Revista Española de Salud Pública

La formación en España de médicos especialistas en Medicina Preventiva y Salud Pública

Iatrogenia y prevención cuaternaria en salud mental

La prevención cuaternaria evita o atenúa las consecuencias de la actividad innecesaria o excesiva del sistema sanitario. La iatrogenia producida por la actividad sanitaria es un grave problema de salud pública que en salud mental está poco estudiado. El perjuicio que se puede infligir a los pacientes abarca todo el episodio de atención, desde la prevención hasta el tratamiento pasando por el proceso diagnóstico. Se revisan los perjuicios que causan las actividades preventivas como el abordaje del duelo o el debriefing, los tratamientos farmacológicos y psicoterapéuticos, la iatrogenia del diagnostico y del sistema de atención relacionado especialmente con el estigma. Tomar conciencia de la gravedad de la iatrogenia que nuestras intervenciones "bien hechas" pueden producir permite poner en primer plano la relevancia de la prevención cuaternaria y la necesidad de trabajar con el modelo de decisiones compartidas considerando siempre alternativas y extremando las medidas que garanticen la seguridad y derechos de los pacientes.

Quaternary prevention avoids or mitigates the consequences of unnecessary or excessive activity of the health system. Iatrogenia produced by care systems activity is a serious public health problem and in mental health is poorly understood. The damage that can be inflicted to patients covers the entire episode of care, from prevention to treatment through the diagnostic process. We review the damage caused by preventive activities as the approach of mourning or debriefing, pharmacological and psychotherapeutic treatments, the iatrogenia produced in diagnosis and the deleterious effects of being under care in the psychiatric system especially related to stigma. Become aware of the seriousness of iatrogenic effects of our "well done" interventions allows foregrounding the importance of quaternary prevention and the need to work with the shared decision making model always considering alternatives and measures to ensure safety and rights of patients.

La diversificación y consolidación de los servicios sociales para las personas mayores en España y Suecia

La información sobre los servicios públicos para las personas mayores a menudo se limita a la atención residencial y a la ayuda a domicilio. Sin embargo, estos servicios básicos son en muchos países complementados o sustituidos por otros servicios de menor envergadura, como el transporte, comidas a domicilio, teleasistencia y centros de día. Esta diversificación partió de un racionamiento de los servicios para lograr una asignación más racional de los recursos y, si se podía, un menor gasto. En este trabajo se utilizan diversos datos sobre estos servicios en España y Suecia. Cuando se consideran todos los cuidados, la cobertura de atención es mucho mayor que si sólo se contemplan los servicios básicos. Esto indica una mayor consolidación de los mismos. Los datos sugieren mayor focalización en Suecia, y prestaciones fragmentadas en España, donde parece que los usuarios alcanzan lo disponible, con poca diferenciación entre sus necesidades. Cuando las tasas de cobertura son superiores, como en Suecia, hay mayor solapamiento entre el cuidado familiar y los servicios públicos. Con tasas más bajas, como en España, los cuidados familiares y los servicios públicos son sustitutos unos de otros. Se sugiere que una mayor diversidad de servicios, básicos y secundarios, puede adaptarse mejor y de manera más eficiente a las diversas necesidades de las personas mayores que la elección entre ningún servicio, ayuda domiciliaria o atención residencial. Aunque estos servicios secundarios también puedan ser utilizados como un sustituto de bajo coste, e inferior calidad, en la atención.

Information on public services for older people is often limited to institutional care and Home Help/Home Care, be it for individuals in surveys, statistics for a specific country or for international comparisons. Yet, these two major services are in many countries supplemented - or substituted - by other, minor services. The latter include services such as transportation services, meals-on-wheels, alarm systems and day care. This diversification is the outcome of a rationing of services to achieve a more rational allocation of resources and attempts to keep down costs. In this presentation we use various data sources to provide information on all these types of support for Spain and Sweden. When all of them are considered, service coverage is much higher than by basic services alone, indicating further consolidation of services. Data suggests a high targeting in Sweden, but fragmented delivery in Spain, where - we suspect-users get what is available, with little differentiation between needs. With higher service rates, as in Sweden, there is greater overlap between family care and public services; with lower coverage rates, as in Spain, family care and public services are more often substituted for each other. It is suggested that a range of services, major and minor, may suit the varying needs of older people better - and more efficiently-than the choice between nothing, Home Help or institutional care, but that minor services may also be used as an inexpensive - and sometimes inferior-substitute for full support.

