opción de tratamiento por su alta lipofilia y capacidad de absorción rápida. Aquí cobra especial importancia la vía intranasal que, por su alta vascularización y permeabilidad, constituye una ruta especialmente rápida. Recientemente se ha desarrollado un espray nasal de fentanilo mezclado con una solución de pectina denominado PecFent®. El objetivo de este estudio es realizar una revisión de los estudios publicados sobre su uso para el tratamiento del DIO. Ensayos aleatorizados, controlados, a doble ciego han demostrado un inicio del alivio del dolor en tan sólo 5 minutos tras su administración, así como el alivio del dolor clínicamente significativo en 10 min. A pesar de ser el sulfato morfina de liberación inmediata el tratamiento estándar actual de los episodios de DIO, estudios comparativos han demostrado la superioridad del fentanilo intranasal para tratar este tipo de episodios porque logra un alivio del dolor clínicamente significativo y más rápido que otros fármacos. La administración por vía nasal del fentanilo ha demostrado ser bien tolerada. En el programa de ensayos clínicos se ha objetivado la presencia de efectos adversos típicos de los medicamentos opioides en esta población. Los más frecuentes fueron vómitos, náuseas, progresión de la enfermedad y estreñimiento, siendo la mayoría de leves a moderados en intensidad. La vía nasal no presentó daños por el uso continuado de fentanilo intranasal.

Breakthrough oncological pain (BOP) consists of a transient exacerbation on a persistent otherwise basal controlled pain. It is a moderate or severe pain that reaches the peak of intensity quickly and has a relatively short duration. These features make fentanyl a good treatment option due its high lipophilicity and quick absorption. Here takes on special importance the intranasally route which, by its high vascularization and permeability, constitutes a particularly quick route. Recently, fentanyl mixed with a solution of pectin called PecFent® nasal spray has been developed. The objective of this study is to conduct a review of published studies on its use for the treatment of BOP. Randomized, controlled, double-blind trials have shown an onset of the pain relief in just 5 minutes after its administration, as well as in 10 min clinically meaningful pain relief. Despite being the current standard treatment of immediate release morphine sulfate, comparative studies have shown the superiority of intranasal fentanyl to treat this type of episodes. Intranasal fentanyl achieves a faster than other drugs and clinically meaningful pain relief. The administration by intranasal fentanyl has proven to be well tolerated. Clinical trials program is has found the presence of typical adverse effects of the drugs opioid in this population. The most common were vomiting, nausea, progression of the disease and constipation, the majority being mild to moderate in intensity. The nasal route did not damage by continued use of intranasal fentanyl.

Técnicas intervencionistas radioguiadas para tratamiento del hombro doloroso

Tratamiento de espasmos musculares en el paciente con ataxia de Friedreich con bomba de infusión intratecal de baclofeno: a propósito de un caso