Anales del Sistema Sanitario de Navarra

Evolución histórica de la reconstrucción mamaria

La reconstrucción mamaria es parte fundamental del tratamiento de la mujer mastectomizada. Aunque los primeros intentos de reconstruir una mama se remontan a finales del siglo XIX, hay que esperar hasta la década de los setenta del siglo XX para que se desarrollen progresivamente las diversas técnicas empleadas en la actualidad. Hasta dicha década la reconstrucción mamaria no logró popularidad, debido principalmente a las enseñanzas de Halsted, que consideraba que la cirugía plástica violaba el control local del cáncer. Tras comprobarse que la reconstrucción mamaria no influye negativamente sobre la enfermedad neoplásica, sino que es trascendental para la rehabilitación física y psicológica de la paciente, su desarrollo se ha visto favorecido por varios avances: la tendencia a técnicas de mastectomía menos agresivas, que facilitan la cobertura cutánea; la introducción y progreso de las prótesis mamarias de silicona; la implantación submuscular de las prótesis, que previene complicaciones locales; la técnica de expansión tisular mamaria; y grandes avances en el conocimiento anatómico de los diversos colgajos disponibles, especialmente los musculocutáneos y los transferidos microquirúrgicamente. A la paciente mastectomizada se le puede ofrecer actualmente una reconstrucción mediante prótesis de silicona o bien una reconstrucción completamente autógena, destacando como avance más reciente la introducción de colgajos microquirúrgicos de perforantes.

Breast reconstruction forms an essential part of the treatment of mastectomised women. Although the first attempts to reconstruct a breast date back to the end of the XIX century, it was not until the 1970s that there was a progressive development of the different techniques employed today. Until the 1970s, breast reconstruction was not popular, mainly because the teachings of Halsted, who believed that plastic surgery interfered with the local control of the cancer. When it was found that breast reconstruction did not have a negative influence on the neoplastic disease, but was instead of transcendental importance for the physical and psychological rehabilitation of the patient, its development benefited from several advances: the tendency towards less aggressive mastectomy techniques, which facilitate cutaneous covering; the introduction and progress of silicone breast prostheses; the submuscular implantation of the prostheses, which avoid local complications; the technique of breast tissue expansion; and great advances in the anatomical understanding of the different available flaps, especially musculocutaneous ones and those transferred microsurgically. Today the mastectomised patient can be offered reconstruction either using a silicone prosthesis or a completely autogenous reconstruction; the most recent advance is the introduction of microsurgical perforator flaps.

Reconstrucción mamaria y beneficio psicológico

La mastectomía practicada ante un diagnóstico de cáncer mamario causa un impacto emocional intensamente perturbador, debido no sólo al significado de la enfermedad, sino también a la privación de un órgano, cuyo simbolismo tiene su origen en las primeras culturas de la humanidad y contiene un valor altamente estimado, en ningún momento cuestionado. La opción de la reconstrucción mamaria, bien sea inmediata o diferida, permite recuperar la imagen corporal alterada y además contribuye al restablecimiento del equilibrio psicológico, alterado por ese evento. La satisfacción estética lograda que incidirá en la recuperación final, no depende solamente del resultado de los objetivos quirúrgicos, sino también de variables cognitivas y emocionales. Tales variables juegan un papel decisivo durante todo el proceso iniciado tras el diagnóstico, por lo que es preciso atender tanto los aspectos físicos de la rehabilitación como los psicológicos. En este sentido, se aconseja que la actuación psicológica sea inmediata al conocerse dicho diagnóstico. Debe centrarse en el conocimiento de las características de la personalidad de la paciente, capacidad intelectual, modo de vida u otros datos relevantes, a fin de que ésta logre el afrontamiento adecuado de la situación y evite respuestas emocionales negativas, que en un primer momento son adaptativas, pero si se consolidaran y cronificaran, obstaculizarían la rehabilitación. Una intervención psicológica complementaria como la expuesta acorta el proceso de recuperación, contribuyendo a la disminución del coste económico global, dato importante teniendo en cuenta el creciente aumento en la incidencia del cáncer de mama en España.

