Anales del Sistema Sanitario de Navarra

Políticas sanitarias en salud dental

Células madre adultas

Uno de los campos de la medicina que más expectativas han levantado en los últimos años es la terapia celular con células madre. El aislamiento de células embrionarias humanas, la aparente e inesperada potencialidad de las células madre adultas y el desarrollo de la terapia génica nos lleva a imaginar un futuro esperanzador para un importante número de enfermedades actualmente incurables. A lo largo de las siguientes páginas vamos a tratar de dibujar el panorama de la investigación con células madre, describiendo los principales logros en este campo así como algunas de las preguntas pendientes de responder. A pesar de las grandes expectativas, es fundamental que mantengamos un espíritu crítico y realista a la hora de analizar los avances científicos en esta área.

One of the fields of medicine that has created the greatest expectations in recent years is cellular therapy with stem cells. The isolation of human embryo cells, the apparent and unexpected potential of adult stem cells, and the development of gene therapy lead us to imagine a hopeful future for a significant number of diseases that are at present incurable. In the following pages we offer a sketch of the panorama of research with stem cells, describing the main achievements in this field as well as some of the questions awaiting answers. In spite of the great expectations, it is essential that we maintain a critical and realistic spirit when it comes to analysing the scientific advances in this area.

Incorporación de aloinjertos óseos intercalares corticales: Estudio experimental en conejos

Se realiza un estudio experimental en 40 conejos para valorar la incorporación de grandes aloinjertos óseos intercalares y la influencia de la congelación en el injerto óseo. En 36 conejos adultos se procedió a resecar 3 centímetros diafisarios de tibia y el defecto se reconstruyó con diferente tipo de injerto óseo: autoinjerto fresco y autoinjerto congelado, aloinjerto fresco y aloinjerto congelado; la osteosíntesis se realizó con dos agujas de Kirschner intramedulares. Se hicieron estudios radiológicos mensuales hasta el sacrificio, a los 2, 4 y 8 meses. Se hizo un estudio densitométrico, histológico y de diafanización con técnica de Spalteholz de las tibias. En 24 animales se administraron 25 mg/kg de oxytetraciclina al 3º y 6º días antes del sacrificio para estudiar la velocidad de aposición ósea en el injerto. Observamos una consolidación radiológica buena y excelente en el 80% de los injertos (99% en los autoinjertos y 66% en los aloinjertos). La densidad ósea mostraba un descenso hasta el 4º mes debido a la reabsorción ósea excepto en el grupo de los aloinjertos frescos. La revascularización de los aloinjertos fue más lenta y pobre que en los autoinjertos, pero con el mismo patrón vascular. La incorporación y neoformación ósea fueron mayores en los autoinjertos sin diferencias significativas con los aloinjertos congelados. La velocidad de aposición ósea no se modificó con los diferentes tipos de injertos óseos utilizados. La congelación facilita y acelera la incorporación y cantidad de neoformación ósea de los aloinjertos.

An experimental study was carried out on 40 rabbits in order to evaluate the incorporation of large intercalary bone allografts and the influence of freezing on the bone graft. In 36 rabbits resection of 3 centimetres of diaphysis of the tibia was carried out and the defect was rebuilt with different types of bone graft: fresh autograft and frozen autograft, fresh allograft and frozen allograft; osteosynthesis was carried out with two intramedullary Kirschner needles. Monthly radiological studies were made until the sacrifice of the animals, at 2, 4 and 8 months. A densitometric, histological and diaphanisation study of the tibias was made with Spalteholzs technique. In 24 animals 25 mg/kg of oxytetracicline was administered 3 and 6 days before sacrifice, to study the velocity of bone apposition in the graft. We observed a good and excellent radiological consolidation in 80% of the grafts (99% in the autografts and 66% in the allografts). The bone density showed a fall until the 4th month due to bone reabsorption except in the group of fresh allografts. The revascularization of the allografts was slower and poorer than the autografts, but with the same vascular pattern. Bone incorporation and neoformation were greater in the autografts without significant differences with the frozen allografts. The speed of bone apposition did not change with the different types of bone graft used. Freezing facilitated and accelerated incorporation and the quantity of bone neoformation of the allografts.

