Anales del Sistema Sanitario de Navarra

Presentación

Virología, epidemiología y mecanismos de transmisión del VHB

La enfermedad por el virus de la hepatitis B es un enorme problema de salud pública mundial, que afecta a más de 300 millones de personas en todo el mundo, aunque la prevalencia es muy variable entre las distintas zonas geográficas. La vacunación universal de los recién nacidos promulgada por la Organización Mundial de la Salud ha permitido controlar parcialmente la propagación del virus en muchos países, incluyendo España. Sin embargo, la vacuna no genera anticuerpos protectores en aproximadamente el 5% de la población. Además, la infección por el virus de la hepatitis B puede producir escasos síntomas y el virus se transmite con facilidad, lo cual dificulta su control epidemiológico. Por otro lado, el creciente flujo migratorio bidireccional de personas entre áreas geográficas con prevalencia moderada o alta y España también parece contribuir a la persistencia de la enfermedad en nuestro medio. Todo ello obliga a mantener un conjunto de medidas preventivas basadas en el conocimiento cada vez más profundo del ciclo biológico del virus. En España, al igual que en otras regiones de baja prevalencia, la infección por el virus de la hepatitis B se considera principalmente una enfermedad de transmisión sexual, o se contagia entre pacientes usuarios de drogas por vía parenteral. Por el contrario, la transmisión sanguínea es anecdótica en nuestro medio. La profilaxis tras la exposición al virus de la hepatitis B con inmunoglobulinas y con la administración de la vacuna es altamente efectiva, y cobra especial interés en todos los trabajadores del ámbito sanitario.

Illness due to the hepatitis B virus is an enormous problem for international public health, affecting over 300 million persons throughout the world, although its prevalence varies considerably between different geographic areas. The universal vaccination of the newly born, promulgated by the World Health Organisation, has made it possible to partially control the spread of the virus in many countries, including Spain. However, the vaccine does not generate protective antibodies in approximately 5% of the population. Besides, infection by the hepatitis B virus can produce few symptoms and the virus is easily transmitted, making its epidemiological control difficult. On the other hand, the growing flow of bi-directional migration of persons between geographical areas with a moderate or high prevalence and Spain also seems to be contributing to the persistence of the disease in our milieu. All of this makes it compulsory to deploy an ensemble of preventive measures based on an increasingly deep understanding of the biological cycle of the virus. In Spain, as in other regions with a low prevalence, the hepatitis B virus infection is considered chiefly to be a disease of sexual transmission, or else contagion takes place between patients who are users of intravenous drugs. On the other hand, blood transmission is of scarce importance in our milieu. Following exposure to the hepatitis B virus, prophylaxis with immunoglobins and also the administration of the vaccine is highly effective, and acquires special interest for all healthcare workers.

Infección aguda por el VHB

El espectro clínico de la infección aguda por el virus de la hepatitis B es muy amplio, con cuadros que van desde una hepatitis anictérica y subclínica a una hepatitis ictérica aguda grave e incluso, en algunos casos, a una hepatitis fulminante. El diagnóstico depende en gran medida del grado de sospecha clínica de la hepatitis, estableciéndose el origen etiológico por el virus B mediante el estudio de marcadores serológicos y/o DNA en sangre. Aunque en la mayor parte de los casos la evolución de la hepatitis aguda por virus B es favorable, con resolución espontánea de la clínica en 4-8 semanas, no es infrecuente en ciertos casos, sobre todo en la infancia, la progresión a hepatitis crónica. No existe ningún tratamiento específico para la infección aguda por virus B que reduzca su gravedad o prevenga su evolución a hepatitis crónica. Se recomienda, no obstante, el reposo relativo, y la administración de una dieta hipercalórica. En las hepatitis agudas graves debe indicarse ingreso hospitalario; en casos de hepatitis fulminante ingreso en UCI para monitorización intensiva y valoración de trasplante hepático si no se produce mejoría espontánea. En el presente artículo se revisa, de forma breve y esquemática, la clínica, el diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento de la infección aguda por el virus de la hepatitis B.

