Pediatría Atención Primaria

Pedro, el Lobo y las drogas de verano

Recogida de orina en el lactante febril para el diagnóstico de la infección urinaria en Urgencias

Introducción: la infección del tracto urinario (ITU) es una enfermedad frecuente en niños. Resulta fundamental una adecuada recogida de orina para evitar falsos positivos, minimizando procedimientos invasivos. La recogida de orina al acecho es una técnica incruenta, con baja tasa de contaminación, por lo que se estableció como método de elección al actualizar nuestro protocolo clínico. Material y métodos: estudio prospectivo longitudinal descriptivo y analítico, realizado en el Servicio de Urgencias de un hospital terciario, en dos periodos, antes y después de la actualización del protocolo. Se analizaron: edad, sexo, tiempo en Urgencias, método de recogida, sedimento y cultivo de orina y diagnóstico, en pacientes febriles menores de tres años. Resultados: hubo 140 pacientes en 2012 y 180 en 2011, sin diferencias en distribución por sexo y edad. Las medias etarias fueron 12 y 14 meses respectivamente. El 35,7% se recogieron por acecho en 2012, frente al 7,8% de 2011 (p<0,001). En 2011 fueron necesarias más confirmaciones: 20,5% frente a 10,7% en 2012. No hubo diferencias significativas en el número de sospechas de ITU ni en el de muestras contaminadas en ambos años. Tampoco entre las muestras recogidas por acecho o sondaje en 2012. El tiempo medio de estancia en Urgencias en 2011 fue 221 minutos, siendo 190 en 2012 (p<0,05). Conclusiones: la recogida de orina mediante el acecho constituye un método sencillo y no invasivo, que generalmente no precisa confirmación, por lo que reduce el tiempo de espera en el Servicio de Urgencias. No se ha objetivado un aumento de falsos diagnósticos de ITU en pacientes con muestra recogida por acecho.

Introduction: urinary tract infection (UTI) in children is a common process. It is essential to find an adequate method to collect urine, to avoid false positives, minimizing invasive procedures. Clean catch urine (CCU) is a noninvasive technique, with low contamination rate, so it has been established as the recommended method for urine collection to update our clinical protocol. Material and methods: a prospective longitudinal descriptive and analytical study was conducted in a tertiary hospital in the Emergencies' room (ER) in two periods, before and after the update protocol. Age, sex, time in the ER, collection method, sediment and urine culture and diagnosis in febrile patients <3 years were analyzed. Results: there were 140 patients in 2012 and 180 in 2011, with no differences in age and sex distribution. The mean ages were 12 and 14 months respectively. 35.7% of the samples were collected by CCU in 2012, compared to 7.8% in 2011 (p<0.001). In 2011 more confirmations of urine analysis were necessary: 20.5% vs. 10.7% in 2012. There were no significant differences between the number of suspected UTI or the contaminated samples in both years. Neither did between samples collected by catheterization or CCU in 2012. The average length of stay in the ER in 2011 was 221 minutes, while 190 in 2012 (p<0.05). Conclusions: urine collection by CCU is a simple and noninvasive method, which usually does not require confirmation, thereby reducing the wait time in the ER. There has not been an objectified increased of false diagnosis of UTI in patients with sample collected by CCU.

Hábitos sexuales en los adolescentes de 13 a 18 años

Introducción: la población adolescente es especialmente vulnerable a los riesgos relacionados con su conducta sexual, dado que se trata de un periodo de maduración en el que experimentar forma parte de esta etapa evolutiva. El embarazo en adolescentes y la maternidad temprana están asociados con el fracaso escolar, el deterioro de la salud física y mental, aislamiento social, pobreza y otros factores relacionados. Por otra parte, no usar métodos anticonceptivos de barrera aumenta el riesgo de infecciones de transmisión sexual (ITS), con serias consecuencias a corto y largo plazo en la salud biopsicosocial de los adolescentes. Objetivos: conocer las características sobre sexualidad de los adolescentes de la provincia de Valladolid. Métodos: estudio transversal descriptivo mediante encuesta anónima a una muestra de 2412 escolares de 13 a 18 años, en el curso académico 2011-2012. Resultados: el 81% de los alumnos consideran que tienen una información muy buena o buena sobre sexualidad. El 75% de los alumnos consideran que la información que tienen sobre infecciones de transmisión sexual es muy buena o buena. Han tenido relaciones con penetración el 30,4% de los alumnos. La edad de inicio de las relaciones sexuales completas se sitúa entre los 15 y 16 años (50,9%). La mayoría declaran que utilizan algún método anticonceptivo en sus relaciones (91,3%), pero todavía hay un 8,7% que refiere no utilizar ninguno. La mayoría utilizan como método anticonceptivo el preservativo (89,6%). Un 20,9% de los adolescentes que mantienen relaciones sexuales con penetración han utilizado en alguna ocasión la píldora del día después o anticoncepción de urgencia. El 3,6% declara haberse quedado embarazada o haber dejado embarazada a su pareja. Conclusiones: a pesar de considerarse suficientemente informados sobre sexualidad e ITS, los adolescentes presentan comportamientos de riesgo en sus actividades sexuales.