Complicaciones clínicas en una serie de pacientes con anticuerpos anticardiolipina

Se han analizado las complicaciones clínicas determinadas con métodos objetivos en 68 pacientes de la Clínica Universitaria de Navarra con sospecha clínica de síndrome antifospolípido (SAF) y presencia de anticuerpos anticardiolipina (ACA). Se consideraron para el estudio, pacientes con título de IgG superior a 23 GPL. La patología más prevalente fue la trombosis: trombosis venosas (42,6%) y arteriales (22%). Otras complicaciones fueron abortos (23,8% de las 42 mujeres) y trombocitopenia (12,1%). En cuanto a la localización de la trombosis venosa, el predominio correspondió a extremidades inferiores (51,7%), seguida de tromboflebitis superficial (27,5%) y tromboembolismo pulmonar (20,6%). Entre las complicaciones arteriales, las más frecuentes fueron enfermedad cerebrovascular (86,6%) y la cardiopatía isquémica (13,4%). No existió correlación entre la presencia de títulos elevados de ACA y la prevalencia o severidad de las manifestaciones clínicas. En la serie de 68 pacientes con ACA IgG 23 GPL se aprecia un elevado porcentaje de trombosis venosas y arteriales detectadas con métodos objetivos. La presencia de ACA constituye un factor de riesgo protrombótico.

An analysis was made of clinical complications, determined with objective methods, in 68 patients at the University Clinic of Navarra with the clinical suspicion of antiphospholipid syndrome (APS) and presence of anticardiolipin antibodies (ACA). Patients with IgG higher than 23 GPL were considered for the study. The most prevalent pathology was thrombosis: venous thrombosis (42.6%) and arterial thrombosis (22%). Other complications were abortions (23.8% of the 42 women) and thrombocytopenia (12.1%). With respect to the localisation of venous thrombosis, predominance corresponded to lower extremities (51.7%), followed by superficial thrombophlebitis (27.5%) and pulmonary thromboembolism (20.6%). Among the arterial complications, the most frequent were cerebrovascular disease (86.6 %) and coronary disease (13.4%). There was no correlation between the presence of high values of ACA and the prevalence or severity of clinical manifestations. In the series of patients with ACA IgG23 GPL, we appreciated a high percentage of venous and arterial thrombosis detected with objective methods. The presence of ACA constitutes a prothrombotic risk factor.

Doce años de Programa de Asistencia Dental Infantil (PADI) en Navarra (1991-2002): Utilización e indicadores de salud

Fundamento. En 1991, y con un carácter incremental, se puso en marcha en Navarra el Programa de Asistencia Dental Infantil (PADI) que cubre a la población de 6 a 15 años de edad, de provisión mixta, pública y privado-concertada, ésta última con un sistema de pago por capitación. El objetivo de este artículo es analizar el posible impacto del programa en la utilización de servicios y analizar la evolución de la salud dental de los escolares navarros en el período 1991-2002. Material y métodos. Se han recogido datos sobre la red de proveedores y utilización del PADI facilitados por la Dirección de Atención Primaria del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea y se han analizado los datos de las encuestas de salud dental de 1987, 1997 y 2002 cuya metodología ha sido ya publicada. Los datos han sido explotados estadísticamente con el programa SPSS para Windows, v10. Resultados. El número de proveedores-dentistas del programa ha aumentado de 28 en 1991 a 161 en 2002; en el mismo período, los índices de utilización han pasado del 37,4 al 67,2%. Hay una correlación positiva estadísticamente significativa entre el aumento de la red (r: 0,941), y su extensión geográfica (r: 0,933), y el índice de utilización. El porcentaje de escolares de 14 años que declara haber acudido al dentista en el último año pasa del 55,1% en 1987 al 88,2% en 2002. Más del 70% de los escolares entre 6 y 12 años declara acudir a un dentista PADI. La prevalencia de caries continúa descendiendo en todas las edades y se estabiliza a los 14 años. Entre el 44 y el 79,2% de la caries está tratada. Los escolares que acuden regularmente al PADI presentan más tratamiento preventivo (sellados) y restaurador que los que no lo hacen. Conclusión. La puesta en marcha del PADI parece haber supuesto un aumento de la utilización de los servicios dentales; al tiempo, se constata una mejoría en la salud dental de la población infantil y adolescente de Navarra.

