Angiología

Building a post-COVID-19 vascular plan

Justification and design of the prospective multicentre cohort study to evaluate the results of percutaneous closure in endovascular aortic repair procedures. SPAIN Registry

Resumen Introducción: el cierre percutáneo es una herramienta esencial en el tratamiento endovascular actual. Los procedimientos de patología aórtica precisan abordajes arteriales de gran calibre a nivel inguinal, lo que conlleva mayor posibilidad de complicaciones en el cierre. Es por esto que actualmente continúan conviviendo la técnica quirúrgica abierta y el abordaje percutáneo, siendo también así en el territorio nacional, con resultados a día de hoy no cuantificados. La literatura actual aporta buenos resultados para la técnica de presutura en patología aórtica, sin embargo aún existen dudas respecto a determinados factores de riesgo como la obesidad, calcificación severa o arterias de pequeño calibre. Tampoco existen suficientes datos que estudien cómo afecta este procedimiento a la calidad de vida, lo cual es un punto esencial, especialmente en pacientes mayores. Dado que un alto porcentaje de los pacientes que se someten a estas intervenciones son ancianos con patologías concomitantes (los llamados pacientes frágiles), minimizar la agresión quirúrgica y mejorar su calidad de vida inmediata post-procedimiento puede ser determinante. Objetivos: primarios: estimar la tasa de éxito técnico del procedimiento de cierre percutáneo en intervenciones aórticas, estimación del impacto en la calidad de vida así como encontrar posibles diferencias en la morbimortalidad a 30 días en relación a la puntuación de cada paciente en la escala de fragilidad modificada; secundarios: evaluar el tiempo de presutura, tiempo de hemostasia, complicaciones derivadas del cierre, estancia hospitalaria y el dolor posoperatorio. Material y métodos: el Registro SPAIN es un estudio multicéntrico prospectivo de pacientes sometidos a procedimientos percutáneos sobre la aorta y sus ramas con dispositivos ≥ 10 French (F), en el que serán recogidas variables relacionadas con el cierre de sus accesos inguinales. El periodo de seguimiento será de 30 días. La duración del periodo de reclutamiento será de un año inicialmente. Los participantes deben acreditar haber realizado el cierre de al menos 10 abordajes percutáneos de gran calibre (≥ 10 F) en unidades de ámbito nacional de las especialidades de Angiología y Cirugía Vascular y Cardiología. Conclusión: el Registro SPAIN pretende poner en valor toda la evidencia actual y determinar uniformemente mediante el análisis de los datos de una cohorte prospectiva, estandarizada y validada, las variables que influyen en el éxito de la técnica. Pretende obtener datos estandarizados del mayor número posible de centros en España para mostrar cuál es la tasa de éxito y el impacto en la calidad de vida del paciente, especialmente el frágil.

Abstract Introduction: percutaneous closure is an essential tool in current endovascular treatment. Aortic pathology procedures require large-caliber arterial approaches, leading to a greater possibility of closure complications. For this reason, nowadays, both open surgical and the preclose technique coexist in almost every center worldwide, as it does in Spain with no contrasted results. The current literature provides good results for the pre-closing technique in aortic pathology, however there are still doubts regarding certain risk factors such as obesity, severe calcification or small-caliber arteries. There is not enough data to study how this procedure affects quality of life, an essential point, especially in older patients. Minimizing surgical aggression and improving their immediate post-procedure quality of life can be decisive because most of the patients are elderly with concomitant pathologies (fragile patients). Objetives: primary objectives: to estimate the technical success rate of the percutaneous closure procedure in aortic interventions, estimate the impact on quality of life and find possible differences in morbidity and mortality at 30 days in relation to the score of each patient on the frailty scale; secondary objectives: To evaluate the pre-suture time, hemostasis time, complications derived from closure, hospital stay and post-operative pain. Material and methods: the SPAIN Registry is a prospective multicenter study of patients undergoing percutaneous procedures on the aorta and its branches with ≥ 10 French (F) devices. Variables related to the closure of their inguinal access will be collected. The follow-up period will be 30 days. The duration of the recruitment period will be one year initially. Participants must certify that they have performed the closure of at least 10 large caliber percutaneous approaches (≥ 10 F) in national units of the specialties of Angiology and Vascular Surgery and Cardiology. Conclusion: the SPAIN Registry aims to value all current evidence and uniformly state, through the analysis of data from a prospective, standardized and validated cohort, the variables that influences the success of the technique. It aims to standardize the expected results of the technique in the majority of possible centers in Spain to finally show what are the success rates and the effect on the quality of life of the patient, especially the fragile one.

