Revista ORL

Evolución del tratamiento con radioyodo en el carcinoma diferenciado de tiroides

RESUMEN: En marzo de 2021 se ha celebrado el 80 aniversario de la primera aplicación terapéutica del radioyodo (RAI) por Saúl Hertz a una paciente con hipertiroidismo el 31 de marzo de 1936. El éxito alcanzado impulsó su utilización en el tratamiento del carcinoma diferenciado de tiroides (CDT) y supuso un cambio de paradigma en el manejo de las enfermedades tiroideas. Desde entonces, han cambiado las estrategias de administración de RAI a pacientes con CDT y aún hoy día existen controversias. En esta revisión vamos a comentar las diferentes estrategias adoptadas en la administración de RAI a pacientes con CDT a lo largo de estas 8 décadas y cuáles son las controversias actuales en cuanto a qué pacientes con CDT hay que administrar RAI y qué actividad de RAI se debe administrar.

SUMMARY: March 2021 has marked the eightieth anniversary of targeted radionuclide therapy, recognizing the first use of radioactive iodine (RAI) to treat thyroid disease by Dr. Saul Hertz on March 31, 1941. Success with hyperthyroidism fueled a seamless, almost intuitive transition to the use of RAI in thyroid carcinoma and marked the beginning of a new paradigm for thyroid cancer diagnosis and management. Since then, several therapeutic strategies have been adopted in the management of patients with differentiated thyroid cancer (DTC) and there are still controversies today regarding which patients with DTC should be administered RAI and what RAI activity should be administered, issues that will be commented in this review.

Técnicas de localización para la escisión quirúrgica guiada de los tumores tiroideos cervicales no palpables

RESUMEN: Introducción y objetivo: La cicatrización y los planos tisulares alterados se suman a la ya compleja anatomía del cuello y dificultan la localización de recidivas o metástasis no palpables en las reintervenciones cervicales del cáncer de tiroides. Síntesis: Describimos el uso de diversos técnicos de señalización empleadas para optimizar la cirugía y los resultados terapéuticos de pacientes con carcinoma papilar de tiroides con enfermedad cervical persistente o metastásica. Especialmente nos centramos en la técnica de localización utilizando semillas radiactivas (RSL) en la que se ha descrito, al igual que en la mama, excelentes resultados. Conclusiones: La RSL es una técnica segura, asociada a una mayor satisfacción del cirujano, con excelente tolerancia por el paciente, que, además, reduce el tiempo de la intervención quirúrgica proporciona mejores resultados cosméticos reduciendo el riesgo de morbilidad en comparación con el uso de colorantes, arpones y tatuajes. Además, permite el desacoplamiento completo de los programas de radiología y cirugía optimizando los tiempos y la programación de los quirófanos.

SUMMARY: Introduction and objective: Scarring and altered tissue planes added to the already complex anatomy of the neck make difficult to locate recurrences or non-palpable metastases in cervical re-interventions for thyroid cancer. Synthesis: We describe the use of various signaling techniques employed to optimize surgery and therapeutic outcomes for papillary thyroid carcinoma patients with persistent or metastatic cervical disease. We especially focus on the localization technique using radioactive seeds (RSL) in which, as in the breast, excellent results have been described. Conclusions: RSL is a safe technique, associated with greater surgeon satisfaction and excellent tolerance by the patient. In addition, it reduces both the time of surgical intervention and the risk of morbidity compared to the use of dyes, harpoons and tattoos, and provides better cosmetic results. It also allows the complete decoupling of radiology and surgery programs, optimizing the times and scheduling of the operating rooms.

PET-CT en el carcinoma anaplásico de tiroides y otros subtipos histológicos agresivos