The clinical spectrum of acute hepatitis B virus infection is very broad, with clinical manifestations that range from anicteric and sub-clinical hepatitis to severe acute icteric hepatitis and even, in some cases, to fulminant hepatitis. Diagnosis depends to a large extent on the degree of clinical suspicion of hepatitis, establishing the aetiological origin of the B virus through the study of serological markers and/or DNA in the blood. Although in the majority of cases there is a favourable evolution of acute hepatitis B virus infection, with spontaneous resolution of the clinical manifestations in 4-8 weeks, progression to chronic hepatitis is not unusual in certain cases, above all in infancy. No specific treatment exists for acute hepatitis B virus infection that would reduce its severity or prevent its evolution into chronic hepatitis. However, relative rest and the administration of an hypercaloric diet are recommended. In cases of severe acute hepatitis hospital admission should be recommended; in cases of fulminant hepatitis, admission to the intensive care unit for intensive monitoring and evaluation of a liver transplantation is recommended if spontaneous improvement does not occur. This paper reviews briefly the clinical manifestations, diagnosis, prognosis and treatment of acute hepatitis B virus infection.

Infección crónica por el VHB

Existen muchos factores implicados en la patogénesis de la infección crónica por el virus de la hepatitis B (VHB), como por ejemplo características del virus, la ingesta de etanol, la coinfección con otros virus (VHC, VIH, VHD), e intervenciones terapéuticas como el uso de fármacos citotóxicos o inmunosupresores, o agentes antivirales específicos. Las características clínicas, patológicas y serológicas de la hepatitis crónica por VHB, además, son muy heterogéneas. Se puede reconocer la infección crónica por VHB ante la persistencia del antígeno Australia (HBsAg) durante más de seis meses. La presencia de HBeAg se suele asociar a la replicación viral activa y puede ser medida por la cantidad de DNA-VHB presente en el suero o bien por la expresión hepática de HBcAg. El daño hepático que se produce en la hepatitis crónica por VHB no es tanto por el efecto del virus sobre los hepatocitos sino por la reacción inmune que éste provoca en el huésped. Por ello puede verse cierta correlación inversamente proporcional entre la intensidad de la replicación viral y el grado de inflamación hepática. La presencia de hepatitis crónica activa en la biopsia inicial no se ha asociado al desarrollo de cirrosis así como tampoco el diagnóstico histológico de hepatitis crónica persistente puede asegurar que se vaya a desarrollar cirrosis en un futuro.

Many factors are involved in the pathogenesis of chronic hepatitis B virus infection (HBV), such as, for example, characteristics of the virus, ethanol intake, coinfection with other viruses (HCV, HIV, HDV), and therapeutic interventions such as the use of cytotoxic drugs or immunosuppressors, or specific antiviral agents. The clinical, pathological and serological characteristics of chronic hepatitis B virus infection are besides very heterogeneous. Chronic HBV infection can be recognised facing persistence of the Australia antigen (HBsAg) for more than six months. The presence of HBeAg is usually associated with active viral replication and can be measured by the quantity of DNA-HBV present in the serum or by the hepatic expression of HBcAg. The hepatic damage that is produced in chronic hepatitis due to HBV is not so much due to the effect of the virus on the hepatocytes as to the immune reaction that it provokes in the host. For this reason a certain inversely proportionate correlation can be observed between the intensity of viral replication and the degree of hepatic inflammation. The presence of active chronic hepatitis in the initial biopsy has not been associated with the development of cirrhosis, nor does the histological diagnosis of persistent chronic hepatitis guarantee that cirrhosis will be developed in the future.