Background. In 1991, with an incremental character, the Infant Oral Care Program (PADI) was set up in Navarra, which covers the population of 6 to 15 years of age, and which has a mixed provision, public and private-arranged, the latter with a payment system by capitation. The aim of this article is to analyse the possible impact of the program on the use of services and to analyse the evolution of the dental health of Navarra schoolchildren in the 1991-2002 period. Materials and methods. Data was collected on the network of providers and the utilisation of the PADI made available by the Directorate of Primary Care of the Navarra Health Service - Osasunbidea, and data was analysed from the surveys of dental health for 1987, 1997 and 2002, whose methodology has been published. The data was exploited statistically with the SPSS program for Windows, v10. Results. The number of dentists-providers of the program increased from 28 in 1991 to 161 in 2002; in the same period the indexes of participation rose from 37.4 to 67.2%. There is a positive, statistically significant correlation between the growth of the network (r: 0.941) and its geographical extension (r: 0.933), and the index of utilisation. The percentage of schoolchildren aged 14 years who state that they have been to the dentists in the last year rises from 55.1% in 1987 to 88.2% in 2002. More than 70% of the schoolchildren between 6 and 12 years of age state that they have been to a PADI dentist. The prevalence of caries continues to fall in all age groups and becomes stabilised at 14 years. Between 44 and 79.2% of the caries are treated. The schoolchildren who regularly visit the PADI show more preventive and restorative treatment (sealed) than those who do not. Conclusion. The setting up of the PADI seems to have brought an increase in the utilisation of the dental services, together with an improvement in the dental health of the infant and adolescent population of Navarra.

Problemas de utilización de medicamentos en pacientes enterostomizados

La práctica de un estoma intestinal, transitorio o permanente, conlleva una serie de implicaciones de carácter fisiológico, farmacológico, psicológico y comunitario que deben ser atendidas de manera integral e individualizada para cada paciente. Con frecuencia, el paciente ostomizado se encuentra sometido a terapia farmacológica. Sin embargo, el efecto previsible de los medicamentos administrados podría verse afectado por factores relacionados con el estoma. Así, se ha descrito que resecciones extensas de íleon afectan al proceso de absorción oral de fármacos, particularmente en formas farmacéuticas de recubrimiento entérico, liberación retardada y grageas. Esto supondría el acceso de la porción no absorbida del principio activo al dispositivo colector a través de las heces y la posible alteración de la duración e intensidad del efecto farmacológico. Por otra parte, estudios de farmacovigilancia han revelado que numerosos principios activos producen cambios en la motilidad intestinal, bien en base a su mecanismo fundamental de acción (laxantes, antidiarreicos, procinéticos), bien como efecto colateral o secundario (antiácidos, antidepresivos, antihistamínicos, analgésicos opioides). La aparición de estreñimiento y, especialmente, de diarrea puede resultar molesta y preocupante para pacientes ostomizados y de particular gravedad en pacientes ileostomizados, por la deshidratación a que puede dar lugar. Asimismo, modificaciones en el color y olor de las heces, secundarias a la administración de medicamentos (sales ferrosas, hidróxido de aluminio, compuestos de bismuto) pueden alarmar innecesariamente a los pacientes que las detectan en los dispositivos de ostomía. Todos estos factores podrían comprometer la adhesión del paciente al tratamiento prescrito y, por consiguiente, el éxito del mismo. Sin embargo, podrían evitarse, corregirse o justificarse con un buen asesoramiento por parte de los profesionales sanitarios implicados en la atención al paciente enterostomizado.