Introduction: the adolescent population is particularly vulnerable to the risks related with their sexual behavior, because it is a period of maturation and experience which is part of this evolutionary stage. Teenage pregnancy and early motherhood are associated with school failure, impaired physical and mental health, social isolation, poverty and other related factors. Moreover the non-use of appropriate protective barriers increases the risk of sexually transmitted infections (STI), with serious consequences in the short and long term biopsychosocial adolescent health. Objectives: to determine the characteristics of adolescent sexuality in the province of Valladolid. Methods: cross-sectional study, using an anonymous survey to 2412 schoolchildren 13-18 years old in the academic year 2011-2012. Results: 81% of students feel they have very good or good information on sexuality. 75% of students believe that the information they have about STI is very good or good. 30.4% have had sexual intercourse. The age of first complete sexual intercourse is between 15 and 16 years (50.9%). Most of the adolescents use a contraceptive method in their relationships (91.3%), but there are still 8.7% referring not using any. Most of the students use the condom for contraceptive method (89.6%). 20.9% of teens who have had sex with penetration have used the morning-after pill or emergency contraception at some time. 3.6% reported having being pregnant or having left his partner pregnant. Conclusions: although they consider themselves sufficiently informed about sexuality and STI, adolescents present risk behaviors in their sexual activities.

Enuresis nocturna: estudio epidemiológico en población escolar

Introducción: la enuresis nocturna (EN) es un problema de salud infantil frecuente, con repercusión personal y social, que requiere un manejo adecuado y personalizado por parte de los profesionales sanitarios. Se ha realizado un estudio cuyo objetivo es establecer la prevalencia de EN en la ciudad de Burgos (España) en población pediátrica entre siete y diez años de edad. Pacientes y métodos: estudio observacional transversal en el que se han obtenido datos de una muestra aleatoria de niños escolarizados entre segundo y quinto curso de Educación Primaria Obligatoria en la ciudad de Burgos mediante la cumplimentación de una encuesta. Resultados: se ha obtenido una prevalencia de EN del 7,3%. La EN es más frecuente en varones, con antecedentes familiares de enuresis nocturna, con algún tipo de enfermedad crónica, que asocian trastornos del sueño y del comportamiento y con bajo rendimiento escolar. Conclusiones: la prevalencia es menor a la de otras poblaciones de características similares. Los niños con EN de Burgos presentan características epidemiológicas semejantes a las de otras poblaciones. La EN es un problema de salud infradiagnosticado en nuestro medio.

Introduction: nocturnal enuresis (NE) is a common childhood health condition. This problem causes personal and social repercussion. The health professionals have to make an individualized and adequate management of this problem. The aim of this study is to know the prevalence of NE in children between seven and ten years old of the city of Burgos. Patients and methods: to this end, we have designed an observational and transversal study. We have selected a random sample of school children in Burgos between 2nd and 5th year of Obligatory Primary Education. They have completed a questionnaire. Results: the prevalence of NE was 7.3%. NE is more frequent in males and children with familiar precedents of NE, with some type of chronic illness, with associated disorders of the sleep and behavior and with low academic performance. Conclusions: the prevalence of NE in children in Burgos city is lower than in another child groups of similar characteristics. There is a low diagnosis rate of NE in Burgos city.