Tratamiento de la infección crónica por el VHB

El tratamiento del paciente con hepatitis crónica por virus B (VHB) debe realizarse bajo el conocimiento de que el porcentaje de pacientes infectados por el virus B que desarrollan hepatitis crónica se mantiene entre el 5-10%. De ellos, el 10-30% presentarán infección crónica con replicación viral activa, lesión hepática necroinflamatoria, evolución a cirrosis hepática y riesgo de desarrollar hepatocarcinoma. Por este motivo la meta del tratamiento es lograr la negativización del HBeAg, la seroconversión a anti-HBe y la reducción de la replicación viral a valores indetectables (estimados por niveles de DNA-VHB), durante períodos prolongados de tiempo. Cuando se obtiene una pérdida sostenida del HBeAg y la reducción de la replicación viral, se consigue una remisión bioquímica, clínica e histológica. Las alternativas terapéuticas en la infección crónica por el virus B hasta el momento son la inmunomodulación con interferón alfa y el bloqueo de la replicación viral con lamivudina o adefovir dipivoxil. Hay que diferenciar la respuesta bioquímica, definida como un descenso de las transaminasas hasta valores normales, de la respuesta virológica, que se refiere a un descenso de los niveles de DNA-VHB por debajo de 105 copias/ml. Finalmente, se define la respuesta completa como la respuesta virológica y bioquímica con negativización del HBsAg. Si se obtiene una respuesta sostenida durante varios meses, es predecible una respuesta histológica con reducción en la intensidad de la lesión hepática y ausencia o estabilización en el proceso de fibrosis. La respuesta sostenida, debe durar no menos de 6 a 12 meses tras acabar el tratamiento.

The treatment of the patient with chronic hepatitis B virus infection (HBV) must be carried out with the knowledge that the percentage of patients infected with the B virus that develop chronic hepatitis remains between 5-10%. Of these, 10-30% will present chronic infection with active viral replication, necroinflammatory hepatic lesion, evolution to hepatic cirrhosis and the risk of developing hepatocarcinoma. For this reason, the aim of treatment is to achieve negativisation of the HBeAg, seroconversion to anti-HBe and a reduction of viral replication to undetectable values (estimated by level of DNA-HBV), for protracted periods of time. When a sustained loss of HBeAg and a reduction of viral replication are obtained, a biochemical, clinical and histological remission is achieved. Up until now the therapeutic alternatives in chronic infection by the B virus have been immunomodulation with Interferon alpha and the blocking of viral replication with lamivudine or adefovir dipivoxil. A difference must be drawn between the biochemical response, defined as a fall in the transaminases to normal values, and the virological response, which refers to a fall in the levels of DNA-HBV below 105 copies/ml. Finally, the complete response is defined as the virological and biochemical response with negativisation of the HBsAg. If a sustained response is obtained for several months, a histological response can be predicted with reduction in the intensity of the hepatic lesion and an absence or stabilisation in the process of fibrosis. The sustained response should last for no less than 6 to 12 months following the end of treatment.

Virología, pruebas diagnósticas, epidemiología y mecanismos de transmisión del VHC

El virus de la hepatitis C es un virus humano, clasificado dentro de un tercer género, (Hepacivirus), de la familia de los Flaviviridae. Es un virus esférico, de aproximadamente 50 nm de diámetro, con una envoltura glicoproteica que contiene lípidos, y su genoma es una molécula de RNA de cadena simple. Se caracteriza por un alto grado de heterogeneidad genómica, cuya consecuencia evolutiva, a largo plazo, es la aparición de grupos virales genéticamente distintos, genotipos y quasiespecies. Existen distintas técnicas diagnósticas para detectar la infección por el VHC. Técnicas serológicas: la detección de IgG específica contra el VHC mediante enzimoinmunoensayos es el método más práctico para el diagnóstico de la infección por este virus. Los test de inmunoblots suplementarios se emplean para confirmar la especificidad del resultado del EIA. Técnicas moleculares: se han desarrollado técnicas cualitativas y cuantitativas para detectar RNA-VHC, basadas en la detección directa de los viriones. La patogenia de la hepatitis C no es bien conocida. Su prevalencia mundial se estima en un 3%, por lo que no se recomienda screening rutinario para su detección. La transmisión del VHC, se produce fundamentalmente por exposición percutánea a sangre infectada, observándose mayores tasas de infección en personas encarceladas, vagabundos, adictos a drogas vía parenteral, personas hemofílicas y pacientes en hemodiálisis. Aunque la transmisión sexual existe, parece que esta vía es poco eficaz, habiéndose observado mayor prevalencia en personas con múltiples parejas sexuales. La transmisión vertical, se estima en un 2%, alcanzando un 20 % en caso de coinfección materna por el VIH.