Aortic arch repair with elephant trunk and TEVAR combination

Resumen Introducción y objetivos: la reparación del arco y aorta torácica descendente (ATD) se asocia a una elevada morbimortalidad. Las prótesis híbridas del arco y las endoprótesis torácicas (TEVAR) pueden disminuir sus complicaciones. El objetivo es describir resultados a corto y medio plazo del abordaje híbrido de esta patología. Material y métodos: análisis retrospectivo de pacientes intervenidos entre agosto de 2016 y febrero de 2020 por patología aneurismática del arco aórtico y ATD mediante una prótesis híbrida y TEVAR en dos tiempos. Resultados: trece pacientes intervenidos, todos por aneurisma sin disección. Inicialmente se empleó una prótesis híbrida con diámetro mediano de 30 mm (29-33) y una longitud de 130 mm en 12 de ellos. Se conservaron los 3 TSA en todos los pacientes, con pastilla para tronco braquiocefálico y carótida izquierda y bypass a subclavia izquierda en el 69 % de ellos. El tiempo mediano hasta el TEVAR fue de 13,5 semanas (6-20), con un éxito técnico del 100 %. Se implantó un solo módulo en 9 casos con una sobredimensión media del 10 % respecto a la trompa de elefante. No hubo ningún caso de paraplejia, ictus o muerte perioperatoria. El tiempo mediano de ingreso hospitalario fue de 4 días (2-6) y el seguimiento mediano tras el TEVAR de 17 meses (9-25), con una supervivencia del 100 % a 24 meses. Se comprobó una correcta exclusión del aneurisma en el angio-TC de control en todos los casos y sin objetivarse fugas de alto flujo durante el seguimiento. Conclusiones: en nuestra experiencia, el TEVAR es una opción segura como segundo tiempo, y ofrece unos excelentes resultados a medio plazo en tasa de exclusión del aneurisma.

Abstract Introduction and objectives: aortic arch and descending thoracic aorta repair are associated with a high morbidity and mortality. The frozen elephant trunk combined with TEVAR could improve outcomes. The objective is to describe short and midterm results of the hybrid approach in this pathology. Material and methods: retrospective analysis of patients who underwent two-staged intervention with hybrid prosthesis and TEVAR for aortic arch and thoracic descending aneurysm between August 2009 and February 2020. Results: thirteen patients were included, all of them secondary to non-dissecting aneurysm. First-stage intervention with frozen elephant trunk (average prosthesis diameter: 30 mm [29-33] average length: 130 mm). Supraaortic vessel reimplantation was performed most frequently (69 %) with an island technique for innominate artery and left common carotid artery and a left subclavian artery bypass to the aortic graft. The average time to TEVAR implantation was 13.5 weeks (6-20), with technical success of 100 %. A single device was implanted in 9 cases, with 10 % oversizing relative to the hybrid prosthesis. No cases of paraplegia, stroke or perioperative death were observed. The average hospital stay length was 4 days (2-6) and the average follow-up after TEVAR was 17 months (9-25), survival at 24 months was 100 %. Correct aneurysm exclusion was documented in all CT controls, with no high-flow endoleaks during follow-up. Conclusions: based on our experience, TEVAR is a safe option as a second-stage intervention for complex thoracic aortic aneurysm pathology, offering excellent mid-term results for aneurysm exclusion.