**Prescripción off-label de antiasmáticos en Atención Primaria**

Introducción y objetivos: se denomina prescripción off-label a la realizada fuera de las condiciones autorizadas en la ficha técnica de un medicamento. En Atención Primaria se publican cifras globales de prescripción off-label en diferentes países del 3-67%. El objetivo del estudio ha sido conocer la intensidad de este tipo de prescripción en el caso de los antiasmáticos en un periodo reciente, en Castilla-León (España). Métodos: se analizaron las prescripciones correspondientes al subgrupo terapéutico R03 (medicamentos para enfermedades obstructivas respiratorias) realizadas a menores de 14 años entre 2005-2010 en el sistema público de salud autonómico. La información sobre el uso off-label se presenta en número de prescripciones consumidas de antiasmáticos a dosis y/o edades no recomendadas en su ficha técnica. Resultados: se realizaron 394876 prescripciones de antiasmáticos a una población expuesta de 1 580229 personas/año. Los menores de cuatro años fueron los que más antiasmáticos recibieron. La máxima prescripción de broncodilatadores ocurrió en menores de dos años, la de montelukast y corticoides inhalados monofármaco al año de edad. El 46% de las prescripciones de salbutamol sistémico y el 15,9% de las de la terapia de mantenimiento se prescribieron off-label. Conclusiones: el estudio muestra un uso importante de antiasmáticos a edades muy tempranas en las que es difícil hacer el diagnóstico de asma y un consumo notable de fármacos controladores a dosis y/o edades no autorizadas. La prescripción off-label no presupone una prescripción inadecuada, pero debería tener un beneficio real para el paciente y estar apoyada por avales científicos que justifiquen su uso.

Introduction and objectives: off-label prescribing is when performed outside of the official information of the product. Overall figures of off-label prescribing in primary care in different countries are 3-67%. The aim of the study was to determine the intensity of this type of prescription in anti-asthmatic agents in a recent period of time, in Castilla y León. Methods: the requirements for the therapeutic subgroup R03 (anti-asthmatic agents) prescribed in children less than 14 years of age in the Castilla-León health service from 2005 to 2010 were analyzed. Information on off-label prescribing is shown in number of anti-asthmatic prescriptions consumed at doses and/or at ages not recommended in its technical specifications. Results: a total of 394 876 prescriptions for anti-asthmatic agents were performed to an exposed population of 1 580 229 person-years. Children under four years received the highest levels of anti-asthmatic agents. The maximum prescription of bronchodilators occurred in children under 2 years, and of montelukast and single inhaled corticosteroids at one year of age. 46% of prescriptions of systemic salbutamol and 15.9% of maintenance therapy prescriptions were made in an off-label manner. Conclusions: the study shows an important and very early use of anti-asthmatic agents at ages where it is difficult to make a diagnosis of asthma and also a remarkable consumption of controller therapy at not authorized dose and/or ages. Off-label prescription do not presuppose inappropriate prescription but it should have a real benefit to the patient and be supported by scientific guarantees to justify its use.

Estancamiento ponderal, vómitos y diarrea: algo más que patología digestiva

Las acidosis tubulares renales son un grupo de trastornos que cursan con acidosis metabólica, en las que la función glomerular permanece conservada y es la función tubular la que está alterada. Son producidas por un defecto en la reabsorción tubular renal de bicarbonato y/o en la excreción urinaria de ion hidrógeno. Su etiología es diversa. Se debe pensar en ellas ante un lactante con escasa ganancia ponderal, vómitos, poliuria y/o deshidratación. El pronóstico es variable, según corresponda a formas primarias o secundarias y a la rapidez con la que se instaure el tratamiento. Presentamos un paciente afecto de acidosis tubular distal primaria diagnosticado a los tres meses de edad, con clínica de estancamiento ponderal.

Renal tubular acidosis is a group of disorders with metabolic acidosis, in which tubular function is impaired while glomerular function is preserved. They are caused by an impairment in the bicarbonate's renal tubular reabsorption and/or in the urine excretion of hydrogen. The etiology of tubular acidosis is diverse. We should think of it in an infant with vomiting, polyuria, dehydration and poor weight gain. The prognosis is variable, it depends on whether it is a primary or a secondary form and on how prompt the treatment is instituted. We present a patient with primary distal tubular acidosis diagnosed at 3 months of age with poor weight gain.

Síndrome de Gitelman, a propósito de un caso

Las tubulopatías son un grupo heterogéneo de entidades definidas por anomalías de la función tubular renal. El síndrome de Gitelman, objeto de nuestro caso, está causado por mutaciones inactivantes del gen SLC12A3, que codifica el cotransportador Na-Cl sensible a tiazidas del túbulo contorneado distal, produciendo así una pérdida urinaria de Cl-Na. Suele iniciarse al final de la infancia o en la adolescencia, con avidez por las comidas saladas, cansancio excesivo, debilidad y calambres musculares. Una pequeña proporción de niños puede tener fallo de medro. Característicamente, no presentan hipertensión arterial ni disminución de la función glomerular. En algunos pacientes las manifestaciones clínicas son leves y pueden pasar desapercibidas.

