Anales del Sistema Sanitario de Navarra

Presentación

La alergia alimentaria en el siglo XXI

La alergia alimentaria es una situación clínica de alta prevalencia y posible riesgo vital. En este artículo se revisan los alimentos más frecuentemente responsables de las reacciones graves, incluyendo datos de la Comunidad Autónoma de Navarra. Puesto que la dieta de eliminación constituye el punto primordial del tratamiento a largo plazo de la alergia alimentaria, se analizan sus dificultades, limitaciones y riesgos. Por último se exponen las nuevas perspectivas que ofrece la tecnología en el campo de la alergia a alimentos, tanto en la producción de alimentos hipoalergénicos como en el desarrollo de nuevas formas de inmunoterapia.

Food allergy is a clinical state of high frequency and possible risk to life. This article reviews the foodstuffs most often responsible for serious reactions, including data from the Autonomous Community of Navarre. Given that dietetic elimination is the primordial long term treatment for food allergy, its difficulties, limitations and risks are analyzed. Finally, we set out the new perspectives offered by technology in the field of food allergy, both in the production of hypoallergens and in the development of new forms of immunotherapy.

Alergia al espárrago

El espárrago (Asparagus officinalis), ampliamente cultivado a escala mundial, forma parte, junto con el ajo, la cebolla y el puerro de la familia de Liliáceas. Se ha descrito hipersensibilidad al espárrago en forma de reacciones retardadas mediadas por células, y de reacciones inmediatas mediadas por IgE. Mientras que las primeras (dermatitis alérgica de contacto) son una causa relativamente frecuente de patología ocupacional, la literatura sólo muestra casos puntuales de alergia IgE mediada. Las reacciones mediadas por IgE ocurren principalmente en individuos atópicos y se pueden clasificar en alergia alimentaria y reacciones secundarias a la exposición cutánea o inhalada, generalmente ocupacional, a proteínas del espárrago. La manifestación clínica más frecuente de la alergia alimentaria es la anafilaxia mientras que en las segundas, la urticaria de contacto, la rinitis y el asma ocupacional pueden coexistir o aparecer aisladas. La diferente forma de presentación clínica de las reacciones mediadas por IgE es probablemente consecuencia de la sensibilización a diferentes alergenos. La importancia de la detección y el diagnóstico diferencial de estas manifestaciones radica en su diferente tratamiento y pronóstico. En este artículo revisamos nuestra experiencia en los últimos 5 años.

Asparagus (Asparagus officinalis) is a widely grown vegetable; together with garlic, the onion and the leek, it belongs to the Liliaceae family. Both delayed cell-mediated reactions and IgE-mediated reactions secondary to asparagus have been described. While the former (allergic contact dermatitis) are a fairly common cause of occupational disease, only a few case-reports of IgE-mediated reactions have been published. IgE-mediated reactions can be further grouped into food allergy and reactions due to cutaneous or respiratory exposure, which is often occupational. Anaphylaxis is the most common clinical picture of food allergy, while contact urticaria, rhinitis and asthma, appearing either isolated or associated, are clinical pictures of the latter. Sensitization to different allergens is the likely cause of the different clinical pictures due to asparagus. Their detection and early diagnosis is of prime importance due to the different prognosis and treatment. In the present article we resume our experience over the last 5 years.

Alergia a Anisakis simplex

El Anisakis simplex es un parásito perteneciente a la familia Anisakidae. El ciclo vital del parásito puede incluir uno o más huéspedes intermediarios, siendo sus huéspedes definitivos mamíferos marinos y grandes peces en los cuales la larva se desarrolla hasta alcanzar el estadio adulto. El hombre es un huésped accidental que adquiere las larvas al ingerir pescado crudo o poco cocinado. Desde mediados de los años cincuenta en que se publicaron los primeros casos en Holanda y Japón, se han ido comunicando nuevos casos en diferentes países entre ellos España. La parasitación del hombre por la larva viva se conoce como anisakiasis, dando lugar a sintomatología digestiva principalmente, describiéndose también casos raros de invasión de otros órganos como pulmón, hígado, bazo, páncreas, etc. También han sido descritos cuadros de alergia a Anisakis simplex IgE mediadas: reacciones por antígenos termoestables del parásito que se desarrollan a pesar de que el pescado se consuma cocinado o congelado y una parasitación aguda digestiva con síntomas alérgicos llamada anisakiasis gastro-alérgica. En el diagnóstico de anisakiasis y/o alergia a Anisakis el antecedente de la ingesta previa de pescado así como la clínica acompañante pueden ser datos bastante orientativos y la realización de endoscopia puede demostrar la presencia de las larvas y permitir su extracción. Además en los casos de alergia deben realizarse test para la detencción de IgE específica frente a Anisakis simplex y pruebas cutáneas con pescado. El mejor tratamiento para evitar esta parasitación es profiláctico, evitando la ingesta de pescado crudo o poco cocinado, siendo necesaria una dieta de exclusión de pescado en los casos de verdadera alergia a las proteínas termoestables del parásito.