Arterial thrombotic complications in COVID-19 patients

Resumen Objetivos: presentar nuestra experiencia en relación a la incidencia, pronóstico y tratamiento de pacientes COVID-19 hospitalizados con trombosis arterial periférica en un hospital terciario de Madrid. Material y métodos: se diseñó un estudio observacional de cohorte de pacientes COVID-19 confirmados (PCR-positiva) en el Hospital Universitario 12 de Octubre. Analizamos todas las trombosis arteriales periféricas sintomáticas diagnosticadas y tratadas durante los meses de marzo y abril de 2020, correspondientes a la primera ola de la pandemia. Debido a la ausencia de camas en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y reanimación posoperatoria, toda la cirugía electiva programada fue cancelada durante este periodo y solo se realizaron cirugías urgentes. Resultados: desde el 1 de marzo al 30 de abril ingresaron en nuestro hospital 2943 pacientes con COVID-19 y de estos 261 en la UCI. Durante este periodo se realizaron 154 operaciones urgentes a pacientes COVID-19 en nuestro hospital. Catorce pacientes COVID-19 fueron diagnosticados con trombosis arterial periférica sintomática. La edad promedio fue de 74 años (rango, 50-92) y estos eventos fueron más comunes en hombres que en mujeres (12:2). De estos 14 pacientes, solo siete fueron sometidos a cirugía vascular por isquemia aguda en las extremidades. Esto representó el 4,5 % de todas las operaciones urgentes realizadas en nuestro hospital. La mortalidad posoperatoria fue 4 de 7 pacientes por retrombosis a pesar de la anticoagulación. Entre los pacientes no operados, 2 presentaban trombo aórtico flotante y evolucionaron satisfactoriamente con anticoagulación, mientras que los otros 5 pacientes debido a las malas condiciones clínicas fueron manejados con medidas paliativas hasta su fallecimiento. Ningún parámetro analítico fue predictivo de trombosis arterial. No se registraron hemorragias en esta serie. Conclusiones: el trauma quirúrgico aumentó la vulnerabilidad de estos pacientes COVID-19, por lo que la cirugía debería evitarse siempre que sea posible. La tasa de mortalidad en cirugía vascular fue dramáticamente alta. La alta trombogenicidad de estos pacientes desalienta a someterlos a un bypass u otros procedimientos de revascularización. Todos los pacientes hospitalizados COVID-19 deben recibir profilaxis antitrombótica con heparina de bajo peso molecular (HBPM), y aquellos con alto riesgo deben estar completamente anticoagulados.

Abstract Objectives: to describe our experience of incidence, prognosis and management of hospitalized COVID-19 patients with peripheral arterial thrombosis in a major teaching hospital in Madrid (Spain). Material and methods: we designed an observational cohort study of confirmed (PCR-test) COVID-19 patients at the Hospital Universitario 12 de Octubre. We analyzed all symptomatic peripheral arterial thrombosis diagnosed and treated during March and April 2020, which corresponds to the first wave of the pandemic. All elective scheduled surgery was canceled during this period due to absence of postoperative intensive care unit (ICU) or resuscitation beds and only urgent surgeries were performed. Results: from March 1 to April 30, 2,943 COVID-19 patients were admitted in our hospital and 261 patients in the intensive care unit (ICU). During this period, 154 urgent operations were performed on COVID-19 patients in our hospital. Fourteen COVID-19 patients were diagnosed with symptomatic peripheral arterial thrombosis. The average age was 74 (range, 50-92) and these events were more common in men than in women (12:2). Out of these 14 patients, only 7 underwent vascular surgery by acute limb ischemia. This represented 4.5 % of all urgent operations performed in our hospital. Postoperative mortality was 4 of 7 patients due to re-thrombosis despite anticoagulation. Among the non-operated patients, 2 had floating aortic thrombus and evolved satisfactorily with anticoagulation, while the other 5 patients were managed by palliatives measures due to the poor clinical conditions until they died. No analytical parameter was predictive of arterial thrombosis. No bleedings were recorded in this series. Conclusions: the surgical trauma increased the vulnerability of these patients with COVID-19, and therefore, surgery should be avoided whenever possible. The mortality rate in vascular surgery was dramatically high. The high thrombogenicity of these patients discourages bypass or other revascularization procedures. All hospitalized COVID-19 patients should receive antithrombotic prophylaxis with low molecular weight heparin (LMWH), and those at high risk should be fully anti-coagulated.