Tubulopathies are a heterogeneous group of conditions defined by abnormalities of renal tubular function. The Gitelman Syndrome, subject of our case, is caused by inactivating mutations of the SLC12A3 gene, which codifies the Na-Cl cotransporter thiazide, sensitive to the distal convoluted tubule, thus producing a urinary loss of Na Cl. It usually begins in late childhood or adolescence, with eagerness for salty foods, excessive tiredness, weakness and muscle cramps. A small proportion of children may have failure to thrive. Characteristically they do not have hypertension and decreased glomerular function. In some patients the clinical manifestations are mild and can go unnoticed.

Dolor abdominal: no siempre es lo que parece

La obstrucción de la unión pieloureteral es la causa más frecuente de hidronefrosis en la infancia. El uso de las ecografías prenatales ha provocado un cambio en la presentación clínica de la hidronefrosis, permitiendo el diagnóstico antes de que existan síntomas. Pero existen casos de diagnóstico tardío, en la edad preescolar o escolar.

Ureteropelvic junction obstruction is the most common cause of pediatric hydronephrosis. The typical presentation of hydronephrosis has changed since the widespread use of antenatal ultrasonography and nowadays diagnosis may be set before symptoms begin. But there are cases of late diagnosis in preschool or school age.

Onicomicosis distrófica total en ambos pies por Tricophyton rubrum

Las onicomicosis son una patología infrecuente en la edad pediátrica. De presentarse, suelen afectar a las uñas de los pies, principalmente a las uñas del primer y quinto dedo, y ocasionalmente se asocia a una tinea pedis. Presentamos un caso de onicomicosis distrófica total por Tricophyton rubrum en ambos pies en un paciente varón de siete años, con evolución favorable tras tratamiento sistémico y tópico. El interés del caso radica en la baja prevalencia de las onicomicosis en esta franja etaria, así como una presentación clínica (distrófica total) poco frecuente. El aislamiento de las levaduras es, en ocasiones, dificultoso, pero en este caso el cultivo resultó positivo.

Onychomycosis is an uncommon condition in children. When it appears, it usually affects toenails, mainly the first and fifth toenails, and occasionally it is associated to tinea pedis. We report a case of total dystrophic onychomycosis by Tricophyton rubrum in both feet in a male patient seven years old, with favorable outcome after systemic and topical treatment. The interest of this case report lies in the low prevalence of onychomycosis at this age, as well as in an uncommon (total dystrophic) clinical presentation. Fungal isolation is sometimes challenging, but the culture proved positive in this case.

Dolor en el pie y cojera: osteocondrosis del escafoides tarsiano

El concepto nosológico de necrosis ósea presupone la existencia de un trastorno circulatorio, aunque este pueda no ser anatómicamente demostrable. La multitud de términos empleados para designar esta entidad demuestra la confusión existente acerca de sus mecanismos y características; incluso el término necrosis avascular es erróneo, ya que los vasos siguen estando presentes: el trastorno es circulatorio (funcional), no anatómico (estructural). El término osteocondrosis hace referencia al trastorno isquémico exclusivamente del hueso en crecimiento. El dolor en el pie y la cojera son síntomas comunes de presentación, y cuando la osteocondrosis se localiza en los huesos del pie el diagnóstico puede ser complicado si esa enfermedad no se tiene presente.

The nosologic concept of bony tissue necrosis presupposes the existence of a circulatory derangement, even though this derangement may not be anatomically demonstrable. The multitude of terms used for designating this entity just demonstrate the prevailing confusion regarding its mechanisms and characteristics; even avascular necrosis, is erroneous, as the vessels themselves are still present: the derangement is a circulatory (functional), not a structural (anatomic) one. Osteochondrosis is a term used to describe a group of disorders that affect the growing skeleton. Foot pain and a limp are common presenting symptoms, and its diagnosis can be really challenging when ostechondrosis is located on foot bones and this condition is not in our mind.

Púrpura de Schölein-Henoch ampollosa, una forma de presentación poco frecuente

La púrpura de Schölein-Henoch (PSH) es la vasculitis sistémica más frecuente de la infancia. Al contrario que en adultos, la aparición de ampollas hemorrágicas en niños es infrecuente. Presentamos el caso de un varón de tres años de edad que acudió a Urgencias tras la aparición de forma aguda de lesiones ampollosas asociadas a púrpura palpable y afectación sistémica. El paciente precisó ingreso hospitalario y tratamiento sistémico con corticoides, con evolución favorable.