Anisakis simplex is a parasite, belonging to the anisakidae family. The life cycle of the parasite can include one or more intermediary hosts, their final hosts being marine mammals or large fish, in which the larvae develop until the adult stage is reached. Man is an accidental host who acquires the larvae by eating raw or undercooked fish. Since the mid-50s, when the first case studies were published in Holland and Japan, new cases have been emerging in different countries including Spain. Parasitization of man by the living larva is known as anisakiasis, principally giving rise to digestive symptomology, with other rare cases described of invasion of other organs such as the lung, the liver, the spleen, the pancreas, etc. Clinical pictures of allergy to IgE mediated anisakis simplex have also been described: reactions by thermostable antigens of the parasite that develop in spite of the fish being cooked or frozen, and an acute digestive parasitization with allergic symptoms called gastro-allergic anisakiasis. In the diagnosis of anisakiasis and/or allergy to Anisakis, the antecedent of the prior ingestion of fish as well as the clinical accompaniment can form basic data of considerable orientational value, and endoscopy can reveal the presence of the larvae and make possible their extraction. Besides, in cases of allergy the detection test for specific IgE facing Anisakis simplex, and cutaneous tests with fish should be carried out. The best treatment for avoiding this parasitization is prophylactic, avoiding the consumption of raw or undercooked fish, while a fish free diet is necessary in cases of true allergy to the thermostable proteins of the parasite.

Test epicutáneos con inhalantes en el estudio de la dermatitis atópica

En un 80% de pacientes con dermatitis atópica se demuestra la presencia de IgE específica frente a alergenos alimentarios o ambientales. También se ha demostrado la exacerbación de las lesiones de la dermatitis tras ingestión o inhalación de alergenos y su mejoría al reducir la exposición alergénica en un subgrupo de pacientes con dermatitis atópica. Aunque el prick y la determinación de IgE específica en suero son técnicas muy sensibles, las pruebas epicutáneas aplicando el alergeno directamente en la piel podrían ser el método diagnóstico ideal ya que reproducen la respuesta inflamatoria característica de la enfermedad en el propio órgano de choque que es la piel. Sin embargo, existe gran variabilidad en los resultados obtenidos mediante pruebas epicutáneas con aeroalergenos, debido fundamentalmente a diferencias metodológicas, que se revisan en este trabajo. Por último, presentamos los resultados de realizar pruebas epicutáneas con alergenos inhalantes a nuestros pacientes con dermatitis atópica y controles, obteniendo un 27% de parches positivos, fundamentalmente con ácaros y en aquellos pacientes con dermatitis más grave sin que exista una completa concordancia con la técnica del prick. Por ello, las pruebas epicutáneas parecen un método de diagnóstico alergológico que puede ser útil y complementario a las técnicas de rutina como el prick o la determinación de IgE específica en suero, pero queda pendiente su adecuada estandarización.

In some 80% of patients with atopic dermatitis, the presence of specific IgE is found when facing food or environmental allergens. It has also been demonstrated in a sub-group of patients with atopic dermatitis that the dermatitis lesions are exacerbated following the ingestion or inhalation of allergens, and that they improve with reduction of exposure to allergens. Although the prick method and the determination of specific IgE in serum are highly sensitive techniques, epicutaneous tests, applying the allergen directly to the skin, might be the ideal diagnostic method since they reproduce the characteristic inflammatory response of the disease on the affected organ itself, the skin. However, there is great variability in the results obtained through epicutaneous tests with aeroallergens, basically due to methodological differences, which are reviewed in this paper. Finally, we present the results of carrying out epicutaneous tests with inhalant allergens on our patients with atopic dermatitis and controls, where some 27% of positive patches were obtained, basically with acari, and in those patients with more severe dermatitis, without there being complete concordance with the prick technique. For this reason, the epicutaneous test appears to be a method of allergological diagnosis that might be useful and complementary to the routine techniques of the prick method and the determination of specific IgE in serum, but it is in need of suitable standardization.