RESUMEN: Introducción y objetivo: Los subtipos histológicos agresivos de cáncer de tiroides son menos frecuentes y tienen peor pronóstico que los bien diferenciados (CDT). Los subtipos agresivos más importantes son el carcinoma de células de Hürthle (CCH), el carcinoma anaplásico y el pobremente diferenciado. En esta revisión vamos a hablar del papel del PET-CT, especialmente con 18F-FDG, en estas estirpes histológicas agresivas, así como en subtipos agresivos de CDT (células altas, esclerosante difuso…) y en el carcinoma de tiroides refractario al radioyodo. Síntesis: Aunque la principal indicación del PET con 18F-FDG en el cáncer de tiroides es la sospecha de recidiva, en pacientes con CDT con tiroglobulina sérica elevada y rastreo corporal total (RCT) con radioyodo negativo, esta técnica tiene crecientes aplicaciones en el CDT. Así mismo, el PET con 18F-FDG también es una herramienta diagnóstica eficiente en el estudio del carcinoma anaplásico, el pobremente diferenciado y otras estirpes histológicas agresivas. Es recomendado en las guías clínicas actuales como parte de la estadificación inicial en cánceres de tiroides anaplásico, pobremente diferenciados y CCH invasivo. Y cada vez se emplea más en otras indicaciones como valoración pronóstica, de la respuesta al tratamiento, e incluso durante el seguimiento de pacientes de alto riesgo. El empleo de otros trazadores para PET como el 68Ga-PSMA y el 68Ga-DOTATATE no han demostrado claramente su beneficio clínico frente a la 18F-FDG. Suelen limitarse a casos en los que sea necesaria la valoración de la densidad de receptores de análogos de somatostatina y PSMA previa a terapia metabólica. Conclusiones: El PET-CT con 18F-FDG es la técnica diagnóstica funcional más efectiva en el estudio de las neoplasias tiroideas poco diferenciadas y agresivas, ya que muestran escasa o nula avidez por el radioyodo y sin embargo elevada afinidad por la 18F-FDG. El papel de otros trazadores PET para la valoración de estos tumores es prometedor, aunque aún necesita de estudios con mayor número de pacientes.

SUMMARY: Introduction and objective: The aggressive histological subtypes of thyroid cancer are less common and have a worse prognosis than well -differentiated ones (DTC). The most important aggressive subtypes are Hürtle cell carcinoma (CHH), anaplasic and poorly differentiated carcinoma. In this review, we are going to evaluate the role of PET-CT, especially with 18F-FDG, in these aggressive histological lines, as well as in aggressive subtypes of DTC (tall cells, diffuse sclerosing…) and in radioiodine-refractory differentiated thyroid carcinoma. Synthesis: Although the main indication for 18F-FDG PET in thyroid cancer is suspected recurrence, in patients with DTC with elevated serum thyroglobulin and radioiodine-negative whole-body scan (WBS), this technique has increasing applications in DTC. Likewise, 18F-FDG PET is also an efficient diagnostic tool in the study of anaplastic carcinoma, poorly differentiated and other aggressive lines. It is recommended, in current clinical guidelines, as part of the initial staging in anaplastic, poorly differentiated, and invasive HCC. And it is increasingly used in other indications such as prognostic assessment, evaluation of treatment response, and even during the follow-up of high-risk patients. The use of other PET tracers, such as 68Ga-PSMA and 68Ga-DOTATATE have not clearly demonstrated their clinical benefit over 18F-FDG. They are usually limited to cases in which it is necessary to assess the density of somatostatin analogs and PSMA receptors prior to metabolic therapy. Conclusions: 18F-FDG PET-CT is the most effective functional diagnostic technique in the study of poorly differentiated and aggressive thyroid neoplasms, since they show little or no avidity for radioiodine and however high affinity for 18F-FDG. The role of other PET tracers for the evaluation of these tumors is promising, although it still needs studies with a larger number of patients.

La ecografía de tiroides realizada por profesionales no radiólogos: abordaje sistemático de la exploración, realización e interpretación

RESUMEN: Introducción: En los últimos años ha crecido el interés de especialistas no radiólogos por la ecografía de tiroides. Desde nuestro punto de vista como especialistas en imagen, en este artículo repasaremos los puntos de partida que estos especialistas deben de tener en cuenta antes de enfrentarse a la tarea de integrar la ecografía en su práctica diaria. Material y método: Hemos realizado una búsqueda bibliográfica en la base de datos Pubmed. Nos hemos basado asimismo en documentación disponible en la Web de sociedades de imagen médica como la Sociedad Española de Ultrasonografía (SEUS) y el American College of Radiology (ACR). Discusión: Tratamos varios puntos esenciales. En primer lugar, describimos como ha de ser el proceso ecográfico en sentido amplio. Después, abordamos aspectos técnicos básicos que es imprescindible conocer. Finalmente, nos centramos en la interpretación de las imágenes, para lo cual, explicamos el estudio sistemático de la glándula y abordamos brevemente la patología tiroidea más frecuente, el nódulo tiroideo bajo la perspectiva del sistema TIRADS y la enfermedad tiroidea difusa. Conclusión: La ecografía es actualmente una técnica accesible para muchas especialidades. Entre ellos el otorrinolaringólogo puede beneficiarse en su práctica diaria. Es importante, sin embargo, contar con programas de formación y ser rigurosos al realizarla, con correcto archivo de las imágenes y realización de informes. En la valoración del nódulo tiroideo, el sistema ACR-TIRADS es útil para sistematizar su manejo. La ecografía es también útil en la detección de enfermedad tiroidea difusa.