The hepatitis C virus is a human virus, classified within a third type (Hepacivirus) of the Flaviviridae family. It is a spherical virus, of approximately 50 nm in diameter, with a glycoprotein covering that contains lipids, and its genome is a simple chain RNA molecule. It is characterised by a high degree of genomic heterogeneity, whose evolutionary consequence in the long term is the appearance of genetically different viral groups, genotypes and quasispecies. There are different diagnostic techniques for detecting hepatitis C virus infection. Serological assays: the detection of specific IgG against HCV by means of enzyme immunoassays is the most practical method for diagnosing infection by this virus. Supplementary immunblot tests are employed to confirm the specificity of the results of the EIA test. Molecular assays: qualitative and quantitative techniques have been developed for detecting RNA-HCV, based on the direct detection of the virions. The pathogeny of hepatitis C is not well understood. Its world prevalence is estimated at some 3%, which is why routine screening for its detection is not recommended. HCV transmission basically occurs through percutaneous exposure to infected blood, with higher rates observed in imprisoned persons, vagabonds, intravenous drug addicts, haemophiliacs and patients on haemodialysis. Although it can be transmitted sexually, it seems that this path is not very efficient, with a greater prevalence observed in persons with multiple sexual partners. Vertical transmission is estimated at some 2%, reaching 20% in cases of maternal coinfection with HIV.

Historia natural de la infección por el VHC

El curso generalmente indolente, lento y prolongado de la infección por el virus de la hepatitis C ha limitado la realización de estudios que valoren su historia natural. Dichos estudios han tenido como objetivo la probabilidad de muerte por enfermedad hepática, cirrosis hepática (compensada o descompensada) y/o hepatocarcinoma, o el desarrollo de una fibrosis hepática importante (substrato anatomopatológico indispensable para el desarrollo de las complicaciones de la cirrosis hepática). A pesar de sus posibles limitaciones, los resultados de estos estudios demuestran que la infección crónica por VHC sigue generalmente un curso evolutivo benigno, sobre todo si ésta acontece en pacientes jóvenes (<50 años), sin otros factores agravantes de una posible hepatopatía (alcohol, coinfección por otros virus, inmunosupresión) y si ésta se valora en los primeros 10-20 años de infección. Actualmente, no es posible identificar con exactitud aquellos pacientes con infección por el VHC con mayor riesgo de desarrollar una enfermedad hepática clínicamente relevante. Sin embargo, es probable que aquellos sujetos con transaminasas elevadas (>2 veces el valor normal) e importante actividad necroinflamatoria (necrosis periportal) y fibrosis en la biopsia hepática presenten un curso evolutivo más agresivo que aquellos con transaminasas normales y biopsia hepática casi normal.

The generally indolent, slow and protracted course of hepatitis C virus infection has limited the realisation of studies that evaluate its natural history. The aim of such studies has been the probability of death through hepatic disease, hepatic cirrhosis (compensated or decompensated), and/or hepatocarcinoma, or the development of a significant hepatic fibrosis (essential anatamopathological substrate for the development of the complications of hepatic cirrhosis). In spite of their possible limitations, the results of these studies show that chronic hepatitis C virus infection generally follows a benign evolutionary course, above all if this occurs in young patients (<50 years of age), without other aggravating factors of a possible hepatopathy (alcohol, coinfection by other viruses, immunosuppression) and if this is evaluated in the first 10-20 years of infection. At present, it is not possible to identify with precision those patients with HCV infection with a greater risk of developing a clinically relevant hepatic disease. However, it is likely that those subjects with high transaminases (> 2 times the normal value) and significant necroinflammatory activity (periportal necrosis) and fibrosis in the hepatic biopsy will show a more aggressive evolutionary course than those with normal transaminases and an almost normal hepatic biopsy.