The practice of intestinal stoma, transitory or permanent, has a series of implications of a physiological, pharmacological, psychological and communitarian character that must be attended to in an integral and individualised way for each patient. Frequently, the ostomised patient is subjected to pharmacological therapy. However, the foreseeable effect of the medicines administered can be affected by factors related to the stoma. Thus, descriptions have been made of extensive resections of ileum that affect the process of the oral absorption of medicines, especially in pharmaceutical forms of enteric covering, delayed release and pills. This would mean access of the unabsorbed portion of the active principle to the collecting device through the faeces and a possible alteration of the duration and intensity of the pharmacological effect. On the other hand, pharmaco surveillance studies have revealed that numerous active principles produce changes in intestinal motility, either on the basis of its fundamental mechanism of action (laxatives, anti-diarrhoea, prokinetics), or as a collateral or secondary effect (antiacids , antidepressants, antihistamines, opioid analgesics). The appearance of constipation and, especially, of diarrhoea can be disturbing and worrying for ostomised patients, and particularly grave in ileostomised patients, due to the dehydration to which it can give rise. Similarly, changes in the colour and odour of faeces, secondary to the administration of medicines (ferrous salts, aluminium hydroxide, bismuth compounds) can needlessly alarm the patients who detect them in the ostomy collecting device (pouch). All these factors can create difficulties for the adhesion of the patient to the proscribed treatment and, as a result, affect its success. However, they can be avoided, corrected or justified with good counselling by the health professionals involved in caring for enterostomized patient.

Estimulación psicocognoscitiva en las demencias

La enfermedad de Alzheimer es un trastorno neurodegenerativo que provoca una progresiva pérdida de memoria y de otras funciones cognitivas, con síntomas también en la esfera conductual y psicológica, pérdida de autonomía y todo ello con una importante sobrecarga para la familia y el entorno social. El abordaje de este trastorno y de otras demencias afines requiere una estrategia multidimensional que pueda afrontar las diversas necesidades que plantea el enfermo y su familia. En ausencia de un tratamiento farmacológico curativo, a lo largo de los años, han ido surgiendo intervenciones psicososiales dirigidas a optimizar la función del enfermo y apoyar a la familia en su cuidado, técnicas muy diversas en cada uno de los ámbitos de intervención (cognitivo, conductual, ambiente, familiar). En esta revisión, hacemos una descripción de las intervenciones más estudiadas en el campo de la estimulación cognitiva, desde las aproximaciones más globales (terapia de orientación a la realidad, terapia de reminiscencia, programas de psicoestimulación) a las más específicas en el campo de la rehabilitación de la memoria (entrenamiento de memoria explícita, técnica de recuerdo demorado, difuminación, aprendizaje sin error, entrenamiento de memoria procedimental y empleo de ayudas externas), y se muestran los resultados de algunos estudios realizados siguiendo estas técnicas de intervención.

Alzheimers disease is a neurodegenerative disorder that provokes a progressive loss of memory and of other cognitive functions, with additional symptoms in the behavioural and psychological sphere, loss of autonomy and an important overburdening for the family and the social milieu. Dealing with this disorder and other related dementias requires a multidimensional strategy that is able to face the different needs raised by the patient and his family. Given the lack of a curative pharmacological treatment, psychosocial interventions have emerged over the years that are directed at optimising the function of the patient and supporting the family in caring for him, with very different techniques in each of the spheres of intervention (cognitive, behavioural, environmental, family). In this review, we make a description of the interventions that have been most studied in the field of cognitive stimulation, from the most global approaches (reality orientation therapy, reminiscence therapy, psychostimulation programs) to the most specific ones in the field of memory rehabilitation (training of the explicit memory, technique of delayed remembrance, vagueness, error-free learning, procedure training of the memory and the use of external help), and the results are shown of some studies carried out using these techniques of intervention.

