Revista de Osteoporosis y Metabolismo Mineral

Hipercalcemia y enfermedades autoinmunes

Hipercalcemia en pacientes con artritis reumatoide: un estudio retrospectivo

Resumen Objetivo Investigar la prevalencia de hipercalcemia en pacientes con artritis reumatoide (AR) y analizar las características clínicas y las causas de la hipercalcemia. Material y métodos Estudio retrospectivo de revisión basado en casos que incluyó 500 pacientes con AR. Se identificaron los pacientes con niveles de calcio aumentados en al menos dos ocasiones. Resultados La hipercalcemia estuvo presente en 24 de los 500 pacientes con AR (4,8%). La edad osciló entre 50 y 80 años, con una media de 68±10 años. La duración media de la enfermedad fue de 10±7 años. De los pacientes con hipercalcemia, 22 eran mujeres postmenopáusicas (92%) y solo dos eran hombres (8%). El hiperparatiroidismo se encontró en 9 pacientes de la serie; solo un paciente tenía una hipercalcemia maligna debido a un mieloma múltiple, y un caso fue consecuencia de una intoxicación por vitamina D. En un paciente la hipercalcemia parecía relacionada con el síndrome calcio-alcalino. En el resto de pacientes, la hipercalcemia fue idiopática (8/24) o el estudio fue incompleto (4/24). No se encontró una relación evidente entre la actividad de la enfermedad y la aparición de hipercalcemia. Conclusión Al igual que sucede en la población general, el hiperparatiroidismo primario es la causa más común de hipercalcemia en pacientes con AR. En algunos pacientes no se identificaron otros trastornos causantes de hipercalcemia, lo que plantea la posibilidad de una relación causal entre la AR y la hipercalcemia.

Summary Objetive To investigate the prevalence of hypercalcemia in patients with rheumatoid arthritis (RA) and analyze the clinical features and causes of hypercalcemia. Material and methods Retrospective case-based review study that included 500 patients with RA. Patients with increased calcium levels on at least two occasions were identified. Results Hypercalcemia was present in 24 of the 500 RA patients (4.8%). The age ranged between 50 and 80 years, with a mean of 68±10 years. The mean duration of the disease was 10±7 years. Of the patients with hypercalcemia, 22 were postmenopausal women (92%) and only two were men (8%). Hyperparathyroidism was found in 9 patients in the series; only one patient had malignant hypercalcemia due to multiple myeloma, and one case was a consequence of vitamin D intoxication. In one patient, hypercalcemia appeared to be related to calcium-alkali syndrome. In the remaining patients, hypercalcemia was idiopathic (8/24) or the study was incomplete (4/24). No obvious relationship was found between disease activity and the appearance of hypercalcemia. Conclusion As in the general population, primary hyperparathyroidism is the most common cause of hypercalcemia in patients with RA. In some patients, no other disorders causing hypercalcemia were identified, raising the possibility of a causal relationship between RA and hypercalcemia.

Asociación de parámetros bioquímicos del metabolismo óseo con progresión y/o desarrollo de nuevas calcificaciones aórticas

Resumen Objetivo Los parámetros bioquímicos siguen siendo la opción más utilizada para el seguimiento de pacientes con alteraciones metabólicas óseas. El objetivo del estudio fue valorar la asociación de algunos marcadores bioquímicos del metabolismo óseo con aparición y progresión de calcificaciones aórticas. Material y métodos Se seleccionaron aleatoriamente 624 hombres y mujeres mayores de 50 años que cumplimentaron un cuestionario y a los que se realizaron dos radiografías laterales dorso?lumbares y densitometría ósea. Cuatro años más tarde, en 402 sujetos se repitieron los mismos estudios junto con un estudio bioquímico. Resultados La edad y la proporción hombres fue superior en los que tuvieron “progresión global” de calcificación aórtica (progresión de las ya existentes más las nuevas). Los niveles séricos de calcio y calcitriol fueron significativamente superiores y los de osteocalcina significativamente inferiores en los que se observó “progresión global” de calcificación aórtica. El análisis multivariante mostró que únicamente la osteocalcina se asoció de forma independiente con “progresión global” de calcificación aórtica, con una disminución del 18% por cada incremento de 1 ng/mL en los niveles de osteocalcina (odds ratio (OR)=0,82; intervalo de confianza del 95% (IC 95%): 0,71-0,92). La categorización de la osteocalcina en terciles mostró que los sujetos del primer tercil (<4,84 ng/mL) se asociaron con mayor proporción de nuevas calcificaciones aórticas: (OR=2,45; IC 95%: 1,03-3,56) respecto al tercer tercil (>6,40 ng/mL). Conclusión Los niveles séricos de osteocalcina podrían ser un marcador bioquímico para evaluar la aparición y/o a evolución de la calcificación aórtica. No obstante, se necesita determinar con mayor precisión como podría ejercer este efecto protector en el proceso de calcificación vascular.