SUMMARY: Introduction: In the past few years, many non-radiologist physicians have developed interest in thyroid ultrasonography (US). In this paper, as diagnostic imaging experts, we would like to assess the starting points that these non-radiologists should bear in mind before facing the challenge of including US in their daily clinical practice. Material and methods: We made a systematic narrative review with bibliographic research on Pubmed. We consulted documents on websites from medical imaging societies such as Sociedad Española de Ultrasonidos (SEUS) and the American College of Radiology. Discussion: We've treated some key topics. First, we've described how the US process should be carried out in a broader sense. Then, we've address some basic technical aspects that should be mastered. Finally, we've focussed on imaging interpretation. We've described a sytematic approach of the thyroid gland US examination, and we've briefly discussed the most common thyroid diseases: the thyroid nodule under the TIRADS system perspective, and diffuse thyroid disease. Conclusions: US is nowadays an available imaging technique for non-radiologists, such as the ENT surgeon. However, it's important to rely on training programmes and to perform it rigorously, with appropriate imaging archiving and reporting. ACR-TIRADS system is useful to assess thyroid nodules because it allows us to systematize the decision-making process. US is also useful to detect diffuse thyroid disease.

Cirugía radioguiada de paratiroides con ¹⁸FCH. Mito o realidad

RESUMEN: El hiperparatiroidismo primario (HPTP) es la principal causa de hipercalcemia en pacientes no hospitalizados, estando causado en el 85-90% de los casos por un adenoma solitario. La cirugía radioguiada de paratiroides (CRGP), como técnica GOSTT (Guided intraOperative Scintigraphic Tumor Targeting), utiliza la SPECT-TC con 99mTc-MIBI como técnica de elección. La PET-TC con 18F-Colina (18FCH) puede emplearse en pacientes con 99mTc-MIBI negativo, obteniéndose sensibilidades próximas al 95%. El uso de la 18FCH en la CRGP es muy complejo recomendándose la utilización de otros trazadores como los 99mTc-Macroagregados (99mTc-MAA) o las semillas de Yodo-125 (125I-Semilla). La CRGP disminuye el tiempo quirúrgico, los costes hospitalarios y la morbilidad sobre el paciente, con una elevada efectividad y eficiencia.

SUMMARY: Primary hyperparathyroidism (PHPT) is the main cause of hypercalcemia in non-hospitalized patients, being caused in 85-90% of cases by a solitary adenoma. Radioguided parathyroid surgery (RGPS), as a GOSTT (Guided intraOperative Scintigraphic Tumor Targeting) technique, uses SPECT-TC with 99mTc-MIBI as the technique of choice. PET-TC with 18F-Choline (18FCH) can be used in patients with negative 99mTc-MIBI, obtaining sensitivities close to 95%. The use of 18FCH in CRGP is very complex, recommending the use of other tracers such as 99mTc-Macroaggregates (99mTc-MAA) or Iodine-125 seeds (125I-Seed). RGPS reduces surgical time, hospital costs and patient morbidity, with high effectiveness and efficiency.