Infección aguda por el VHC

La infección aguda por el virus C de la hepatitis produce un cuadro clínico y bioquímico no específico e indistinguible de los causados por otros virus hepatotropos. El diagnóstico específico de la hepatitis aguda por virus C se basa en la detección en sangre del RNA-VHC mediante una técnica de reacción en cadena de la polimerasa cuyo resultado será positivo a partir de 1-2 semanas tras el contacto inicial con el virus. Los anticuerpos frente al VHC se detectan más tardíamente (a las 7-8 semanas por término medio) no siendo útiles, como determinación aislada, para distinguir infección aguda de infección crónica o aclaramiento del virus (espontáneo o tras tratamiento). El 55-85% de los pacientes con infección aguda por el VHC no aclaran el virus y desarrollan una infección crónica con riesgo de evolución a cirrosis y de desarrollo de hepatocarcinoma. Por ello, la tendencia actual es tratar con interferón a todos aquellos pacientes en los que el RNA-VHC se mantenga positivo más allá de 3-4 meses tras el diagnóstico de la infección aguda.

Acute hepatitis C virus infection produces clinical and biochemical features that is non-specific and indistinguishable from those caused by other hepatotropic viruses. The specific diagnosis of acute hepatitis C virus infection is based on the detection of serum RNA-HCV through a technique of PCR whose result will be positive after 1-2 weeks of the initial contact with the virus. The anti-bodies against HCV are detected later (after 7-8 weeks on average), and are not useful, as an isolated determination, in distinguishing acute infection from chronic infection or in clearing the virus (spontaneous or following treatment). Fifty-five to eighty-five percent of patients with acute HCV infection do not clear the virus and develop a chronic infection with risk of evolution to cirrhosis and of developing hepatocellular carcinoma. For this reason, the present tendency is to treat with interferon all those patients in whom RNA-HCV remains positive after 3-4 months following diagnosis of acute infection.

Infección crónica por el VHC

Tras la infección aguda por el virus de la hepatitis C (VHC), un porcentaje importante de pacientes no aclara el virus y desarrollan una hepatitis crónica C. Los síntomas, cuando existen, suelen ser inespecíficos. Aproximadamente un tercio de los pacientes presentan además manifestaciones extrahepáticas de la infección, debidas fundamentalmente al linfotropismo del virus C. De éstas destacan, por su clara asociación con el VHC, la crioglobulinemia mixta y la producción de autoanticuerpos (autoAc). Otras enfermedades como el linfoma no Hodgkin (LNH) o la tiroiditis autoinmune no tienen una asociación claramente establecida. Aunque la mayoría de los pacientes con hepatitis crónica C tienen niveles ligeros o moderadamente elevados y fluctuantes de transaminasas, hasta un tercio de los infectados pueden presentar niveles persistentemente normales de transaminasas. El diagnóstico de la infección crónica por el VHC se basa en pruebas serológicas, que detectan la presencia de anticuerpos frente al VHC, y en pruebas virológicas que detectan RNA del VHC, que confirman la existencia de infección activa. Por último, un aspecto importante en la infección crónica por el VHC, tras el diagnóstico, es establecer el estadio de fibrosis y el grado de inflamación, ya que ambas características son muy importantes para predecir la evolución natural y la necesidad de tratamiento. Hoy en día esta información sólo puede obtenerse mediante biopsia hepática, que está indicada en pacientes con infección crónica por el VHC y transaminasas elevadas. Su indicación en pacientes con transaminasas normales permanece todavía controvertida.