Test de activación de basófilos en el diagnóstico de alergia a medicamentos

En el presente trabajo se estudia la fiabilidad del test de activación de basófilos (TAB) en el diagnóstico "in vitro" de alergia a betalactámicos y a metamizol y se analiza la sensibilidad y especificidad de la técnica. Para ello se estudian 58 pacientes alérgicos a antibióticos betalactámicos con prueba cutánea positiva frente a algún derivado de la penicilina y 30 controles sanos que toleraban betalactámicos, y 26 pacientes alérgicos a metamizol con una reacción inmediata y 30 controles sanos que toleraban el medicamento. La sensibilidad del TAB en alergia a betalactámicos fue del 52,8% y la especificidad del 92,6%. Para metamizol la sensibilidad fue del 42,3% y la especificidad del 100%. El valor predictivo positivo del TAB en alergia a betalactámicos fue del 18,9% y el valor predictivo negativo del 98,4%. Para metamizol el valor predictivo positivo de la técnica fue del 100% y el valor predictivo negativo del 99,4%. La utilización conjunta de TAB y CAP (IgE específica) permite diagnosticar un 65% de los pacientes alérgicos a betalactámicos. El uso combinado de pruebas cutáneas y TAB en alergia a metamizol detecta el 70% de los casos. El TAB es una técnica útil, no invasiva en el diagnóstico "in vitro" de la alergia a betalactámicos y metamizol.

In this paper we study the reliability of the basophil activation test (BAT) in the "in-vitro" diagnosis of allergy to betalactams and to metamizol, and the sensitivity and specificity of the technique are analyzed. To this end, we studied 58 patients allergic to betalactam antibiotics with a positive cutaneous test facing any derivative of penicillin and 30 healthy controls who tolerated betalactams, and 26 patients allergic to metamizol with an immediate reaction and 30 healthy controls who tolerated the medicine. Sensitivity to BAT in allergy to betalactams was 52.8%, and specificity was 92.6%. For metamizol, sensitivity was 42.3% and specificity was 100%. The positive predictive value of BAT in allergy to betalactams was 18.9% and the negative predictive value was 98.4%. For metamizol, the positive predictive value of the technique was 100% and the negative predictive value was 99.4%. The joint use of BAT and CAP (specific IgE) makes it possible to diagnose some 65% of patients allergic to betalactams. The combined use of cutaneous tests and BAT in allergy to metamizol detects 70% of the cases. BAT is a useful, non-invasive technique in the "in-vitro" diagnosis of allergy to betalactams and metamizol.

De la rinitis al asma: ¿una o dos enfermedades?

La frecuente asociación entre la rinitis y el asma alérgicos puede ser consecuencia de su mera coexistencia en el tiempo. También es posible que ambas entidades sean los polos opuestos de una misma enfermedad que afecta al aparato respiratorio o diferentes manifestaciones clínicas de una enfermedad sistémica caracterizada por la respuesta inmunológica anómala frente al alergeno. Las interacciones entre fosas nasales y vías aéreas bronquiales han sido ampliamente estudiadas desde el aspecto epidemiológico, fisiopatológico, etiológico y farmacológico. Los datos existentes a este respecto y sus implicaciones prácticas se revisan a continuación.

Rhinitis and asthma commonly coexist in allergic patients. This observation might be attributable to their coexistence in time, but it is also possible that both diseases are the opposite poles of a single disease affecting the respiratory system, or even an anomalous systemic immune response to the allergen. Nose-lung interactions have been widely studied from epidemiological, physiopathological, aetiological and pharmacological aspects. In the present article we review this topic and its main clinical implications.

Nuevas técnicas en el estudio del asma

El asma es consecuencia de la inflamación crónica de la vía aérea que se manifiesta funcionalmente como obstrucción variable al flujo aéreo e hiperreactividad bronquial. Con relativa frecuencia no disponemos de índices objetivos que nos permitan diagnosticar y controlar la enfermedad. Este artículo revisa técnicas adicionales de evaluación del funcionalismo pulmonar (provocación bronquial con adenosín-monofosfato, cuantificación de la resistencia al flujo aéreo por oscilometría de impulsos o pletismografía corporal) y de la respuesta inmunoinflamatoria bronquial (inducción de esputo, condensación de aire exhalado, monitorización de óxido nítrico en aire exhalado) y nuestra experiencia con su utilización.

Asthma is a chronic inflammatory disease of the airways that is functionally characterized by variability of lung function and bronchial hyper-responsiveness. Its diagnosis and management is commonly hampered by the lack of objective parameters. This article reviews additional techniques for evaluating both, lung function (bronchial challenge with adenosin-monophosphate, lung resistance measurement by either the impulse oscillometry system or whole body pletismography) and bronchial immuno-inflammatory response (induced sputum, condensates of exhaled air, monitoring of nitric oxide in exhaled air), as well as our experience with them.