La satisfacción de las necesidades de las personas dependientes de 60 años y más según proveedor de cuidado: España, 2008

Fundamento: A pesar de su importancia para el diseño de políticas públicas, son escasos los estudios sobre el grado en que el cuidado que reciben las personas mayores satisface sus necesidades. Los objetivos de este trabajo son: conocer la prevalencia de personas de 60 y más años que reciben atención y que tienen necesidades de cuidado no satisfechas; y establecer qué proveedor de cuidado (familiar, privado -empleadas de hogar- o público -servicios sociales-) tiene más probabilidades de satisfacer dichas necesidades. Métodos: Se utilizó una muestra de 3.718 personas de 60 y más años no institucionalizadas de la Encuesta de Discapacidad, Autonomía personal y situaciones de Dependencia 2008. Se realizaron tablas de contingencia para conocer la distribución de las necesidades de cuidado no satisfechas y se construyó un modelo de regresión logística binaria para identificar los factores asociados con las necesidades no satisfechas. Resultados: De las personas de 60 y más años que recibían atención, no satisficieron sus necesidades de cuidado 1039 (29%). Respecto a quienes recibieron únicamente cuidado familiar, quienes recibieron sólo cuidado de servicios sociales tuvieron menos probabilidades de tener satisfechas sus necesidades (OR=1,932 sig.=0,001) y quienes recibieron únicamente cuidado privado tuvieron más probabilidades (OR=0,673 sig.=0,015). Conclusiones: Quienes recibieron exclusivamente cuidado privado mostraron más probabilidades de tener satisfechas sus necesidades que quienes recibieron cualquier otra combinación de cuidado. Recibir únicamente atención de servicios sociales se relaciona con una mayor probabilidad de tener necesidades de cuidado insatisfechas, en relación con quienes reciben cuidado familiar o cuidado privado.

Background: In spite of its importance for policy making, there have been few studies examining the satisfaction of care needs by the different care providers. The aims of this paper are: (1) to estimate the prevalence of dissatisfaction of care needs among people older than 59 years receiving care; and (2) to identify what care provider (family care, private care -paid care- or public care) has a higher probability of satisfying the needs of this population. Methods: This study is based on a sample of 3718 non-institutionalized people older than 59 years from the Survey on Disability, Personal Autonomy and Dependency Situations 2008. The distribution of unmet care needs among different groups of elderly people was cross-tabulated, and a regression logistic model was used to identify factors related to dissatisfaction of care needs. Results: 1,039 (29%) people older than 59 years had dissatisfied care needs. Compared to those receiving only family care, people receiving only public care were more likely to have dissatisfied needs (OR=1.932 sig.=0,001), and people receiving only paid care were less likely to have dissatisfied needs (OR=0.673 sig.=0.015). Conclusions: People receiving only paid care had a higher probability of having their needs satisfied than any other care combination. Those receiving only public care had a lower probability of having their needs satisfied than people receiving family care or paid care.

Influencia de los problemas crónicos de salud en las dimensiones del cuestionario EQ-5D: estudio en personas mayores institucionalizadas y no instituzionalizadas

Fundamento: Las enfermedades crónicas representan factores de riesgo para la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS). El objetivo de estudio es analizar la influencia de problemas crónicos de salud autodeclarados en la CVRS, medida a través de las dimensiones del EQ-5D, en personas mayores institucionalizada y no institucionalizada. Métodos: Los datos proceden de dos estudios sobre calidad de vida en personas con 60 o más años de edad, en España, con una muestra de 1.106 personas mayores viviendo en la comunidad, y 234 en centros residenciales. Para analizar la influencia de los problemas crónicos más prevalentes en la CVRS se ajustaron modelos de regresión logística tomando como variable dependiente cada dimensión del EQ-5D y controlando por variables sociodemográficas. Resultados: Los problemas crónicos de salud que influyeron negativamente en la CVRS de los dos grupos de población estudiados, fueron la depresión (rango de OR en las distintas dimensiones del EQ-5D:1,97-6,48), seguida de artrosis/artritis (OR:2,81-6,00), insomnio (OR:2,81-4,61), diabetes (OR:1,68-3,44) e hipertensión arterial (OR:1,42-2,45). Estos problemas afectaron de forma distinta a las dimensiones del EQ-5D y a los dos grupos considerados. Las dimensiones del EQ-5D en las que se observaron más dificultades fueron dolor/malestar y movilidad. Conclusiones: Los resultados de este trabajo indican que el carácter debilitante de las enfermedades crónicas sobre la CVRS es distinto en personas mayores institucionalizadas y no institucionalizadas. Además, destacan la importancia de la promoción de un envejecimiento saludable para atenuar el impacto negativo de los problemas crónicos de la salud sobre la población mayor.