Following acute hepatitis C virus infection (HCV), a significant percentage of patients do not clear the virus and develop a chronic hepatitis C. The symptoms, when they exist, are usually unspecific. Besides, approximately one third of the patients present extrahepatic manifestations of the infection, basically due to the lymphotropism of HCV. Outstanding amongst these, due to their clear association with HCV, are mixed cryoglobulinaemia and the production of autoantibodies (autoAb). Other diseases such as non-Hodgkin lynphoma (NHL) or autoimmune thyroiditis do not have a clearly established association. Although the majority of patients with chronic hepatitis C have slight or moderately high levels and fluctuations of transaminases, as many as one third of those infected can show persistently normal levels of transaminases. The diagnosis of chronic HCV infection is based on serological tests, which detect the presence of antibodies against HCV, and on virological tests that detect RNA of the HCV, which confirm the existence of active infection. Finally, an important topic of chronic HCV infection, following diagnosis, is to ascertain the stage of fibrosis and the degree of inflammation, since both characteristics are very important for predicting the natural evolution and the need for treatment. Nowadays, this information can only be obtained through liver biopsy, which is recommended in patients with chronic HCV infection and high transaminases. Whether liver biopsy should be performed in patients with normal transaminases is still subject of controversy.

Tratamiento de la infección crónica por el VHC

En la actualidad el tratamiento de la infección crónica por virus de hepatitis C se basa en la combinación de interferón pegilado (PEG-INF) y ribavirina (RBV) y pretende básicamente erradicar la infección viral (respuesta viral sostenida). La pauta depende sobre todo del genotipo viral y así, los pacientes con genotipo 1, 4 y 5 precisan 48 semanas de tratamiento y dosis altas de RBV y aquellos con genotipo 2 y 3, precisan 24 semanas de tratamiento y dosis bajas de RBV. Todos los pacientes con infección crónica C son posibles candidatos a terapia antiviral. Sin embargo, dado que la respuesta al tratamiento es variable, que el tratamiento tiene efectos secundarios y que supone un coste económico elevado, se debe indicar principalmente en pacientes con hipertransaminasemia y hepatitis crónica moderada-severa en el estudio histológico, siempre que no existan contraindicaciones. Esto no excluye a otros grupos de pacientes que deben ser evaluados de forma individual. En los pacientes con cirrosis hepática compensada el tratamiento puede estabilizar la enfermedad y reducir el riesgo de aparición de complicaciones, aunque la tasa de respuesta es inferior y algunos efectos adversos son más frecuentes. En pacientes que han recibido previamente tratamiento antiviral con interferón estándar, solo o asociado a RBV, sin respuesta al mismo o con respuesta y posterior recaída, la decisión de tratamiento debe individualizarse. En los pacientes con coinfección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se debe tener especialmente en cuenta el grado de evolución de la enfermedad por VHC y por VIH, así como la posible hepatotoxicidad de la terapia antirretroviral y el riesgo de los efectos secundarios.

At present the treatment of chronic hepatitis C virus infection is based on the combination of pegylated interferon (PEG-INF) and rivabirin (RBV) and basically attempts to eradicate the viral infection (sustained viral response). The pattern depends above all on the viral genotype, hence, patients with genotype 1, 4 and 5 require 48 weeks of treatment and high doses of RBV, while those with genotype 2 and 3 require 24 weeks of treatment and low doses of RBV. All patients with chronic C infection are possible candidates for antiviral therapy. However, given that the response to treatment is variable, that the treatment has secondary effects and supposes a high economic cost, it is recommendable in patients with hypertransaminasemia and moderate-severe chronic hepatitis in the histological study, as long as there are no counter-indications. This does not exclude other groups of patients who should be evaluated individually. In those patients with compensated hepatic cirrhosis, treatment can stabilise the disease and reduce the risk of complications appearing, although the rate of response is lower and some adverse effects are more frequent. In patients who have received previous antiviral treatment with standard interferon, alone or in association with RBV, without response to this or with response but later relapse, the decision on treatment must be individual. In patients with coinfection by human immunodeficiency virus (HIV), special attention must be paid to the degree of evolution of the disease due to HCV and to HIV, as well as the possible hepatoxicity of the antiretroviral treatment and the risk of secondary effects.