Asma y alergia por el colorante carmín

El carmín de cochinilla o simplemente carmín (E120) es un colorante rojo que se obtiene de las hembras desecadas del insecto Dactylopius coccus Costa (cochinilla). Hemos evaluado la prevalencia de sensibilización y asma por carmín en una fábrica de colorantes naturales tras diagnosticar dos de sus trabajadores de asma ocupacional. La incidencia acumulada de sensibilización y asma ocupacional por carmín en nuestra fábrica es de 48,1% y 18,5% respectivamente, datos que obligan a implantar medidas de prevención. El asma ocupacional causado por inhalación de carmín debe considerarse como un ejemplo más de la capacidad que tienen ciertas partículas proteicas de artrópodos (en este caso las cochinillas) de actuar como aeroalergenos . El carmín debe añadirse a la lista de agentes capaces de producir asma ocupacional, cuyo mecanismo, según nuestros estudios, sería inmunológico mediado por anticuerpos IgE frente a diversos alergenos de alto peso molecular, que pueden variar de un paciente a otro. No obstante, dada la existencia de diferentes componentes en el carmín, no puede descartarse la posibilidad de que sustancias de bajo peso molecular, como el ácido carmínico, puedan actuar como haptenos. Además, al tratarse de un colorante ampliamente utilizado como aditivo alimentario, como excipiente farmacéutico y en la composición de numerosos cosméticos, no es de extrañar que puedan aparecer reacciones alérgicas tanto por su ingestión como por el contacto cutáneo directo. Nos encontramos, ante un nuevo ejemplo de un alergeno que puede actuar tanto por vía inhalatoria como digestiva, dando lugar a un síndrome alergológico que puede presentarse clínicamente con manifestaciones tanto de alergia respiratoria como alimentaria.

Cochineal carmine, or simply carmine (E120), is a red colouring that is obtained from the dried bodies of the female insect Dactylopius Coccus Costa (the cochineal insect). We have evaluated the prevalence of sensitization and asthma caused by carmine in a factory using natural colouring, following the diagnosis of two workers with occupational asthma. The accumulated incidence of sensitization and occupational asthma due to carmine in this factory are 48.1% and 18.5% respectively, figures that make the introduction of preventive measures obligatory. Occupational asthma caused by inhaling carmine should be considered as a further example of the capacity of certain protein particles of arthropods (in this case cochineal insects) to act as aeroallergens. Carmine should be added to the list of agents capable of producing occupational asthma, whose mechanism, according to our studies, would be immunological mediated by IgE antibodies in the face of diverse allergens of high molecular weight, which can vary from patient to patient. Nonetheless, given the existence of different components in carmine, it cannot be ruled out that substances of low molecular weight, such as carminic acid, might act as haptenes. Besides, since we are dealing with a colouring that is widely used as a food additive, as a pharmaceutical excipient and in the composition of numerous cosmetics, it is not surprising that allergic reactions can appear both through ingestion and through direct cutaneous contact. We find ourselves facing a new example of an allergen that can act through both inhalation and digestion, giving rise to an allergolical syndrome that can show itself clinically with expressions of both respiratory allergy and alimentary allergy.

Alergia al látex: Manifestaciones clínicas en la población general y reactividad cruzada con alimentos

La alergia al látex en los últimos años ha adquirido una gran importancia médica, no sólo para el personal sanitario sino también, aunque en menor medida, para la población general, debido a su ubicuidad. Son múltiples los objetos que manejamos en nuestra vida cotidiana que están fabricados con látex, y que por tanto pueden suponer un riesgo para los pacientes alérgicos a este material. Además del personal sanitario, existe otro subgrupo de pacientes en los que la alergia al látex tiene una mayor incidencia que en la población general; se trata de los pacientes multintervenidos, y especialmente los niños con espina bífida y mielomeningocele. Las manifestaciones clínicas de alergia al látex, abarcan un amplio abanico: dermatitis de contacto, urticaria, angioedema, rinoconjuntivitis, asma y en ocasiones anafilaxia, dependiendo la presencia de una u otra clínica de la vía de contacto con el látex y también del tiempo de exposición al mismo. Además como ocurre con otros aeroalergenos, existen múltiples reactividades cruzadas con alimentos, por lo que los pacientes alérgicos al látex en muchas ocasiones asocian alergias alimentarias que se deben diagnosticar, ya que su desconocimiento puede suponer un riesgo añadido para el paciente.

Because of widespread latex manufacturing in the last decades, latex allergy has become an important clinical problem, not only in high-risk groups (health-workers) but also among the general population. Latex is used to produce a large variety of natural rubber products (medical equipment, household gloves, condoms, balls and balloons,footwear, baby pacifiers) employed in the ordinary life, with high risk for patients allergic to latex. Among general population, children affected by myelomeningocele or spina bifida, have a higher risk to develop latex allergy. Clinical manifestations range from local reactions(contact dermatitis, urticaria), rhino-conjunctivitis, asthma, pharyngeal edema to severe systemic reactions such anaphylactic shock. Furthermore, latex can crossreact with some plant foods, and patients suffering from latex allergy often associate food allergy.