Henoch Schölein Purpura (HSP) is the most common systemic vasculitis of childhood. In contrast to adults, the occurrence of blood blisters is uncommon in children. We report the case of a male 3 years old who came to the emergency room after the onset of an acute form of bullous lesions associated to palpable purpura and systemic involvement. The patient required hospitalization and systemic corticosteroid treatment, with favourable progress.

TIBOLA: enfermedad emergente producida por picadura de garrapata

Las enfermedades trasmitidas por garrapatas son poco frecuentes en nuestro medio. Presentamos un caso de linfadenopatía por picadura de garrapata (TIBOLA, por su nombre en inglés: tick-borne lymphadenopathy). Es una enfermedad emergente causada por Rickettsia slovaca. Se manifiesta como una escara necrótica en cuero cabelludo, en el lugar de la picadura, fiebre y múltiples adenopatías craneales y laterocervicales posteriores. La duración media del periodo de incubación desde la picadura es de siete días. Ante un paciente con adenitis cervical y el antecedente de picadura de garrapata y/o escara en el cuero cabelludo el diagnóstico de TIBOLA es el más frecuente.

Tick-borne diseases are rare in our environment. We describe a case of tick-borne lymphadenopathy (TIBOLA), an emergent disease caused by Rickettsia slovaca. The patients have a necrotic eschar on the scalp, at the site of a bite, fever and multiple occipital and/or cervical lymphadenopathies. The medium duration of incubation since the bite is seven days. In the case of a patient with cervical adenitis and history of tick bite and/or eschar scalp, the diagnosis of TIBOLA is the most common.

Esclerodermia y paniculitis localizadas

La esclerodermia es una enfermedad del tejido conectivo, autoinmunitaria y caracterizada por fibrosis de la piel1-3. Literalmente significa piel dura. La afectación puede ser mínima (solo en dedos y cara, muy lentamente progresiva) o generalizada (afectando de forma rápida a uno o más órganos internos). La paniculitis neutrofílica4,6 es una respuesta inmunitaria localizada en forma de placa o nódulo, en el seno generalmente de una enfermedad sistémica.

Scleroderma is a disease that affects the connective tissue. It is an autoimmune disease and it is characterized by skin fibrosis. It literally means "hard skin". The involvement can be minimal (only fingers and face, progressing slowly) or generalized (quickly affecting one or two internal organs). Neutrophilic panniculitis is an immune response located in the form of a plate or nodule, generally related to a systemic disease.

Fiebre e impotencia funcional en lactante de cinco meses: cuando las cosas no son lo que parecen

Lactante de cinco meses traído al Servicio de Urgencias por fiebre e impotencia funcional del miembro superior izquierdo. Tras las pruebas complementarias correspondientes, es diagnosticado de encefalitis herpética. El texto repasa las novedades en cuanto al tratamiento, la necesidad de profilaxis y la inmunodeficiencia específica.

A five-month-old infant brought to the Emergency Room due to fever and functional impotence of the left arm. After various additional tests, the infant is diagnosed with herpes simplex encephalitis. The article reviews recent developments regarding herpes simplex encephalitis treatment, the need for prophylaxis and the infants immunodeficiency.

Pigmentación de las papilas fungiformes linguales

La pigmentación de las papilas fungiformes (PPF) es considerada una condición fisiológica, cuya etiopatogenia es desconocida. La PPF es relativamente frecuente en pacientes de raza negra o asiática, pese a lo cual, no suele aparecer reflejada en los principales tratados de dermatología o pediatría. Su diagnóstico es sencillo y exclusivamente clínico, si se conoce la entidad.

Pigmentation of fungiform papillae (PFP) is considered a physiological condition, although the pathogenesis remains unclear. PPF is relatively common in African or Asian patients. However, this condition does not usually appear reflected in principal dermatologys textbooks. When the entity is known, its diagnosis is simple and exclusively clinical.

Llanto al mes de vida: no todo son cólicos

El llanto de los lactantes es uno de los motivos de consulta más frecuentes en las Urgencias Pediátricas. La mayoría de las ocasiones son cuadros autolimitados, pero hay que prestar especial atención a los signos y síntomas de alarma para realizar otras pruebas complementarias. Presentamos el caso de un lactante de un mes de vida que asociaba distensión abdominal y rechazo de las tomas. En las pruebas de imagen se apreció una masa multiquística en abdomen. La laparotomía evidenció una malformación linfática en el íleon medio, con confirmación anatomopatológica de linfagioma quístico mesentérico.