Transplante hepático en pacientes con cirrosis por VHB y VHC

La cirrosis hepática asociada al virus C constituye la principal indicación de trasplante hepático en Europa y EEUU, representando en adultos hasta el 50% de las indicaciones, mientras que la cirrosis asociada al virus B representa alrededor del 10%. Las indicaciones de trasplante en los pacientes con infección por virus B y C son la hepatitis fulminante, la cirrosis descompensada y la aparición de hepatocarcinoma. Las dos infecciones pueden recidivar tras el trasplante. La evolución de la reinfección en el injerto es variable y puede incluir alteraciones no significativas de las pruebas de función hepática, hepatitis crónica activa y cirrosis. Con menor frecuencia se desarrolla una forma particularmente grave denominada "hepatitis colestásica fibrosante" que produce una rápida evolución al fallo del injerto. La inmunoglobulina contra el virus B y la lamivudina disminuyen el riesgo de reinfección. El factor principal asociado a la recidira de la hepatitis B es la replicación viral activa antes del trasplante, por lo que actualmente se considera una contraindicación para el transplante. Para el tratamiento de la reinfección por el virus de la hepatitis B se ha utilizado INF-a con resultados desalentadores. Más recientemente se han usado lamivudina y adefovir. La recidiva del virus de la hepatitis C postrasplante es universal y su evolución hacia la cirrosis es más rápida que en pacientes inmunocompetentes, siendo la disfunción del injerto la causa más frecuente de mortalidad y de indicación de retrasplante. Se han descrito factores relacionados con la gravedad de la recidiva que incluyen factores relacionados con el donante, el receptor, el virus, la inmunosupresión y la cirugía. No existen tratamientos preventivos de la recidiva de la hepatitis C postrasplante. En el tratamiento de la reinfección por virus de la hepatitis C se han usado INF-a y rivabirina tanto en forma única como combinada con resultados variables, siendo más efectiva la terapia combinada. Recientemente se han descrito resultados alentadores con el uso combinado de interferón pegilado y rivabirina sin una mayor incidencia de rechazo. Finalmente, los resultados del retransplante son poco alentadores tanto en la recidiva de la hepatitis B como en la de la hepatitis C.

Liver cirrhosis main related to hepatitis C virus constitutes the main indication of liver transplantation in Europe and the USA, representing as many as 50% of the indications in adults, while cirrhosis associated with hepatitis B virus represents around 10%. The indications for transplantation in patients with infection by both viruses are fulminant hepatitis, decompensated cirrhosis and hepatocellular carcinoma. Both injections may relapse after transplantation. The evolution of the relapse in the graft is variable and can include non-significant alterations of the liver junction tests, chronic active hepatitis and cirrhosis. Less frequently, a particularly severe form called "fibrosing cholestatic hepatitis" can develope, which rapidly evolve to graft faillure. The immunoglobin against the B virus and lamivudine reduce the risk of reinfection. The principal factor associated with reinfection is active viral replication before the transplantation, thus it is considered a contraindication for liver transplantation. INF-a has been used in the treatment of hepatitis B virus reinfection with discouraging results. More recently, lamivudine and adefovir have been used. Post-transplantation recurrence of hepatitis C is universal and its evolution towards cirrhosis is more rapid than in immunocompetent patients, with graft dysfunction being the most frequent cause of mortality and of indication for retransplantation. Different factors have been related to the severity of the recurrence including factors related to the donor, the recipient, the virus, immunosuppression and surgery. There are no preventive treatments against recurrence of post-transplantation hepatitis C. In the treatment of the hepatitis C virus recurrence, INF-a and rivabirin have been used in single form or in combination with variable results, with the combined therapy being more effective. Recently, encouraging results have been described with the combination of pegylated interferon and rivabirin without a higher incidence of rejection. Finally, the results of retransplantation in patients with recurrent hepatitis B or C have not been encouraging.