El látex: Un importante aeroalergeno implicado en el asma ocupacional

El látex ha pasado a ser uno de los agentes etiológicos más frecuentes de asma ocupacional en la última década, especialmente entre el personal sanitario. La prevalencia de asma ocupacional por látex en las distintas profesiones afectadas varía entre el 2,5 y el 10%, cifras que dan una idea de la gravedad del problema. Las proteínas del látex, adsorbidas en el polvo de almidón de maíz, utilizado como lubricante, son las responsables del asma por guantes de látex. Este polvo de almidón de maíz que recubre el interior de los guantes actuaría como un vehículo para la dispersión de las proteínas alergénicas. Los aeroalergenos de látex se encuentran en distintos tamaños de partículas. Los niveles de aeroalergenos de látex en el ambiente capaces de causar sensibilización y de desencadenar síntomas no están bien definidos. La determinación de estos niveles de exposición al látex es complicada, ya que el látex se trata de una mezcla compleja de alergenos con diferente estabilidad y biodisponibilidad. El bioaerosol de látex se produce principalmente por el uso activo de guantes empolvados, pero las moquetas o alfombras y las tapicerías actúan como importantes reservorios del alergeno. Además, el desplazamiento de las personas desde zonas con gran concentración ambiental de látex constituye una importante vía de dispersión del alergeno, así como probablemente los sistemas de ventilación. Como en otros casos de asma ocupacional el diagnóstico en muchas ocasiones requiere la realización de una prueba de provocación bronquial. Las pruebas de provocación específicas por vía inhalatoria con látex se han realizado por diversos métodos, que pueden agruparse en aquellos que utilizan un extracto acuoso de látex y los consistentes en manipular o sacudir guantes, que por tanto, generan un aerosol de polvo. Cada método tiene sus ventajas e inconvenientes según se describe. Una vez que el paciente sensibilizado inicia las manifestaciones de la enfermedad, tiene un mal pronóstico si no se aplican medidas encaminadas a reducir al máximo la exposición al látex.

Latex has become one of the most frequent aetiological agents of occupational asthma in the last decade, especially amongst health personnel. The prevalence of occupational asthma due to latex in the different affected occupations varies between 2.5 and 10%, figures that give an idea of the magnitude of the problem. Latex proteins, absorbed in the dust of cornstarch, used as a lubricant, are responsible for asthma due to latex gloves. This cornstarch dust that covers the inside of the gloves acts as a vehicle for dispersing allergenic proteins. Latex aeroallergens are found in particles of different dimensions. The levels of latex aeroallergens in the environment capable of causing sensitization and of unleashing symptoms are not well defined. The determination of these levels of exposure to latex is complicated, since with latex one is dealing with a complex mixture of allergens with differing stability and bio-availability. The bioaerosol of latex is mainly produced by the active use of powdered gloves, but rugs or carpets and coverings act as important reservoirs of the allergen. Besides, the movement of people from areas with a high environmental concentration of latex constitutes an important means of dispersing the allergen, and probably ventilation systems as well. As in other cases of occupational asthma, diagnosis in many cases requires that a bronchial challenge be realized. The specific challenge tests through inhalation with latex have been carried out by different methods, which can be grouped by those that use an aqueous extract of latex and those that consist in handling or shaking gloves, which thus generate a dust aerosol. Each method has its advantages and drawbacks as described. Once the sensitized patient begins manifestations of the disease, his prognosis is poor if measures aimed at a maximum reduction of exposure to latex are not applied.

Perspectivas de tratamiento de la alergia al látex: inmunoterapia

En la actualidad la alergia al látex es un problema importante dada la gravedad de la sintomatología que produce y los grupos de riesgo a los que implica. La evitación completa del látex resulta prácticamente imposible, por lo que en los últimos años se ha estado trabajando intensamente en la estandarización de un extracto con el fin de mejorar no sólo el diagnóstico clínico sino de poder ofertar otra alternativa terapéutica a la evitación tal como la inmunoterapia. Desde 1998 se han comunicado en la literatura aproximaciones puntuales de inmunoterapia con látex con pauta de desensibilización oral (tres pacientes), subcutánea (un paciente) y sublingual (un paciente). En todos los casos la mejoría clínica fue evidente. En el momento actual, la inmunoterapia subcutánea con látex, aunque se muestra eficaz, es un tratamiento de alto riesgo. La IT sublingual con látex ha sido recientemente comercializado en España y conocemos su eficacia por los resultados de un ensayo abierto en 26 pacientes adultos. Las expectativas de seguridad se muestran mejores que para la vía subcutánea.