Crying infants are one of the most frequent reasons within the pediatric emergency consultation. Most cases are self-limiting but we must pay special attention to the alarm signs/symptoms to perform additional tests. We report the case of a one-month-old infant who presents bloating and rejects feeding. The imaging test shows a multicystic mass in the abdomen. Laparotomy revealed a lymphatic malformation in the middle ileum and pathology confirmed mesenteric cystic lymphangioma.

Actualidad de los cuidados paliativos: revisión de una situación poco estandarizada

En los últimos 50 años la medicina ha evolucionado más que en los dos siglos anteriores. Sin embargo, existen en la actualidad multitud de patologías que la medicina contemporánea no ha sido capaz de solventar. Hasta hace tan solo unas décadas, los niños diagnosticados de cáncer fallecían en poco tiempo. Así pues, esto ha ido modificándose y más de la mitad llegan a ser supervivientes a largo plazo. Los cuidados paliativos como especialidad se han desarrollado de forma marcada en los últimos años. Sin embargo, destaca una parcela de ella que todavía se encuentra muy lejos de estar establecida, los cuidados paliativos pediátricos (CPP). Los niños presentan necesidades diferentes que es necesario atender. Se pretende revisar el concepto de CPP, haciendo hincapié en las diferencias que presentan los niños con respecto a los adultos y en su problemática específica.

In the last 50 years medicine has evolved more than in the previous two centuries but there are currently many pathologies that modern medicine has not been able to cure. Until a mere few decades ago, children diagnosed with cancer died within a short time. However, this has gradually changed and, nowadays, over half of them become long-term survivors. Palliative care as a medical specialization has markedly developed in recent years. Nevertheless, there is a specific part that is still far from being established, pediatric palliative care (PPC). Children have different needs to be attended. PPC should be reviewed with a special focus on the precise differences present in children and their specific problems.

Manejo práctico de mordeduras en Atención Primaria y en nuestro medio

Se estima que las mordeduras de animales representan aproximadamente el 1% de las consultas pediátricas urgentes. El miedo popular, sobre todo a la temida rabia, sumado a la presencia de una aparatosa herida, hace que la consulta genere una importante preocupación en los padres. Sin embargo, cuando se trata de una mordedura de serpiente, no es raro que los padres estén tranquilos y sea el pediatra el que muestre preocupación. Se presenta una revisión sobre el tema con el objetivo principal de recomendar una actitud general para tratar las mordeduras en niños. Se realizan además una serie de apreciaciones sobre algunos casos en particular, como por ejemplo las mordeduras de serpiente, siempre valorando las posibilidades reales en territorio español, sin considerar animales tropicales o exóticos. También se aborda en un apartado especial el riesgo de transmisión de la rabia en nuestro medio.

It is estimated that animal bites account for about 1% of pediatric emergency department visits. The popular fear, especially the dreaded rabies, coupled with the presence of a large wound, usually causes fear in parents. However, when the bite comes from a snake, it is not uncommon that parents feel relaxed, whereas the one who is concerned is the pediatrician. A review of the subject is presented with the aim of recommending a general attitude to treat animal bites in children. Several comments about some particular cases are also described, such as snake bites, always considering the real possibilities in the Spanish territory, regardless tropical or exotic animals. The risk of rabies transmission in our country is also covered in this document.

¿Cuál es la edad adecuada para la introducción del gluten en la dieta de los lactantes?

Un ensayo clínico, publicado en 2014, bien diseñado y con poca probabilidad de sesgo, muestra que en niños de alto riesgo de enfermedad celíaca, la ingesta de gluten en pequeñas cantidades no reduce la incidencia de enfermedad celíaca a los tres años de vida; también, que la lactancia materna tampoco tuvo ningún efecto en la incidencia de la enfermedad a los tres años. Estos resultados están en clara contradicción con las recomendaciones emitidas en 2008 por la European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN). La conclusión es que se mantiene la recomendación de la lactancia materna exclusiva en los primeros seis meses de vida y que la introducción progresiva del gluten entre los cuatro y los seis meses de edad no reduce la incidencia de enfermedad celíaca.

A well designed clinical trial, with low risk of bias, published in 2014, shows that, in celiac disease high risk infants, small amounts of gluten in the diet don't reduce the incidence of celiac disease at three years of age; moreover, breastfeeding didn't have any effect in the disease incidence at three years of age either. These results are clearly contradictory with the 2008 ESPGHAN recommendations. The conclusion is the adherence to the recommendation of exclusive breastfeeding the first six months of life and that the progressive introduction of gluten between 4 and 6 months of age do not reduce celiac disease incidence.