El Programa Dental de Atención Infantil (PADI) de Navarra y del País Vasco: logros y nuevas metas

Este trabajo analiza brevemente los resultados del Programa de Atención Dental Infantil (PADI) del País Vasco (1990) y Navarra (1991) dirigido a niños de 6 a 15 años. A los 12 años, la ausencia de caries pasó en el País Vasco del 31 % en 1988 al 57 % en 1998, siendo del 58 % en Navarra (1997); el número de caries se redujo en Navarra en un 64 %, y un 54% en el País Vasco, y el índice de restauración fue del 81 % en Navarra y del 73 % en el País Vasco (era 17 % en 1988). Se destaca la importancia de una buena evaluación de estos programas y las oportunidades que abre el análisis comparado entre las comunidades autónomas españolas, para analizar la contribución de factores que son distintos, y valorar el impacto de los programas en las desigualdades sociales en salud. Los resultados del PADI superan los objetivos iniciales de los Planes de Salud de Navarra (1991) y del País Vasco (1990) y avalan la adopción de estos programas por parte de comunidades autónomas españolas. El desarrollo de estos programas plantea nuevos objetivos en la política de salud dental de Navarra y del País Vasco y, sobre todo, obliga a reflexionar sobre la necesidad de que España incluya la salud pública dental en su política de salud y de que el Sistema Nacional de Salud en su conjunto incluya los servicios dentales dentro de sus prestaciones.

This paper briefly analyses the results of the Infant Dental Care Program (PADI) of the Basque Country (1990) and Navarra (1991), aimed at children aged from 6 and 15 years. At the age 12, the lack of caries rose from 31% in 1988 to 57% in 1998 in the Basque Country, while it was 58% in Navarra (1997); the number of caries fell in Navarra by some 64% and by some 54% in the Basque Country, and the index of restoration was 81% in Navarra and 73% in the Basque Country (it was 17% in 1988). Emphasis is placed on the importance of a good evaluation of these programs and the opportunities that are opened up by the comparative analysis between Spanish autonomous communities for analysing the contribution of factors that are different, and for evaluating the impact of the programs on social inequalities in health. The results of the PADI exceed the initial aims of the Health Plans of Navarra (1991) and of the Basque Country (1990), and endorse the adoption of these programs by the Spanish autonomous communities. The development of these programs raises new objectives in dental health policy in Navarra and the Basque Country and, above all, makes it necessary to reflect on the need for Spain to include public dental health in its health policy and for the National Health System as a whole to include dental services within its services.

Peritonitis bacteriana espontánea y bacteriemia por Aeromonas hydrophila

La peritonitis bacteriana es una complicación frecuente en los pacientes cirróticos. De los gérmenes etiológicos, Aeromonas es muy poco frecuente. Presentamos un caso clínico de un paciente cirrótico con peritonitis y bacteriemia por Aeromonas hydrophila. Este microorganismo es un bacilo gramnegativo de la familia Vibrionaceae. En el ser humano produce gastroenteritis con mucha frecuencia. De forma excepcional puede dar origen a infecciones extraintestinales, sobre todo en pacientes inmunodeprimidos. La peritonitis por Aeromonas se ha descrito en asociación a peritonitis bacteriana espontánea en pacientes cirróticos, en pacientes en diálisis peritoneal y en casos de peritonitis secundaria a perforación intestinal.