Mastectomy following a diagnosis of breast cancer has an intensively disturbing emotional impact due to the severity of this disease as well as the removal of an organ, which has been very symbolic since the beginning of mankind and was highly estimated value whenever questioned. The breast reconstruction option, immediate or delayed, allows recovery from the patients modified body image and contributes to getting psychological stability back, whose loss is caused by that event. Aesthetical satisfaction influences the final recovery, but this satisfaction is not only determined by surgical objectives outcome, it also depends on the cognitive and emotional variables. These variables play an important part during the whole process which begins with the diagnosis, so its necessary to pay attention to physical aspects of recovery as well as psychological ones. Psychological intervention would be available starting as soon as we know the diagnosis. We should focus on personality characteristics of the patient, intellectual capacity, way of life and another relevant data, so that she achieves a way of coping according to the situation and avoids negative emotional responses, before they get stronger and become chronic, because it could disturb recovery, although they initially would adapt. This complementary psychological intervention explained above makes the recovery process shorter and contributes to reducing the overall cost. We think its very important, as we know the cases of breast cancer are increasing in Spain.

Reconstrucción mamaria mediante prótesis expansoras

La reconstrucción mamaria mediante expansores tisulares es una técnica conocida en la práctica clínica desde 1978. Los autores presentan su experiencia clínica en el Servicio de Cirugía Plástica y Reparadora del Hospital Virgen del Camino, desde 1980 al 2005, en la reconstrucción mamaria mediante expansores tisulares y la evolución hacia la reconstrucción mamaria inmediata, con prótesis expansoras duraderas que semejan a las prótesis mamarias convencionales e intentan emular a la mama extirpada. Se presenta un recuerdo histórico de la repercusión de la mastectomía y su cirugía reconstructora en los diferentes ámbitos profesionales y sociales, así como el cambio en la mentalidad de la sociedad y de los profesionales sanitarios en beneficio de las pacientes. Se exponen las características de la reconstrucción mamaria postmastectomía, mediante prótesis expansoras, con sus ventajas e inconvenientes.

Breast reconstruction with tissue expanders is a technique that has been known to clinical practice since 1978. The authors present their clinical experience in the Plastic and Reconstructive Surgery Service of the Virgen del Camino Hospital from 1980 to 2005. They describe breast reconstruction using tissue expanders and the evolution towards immediate breast reconstruction with durable expanders prostheses, which resemble conventional breast prostheses and try to emulate the extirpated breast. They provide an historical review of the repercussion of mastectomy and breast reconstructive surgery in the different professional and social areas, as well as the change in mentality of society and health professionals that has benefited patients. The characteristics of post-mastectomy breast reconstruction, using expanders prostheses, are set out, as well as its advantages and drawbacks.

Reacción tisular a las prótesis mamarias: Contractura capsular periprotésica

Las prótesis mamarias de silicona provocan el desarrollo de una envoltura fibrosa o cápsula periprotésica. La contractura de la cápsula, por retracción del tejido fibroso, es la complicación más frecuente e importante de estos implantes. Produce un endurecimiento de grado variable y, en los casos avanzados, deformidad de la mama. Se ha relacionado estrechamente con el tipo de superficie del implante (lisa o texturada) y con la disposición de las fibras de colágeno, habiéndose sugerido que la formación de una cápsula continua, con fibras de colágeno dispuestas paralela y circularmente alrededor de las prótesis lisas, promueve el desarrollo de fuerzas contráctiles concéntricas, que traccionando al unísono producirían la contractura. Con las prótesis texturadas microporosas se ha demostrado una incidencia significativamente más baja de contractura capsular en comparación con las lisas. Se considera que el crecimiento tisular dentro de la estructura microporosa origina fuerzas contráctiles multidireccionales, con tendencia a neutralizarse entre ellas cuando su efecto se suma sobre el implante. La cápsula de estos implantes presenta una zona basal compuesta de múltiples capas de fibras de colágeno alineadas paralelamente, la cual podría contraerse. Sin embargo, la adherencia de las prótesis texturadas microporosas podría contrarrestar las fuerzas contráctiles.

Silicone breast prostheses prompt the development of a fibrous casing or periprosthetic capsule. Capsular contracture, due to retraction of the fibrous tissue, is the most frequent and important complication of these implants. It produces varying degrees of hardening and, in advanced cases, deformity of the breast. It has been closely related to the type of surface of the implant (smooth or textured) and with the alignment of the collagen fibers, and it has been suggested that the formation of a continuous capsule, with collagen fibers aligned in parallel and circularly around the smooth prostheses, promotes the development of concentric contractile forces that pulling in unison give rise to contracture. With microporous textured prostheses a significantly lower incidence of capsular contracture has been shown in comparison with smooth prostheses. It is believed that tissue growth within the microporous structure gives rise to multidirectional contractile forces, with a tendency to neutralize one another when their effect is added over the implant. The capsule of these implants presents a base zone composed of multiple layers of collagen fibers aligned in parallel, which might contract. However, the adherence of the microporous textured prostheses might counteract the contractile forces.