¿Juega algún papel la vitamina D en las otitis de repetición?

El papel de la vitamina D en las otitis de repetición en la infancia, o mejor dicho, discernir si juega alguno, es un claro ejemplo de la función que cumple la medicina basada en la evidencia, puesto que trazar la línea entre la mera especulación o hipótesis y lo recientemente demostrado, ya aplicable, aunque con escasas pruebas, convierte nuestra profesión en arte.

The role of vitamin D in recurrent otitis in childhood is a clear example of the evidence based medicine's function. It is the ability to separate hypothesis from recently demonstrated stuff, already applicable, but with poor evidences, which makes of our profession an art.

Extracción de la cera de los oídos

A través de cuatro artículos sucesivos pretendemos mostrar los procedimientos que consideramos de mayor utilidad para el diagnóstico y el seguimiento de la otitis media serosa (OMS) por parte de Pediatría de Atención Primaria. En este primero, expondremos la que, a nuestro juicio, es la manera más eficaz de limpiar la cera del oído de un niño. Las conclusiones aportadas conjugan las recomendaciones ofrecidas por las principales guías sobre extracción de cera del oído y las de la revisión bibliográfica efectuada, con la experiencia de un equipo de pediatras y de otorrinolaringólogos de la misma área de salud. Alrededor de un 50% de niños requieren limpiar de cera sus oídos a fin de realizar una correcta otoscopia. Para ello podemos utilizar la instilación de cerumenolíticos, la irrigación, la extracción manual o cualquier combinación. No existe evidencia en la bibliografía de que un procedimiento sea mejor que otro. Conclusiones: tras aplicar las diferentes técnicas de limpieza, consideramos que, si la cera es externa y el conducto auditivo permeable, la mejor manera de eliminarla es mediante el uso de curetas o porta-algodones, pero si la cera es más profunda o está impactada, el método elegido será el lavado con irrigación de agua templada, para lo que un cerumenolítico aplicado previamente es de gran ayuda. Aconsejamos realizar dicha irrigación con una jeringa de 20 cc y un catéter intravenoso Abocat® del 14-16, a fin de evitar riesgos.

Through four successive articles we aim to show the procedures we consider to be most useful for the diagnosis and follow-up of otitis media with effusion (OME) by Primary care Pediatrics. In the first one, we expose what we believe is the best way to clean wax from the ear of a child. The conclusions provided combine the recommendations offered by the main guides on extraction of wax from the ear and the literature review carried out, with the experience of a team of pediatricians and otolaryngologists from the same Healthcare Area. Around 50% of children require clean wax from their ears in order to perform a correct otoscopy. To do this we can use the instillation of cerumenolytics, irrigation, manual removal, or any combination. There is no evidence in the literature that a procedure is better than another one. Conclusions: after applying different cleaning techniques, we believe that if the wax is external and the ear canal permeable, the best way to remove it is by the use of blunt ear curettes or applicator with triangular tip, but if the wax is deeper or is impacted, the better choice will be washing with warm water irrigation, in this case, the previous application of a cerumenolytic will be of great help. We advise to perform such irrigation with a syringe of 20 cc and an intravenous catheter Abocat® 14-16, in order to avoid risks.

¿Te atreves a prescribir películas en Pediatría?

El proyecto Cine y Pediatría nació en enero del año 2010 en el blog Pediatría basada en pruebas. Desde entonces he escrito más de 280 posts, uno cada semana y todas las semanas desde hace más de cinco años. Y desde el blog, Cine y Pediatría se ha convertido en realidad en cuatro libros, publicados sucesivamente en los años 2012, 2013, 2014 y 2015. Y el proyecto continúa vivo, más vivo si cabe. Cine y Pediatría nació como una experiencia personal, pero se ha convertido en un proyecto colectivo gracias a Internet y las redes sociales. Experiencias en congresos científicos de Pediatría (nacionales e internacionales), experiencias en actividades docentes (de pregrado, posgrado y formación continuada), experiencias en publicaciones científicas (pediátricas y no pediátricas) y, cómo no, también nos hemos hecho presentes en festivales de cine, principalmente en el Festival Internacional de Cine de Alicante en sus últimas cuatro ediciones. Y este camino me ha permitido cumplir un sueño: llegar a ser miembro de Asociación Española de Médicos Escritores y Artistas (ASEMEYA). El discurso inaugural tuvo lugar el 15 de diciembre de 2014 en la sede de la Organización M édica Colegial de Madrid, rodeado de colegas, amigos y familiares. Mi discurso de ingreso llevaba por título ¿Te atreves a prescribir películas en Pediatría?. Y tuvo lugar en la mejor compañía, con dos amigos, maestros del lenguaje: la laudatio la realizó el doctor José Ignacio de Arana Amurrio (pediatra) y la conversatio fue presentada por el doctor Fernando A. Navarro (médico traductor). El objetivo de este artículo es presentar mi discurso de ingreso en ASEMEYA y contestar a algunas preguntas clave sobre Cine y Pediatría: qué, por qué, para quién y cómo. Y apoyar la idea de que el cine es una oportunidad para mejorar la relación entre profesionales sanitarios y pacientes, para mejorar la humanización y para abrir el debate bioético. Porque en Pediatría es importante no solo prescribir modernos y sofisticados tratamientos y pruebas diagnósticas, sino también películas (antiguas y modernas), películas que ayuden a entender la enfermedad, a mejorar el duelo y a humanizar los cuidados sanitarios.