Bacterial peritonitis is a frequent complication in cirrhotic patients. Amongst the aetiological germs, Aeromonas is very infrequent. We present the clinical case of a cirrhotic patient with peritonitis and bacteraemia due to Aeromonas hydrophila. This micro-organism is a Gram-negative bacillus of the Vibrionaceae family. It very frequently produces gastroenteritis in the human being. Exceptionally it can give rise to extraintestinal infections, especially in immunodepressed patients. Peritonitis due to Aeromonas has been described in association with spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients, in patients on peritoneal dialysis and in cases of peritonitis secondary to intestinal perforation.

Resultados comparativos de la disección ganglionar en cáncer de recto con y sin tratamiento previo del tejido adiposo

Fundamento. El propósito de este estudio es describir los resultados obtenidos mediante dos técnicas de aislamiento de ganglios linfáticos en piezas quirúrgicas de resección anterior por adenocarcinoma de recto. Material y métodos. En una serie de 30 casos consecutivos de pacientes intervenidos por adenocarcinoma de recto hemos realizado una búsqueda de ganglios de forma manual convencional y una segunda tras 24 horas en una solución desengrasante a temperatura ambiente. Resultados. En la primera búsqueda se han aislado 335 ganglios linfáticos con una media que oscila entre 6,46 y 17,58, correspondiendo los valores más bajos a los grupos que habían recibido tratamiento adyuvante previo. En la segunda inclusión, tras la acción de la solución de aclaramiento hemos encontrado nuevos ganglios (85) en un 70% de los casos, en número y tamaño sensiblemente inferior al inicial. Conclusiones. La disección ganglionar manual del tejido adiposo es un método fiable para el aislamiento de ganglios linfáticos en las piezas de resección por adenocarcinoma de recto. La búsqueda de ganglios linfáticos tras la acción de una solución de aclaramiento debe reservarse para los casos en los que no se alcanza el mínimo aconsejado en el estadiaje TNM.

Background. The aim of this study is to describe the result obtained through two techniques of isolation of lymphatic lymph nodes in surgical pieces of anterior resection due to adenocarcinoma of the rectum. Material and methods. We carried out a search in a series of 30 consecutive cases of patients operated on for adenocarcinoma of the rectum for lymph nodes first in a manual conventional way and second after 24 hours in a degreasing solution at room temperature. Results. In the first search 335 lymph nodes were lymph nodes isolated, with an average that oscillated between 6.46 and 17.58, with the lower values corresponding to the groups that had received prior adjuvant treatment. In the second inclusion, following the action of the clearing solution, we found new lymph nodes (85) in some 75% of the cases, appreciably lower in number and smaller in size than the initial search. Conclusions. Manual lymph nodes dissection of the adipose tissue is a reliable method for the isolation of lymphatic lymph nodes in pieces of resection due to adenocarcinoma of the rectum. The search for lymphatic ganglions following the action of a clearing solution should be reserved for cases in which the minimum recommended in the TNM staging is not reached.

Hemangioma cavernoso de intestino delgado: una causa rara de obstrucción intestinal

El hemangioma cavernoso de intestino delgado es un tumor vascular, benigno e infrecuente, sin predilección en cuanto al sexo y más frecuente a partir de la tercera década. Su manifestación clínica más común es la anemia crónica secundaria al sangrado del hemangioma gastrointestinal, seguida de la obstrucción y perforación intestinal. El diagnóstico preoperatorio es difícil y el tratamiento de elección es la resección quirúrgica.

Cavernous haemangioma of the small bowel is a vascular, benign and infrequent tumour, similar in both sexes and more typical from the third decade onwards. Its most common clinical manifestation is a chronic anaemia secondary to intestinal bleeding, other causes are intestinal obstruction and perforation. Preoperational diagnosis is difficult and the treatment of choice is surgical resection.

Resúmenes de trabajos científicos publicados en otras revistas

Comunicaciones presentadas a congresos

Resúmenes de proyectos de investigación concedidos por el Dpto. de Salud

DECRETO FORAL 69/2003, de 7 de abril, por el que se modifica el Programa de Atención Dental a la población Infantil y Juvenil