Summary Objetive Biochemical parameters continue to be the most widely used option for the follow-up of patients with bone metabolic disorders. The objective of our study was to assess the association of some biochemical markers of bone metabolism with the appearance and progression of aortic calcifications. Material and methods In this study, 624 men and women older than 50 years were selected at random. The participants completed a questionnaire and underwent two lateral dorsal-lumbar x-rays and bone densitometry. Four years later, the same studies were repeated in 402 subjects along with a biochemical study. Results Age and the proportion of men were higher in those who had “global progression” of aortic calcification (progression of the existing ones plus new ones). The serum levels of calcium and calcitriol were significantly higher and those of osteocalcin significantly lower in which “global progression” of aortic calcification was observed. Multivariate analysis showed that only osteocalcin was independently associated with “global progression” of aortic calcification, with an 18% decrease for each 1 ng/mL increase in osteocalcin levels (odds ratio (OR)=0, 82; 95% confidence interval (95% CI): 0.71-0.92). The categorization of osteocalcin into tertiles showed that the subjects of the first tertile (<4.84 ng/mL) were associated with a higher proportion of new aortic calcifications: (OR=2.45; 95% CI: 1.03-3, 56) with respect to the third tertile (>6.40 ng/mL). Conclusion Serum levels of osteocalcin could be a biochemical marker to evaluate the appearance and/or evolution of aortic calcification. However, it is necessary to determine with greater precision how it could exert this protective effect in the process of vascular calcification.

Búsqueda de variantes del gen LRP4 en mujeres con alta masa ósea y en pacientes con malformación de Chiari tipo I

Resumen Objetivo LRP4 es un facilitador esencial en la inhibición específica de esclerostina de la vía canónica de Wnt. Mutaciones en LRP4 se han asociado a diversas patologías entre las cuales se incluyen la patología de crecimiento óseo, esclerosteosis y la malformación de Chiari tipo I (MCI). Material y métodos Se ha re-secuenciado el gen LRP4 en dos pequeñas cohortes de pacientes con el fenotipo de alta masa ósea (HBM) y con MCI con el objetivo de encontrar variantes causales. Resultados Entre las mutaciones encontradas destacamos: 1) una mutación de cambio de sentido (missense) en un paciente con MCI, que no cosegrega con el fenotipo en la familia; 2) una mutación intrónica no descrita previamente (c.3364+16A>C) en una mujer con HBM; y 3) una mutación intrónica en una mujer con HBM cuya frecuencia en población control europea es muy baja. Conclusión Aunque no hemos encontrado variantes en LRP4 que expliquen el fenotipo HBM o MCI en los pacientes estudiados, animamos a otros investigadores a que analicen el gen LRP4 en sus pacientes ya que es un buen candidato funcional de ambos fenotipos.

Summary Objetive LRP4 is an essential facilitator in sclerostin-specific inhibition of the canonical Wnt pathway. Mutations in LRP4 have been associated with various conditions, including bone growth disease, sclerosteosis, and Chiari type I malformation (CMI). Material and methods The LRP4 has been re-sequenced in two patient cohorts with high bone mass phenotype (HBM) and with CMI aimed at finding causal variants. Results Among the mutations found, we would highlight: 1) a missense mutation in a patient with CMI, which does not co-segregate with the phenotype in the family; 2) a previously undescribed intronic mutation (c.3364+16A>C) in a woman with HBM; and 3) an intronic mutation in a woman with HBM with a very low frequency in the European control population. Conclusion Although we have not found variants in LRP4 to explain the HBM or CMI phenotype in the patients studied, we encourage other researchers to analyze the LRP4 gene in their patients as it is a good functional candidate for both phenotypes.