Background: Chronic medical conditions represent risk factors for health related quality of life (HRQOL). The aim of this study is to analyze the influence of self-reported chronic health conditions in HRQOL, measured through the EQ-5D dimensions, in non-institutionalized and institutionalized older adults. Methods: Data were obtained from two studies of quality of life in population aged 60 years or over, in Spain, with a sample of 1,106 community-dwelling adults and 234 residents of care facilities. To analyse the influence of the most prevalent chronic health conditions on HRQOL multiple logistic regression models were adjusted using as dependent variable each EQ-5D dimension, controlling for socio-demographic variables. Results: The chronic health conditions that most influenced the HRQOL of both groups were depression (OR range in the different EQ-5D dimensions: 1.97-6.48), followed by arthrosis/arthritis (OR: 2.81-6.00), sleep problems (OR: 2.81-4.61), diabetes (OR: 1.68-3.44) and hypertension (OR: 1.42-2.45). These problems affected differentially the EQ-5D dimensions and the two groups considered. Pain/discomfort and mobility were the EQ-5D dimensions where more difficulties were reported. Conclusions: The results of this work indicate that the debilitating effect of chronic health conditions on the HRQOL is different for institutionalized and non-institutionalized older adults. They also highlight the importance of promoting healthy ageing to attenuate the negative impact of chronic health conditions on HRQOL in old age.

Autonomía clínica y de gestión: Percepción de los coordinadores de los centros de salud de Mallorca

Fundamento: la autogestión se ha relacionado con un incremento de la eficiencia y de la satisfacción profesional. Ante cualquier cambio tendente a una gestión más autónoma es trascendente conocer el posicionamiento de sus profesionales y directivos. El objetivo del trabajo es conocer la importancia atribuida por los coordinadores de los centros de salud (CS) a la autonomía clínica y de gestión, así como su capacidad de decisión y sus expectativas sobre la factibilidad de implantar un proyecto de gestión autónoma. Métodos: Diseño: Descriptivo transversal, aplicación de cuestionario. Emplazamiento: Atención Primaria, año 2009. Participantes: Todos los coordinadores de los CS de Mallorca (47). Intervenciones y mediciones principales: 27 preguntas que exploran la opinión del coordinador sobre la importancia de los componentes de la autogestión, su capacidad de intervención actual, la propensión/aversión al riesgo, la capacidad de liderazgo, y la factibilidad de un proyecto de autogestión. Resultados: Tasa respuestas: 42/47 (89,4%). 42 (100%) atribuyeron la máxima importancia a la gestión de los recursos humanos, 41 (97,6%) a la gestión de la demanda y 40 (95,2%) a la gestión de las listas de espera. 15 (35,7%) asumirían un riesgo financiero, 14 (33,3%) se consideraban capacitados y 18 (42,9%) se mostraban dispuestos a liderar un proceso de autogestión. 14 (33,3%) pensaban que los profesionales de su equipo no estarían interesados en un proceso de autogestión y 29 (69%) creían que otros CS de Mallorca podrían desarrollarlo. Conclusiones: Los coordinadores encuestados manifestaron disponer de una limitada capacidad de decisión sobre los componentes de la autogestión, ser aversos al riesgo y presentar una escasa capacidad y disposición para liderar proyectos de autogestión.

Background: The self-management has been linked with increased efficiency and job satisfaction. Before any changes aimed at a more autonomous management is important to know the position of professionals and managers. Objective: To assess the importance attached by the coordinators of the health centers (HC) to the clinical and managerial autonomy, knowing their decision making capacity and their expectations about the feasibility of implementing a project of self-management. Methods: Design: cross-sectional study, application questionnaire. Location: Primary Care, 2009. Participants: All the coordinators of the HC of Mallorca (N = 47). Interventions and Measurements: 27 questions that explore the coordinator's opinion about the importance of the components of the self-management, its ability to present intervention, the propensity / aversion to risk, leadership, and the feasibility of a self-management. Results: response rate: 42/47 (89,4%). 42 (100%) attaches the highest importance to the management of human resources, 41 (97,6%) to demand management and 40 (95,2%) to the management of waiting lists. 15 (35,7%) would take a financial risk, 14 (33,3%) were considered trained and 18 (42,9%) were willing to lead a process of self-management. 14 (33,3%) thought that the professionals in your team would not be interested in a process of self-management and 29 (69%) believed that others could develop HC of Mallorca. Conclusions: The respondents were coordinators have a limited ability to decide on the components of the self-management, being risk averse and make a little leadership ability and willingness to self-management projects.

