Revista de la Sociedad Española del Dolor

¿Cuál es el futuro de la medicina basada en la evidencia?

Gabapentina preoperatoria como adyuvante en el manejo del dolor agudo postoperatorio en histerectomía abdominal

Introducción: es bien conocido que el dolor es síntoma subjetivo y el dolor postoperatorio sigue teniendo preponderancia mundial, ya que a pesar de todos los avances aún no se ha podido erradicar por completo. Objetivo: evaluar el efecto adyuvante en la intensidad del dolor agudo postoperatorio de 600 mg de gabapentina administrada en el preoperatorio en pacientes sometidas a histerectomía abdominal en el Hospital Santo Tomás, de abril a agosto de 2014. Métodos: se realizó un estudio de cohorte experimental prospectivo aleatorizado, controlado, doble ciego, en pacientes sometidas a histerectomía abdominal con anestesia general. Se aleatorizó en dos grupos: grupo gabapentina (gabapentina 600 mg 2 horas preoperatoria + analgesia con morfina a través de bomba de analgesia controlada por el paciente [PCA]) y grupo control (analgesia con morfina a través de bomba PCA; la dosis de morfina se calculó en función de rangos de peso a 0,016 mg/kg/h). Se evaluó la intensidad del dolor con la escala verbal numérica (EVN) de 11 puntos a las 2, 6 y 24 horas, se cuantificó la cantidad de rescates administrados en el postoperatorio y se midió la prevalencia de efectos adversos en ambos grupos. Resultados: se reclutaron 72 pacientes, divididos en dos grupos homogéneos; la edad media fue de 44,72 ± 6,17 años en el grupo gabapentina y 49,36 ± 9,31 años en el grupo control. En cuanto al dolor postoperatorio, hubo diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos (p < 0,05): se encontró una diferencia en la EVN de 11 puntos, 4,27 ± 2,32, 1,94 ± 1,95 y 0,77 ± 1,28 en el grupo gabapentina y 7,13 ± 2,41, 4,5 ± 2,37 y 3,25 ± 2,18 en el grupo control a las 2, 6 y 24 horas respectivamente; se cuantificó la cantidad de rescates administrados por bomba de PCA durante las primeras 24 horas postoperatorias fue de 6,72 ± 5,7 para el grupo gabapentina y 24,13 ± 47,01 para el grupo control, una diferencia estadísticamente significativa (p < 0,05); la prevalencia de efectos adversos no fue estadísticamente significativa entre ambos grupos. Conclusión: estos resultados indican que la gabapentina en dosis de 600 mg preoperatoria es una opción terapéutica válida en analgesia preoperatoria para histerectomía abdominal. Cabe destacar que aún nos queda por dilucidar la dosis óptima efectiva y que presente menor incidencia de efectos adversos.

Background: It is well known that pain is subjective symptom and postoperative pain continues prevalence worldwide, because despite all the progress has not yet been able to eradicate completely. Objective: To evaluate the adjuvant effect on postoperative pain intensity 600 mg of gabapentin administered preoperatively in patients undergoing abdominal hysterectomy at St. Thomas Hospital from April to August 2014. Methods: An experimental study cohort prospective randomized, controlled, double blind study in patients undergoing abdominal hysterectomy was performed under general anesthesia. Were randomized into two groups: gabapentin group -gabapentin 600 mg (2 hours preoperative) + analgesia morphine through pump patient controlled analgesia (PCA)- and control group -analgesia with morphine via PCA pump; morphine dose was calculated based on weight ranges to 0.016 mg/kg/h. Pain intensity scale with verbal numeric scale (VNS) of 11 points at 2, 6 and 24 hours were evaluated, the number of rescues administered postoperatively was quantified and the prevalence of adverse events in both groups was measured. Results: Seventy-two patients splitted into two homogeneous groups were recruited, the average age was 44.72 ± 6.17 years in gabapentin group and 49.36 ± 9.31 years in control group. As for postoperative pain was statistically significant difference between the two groups (p < 0.05), a difference was found in the VNS of 11 points, 4.27 ± 2.32, 1.94 ± 1.95 and 0.77 ± 1.28 in gabapentin group and 7.13 ± 2.41, 4.5 ± 2.37 y 3.25 ± 2.18 in control group at 2, 6 and 24 hours respectively; the amount of ransom administered by PCA pump during the first 24 postoperative hours was measured was 6.72 ± 5.7 for gabapentin group and 24.13 ± 47.01 for control group, a statistically significant difference (p < 0.05); the prevalence of adverse effects was not statistically significant between groups. Conclusion: These results indicate that gabapentin at doses of 600 mg preoperative is a valid therapeutic option in preoperative analgesia for abdominal hysterectomy. Note that we have yet to elucidate the optimal effective dose and to present lower incidence of adverse effects.