El fenómeno de cut-out en fractura intertrocantérica de fémur: análisis mediante modelo de elementos finitos

Resumen Objetivo El objetivo del trabajo fue analizar el fenómeno de cut-out, fenómeno que supone desplazamientos oblicuos y/o rotaciones de la cabeza femoral alrededor del componente cefálico del clavo intramedular. El análisis se llevó a cabo mediante modelos numéricos de elementos finitos. Con esta técnica se busca entender el fallo de este tipo de fijaciones y establecer qué posicionamiento del sistema favorece o evita el fallo por cut-out. Material y métodos El estudio se realizó sobre un modelo numérico de la extremidad proximal de un fémur artificial y un clavo intramedular tipo PFNA (femoral proximal de antirrotación). En el modelo numérico se varió la posición del clavo intramedular en dirección anterior/posterior y superior/inferior para analizar la influencia de la posición en el fenómeno de cut-out. Se analizaron las tensiones en zonas críticas y par torsor sobre el clavo bajo una carga en posición normal. Resultados La posición más crítica fue aquella en la que el clavo intramedular está colocado en la posición superior, debido a las altas compresiones que aparecen en el hueso trabecular de la cabeza femoral. La posición centrada del clavo disminuyó el riesgo de daño óseo y el par torsor que tiene que soportar el clavo intramedular. Conclusión Este tipo de modelos permite simular la influencia de la posición del clavo y obtener variables que de otra manera son difíciles de analizar. Aunque se trata de un modelo sencillo con carga estática, confirma que una posición centrada del clavo intramedular disminuye el riesgo de cut-out.

Summary Objetive This work aimed to analyze the cut-out phenomenon, which involves oblique displacements and/or rotations of the femoral head around the cephalic component of the intramedullary nail. The analysis was carried out using finite element numerical models. This technique seeks to understand the failure of this type of fixation and establish what positioning of the system favors or prevents failure due to cut-out. Material and methods The study was carried out on a numerical model of the proximal limb of an artificial femur and an intramedullary nail type PFNA (proximal femoral nail anti-rotation). In the numerical model, the position of the intramedullary nail was varied in the anterior/posterior and superior/inferior directions to analyze the influence of the position on the cut-out phenomenon. Stresses in critical areas and torque on the nail under normal position loading were analyzed. Results The most critical position was the one in which the intramedullary nail is placed in the superior position, due to the high compressions that appear in the trabecular bone of the femoral head. The centered position of the nail decreased the risk of bone damage and the torque that the intramedullary nail has to support. Conclusion This type of model allows us to simulate the influence of the nail position and obtain variables that are otherwise difficult to analyze. Although it is a simple model with static load, it confirms that a centered position of the intramedullary nail reduces the risk of cut-out.

Fisiopatología de la osteoporosis en las enfermedades articulares inflamatorias crónicas

Resumen El sistema inmune y el hueso comparten con frecuencia los mismos nichos y espacios anatómicos, existiendo una estrecha relación funcional entre ambos. Esto hace que haya una interacción constante entre ellos, con un flujo bidireccional de información entre las células inmunes y las del tejido óseo (osteoclastos, osteoblastos y osteocitos), muchas veces desconocida, en la que intervienen múltiples mediadores inflamatorios y diversos factores de crecimiento y diferenciación celular. Ello conduce a una interacción muy estrecha entre inflamación y pérdida ósea. De hecho, la osteoporosis (OP) es una de las complicaciones sistémicas más frecuentes en las enfermedades inflamatorias crónicas (EIC). La prevalencia de OP en las EIC es variable y depende de cada escenario patológico. La artritis reumatoide (AR) es una de las enfermedades paradigmáticas de inflamación crónica, donde la presencia de OP es frecuente, apareciendo incluso antes de que aparezcan los primeros síntomas de la enfermedad. La patogenia de la OP asociada a la AR es compleja e incluye la colaboración de múltiples citoquinas proinflamatorias que favorecen la osteoclastogénesis e inhiben la formación ósea. Entre todas destacan el factor de necrosis tumoral alfa (conocido en inglés como TNF-α) y diversas interleuquinas (IL) como IL-1, IL-6 e IL-17. De todas, IL-6 tiene un papel jerárquico relevante. En esta revisión se repasa el papel de las citoquinas proinflamatorias en la destrucción ósea y articular en diferentes EIC, con especial énfasis en la AR, planteándose las bases de posibles vías que abran nuevos horizontes terapéuticos en el marco de las EIC.