Reconstrucción mamaria mediante el colgajo musculocutáneo del dorsal ancho

En la reconstrucción mamaria intentamos conseguir la mayor simetría posible con la mama contralateral, en el menor número de intervenciones, con la menor secuela posible y con la máxima seguridad. Cuando tenemos mala calidad cutánea en el tórax tenemos que utilizar técnicas que aportan un tejido bien vascularizado, de buena calidad, que conseguimos a cierta distancia en vez de usar los propios tejidos del tórax. En este artículo se revisa el colgajo musculocutáneo del dorsal ancho, la técnica de elevación, variaciones del colgajo, ventajas e inconvenientes del mismo. Se trata de una técnica de gran seguridad, versátil, con pocas secuelas en la zona donante, de tiempo quirúrgico relativamente corto y con buenos resultados estéticos.

In breast reconstruction we try to achieve the greatest possible symmetry with the contralateral breast, with the smallest number of interventions, the least possible sequel and the greatest safety. When we find poor cutaneous quality in the thorax we must use techniques that provide a well vascularised tissue of good quality, which we obtain at a certain distance instead of using the thorax tissues themselves. This article reviews the latissimus dorsi musculocutaneous flap, the technique of elevation, variations of the flap, and the advantages and drawbacks involved. This is a very safe and versatile technique, with few sequels in the donor area, with a relatively short surgery time and with good aesthetic results.

Reconstrucción mamaria con el colgajo musculocutáneo recto abdominal transverso (TRAM)

El colgajo musculocutáneo de recto abdominal transverso ha sido la técnica quirúrgica más utilizada en reconstrucción mamaria autógena. Proporciona una nueva mama con volumen adecuado, ptosis, aspecto natural y no requiere la implantación de prótesis, obteniéndose una buena simetría con la mama contralateral, que perdura en el tiempo. El inconveniente de esta técnica es la morbilidad de la pared abdominal. Este colgajo sacrifica el músculo y la vaina anterior del recto que puede tener consecuencias como hernias y eventraciones. Para minimizar este problema se desarrolló el colgajo de recto abdominal microquirúrgico, que sólo sacrifica una porción muscular, disminuyendo significativamente el número de secuelas. Como inconveniente presenta la dificultad de la técnica quirúrgica, requiriendo dominio de la microcirugía vasculonerviosa. En conclusión, se puede devolver a la mujer mastectomizada una nueva mama de forma completamente autógena, con volumen, forma y textura similares al lado sano que ayude, en definitiva, a recuperar la autoestima perdida.

The transverse rectus abdominis musculocutaneous (TRAM) flap has been the most employed technique in autogenous breast reconstruction. It provides a new breast of adequate volume, ptosis and natural appearance, and does not require the implantation of prosthesis; a good symmetry with the contralateral breast is obtained, which lasts over time. The drawback of this technique is the morbidity of the abdominal wall. This flap sacrifices the muscle and the anterior rectus sheath which can result in consequences such as hernias and eventrations. To minimise this problem the microsurgical TRAM flap was developed, which only sacrifices a portion of muscle, significantly reducing the number of sequels. A drawback is the difficulty of the surgical technique, which requires mastery of vascular-nervous microsurgery. In conclusion, a new breast can be returned to the mastectomised woman in a completely autogenous way, with a volume, form and texture similar to the healthy side, which helps in short to recover lost self-esteem.

Reconstrucción mamaria con colgajos microquirúrgicos de perforantes

La reconstrucción mamaria autógena se realiza frecuentemente con tejido abdominal, ya que se obtiene el mejor resultado estético perdurable en el tiempo, con una nueva mama muy similar en textura, consistencia y ptosis a la contralateral. La secuela a nivel de la zona donante abdominal es el principal problema que plantea este tipo de reconstrucciones. Los colgajos de perforantes se desarrollan como el gran recurso para solventar dicho problema, ya que apenas dañan el músculo y su fascia. El colgajo DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator) ha demostrado ser una alternativa reconstructiva destinada a gran cantidad de mujeres, con bajas tasas de complicaciones locales, debido a la falta de sacrificio del músculo recto abdominal, e importante grado de satisfacción por el resultado obtenido. Como inconveniente presenta su mayor dificultad técnica y la necesidad de un equipo quirúrgico que domine la microcirugía vascular. No obstante, el colgajo DIEP se presenta como una técnica quirúrgica con una demanda en importante ascenso.