Niveles de evidencia y grados de recomendación en kinesiología; una comparación entre cinco sistemas de clasificación: estudio piloto

Objetivo: evaluar cuál de los cinco sistemas de clasificación resulta más simple para que un kinesiólogo pueda entender los niveles de evidencia y grados de recomendación. Diseño: estudio clínico aleatorizado, estudio piloto. Participantes: kinesiólogos dedicados a la rehabilitación traumatológica. Intervención: caso clínico que describía a una paciente con diagnóstico de artrosis leve de rodilla derecha. Se realiza una búsqueda específica en Medline para responder la siguiente pregunta: ¿puede el ultrasonido terapéutico disminuir el dolor y mejorar la función física? Se encontró una revisión sistemática que responde a la pregunta. La misma evidencia fue presentada de diferente forma según las siguientes clasificaciones de evidencia: NICE, SIGN, GRADE, CEBM y CTPHC. Resultados: aceptaron participar ocho kinesiólogos. Un 87,5% consideró GRADE la clasificación más simple en comparación con un 12,5% (otros sistemas), presentando un RR = 7,0 (1.090, 44,6 IC95%) y una Diferencia de Riesgo (DR) = 75% (42.59, 107,4 IC95%). Para ver la asociación que presenta la relación entre los expuestos y no expuestos al sistema de clasificación GRADE se utilizó el estadístico Chi2 de Mantel-Haenszel, que presentó un valor p = 8.438. Conclusión: al parecer GRADE es la forma más simple para que los kinesiólogos puedan entender la evidencia científica.

Objective: To evaluate which of the five classification systems is simpler to understand a Physical therapy evidence levels and grades of recommendation Design: Randomized controlled trial, pilot study. Participants: Physical therapy dedicated to musculoskeletal rehabilitation. Intervention: Case report describing a female patient diagnosed with mild osteoarthritis of the right knee, a specific Medline search was performed to answer the following question: Can therapeutic ultrasound reduce pain and improve physical function? A systematic review that answers the question was not found. The same evidence was presented differently according to the following categories of evidence: NICE, SIGN, GRADE, EMBC and CTPHC. Results: 8 therapists agreed to participate. A GRADE 87.5 % considered the simplest classification compared to 12.5 % (other systems), with a RR = 7.0 (1.090, 95% CI 44.6) and Risk Difference DR = 75 % (42.59, 95% CI 107.4). To see the association showing the relationship between the exposed and unexposed GRADE classification system was used Chi2 statistical Mantel-Haenszel, with a value p = 8.438. Conclusion: Apparently GRADE is the most simple for therapists to understand how scientific evidence.

Notalgia paréstesica; el paradigma del prurito neuropático: descripción de seis casos

La notalgia parestésica es una neuropatía sensitiva crónica caracterizada por cursar con intenso dolor y/o prurito en la zona superior o media de la espalda, típicamente debajo del hombro izquierdo. Suele asociar una zona de hiperpigmentación en el área afectada o cercana a ella. Aunque la etiología no se ha establecido con certeza, se ha intentado explicar por dos motivos, bien por un proceso degenerativo central, o bien por un cuadro de atrapamiento periférico de un nervio en ese ámbito. Aunque no se dispone de un tratamiento estandarizado, se suele tratar como cualquier otro tipo de proceso que curse con dolor o prurito neuropático. Se presenta una serie de seis casos de notalgia parestésica y se realiza una revisión de la literatura, haciendo especial hincapié en las diferentes teorías que intentan dilucidar la fisiopatología de esta entidad.

The notalgia paresthetica is a chronic sensory neuropathy, characterized by intense pain and/or itching in the upper or middle back, typically below the left shoulder. Usually associated hyperpigmentation area in the affected area, or close to it. Although the aetiology has not been established with certainty, has been explained by two reasons: either by a central degenerative process, or by a process of peripheral nerve entrapment at that level. There is not standardized treatment available, but is usually treated as any other process with neuropathic pain or itching. We present six typical cases of notalgia paresthetica, together with a review of the literature, with special emphasis on the different theories that try to explain the pathophysiology of this entity.

Fluoroscopia y protección radiológica en tratamiento del dolor

La fluorosocopia es una técnica esencial para la realización de la mayoría de bloqueos en tratamiento del dolor pero, a pesar de utilizarse diariamente, un gran porcentaje de especialistas no ha recibido formación específica, según se describe en una encuesta realizada entre los encuestados de la especialidad (1). Con este artículo pretendemos exponer conceptos básicos de los tipos de radiación, sobre cómo se generan los rayos X y cómo podemos controlar la imagen que obtenemos en el monitor modificando diferentes parámetros como corriente o voltaje. También se describen los límites de dosis establecidos en la legislación española, cómo se puede monitorizar la radiación, las recomendaciones para reducir la exposición a rayos X y tratamos de insistir en la importancia de informar al paciente del uso de rayos X, lo cual raramente realizamos.