At present, allergy to latex is an important problem due to the severity of the symptomatology that it produces and the risk groups involved. Complete avoidance of latex is practically impossible, which is why in recent years there has been intense work on standardizing an extract in order not only to improve its clinical diagnosis but also to be able to offer a therapeutic alternative other than avoidance, such as immunotherapy. Since 1998, timely approaches to immunotherapy with latex have been published, with oral desensitization (three patients), subcutaneous (one patient) and sublingual (one patient). In every case there was an evident clinical improvement. At present, subcutaneous immunotherapy with latex, although efficient, is a high risk treatment. Sublingual immunotherapy with latex has recently been commercialized in Spain and we know of its efficacy through the results of an open test on 26 adult patients. The safety expectations are shown to be better than those for subcutaneous immunotherapy.

Anafilaxia

La anafilaxia es un cuadro clínico potencialmente mortal, infradiagnosticado. Los agentes desencadenantes más frecuentes son los fármacos y los alimentos. El tratamiento inmediato correcto con adrenalina, aunque se sabe que está claramente indicado, no se realiza con la frecuencia deseada debido fundamentalmente al elevado número de casos de anafilaxia que no se diagnostican como tales. En los pacientes que ya han sufrido un primer episodio de anafilaxia, el diagnóstico etiológico posterior es crucial para evitar la aparición de nuevos episodios. La única situación de anafilaxia en la que hay que valorar inmunoterapia con el alergeno, es aquella en la que el agente causal es el veneno de himenópteros.

Anaphlaxis is a potentially mortal, underdiagnosed clinical picture. The most frequent triggering agents are drugs and foodstuffs. The first therapeutic option, adrenaline, although clearly indicated, is not carried out with the desired frequency due basically to the high number of cases of anaphylaxis that are not diagnosed as such. In patients with a first episode of anaphylaxis, posterior aetiological diagnosis is crucial to avoid the appearance of new episodes. The only case of anaphylaxis in which immunotherapy with the allergen must be evaluated, is that in which the causal agent is the poison of hymenopters.

Inmunoterapia local

La inmunoterapia específica, junto con la evitación del alergeno y el tratamiento sintomático, forma parte del tratamiento de la patología alérgica. La modalidad más antigua, más conocida y mejor estudiada es la inmunoterapia subcutánea (ITSC), cuya eficacia tanto a corto como a largo plazo, ha sido ampliamente demostrada en numerosos estudios. Sin embargo, a pesar de haberse demostrado segura, no está exenta de efectos adversos y precisa ser administrada bajo supervisión de personal médico. Esto ha animado a buscar nuevas vías de administración de eficacia similar, con un buen perfil de seguridad, y de buena cumplimentación por parte del paciente. De las distintas alternativas estudiadas la más relevante es la inmunoterapia sublingual (ITSL). En ésta, se administra el antígeno en forma de gotas debajo de la lengua. Existen diferentes pautas de administración en función del alergeno implicado. La dosis óptima de tratamiento está aún sin determinar, hallándose en este momento en un rango amplio de dosis respecto a la inmunoterapia subcutánea. Su mecanismo de acción es poco conocido aunque en diversos estudios se han observado cambios inmunológicos. La ITSL ha mostrado un buen perfil de seguridad con escasos efectos secundarios, habitualmente de carácter local. Asimismo se han realizado distintos ensayos clínicos en los que se ha demostrado su eficacia en el tratamiento de la alergia respiratoria tanto en niños como en adultos. Por ello, aunque aún existen datos sin resolver respecto a esta vía de administración de inmunoterapia, ha sido propuesta por la OMS como una alternativa válida a la ITSC.

Specific immunotherapy, together with avoidance of the allergen and symptomatic treatment, forms part of the treatment of allergic pathology. The oldest, best known and most studied form is subcutaneous immunotherapy (SCIT), whose efficacy, both in the short and the long term, has been widely demonstrated in numerous studies. However, in spite of having been shown to be safe, it is not free of adverse effects and must be administered under the supervision of medical personnel. This has encouraged the search for new ways of administration of similar efficacy, with a good safety profile and good adherence on the patients side. Sublingual immunotherapy (SLIT) is the most relevant of the different alternatives studied. In this alternative the antigen is administered in the form of drops under the tongue. There are different dosages of administration depending on the allergen involved. The optimum treatment dose has still to be determined, at present a wide range of dosages are found in comparison with subcutaneous immunotherapy. Its mechanism of action is little known although immunological changes have been observed in different studies. SLIT has shown a good safety profile with scarce secondary effects, normally of a local character. Similarly, different clinical tests have been carried out in which its efficacy has been shown in the treatment of respiratory allergy both in children and in adults. For this reason, although there are still unresolved data concerning this way of administering the immunotherapy, it has been proposed by the WHO as a valid alternative to SCIT.