Autogenous breast reconstruction is frequently carried out with abdominal tissue, since a better and lasting aesthetic result is obtained, providing a new breast that is very similar in texture, consistency and ptosis to the contralateral breast. The main problem presented by this type of reconstruction is the sequel at the level of the donor abdominal area. Perforator flaps are being developed as the main resource for solving this problem, as they hardly damage the muscle and its fascia. The DIEP flap (deep inferior epigastric perforator) has proved itself to be an alternative for reconstruction for many women, with low rates of local complications, due to the absence of any sacrifice of the abdominis rectus muscle, and a significant level of satisfaction with the result obtained. One drawback is its greater technical difficulty and the need for a surgical team that is expert in vascular microsurgery. However, the DIEP flap is a surgical technique for which there is growing demand.

Tratamiento de la mama contralateral en la reconstrucción mamaria: Reconstrucción de areola y pezón

El objetivo final en la reconstrucción mamaria consiste en igualar lo más posible el aspecto entre la mama reconstruida y la mama contralateral. Para ello, una vez conseguido el nuevo montículo mamario mediante las distintas técnicas de reconstrucción mamaria, utilizaremos otra serie de técnicas quirúrgicas que nos permitirán lograr dicha simetría. De este modo, actuaremos por un lado sobre la mama contralateral (bien sea aumentándola, reduciéndola o elevándola), y por otro lado actuaremos sobre la mama reconstruida, recreando un nuevo complejo areola-pezón, el cual completará la reconstrucción dando a esta mama un aspecto más real y adecuado.

The final objective of breast reconstruction is to equalise as far as possible the appearance between the reconstructed breast and the contralateral breast. To this end, once the new breast monticle has been obtained through different techniques of breast reconstruction, we employ a different series of surgical techniques that allow us to obtain symmetry. In this way, we act on the one hand on the contralateral breast (either increasing it, reducing it or raising it), and on the other we act on the reconstructed breast, recreating a new nipple-areola complex, which will complete the reconstruction by giving this breast a more real and suitable appearance.

Control radiológico tras cirugía reconstructiva mamaria

Introducción. El control radiológico de la mama operada por cáncer y reconstruida tiene un doble objetivo: detectar precozmente una posible recurrencia y aportar datos sobre el estado de los mecanismos reconstructivos utilizados. Métodos. Deberemos conocer los antecedentes clínico-quirúrgicos de la paciente, en especial, la técnica quirúrgica, el modelo de implante colocado, su localización y la existencia o no de sintomatología.Las técnicas radiológicas empleadas son la mamografía, ecografía y resonancia magnética. La primera es útil para detectar roturas extracapsulares pero ineficaz para roturas intracapsulares. La ecografía es superior en la visualización de signos de rotura intracapsular y en la detección del carcinoma infiltrante, aunque no consigue visualizar con fiabilidad las calcificaciones. La resonancia magnética es la técnica más sensible y eficaz para detectar recidivas infiltrantes y también para roturas intra y extracapsulares. Si la naturaleza exacta de una lesión no puede ser determinada con fiabilidad con técnicas de imagen, el siguiente paso es una biopsia percutánea, extrayendo muestras aptas para análisis citohistológico. Los sistemas de guía para punción percutánea incluyen: palpación, mamografía-estereotaxia, ecografía y resonancia magnética. Resultados. Los hallazgos anormales en la mama reconstruída se clasifican en tres grupos, según su origen y localización: 1- dependientes de los implantes, 2- patología benigna extraprotésica y 3- patología maligna. Se repasan las diferentes situaciones patológicas que pueden aparecer. Conclusiones. El control radiológico anual de la paciente reconstruida tras un cáncer de mama es importante por el alto riesgo de recidiva y nuevos tumores. El control radiológico y el clínico son complementarios e incluyen el control local y regional. Mamografía, ecografía y resonancia magnética son las técnicas indicadas para el control radiológico. La sospecha de recidiva deberá ser confirmada mediante punción percutánea. El uso adecuado de estas técnicas requiere experiencia y dedicación preferente a la radiología mamaria.