Summary The immune system and the bone often share the same anatomical niches and spaces, as there is a close functional relationship between both of them. As a consequence, there is a constant interaction between them and a bidirectional flow of information between the immune cells and those of the bone tissue (osteoclasts, osteoblasts and osteocytes) often unknown, in which multiple inflammatory mediators and various growth and cell differentiation factors are involved. This leads to a very close interaction between inflammation and bone loss. In fact, osteoporosis (OP) is one of the most frequent systemic complications in chronic inflammatory diseases (CIDs). The prevalence of OP in CIDs depends on each pathological scenario. Rheumatoid arthritis (RA) is a paradigmatic disease which causes chronic inflammation, where the presence of OP is frequent and shows even prior to the appearance of the first symptoms of the RA. The pathogenesis of RA-associated OP is complex and includes the cooperation of multiple pro-inflammatory cytokines that promote osteoclastogenesis and inhibit bone formation. Tumor necrosis factor alpha (TNF-α) and different interleukins (IL), such as IL-1, IL-6 and IL-17, stand out among all, IL-6 having a relevant hierarchical role. In this study, we review the role of pro-inflammatory cytokines in bone and joint destruction in different CIDs, giving special emphasis to RA, as we set out the bases of possible pathways that open new therapeutic horizons in the their framework.

Caso inusual de proliferación ósea: lesión de Nora

Perfil asistencial del paciente con osteoporosis tributario de visita de telemedicina en la era post-COVID-19

Resumen Resumen Definir el perfil del paciente con osteoporosis candidato y no candidato a la asistencia en la teleconsulta de osteoporosis, en la era post-COVID-19. Propuesta de un protocolo de manejo para su seguimiento ambulatorio. Métodos Hemos realizado una revisión bibliográfica mediante una búsqueda sistemática en las bases de datos de Pubmed.gov de la evidencia disponible de artículos en inglés y español con fecha de inclusión hasta octubre del 2020 siguiendo las recomendaciones del sistema GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation). Base de datos cuyo objetivo es la localización y recuperación de información relevante para esta revisión de forma actualizada. Resultados El perfil del paciente candidato a teleconsulta sería aquel paciente con historia de osteoporosis, que conoce su enfermedad, con tratamiento y que precisa de seguimiento. La COVID-19 se ha dado en un contexto en el que las principales causas de mortalidad son las enfermedades crónicas y la necesidad de protegerse frente a la transmisión. Conclusiones Proponemos un consenso del manejo de dicho paciente, con apartados diferenciados para las distintas etapas del proceso asistencial telemático, que ayude a la toma de decisiones clínicas y que sirva de ayuda en el proceso de seguimiento y adherencia terapéutica, y, por tanto, en la optimización de recursos asistenciales.

Summary Objetive Define the profile of the candidate and non-candidate osteoporosis patient for assistance in osteoporosis teleconsultation, in the post-COVID-19 era. Proposal of a management protocol for outpatient follow-up. Methods We have carried out a bibliographic review through a systematic search in the Pubmed.gov databases of the available evidence of articles in English and Spanish with an inclusion date until October 2020, following the recommendations of the GRADE system (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation). Database is aimed at locating and accessing relevant information for this review in an updated way. Results The profile of the patient candidate for teleconsultation would be of those who present a history of osteoporosis, previously diagnosed, with treatment and requiring follow-up. COVID-19 has occurred in a context in which the main causes of mortality are chronic diseases and the need to protect against transmission. Conclusions We propose a consensus for managing this patient, with differentiated sections for the different stages of the telematic care process. This will help in clinical decision-making and also in the process of follow-up and therapeutic adherence and, therefore, in optimal use of healthcare resources.