Inmunoterapia con pautas agrupadas

Tras haber sido demostradas la eficacia y la seguridad de la inmunoterapia con extractos alergénicos, en los últimos años se ha hecho patente la necesidad de perfeccionar aquellos aspectos del tratamiento que son mejorables, como es su forma de dosificación. La pauta convencional de la inmunoterapia subcutánea en la fase de incremento de dosis es lenta en alcanzar la dosis considerada eficaz. Por ello se han venido ensayando otras pautas alternativas a la convencional, como las pautas agrupadas, que acorten este periodo de incremento de dosis. Siempre y cuando se garantice la seguridad del tratamiento estas pautas ofrecen las ventajas de reducir el gasto económico y de tiempo, de disminuir la incomodidad del tratamiento y mejorar la adherencia del paciente al mismo y, posiblemente, de alcanzar la eficacia clínica más rápidamente. Sin embargo, no es fácil determinar la pauta de administración idónea (más corta y con el menor número de reacciones adversas) y en este artículo se revisan los problemas existentes a la hora de diseñar estas pautas agrupadas. Por último, se presentan los resultados de un estudio comparativo entre la pauta convencional y una pauta agrupada, de diseño doble ciego, realizado por nosotros, en el que se demuestra que la pauta agrupada es más rápida en conseguir la eficacia clínica deseada, adelanta en el tiempo la disminución de la sensibilidad cutánea al alergeno y la modificación de los parámetros inmunológicos, todo ello con una frecuencia de reacciones adversas baja y similar a la registrada con la pauta convencional.

Once the efficacy and safety of immunotherapy with allergen extracts has been shown, recently it has become evident the need for perfecting those aspects of the treatment that can be improved, such as its dosage form. The conventional dosage of subcutaneous immunotherapy in the phase of dose increase is slow in reaching an efficient level. For this reason other alternative dosages to the conventional one have been tried out, such as grouped dosages, which shorten this period of dose increase. On condition that the safety of the treatment is guaranteed, these doses offer the advantages of reducing the economic cost and the time involved, of reducing the discomfort of the treatment and of improving the patients adherence to the treatment, and possibly of reaching clinical efficacy more rapidly. Nonetheless, it is not easy to determine the suitable dosage of administration (the shortest and with the least number of adverse reactions) and this article reviews the existing problems when it comes to designing these grouped doses. Finally, we present the results of a comparative study between the conventional dose and a grouped dose, with a double blind design, carried out by us, which shows that the grouped dose is quicker in achieving the desired clinical efficacy, shortens the times of reduction of cutaneous sensitivity to the allergen and of modification of the immunological parameters, all with a low frequency of adverse reactions that is similar to that registered with the conventional dosage.

Tratamiento de la alergia a hongos

El tratamiento de los enfermos con alergia respiratoria se basa en medidas de control ambiental, tratamiento farmacológico e inmunoterapia. En nuestro medio, los hongos representan la tercera causa de enfermedad respiratoria alérgica, siendo principalmente el género Alternaria el más frecuentemente implicado. Sin embargo, debido a que presentan grandes dificultades en el diagnóstico y tratamiento específico, existen pocos estudios controlados sobre inmunoterapia con extractos fúngicos. Se realizó un ensayo clínico con un extracto adecuado, estandarizado biológicamente, para el diagnóstico y tratamiento de los enfermos alérgicos a Alternaria. En una segunda fase se determinó la dosis máxima tolerada de dicho extracto administrado mediante inmunoterapia, en preparación depot y en pauta convencional, que fue de 0,1 mg/ml de Alt a 1. Esta dosis se estableció como dosis de mantenimiento en la siguiente fase (ensayo doble ciego controlado con placebo), en la cual se determinó la eficacia y seguridad de la inmunoterapia con ese extracto, administrado en inmunoterapia a la dosis de mantenimiento referida, a 28 pacientes con rinitis y/o asma por alergia a Alternaria. Todos los pacientes alcanzaron la dosis preestablecida de mantenimiento de 1670 UBE. El tratamiento resultó eficaz, produciéndose una mejoría en los síntomas, función respiratoria, evaluación subjetiva del paciente y del médico y severidad de la enfermedad. La respuesta inmunológica apoyó la eficacia clínica, con un aumento de la IgG y un descenso de la IgE a lo largo del estudio. La tolerancia del tratamiento fue excelente, registrándose únicamente dos reacciones sistémicas leves en las 711 dosis administradas (0,28% reacciones/dosis administradas).