Actualización en cirugía tiroidea y paratiroidea de acceso remoto

RESUMEN: Introducción y objetivo: El desarrollo de las técnicas de acceso remoto para cirugía de tiroides y paratiroides en los últimos años ha llevado a la consolidación de las cuatro configuraciones que actualmente se utilizan de manera estándar. El objetivo de esta revisión es describir la experiencia acumulada en tiroidectomía y paratiroidectomía por abordaje axilar, axilo-pectoral bilateral, retroauricular y transoral, así como exponer los resultados publicados por los diferentes grupos. Síntesis: El abordaje transaxilar fue el primero que se describió y tiene las series más antiguas y algunas de las más numerosas, cuyos resultados reproducen los estándares de la cirugía abierta para las mismas indicaciones. Sin embargo en los últimos años se ha ido abandonando a favor de abordajes alternativos. El abordaje retroauricular se describió inicialmente para la cirugía de tiroides, pero sus indicaciones han migrado hacia otra patología cervical. El abordaje axilopectoral bilateral ha sido extensamente utilizado en cirugía de tiroides y reproduce no solo los exigentes estándares respecto a las lesiones recurrenciales y el hipopartiroidismo postoperatorio, sino también los estándares oncológicos en el manejo quirúrgico del carcinoma diferenciado de tiroides. El abordaje transoral / transvestibular, el último en llegar, se encuentra en franca expansión y es potencialmente aplicable a la mayoría de los casos quirúrgicos de tiroides y paratiroides. Conclusiones: Las técnicas de acceso remoto han demostrado ser seguras y eficaces. El volumen de actividad publicado y los resultados las convertirían ya en procedimientos estándar, aunque sigue siendo necesario comprobar en series multicéntricas prospectivas la reproductibilidad de los resultados.

SUMMARY Introduction and objective: In the last years the development of remote access techniques for thyroid and parathyroid surgery has led to the consolidation of the four configurations that are currently used as standards. The objective of this review is to describe the accumulated experience in thyroidectomy and parathyroidectomy by axillary, bilateral axillo-breast, retroauricular and transoral approaches, as well as to present the results published by the different groups. Synthesis: The axillary approach was the first to be described and it has the oldest and some of the biggest series, which reproduce the standard results of open surgery for the same indications. However, in recent years it has been progresively abandoned in favor of alternative approaches. The retroauricular approach was initially described for thyroid surgery, but its indications have migrated to another cervical diseases. The bilateral axillo-breast approach has been widely used in thyroid surgery and reproduces not only the demanding standards regarding recurrent laryngeal nerve lesions and postoperative hypoparatyroidism, but also the oncological standards in the surgical management of differentiated thyroid carcinoma. The transoral / transvestibular approach, the last to arrive, is expanding and it is potentially applicable to most thyroid and parathyroid surgical cases. Conclusions: Remote access techniques have proven to be safe and effective. The volume of activity already published and the results would already make them standard procedures, although it is still necessary to verify the reproducibility of the results in prospective multicenter series.

Manejo quirúrgico del hiperparatiroidismo primario con pruebas de localización prequirúrgicas negativas

RESUMEN: Introducción y objetivo: Una vez realizado el diagnóstico de hiperparatiroidismo primario (HPTp), el único tratamiento curativo posible es la paratiroidectomía. Puede llevarse a cabo mediante una exploración cervical bilateral o por medio de una paratiroidectomía mínimamente invasiva (MIP), en la que exclusivamente se explora el compartimento cervical en el que se encuentra la glándula paratiroides sospechosa de causar el HPTp. Los resultados de ambas técnicas son comparables, existiendo una mayor tendencia a realizar MIP cuando en las pruebas de localización de imagen se localiza correctamente la glándula afecta. En el caso de que las pruebas de localización resulten negativas o discordantes el tipo de abordaje quirúrgico es controvertido. Método: Se realizó una revisión sistemática de artículos originales, guías, y documentos de sociedades científicas dedicadas al manejo del hiperparatiroidismo primario que incluían casos con pruebas de localización contradictorias o negativas. Se localizaron 211 estudios y finalmente se seleccionaron 2 revisiones sistemáticas, 20 estudios originales y 4 guías de recomendaciones de sociedades profesionales. Discusión: La recomendación formal de las guías es realizar una BNE en los casos de pruebas de localización negativa. En el resto de la literatura revisada se observó una tendencia creciente de los cirujanos a solicitar pruebas de localización complementarias para intentar una MIP, aunque la mayoría seguían la recomendación de las guías. Algunos autores han reportado tasas de éxito de MIP con medición intraoperatoria de PTH similares a los obtenidos con BNE. Técnicas como el PET-TC con 18F-fluorocolina o 11C-colina, la cirugía radioguiada con gammacámara y la medición intraoperatoria de PTH, son de especial utilidad en el estudio prequirúrgico y como apoyo durante la cirugía de casos con pruebas de localización negativas.