Glute abscess as an initial manifestation of aortic graft infection

Resumen Introducción: la presentación clínica más frecuente de infección protésica aórtica, secundaria a una fístula aortoentérica (FAE) es la hemorragia gastrointestinal. Se presenta un caso de debut atípico de infección protésica en un paciente con un absceso glúteo y sepsis que la demuestra en estudio complementario. Caso clínico: se trata de un paciente de 69 años, con antecedentes de bypass femoropoplíteo a 1.ª porción en ambas extremidades inferiores y de bypass aortobifemoral (2017). Ante el hallazgo de infección protésica, fue intervenido de un explante de la prótesis aortobifemoral por laparotomía transversa y drenaje de absceso de psoas derecho. Se observó fístula a nivel de tercera porción duodenal distal, no observada en la gastroscopia preoperatoria, que se reparó con sutura primaria y patch yeyunal. Se tomaron cultivos de absceso glúteo, observando Candida krusei y Brevibacterium ravenspurgense, pautando antibioterapia intravenosa en el posoperatorio. En los días posteriores se intervino de una amputación supracondílea de pierna derecha por empeoramiento de la isquemia en dicha extremidad. Discusión: la FAE es una complicación rara y potencialmente mortal de la reparación del aneurisma aórtico abdominal. A pesar de no existir ensayos controlados para estandarizar el manejo, la mejor terapia sigue siendo la explantación completa del injerto con reemplazo por material autólogo o reconstrucción extraanatómica.

Abstract Introduction: gastrointestinal bleeding is the most frequent clinical debut of aortic graft infections, secondary to an aortoenteric fistula (AEF). We show a case of an atypical debut of prosthetic infection as an incidental finding in image, requested by gluteal abscess and sepsis. Case report: a 69-year-old patient, with a medical record of femoropopliteal bypass at 1st portion in both lower extremities and aortobifemoral bypass (2017). When finding the graft infection, he was operated for an extraction of aortobifemoral graft by transverse laparotomy and drainage of right psoas abscess. A fistula was not noticed in preoperative gastroscopy seen at the level of the 3rd distal portion and repaired with a primary suture and jejunal patch. Gluteal abscess samples were taken, showing Candida krusei and Brevibacterium ravenspurgense. Intravenous antibiotic therapy was prescribed in the postoperative period. In the following days, he underwent a supracondylar amputation of the right leg due to worsening of the ischemia in said limb. Discussion: AEF is a rare and life-threatening complication of abdominal aortic aneurysm repair. Despite the absence of controlled trials to standardize the management, the best therapy remains the complete graft explantation with replacement by autologous material or extraanatomic reconstruction.

Vagus-nerve schwannoma

Resumen Introducción: los schwannomas, también llamados neurilemomas o neurinomas, son tumores de origen neuroectodérmico, encapsulados y benignos, que generalmente aparecen como una masa laterocervical asintomática de crecimiento lento. Son pocos frecuentes en el área de cabeza y cuello. Caso clínico: mujer de 39 años con una historia de un año de evolución de una masa cervical derecha de crecimiento lento, pulsátil, dolorosa y móvil en el lado derecho del cuello. La imagen de la angiotomografía computarizada preoperatoria demostró que la masa involucraba la bifurcación carotídea, compatible con un paraganglioma carotídeo. La disección cuidadosa a través de una cervicotomía longitudinal mostró que la masa surgía de un único fascículo del nervio vago. La masa se envió a anatomía patológica con el resultado de schwannoma. En el posoperatorio la paciente presentó una función sensorial y motora del vago normal, con un leve síndrome de Horner. Discusión: los tumores nerviosos del cuello surgen a partir de grandes troncos nerviosos, los IX, X, XI y XII pares craneales, el simpático cervical, el plexo cervical y el plexo braquial. El nervio vago es un lugar infrecuente de aparición, con muy pocos casos reportados. Son lesiones de diagnóstico preoperatorio difícil, cuyo tratamiento de elección es la exéresis quirúrgica; en ocasiones, es difícil conservar el nervio de origen.

Abstract Introduction: schwannomas, neurilemomas or neurinomas, are benign, encapsulated, neuroectodermal tumors that generally appear as a slow-growing, asymptomatic laterocervical mass. They are rare in the head and neck area. Clinical case: a 39-year-old woman with a one-year history of a slowly enlarging, pulsatile, painful and movable right cervical mass on the right side of the neck. Preoperative computed angiotomography image demonstrated that the mass involved the carotid bifurcation compatible with a carotid paraganglioma. Careful dissection through a longitudinal cervicotomy, showed that the mass arose from a single fascicle of the vagus nerve. The mass was sent to the pathologists and found to be a schwannoma. The patient had normal vagus sensory and motor function postoperatively, with a slight Horner syndrome. Discussion: nerve tumors of the neck arise from large nerve trunks, the IX, X, XI, and XII cranial nerves, the cervical sympathetic, the cervical plexus, and the brachial plexus. The vagus nerve is an infrequent place of appearance with very few reported cases. They are difficult preoperative diagnosis lesions; whose treatment of choice is surgical excision; sometimes it is difficult to preserve the nerve of origin.