The treatment of patients with respiratory allergy is based on environmental control measures, pharmacological and immunotherapy treatment. The third cause of allergic respiratory disease in our environment is mushrooms, the most frequently involved being the Alternaria class. However, due to the great difficulties in their diagnosis and specific treatment, there are few controlled studies on immunotherapy with mushroom extracts. A clinical test was carried out with a suitable, biologically standardized extract for the diagnosis and treatment of patients allergic to Alternaria. A second phase determined the maximum tolerated dosage of this extract administered through immunotherapy, in depot preparation and in conventional dosage, which was 0,1 mg/ml of Alt a I. This dosage was established as the maintenance dosage in the following phase (double blind test controlled with placebo), in which the efficacy and safety of the immunotherapy with this extract was determined, administered in immunotherapy to the mentioned maintenance dosage, to 28 patients with rhinitis and/or asthma due to allergy to Alternaria. All the patients reached the pre-established maintenance dosage of 1670 BSU. The treatment proved efficient, producing an improvement in the symptoms, respiratory function, subjective evaluation of patient and doctor, and severity of the disease. The immunological response supported the clinical efficacy, with an increase in the IgG and a fall in the IgE over the course of the study. Tolerance to the treatment was excellent, with only two light systemic reactions registered in the 711 dosages administered (0.28% reactions/dosages administered).

Técnicas de inhalación en el tratamiento del asma

En el tratamiento farmacológico del asma, la vía más adecuada es la inhalatoria, ya que nos permite alcanzar una mayor concentración de medicamento en el órgano de choque que la medicación sistémica, y además se minimizan los efectos secundarios de esta última. El uso adecuado de los inhaladores y con ello su eficacia depende de muy diversos factores. Entre los de índole meramente técnica, algunos de ellos son: - Un adecuado volumen de inhalación. - El ritmo de inhalación. - La duración de la apnea inspiratoria tras la administración del medicamento. - La coordinación entre la inspiración del aerosol y la activación del dispositivo, en el caso del MDI. Uno de los motivos de uso incorrecto de los aerosoles MDI es la falta de coordinación entre la activación del dispositivo y la inspiración. Ello ha motivado el diseño de diferentes dispositivos que obvien la necesidad de esta coordinación como son: las cámaras inhalatorias y los dispositivos para inhalar polvo seco. También se sugiere en la literatura que las causas de estos errores son motivados porque los profesionales sanitarios no conocen o no enseñan adecuadamente el manejo de los dispositivos a los pacientes. A pesar de estar diseñados para facilitar la correcta administración, exigen un conocimiento adecuado de la técnica de uso por parte del paciente.

In the pharmacological treatment of asthma, the most suitable way is by inhalation, since this enables us to achieve a greater concentration of medicine in the affected organ than systemic medication, and besides the latters secondary effects are minimized. The suitable use of inhalers and hence their efficacy depends on very different factors. Some of those of a merely technical kind are as follows: - A suitable volume of inhalation. - The rhythm of inhalation. - The length of the inspiratory apnea following administration of the medicine. - The coordination between the inspiration of the aerosol and activation of the device, in the case of the metered dose inhaler (MDI). One of the reasons for the incorrect use of MDI aerosols is the lack of coordination between activation of the device and inspiration. This has led to the design of different devices that avoid the need for this coordination, such as: inhalation chambers and devices for inhaling dry dust. It has also been suggested in the literature that the causes of these mistakes are to be found in the health professionals not knowing, or not suitably teaching the patients how to handle the devices. In spite of being designed to facilitate correct administration, suitable knowledge of the technique of their use by the patient is required.

Asociaciones de pacientes alérgicos y asmáticos en Europa

Las asociaciones de pacientes son ONG que surgen como consecuencia de las necesidades de los pacientes con enfermedades crónicas que no pueden ser solucionadas en la consulta del médico. En su inicio, el papel del personal sanitario en la tutela y colaboración con las mismas es fundamental, y sus objetivos e intereses son coincidentes en gran parte. Su buen funcionamiento favorece tanto a los pacientes como, indirectamente, a los profesionales sanitarios relacionados con ellos. No obstante, debemos tener en cuenta que estos intereses no son los mismos y, en ocasiones, pueden ser netamente divergentes, por lo que la independencia de estas asociaciones es algo irrenunciable, y se va gestando conforme la asociación va creciendo de tamaño y, por lo tanto, de influencia social.

Patients associations are NGOs that emerge as a result of the needs of patients with chronic diseases that cannot be solved in the doctors surgery. At the start, the role of the health personnel, in guiding and collaborating with them, was fundamental, and their aims and interests coincided to a high degree. Their healthy operation favored both the patients and, indirectly, the health professionals related to them. However, we must bear in mind that those interests are not identical and, on occasion, can be clearly divergent. This is why the independence of these associations cannot be renounced upon, and they are managed according to the growth in their size and social influence.