The project Cine y Pediatría started in January 2010 within a blog called Pediatría basada en pruebas. Since then more than 280 posts have been written by the author Dr. Javier González de Dios, one every week, a total of 280 during the last five and a half years. Cine y Pediatría, which started being a web-blog, crossed borders from the digital world and became a series of real books, with a compilation of the posts been published successively in 2012, 2013, 2014 and 2015. This Project has had a great welcome not only among the pediatricians but also the general public interested in education, cinema, etc. The project is still alive, with more to come. Cine y Pediatría was initially a Dr. Gonzalez de Dios´ personal experience, but thanks to the Internet and its spreading power, it soon became a collective project involving the industry leaders. Experiences in scientific Pediatrics´ conferences (national and international), experience in teaching activities (undergraduate, graduate and continuing education), experience in scientific publications (pediatric and non-pediatric) and, of course, we have also been present at film festivals, mainly in the Festival Internacional de Cine de Alicante in the last four editions. Thanks to the hard and constant work, together with the effort of delivering a top quality content, Dr. Javier González de Dios has become a member of the Asociación Española de Médicos Escritores y Artistas (ASEMEYA). The inaugural speech took place on December 15, 2014, in the Organización Médica Colegial (Madrid), surrounded by colleagues, friends and family. A dream has come true, he says referring to it. The inaugural speech, called "Do you dare to prescribe movies in Pediatrics? took place together with two great friends and teachers of language: the laudatio was made by Dr. Jose Ignacio de Arana Amurrio (pediatrician doctor) and the conversatio was presented by Dr. Fernando A. Navarro (medical translator). The aim of this article is to present Dr. González de Diosâ opening speech in ASEMEYA and answer some key questions regarding Cine y Pediatría such as: what, why, for whom and how. And promote the cinema as an opportunity to improve the relationship between health professionals and patients, to improve the humanization and to open the bioethical debate. In Pediatrics it is important not only to prescribe modern and sophisticated diagnostic tests and treatments, but also movies (old and new), films that help to understand disease, improve the mourning, to humanize care and improve the relationship between health professionals and patients.

El metaanálisis de pruebas diagnósticas

La metodología a seguir a la hora de realizar una revisión sistemática con metaanálisis sobre estudios de tratamiento está bastante estandarizada y es, en general, conocida por los consumidores de literatura médica. Por otra parte, cada vez más nos encontramos con una clase de metaanálisis diferente, el de pruebas diagnósticas. Aunque las recomendaciones generales para su realización son similares a los metaanálisis de tratamiento, tienen aspectos específicos que conviene conocer bien para poder interpretarlos adecuadamente. Entre estos, destacamos el estudio del efecto umbral, los métodos de selección de las medidas de resumen y la forma de presenta el resultado global en forma de curva ROC resumen.

The methodology to be followed to do a systematic review with meta-analysis on intervention studies is quite standardized and is, in general, well known by medical literature consumers. On the other hand it is more and more frequent finding a different kind of meta-analysis: the one on diagnostic tests. Although the general recommendations to perform them are similar to those of meta-analysis on interventions, they have specific aspects important to be well known in order to be able to understand them properly. We highlight for instance the study of the threshold effect, the methods of selecting summary measures and the way to present the global finding as a ROC curve summary.

Dos niñas durmiendo: Peter Paul Rubens, 1612

Niño riendo: Robert Henri, 1907

Metaanálisis sobre la efectividad de los programas escolares de prevención de abuso de drogas en España

Piojos del cabello

Arrate Bengoa Gorosabel

La Asociación Vasca de Pediatría de Atención Primaria celebra su reunión anual