Comunicación de los resultados de la investigación observacional: análisis mediante la guía Strobe

Fundamento: En la publicación de la investigación biomédica se detectan deficiencias que han llevado a la aparición de guías cuyo seguimiento mejora la calidad de la comunicación. El objetivo del estudio es analizar el cumplimiento de los criterios de la Iniciativa Strobe para la publicación de estudios observacionales. Métodos: Análisis descriptivo transversal de los estudios observacionales de las áreas Cardiovascular y Metabolismo (CVM) publicados en 6 revistas españolas a lo largo de 2009 mediante la aplicación de los 34 puntos de la Iniciativa STROBE. Se describieron las frecuencias de las variables cualitativas y los estimadores muestrales y de dispersión de las variables cuantitativas. El análisis comparativo entre revistas se realizó mediante el test ANOVA (p<0,05). Resultados: En 2009 se publicaron 74 estudios observacionales en las revistas evaluadas. Los más frecuentes fueron estudios de cohortes 45 (60,8%) y transversales 28 (37,8%). En cuanto al objetivo principal, la mayoría fueron sobre patología 55 (74,3%), seguidos de fármacos e intervenciones no farmacológicas 15 (20,3%) y diagnóstico 4 (5,4%). La media de criterios cumplidos fue de 20 sobre 34 (DE±3,7), con un máximo de 24 (DE±2) en Gaceta Sanitaria y un mínimo de 19 (DE±2,8) en Hipertensión. Conclusiones: Solo algo más de la mitad de los artículos cumplían las recomendaciones de la Iniciativa STROBE. Los apartados de Resultados y Métodos fueron los que mostraron más carencias.

Background: Deficiencies detected in biomedical studies publication different Guidelines to improve. The objective of the study is to assess the communication of observational studies of Cardiovascular and Metabolism therapeutic area (CVM) published in 6 Spanish journals in 2009 using the STROBE statement. Methods: Cross-sectional analysis of articles related to CVM therapeutic area, published during 2009 in 6 Spanish journals applying the 34 items of the STROBE statement. Descriptive analysis of the results for qualitative variables was performed using a frequency analysis. Quantitative variables were analyzed by sample estimates and dispersion. A comparative analysis of journals was performed using ANOVA with a statistical significance of p<0.05. Results: Throughout 2009, 74 CVM observational studies were published in the evaluated journals. The most frequent design were cohorts 45 (60.8%) and cross-sectional 28 (37.8%). The study main objective was on pathology 55 (74.3%), followed by drug and non-pharmacological interventions 15 (20.3%) and diagnosis 4 (5.4%). The mean of complied items was 20 on 34 (DE±3.7), with a maximum of 24 (DE±2) in Gaceta Sanitaria and a minimum of 19 (DE±2.8) in Hipertensión. Conclusions: Evaluated papers comply with slightly more than a half items (58%) of the STROBE recommendations. The Methods and Results sections showed more deficiencies.

Evaluación de dos estrategias de cribado de cáncer colorrectal: **test inmunológico versus test bioquímico. Cataluña, 2008-2010**

Fundamento: El objetivo del estudio fue evaluar el cambio de estrategia de cribado (test inmunológico cuantitativo) en un programa poblacional de detección precoz de cáncer colorrectal (CCR) en Cataluña. Métodos: La cuarta ronda del programa de cribado de CCR en Hospitalet de Llobregat se implementó en 2008-2010. Se ofreció un test bioquímico a 50.227 individuos y uno inmunológico cuantitativo a 12.707 individuos. Se analizaron diferencias en las dos estrategias de cribado respecto a variables de aceptabilidad (entre participación, abandonos y adherencia a la colonoscopia), de precisión diagnóstica (valor predictivo positivo y tasas de detección), de resultados (tamaño y localización de lesiones, estadio de los cánceres detectados) y de recursos (número necesario de colonoscopias e intervalo de tiempo entre el resultado positivo del test y la colonoscopia). Resultados: La participación en el cribado fue superior entre los individuos que utilizaron el test inmunológico (OR: 1,35; IC95%:1,27-1,42). Las tasas de detección fueron superiores para el test inmunológico destacando la de adenomas de alto riesgo (26,7‰ vs 3,0‰). El valor predictivo positivo para adenomas de alto riesgo fue del 45,0% y del 46,9% en el inmunológico y el guayaco, respectivamente. El número de colonoscopias necesarias para detectar un cáncer fue de casi el doble que en el guayaco (13,6 vs 7,4). Conclusiones: El test inmunológico es una buena estrategia de cribado especialmente sensible para la detección de adenomas de alto riesgo. Sin embargo, requiere realizar un gran número de colonoscopias y por ello se debe disponer de los recursos y medios necesarios.