SUMMARY: Introduction and objective: Once the diagnosis of primary hyperparathyroidism (pHPT) is made, the only curative treatment available is parathyroidectomy. This can be achieved by a bilateral neck exploration or through a minimally invasive parathyroidectomy, in which the only neck compartment explored is the one suspected of having the parathyroid gland causing the pHPT. The results of both techniques are equivalent. However, there is a growing tendency to choose MIP when imaging studies correctly localize the affected gland. When imaging studies are negative or discordant, surgical management causes some controversies. Method: We performed a systematic review of original articles, guidelines and scientific societies documents related to the management of primary hyperparathyroidism with contradictory or negative preoperative localization. We found 211 studies, and selected 2 systematic reviews, 20 original articles and 4 guidelines. Discussion: Guidelines recommend performing a BNE when preoperative localization fails. In the reviewed literature we observed a growing tendency of requesting further imaging studies to perform a MIP, although the majority of surgeons follow the guidelines. MIP + intraoperative PTH monitoring has been reported to have similar success rates as BNE. Some techniques like 18F-Fluorocloline or 11C-coline PET-TC, radioguided surgery with intraoperative gamma camera and intraoperative PTH monitoring, are especially useful in the preoperative workup and as support during surgery when localizing imaging tests result negative.

Diagnóstico del carcinoma medular de tiroides

RESUMEN: Introducción: El carcinoma medular de tiroides (CMT) es un tumor maligno neuroendocrino poco frecuente derivado de las células parafoliculares o células C del tiroides. En el momento del diagnóstico presentan metástasis ganglionares más del 50 % y a distancia el 10 %. Su pronóstico depende en gran parte del estadio del tumor, por lo que su diagnóstico temprano es fundamental. Objetivo: El objetivo de este trabajo es realizar una revisión actualizada sobre el abordaje diagnóstico del CMT. Síntesis: La ecografía es la principal herramienta en la estratificación del nódulo tiroideo, pero la mayor parte de los estudios se han centrado en el carcinoma papilar de tiroides. En el caso del CMT las características ecográficas sospechosas de malignidad suelen ser menos frecuentes y esto podría conducir a un retraso diagnóstico y terapéutico, por lo que se debe combinar con técnicas diagnósticas adicionales. En estos tumores la sensibilidad del estudio citológico del nódulo mediante punción aspiración con aguja fina generalmente es baja, y en aquellos casos de sospecha de CMT se recomienda realizar inmunohistoquímica para calcitonina y determinar la calcitonina en el aspirado de la punción. La calcitonina plasmática es el marcador más sensible para el diagnóstico de estos pacientes, pero su determinación rutinaria en el estudio del nódulo tiroideo es controvertida. Sus niveles se relacionan con la masa de células C y la presencia de metástasis ganglionares. Si son superiores a 500 pg/ml se recomienda realizar estudio de extensión con pruebas de imagen complementarias por sospecha de enfermedad metastásica. Es importante solicitar estudio genético a todos los pacientes, ya que el 25 % son hereditarios formando parte de la neoplasia endocrina múltiple tipo 2 asociada a mutación en el gen RET.

SUMMARY Introduction: Medullary thyroid carcinoma (MTC) is a rare neuroendocrine malignant tumor derived from the parafollicular cells or thyroid C cells. At the time of diagnosis, over 50 % of patients have lymph node metastases, and 10 % have distant metastases. Prognosis is largely dependent on tumor stage and, therefore, early diagnosis is essential. Objective: The aim of this work is to present an updated review of the diagnostic approach for MTC. Summary: Thyroid ultrasound is the main tool used for thyroid nodule stratification; however, most studies have focused on papillary thyroid carcinoma. In MTC, ultrasonographic findings suggestive of malignancy are usually less frequent and this could delay diagnosis and treatment. Therefore, ultrasound examination should be combined with additional diagnostic techniques. The sensitivity of the fine-needle aspiration cytology is generally low for these types of tumors and when MTC is suspected, it is recommended to perform immunohistochemical for calcitonin and measurement of calcitonin in washout fluid of thyroid nodule aspirate. Serum calcitonin is the most sensitive marker for diagnosing this condition; however, its routine measurement in the evaluation of thyroid nodule is controversial. Serum calcitonin levels are related to C-cell mass and the presence of lymph node metastases. When these levels are above 500 pg/mL suggest distant metastatic disease and additional imaging procedures are indicated. Genetic testing should be offered to all patients because 25 % of these carcinomas are hereditary and are part of multiple endocrine neoplasia type 2 syndrome associated with a germline RET mutation.