Introduction. Radiological control of the breast that has been operated because of cancer and reconstructed has a double aim: to provide early detection of any recurrence and data on the state of the reconstructive mechanisms employed. Methods. We must know the clinical-surgical antecedents of the patient, especially the surgical technique, the implant model used, its localisation and the existence of any symptomatology. The radiological techniques employed are the mammography, ultrasound and magnetic resonance. The first is useful in detecting extracapsular breast implant rupture but inefficient in intracapsular rupture. Ultrasound is superior in the visualisation of signs of intracapsular rupture and the detection of infiltrating carcinoma, although it does not manage to visualise calcifications with reliability. Magnetic resonance is the most sensitive and efficient technique for detecting infiltrating relapses and also for intra and extracapsular ruptures. If the exact nature of a lesion cannot be reliably determined with image techniques, the next step is a percutaneous biopsy, extracting samples that are suitable for cytohistological analysis. The guide systems for percutaneous puncture include: palpation, mammography-stereotaxy, ultrasound and magnetic resonance. Results. Abnormal findings in the reconstructed breast are classified in three groups, according to origin and localisation: 1.- dependent on the implants; 2.- extraprosthetic benign pathology; and 3.- malign pathology. The different pathological situations that might appear are reviewed. Conclusions. Yearly radiological control of the patient with reconstruction following breast cancer is important because of the high risk of relapse and new tumours. Radiological and clinical control are complementary and include local and regional control.Mammography, ultrasound and magnetic resonance are the most suitable techniques for radiological control. Suspicion of relapse should be confirmed by percutaneous puncture. The correct use of these techniques requires experience and a preferential dedication to breast radiology.

Reconstrucción de la mama tuberosa

La mama tuberosa constituye una entidad malformativa que afecta uni o bilateralmente a las mujeres adolescentes, manifestándose en la pubertad con el crecimiento de la mama. Se caracteriza por una alteración de las dimensiones verticales y horizontales de la mama, que se traduce en una falta de desarrollo de la misma y en la herniación del tejido glandular dentro de la areola con hipertrofia de ésta. Se han empleado numerosos términos para describir esta deformidad, además del de mama tuberosa: mama tubular, mama caprina, hernia areolar, hipoplasia del polo inferior o mama constreñida. En su grado más desarrollado es una deformidad grave, que afecta de una forma importante la estabilidad emocional de la paciente, alterando su vida de relación. El tratamiento quirúrgico varía dependiendo del grado y severidad de la deformidad e incluye procedimientos tales como: remodelación glandular, mamoplastia de aumento, mastopexia o combinación de ambas.

The tuberous breast is a malformation that affects adolescent women uni- or bilaterally, becoming apparent at puberty with the growth of the breast. It is characterised by an alteration of the vertical and horizontal dimensions of the breast, which is translated into a lack of development of the breast and into the herniation of the glandular tissue within the areola with hypertrophy of the latter. Numerous terms have been employed to describe this deformity, besides that of tuberous breast: tubular breast, caprine breast, areolar hernia, hypoplasia of the lower pole or constricted breast. At its most developed degree it is a serious deformity, which affects the emotional stability of the patient in an important way, altering their relational life. Surgical treatment varies depending on the degree and severity of the deformity and includes procedures such as: glandular remodelling, augmentation mammoplasty, mastopexy or a combination of both.

Ginecomastia: Tratamiento quirúrgico

La ginecomastia es un aumento del tamaño de la glándula mamaria en el hombre. Su etiología es variada, asociada principalmente a un hiperestrogenismo, aunque en muchos casos es idiopática. Esta anomalía produce una deformidad de carácter estético que provoca alteraciones de orden psicológico en el paciente. El objetivo del tratamiento quirúrgico es conseguir un aspecto normal del tórax masculino, con la menor cicatriz posible. La técnica quirúrgica dependerá principalmente del grado de la ginecomastia, y de la distribución y proporción de los diversos componentes (graso y parenquimatoso) de la mama, existiendo varias alternativas: exéresis quirúrgica simple; liposucción simple; exéresis quirúrgica más liposucción; y exéresis quirúrgica más resección cutánea. La liposucción ha emergido como una de las técnicas más importantes para aplicar en esta patología, sola o en combinación con otros procedimientos. En el presente trabajo se describen las indicaciones y diferentes modalidades del tratamiento quirúrgico.

Gynecomastia is an increase in the size of the mammary gland of the male. It has a varied etiology, mainly associated with hyperestrogenism, although in many cases it is idiopathic. This anomaly produces a deformity of an aesthetic character that provokes alterations of a psychological order in the patient. The aim of surgical treatment is to achieve a normal appearance of the masculine thorax, with the smallest possible scar. Surgical technique will mainly depend on the degree of the gynecomastia, and on the distribution and proportion of the different components (fat and parenchyma) of the breast. There are several alternatives: simple surgical exeresis; simple liposuction; surgical exeresis plus liposuction; and surgical exeresis plus cutaneous resection. Liposuction has emerged as one of the most important techniques applied in this pathology, either alone or in combination with other procedures. This paper describes the indications and different forms of surgical treatment.