The use of fluoroscopy is an essential tool for the practice of blocks and techniques in pain management. However and despite its frequent use, a large number of pain specialists have not received specific training, according to the study that we carried out among pain practitioners (1). In the present study we pretend to describe the basic principles of radiation, generation of X rays, and control of the monitor image using the, voltage or current. We also describe the dose limits established by Spanish law, how to monitor radiation, recommendations to reduce exposure to X rays and finally we insist on the importance to inform the patient about the use of X rays, since rarely it is done.

El alivio del dolor: un derecho humano universal

El dolor es uno de los síntomas que más sufrimiento produce en cualquier enfermedad y constituye un problema básico de salud en todo el mundo. Sin embargo, con frecuencia no recibe el tratamiento adecuado por razones culturales, religiosas, actitudes de la sociedad y de los profesionales sanitarios, así como por motivos políticos y económicos. Desde el punto de vista ético, aliviar el dolor es un derecho del ser humano y una obligación de los profesionales sanitarios. La responsabilidad de los profesionales en lo que respecta a proporcionar un control adecuado del dolor está recogida en el Juramento Hipocrático y en la Declaración de Ginebra, que exige ante todo velar por la salud del paciente. Desde un punto de vista legislativo, la legislación internacional en materia de derechos humanos obliga a los Estados firmantes a proteger con todos los recursos a su alcance los derechos que la misma garantiza, sin establecer expresamente el derecho a un alivio adecuado del dolor. Sin embargo, el derecho a la salud lleva implícito el derecho a un adecuado tratamiento del dolor. La Constitución Española de 1978, en su artículo 43, reconoce el derecho a la protección de la salud y por tanto el derecho de los ciudadanos a recibir una asistencia sanitaria adecuada. Así mismo, el artículo 43 incluye que compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. Aun no contemplando expresamente el derecho al alivio del dolor, garantiza una adecuada asistencia sanitaria que no puede dejar de lado un tema tan importante como es el tratamiento del dolor. La Organización Mundial de la Salud (OMS) determinó que el alivio del dolor es un derecho fundamental y que incurre en una falta de ética grave aquel profesional de la salud que impida a un ser humano el acceso a la posibilidad de alivio del mismo. La OMS ha dictado los criterios indispensables para un buen control del dolor, entre los que recoge la adecuada formación de los profesionales de la salud y la disponibilidad de fármacos para el tratamiento del dolor. La actitud o comportamiento del que descuida algo o se descuida en algo se denomina "negligencia". Se podrían denominar así situaciones en las que no se realiza una terapéutica analgésica adecuada existiendo medios suficientes para hacerlo. Entre las razones que explican esta situación de "negligencia terapéutica" se encuentra la reticencia a prescribir fármacos opioides debido a un miedo desmesurado a los efectos indeseables de los mismos, la prescripción a dosis inferiores a las analgésicas, a intervalos de dosificación superiores a los recomendados o en pautas a demanda, la administración de menos dosis de los fármacos prescritos por parte de Enfermería en la creencia errónea de que no deben suministrarse los analgésicos pautados cuando el enfermo se encuentra sin dolor y la resignación de los enfermos a sufrir dolor.

Pain is one of the symptoms that more suffering produces in any disease, being a basic health problem worldwide. However, they often do not receive suitable treatment for cultural, religious, societal and health professionals attitudes as well as political and economic reasons. From the ethical point of view relieve pain is a human right and an obligation for health professionals. The responsibility of professionals with regard to providing adequate pain control is contained in the Hippocratic Oath and the Declaration of Geneva that guarantee the patients' health. From a legislative perspective, international law on human rights forces signatories States to protect with all the resources at its disposal the guaranteed rights without expressly establish the right to adequate pain relief . However, the health right implies the right to an adequate pain management. The article 43 of the Spanish Constitution of 1978 recognizes the right to health protection and therefore the right of citizens to receive adequate health care. Likewise, Article 43 includes a matter for the public authorities to organize and safeguard public health through preventive measures and the necessary benefits and services. Even without specifically contemplating the right to pain relief, an adequate health care cannot ignore an important issue as pain relief. The World Health Organization (WHO), has stated that pain relief is a fundamental right and that incurs in a severe lack of ethic of the health professional who prevents a human from accessing the possibility of pain alleviation. WHO has issued the necessary criteria for a good pain control among which includes appropriate training of health professionals and the availability of drugs for the treatment of pain. The attitude or behavior that neglects something or neglected something is called negligence. They might as well be called situations where there are enough means to perform analgesic therapy and yet it is not done. The reasons for this situation of therapeutic negligence include reluctance to prescribe opioids due to the fear of the undesirable effects of them, prescribing a lower analgesic doses, prescribing drugs at intervals of exceeding the recommended dosage or is demand patterns, delivery by nurses of less doses of the prescribed drug believing that they should not administer the treatment when the patient does not have pain and finally resignation of patients to suffer pain.

Actualizaciones de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor 2014

Medicina paliativa en niños y adolescentes

Anestesia: Clínica y fundamentos