Background: The aim of this study was to evaluate the screening strategy (quantitative immunological test vs biochemical test) in a population-based screening program for colorectal cancer (CRC) in Catalonia. Methods: The fourth round of a screening program for CRC with a fecal occult blood test was implemented in Hospitalet de Llobregat during 2008-2010. A biochemical test was offered to 50,227 individuals and a quantitative immunological test was offered to 12,707 individuals. We analysed differences according to the screening strategy in the following variables: acceptability of the target population (participation, dropouts, and adherence to colonoscopy), diagnostic accuracy (positive predictive value and detection rates), results (size and location of lesions, staging of CRC) and resources (number of colonoscopies needed and time interval between the positive test and colonoscopy). Results: Participation was higher among individuals who used the immunological test (OR: 1.35; CI95%:1.27-1.42). Detection rates for adenomas and cancer were also higher for the immunological test, hightlighting the detection rate for high-risk adenomas (26.7‰ vs. 3.0‰). The positive predictive value for high-risk adenomas was 45.0% and 46.9% in the immunological test and guaiac test, respectively. The number of colonoscopies needed to detect cancer with the immunological test was almost two-fold than those needed with the guaiac test (13.6 vs 7.4). Conclusions: The immunological test is a good screening strategy particularly sensitive for detecting high-risk adenomas. However, it is paramount to have enough resources to assure the quality of the CRC screening due to the large number of colonoscopies that would be required.

Determinación de zonas isotérmicas y selección de estaciones meteorológicas representativas en Aragón como base para la estimación del impacto del cambio climático sobre la posible relación entre mortalidad y temperatura

Fundamento: En regiones extensas y diversificadas, como Aragón, se cree la necesidad de dividirlas en áreas en función de las variables atmosféricas disponibles, para seleccionar una estación meteorológica representativa. El objeto de este artículo es determinar la existencia de regiones isotérmicas y seleccionar las estaciones representativas con el fin de estudiar la correlación entre variables de temperatura y mortalidad diaria. Métodos: Se seleccionaron datos diarios de temperatura máxima y mínima para el periodo comprendido entre enero de 1987 y diciembre de 2006. Para determinar las zonas isotérmicas se realizó un análisis de conglomerados jerárquicos y un análisis factorial discriminante, así como un tratamiento previo de datos de relleno de lagunas y detección de heterogeneidades en las series climáticas. Se analizaron datos de 93 estaciones (44 en Huesca, 15 en Teruel y 34 en Zaragoza). Resultados: De los resultados del análisis para la regionalización de Aragón extrajimos que un solo factor explica la varianza de cada serie. En temperaturas máximas ese único factor explicó el 93,43% de la varianza y la estación que representó un mayor factor de correlación fue Huesca-Monflorite (correlación=0,984). Para temperaturas mínimas un único factor explicó el 90,88% de la varianza, siendo la estación con mayor factor de correlación Pallaruelo de Monegros (correlación=0,976). Conclusiones: Se consideró que Aragón es una única región isotérmica con una única estación representativa de la variabilidad de las temperaturas, Zaragoza-Aeropuerto, con una correlación en temperaturas máximas de 0,980 y en mínimas de 0,974.

Background: In extensive and diversified regions, such as Aragon, it is believed the need to divide them into areas in terms of the available atmospheric variables with a view to select a representative weather station. The objective of this study was to determine the existence of isothermal regions and select representative stations for Aragon in order to carry out further study on the correlation between variables of temperature and daily mortality. Methods: Daily data on maximum and minimum temperature for the period between January 1987 and December 2006 was selected. In order to determine the isothermal areas a cluster analysis and a discriminate factor analysis were carried out along with a data pretreatment of filled gaps and detection of inhomogeneities in the climatic series. We analyzed data from 93 stations (44 in Huesca, 15 in Teruel and 34 in Zaragoza). Results: The results of the analysis for the regionalization of Aragon lead us to conclude that a unique factor explains the variance of each series; at high temperatures one factor explains 93.43% of the variance and the station with the highest correlation factor is Monflorite-Huesca (correlation = 0.984). At low temperatures one factor explains 90.88% of the variance, with Monegros-Pallaruelo being the station that presents the greatest correlation factor (correlation = 0.976). Conclusions: It was felt that Aragon was a unique isothermal region with one unique representative station of the temperature variability, Zaragoza-Airport with a correlation of 0.980 in maximum temperatures and 0.974 minimum.