Open surgical treatment of popliteal venous aneurysm

Resumen Introducción: los aneurismas venosos poplíteos son una entidad rara cuya importancia radica en que pueden complicarse con trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar. Caso clínico: presentamos el caso de una mujer de 59 años que acude a valoración de varices recidivadas en miembro inferior izquierdo. En la ecografía Doppler se objetiva un aneurisma de vena poplítea de 3 cm que se confirma por angiorresonancia. Se decide intervención quirúrgica mediante aneurismectomía tangencial con venorrafia lateral, con posterior anticoagulación y terapia compresiva. Hasta el momento no existen complicaciones durante el seguimiento. Discusión: los aneurismas venosos poplíteos son una dilatación sacular o fusiforme mayor de 20 mm. Pueden diagnosticarse de manera incidental, por la existencia de masa poplítea o por clínica de enfermedad tromboembólica venosa. Para su diagnóstico se emplea la ecografía Doppler. El estudio puede completarse con una angiotomografía o una angiorresonancia. Su tratamiento es quirúrgico, incluso en pacientes asintomáticos. La técnica más utilizada es la aneurismectomía tangencial con venorrafia lateral.

Abstract Introduction: popliteal venous aneurysms are a rare entity whose importance lies in the fact that they can be complicated by deep vein thrombosis or pulmonary embolism. Case report: we present the case of a 59 years-old woman who came for evaluation of recurrent varicose veins in her left lower limb with a 3cm popliteal venous aneurysm in doppler-ultrasound that was confirmed with an angioresonance. Surgical intervention was decided by tangential aneurysmectomy with lateral venorraphy, with subsequent anticoagulation and compressive therapy. They are no complication in the surveillance. Discussion: popliteal venous aneurysms are a saccular or fusiform enlargement greater than 20mm. They can be diagnosed incidentally, due to a popliteal mass or due venous thromboembolic disease symptoms. Doppler-ultrasound is used for its diagnosis and study can be completed with angiotomography or angioresonance. Surgical treatment is the best option even in asymptomatic patients. Aneurysmectomy with lateral venorraphy is the most used technique.

Endovascular treatment of tracheo-innominate fistula

Resumen Introducción: la fístula tráqueo-innominada (TIF) es una complicación poco frecuente (0,1-1 %) de las traqueotomías e intubaciones endotraqueales. Tiene una alta morbilidad y mortalidad asociadas (90 %), por lo que es de vital importancia un diagnóstico y tratamiento precoz. Caso clínico: presentamos el caso de un varón de 53 años intervenido mediante laringectomía total con linfadenectomía cervical bilateral que en el segundo día posoperatorio debuta con sangrado activo por cánula de traqueostomía. El paciente fue sometido a un angio-TAC urgente que reveló una fístula entre el tronco braquiocefálico (BCT) y tráquea en aparente relación con decúbito de cánula de traqueostomía. Se implanta stent recubierto balón explandible (BeGraft®, Bentley InnoMed, Hechingen, Alemania) desde el origen del BCT hasta su bifurcación mediante acceso humeral derecho. El paciente es dado de alta un mes después de haberse realizado la cirugía endovascular presentando un postoperatorio satisfactorio con ausencia de complicaciones. Discusión: la TIF es una complicación poco común y muy letal que requiere manejo quirúrgico emergente. Clásicamente, las TIF se tratan mediante cirugía abierta con una tasa de supervivencia del 25-50 %. El uso de técnicas endovasculares parece ser una opción segura y eficaz con una menor morbilidad y mortalidad asociadas para el tratamiento de la TIF en casos seleccionados.

Abstract Introduction: tracheo-innominate fistula (TIF) is a rare complication (0.1-1 %) of tracheotomies and endotracheal intubations. It has a high associated morbidity and mortality (90 %), and thus needs early diagnosis and treatment. Case report: we present the case of a 53-year-old man who underwent total laryngectomy with bilateral cervical lymphadenectomy, and who on the second postoperative day presented active bleeding from the tracheostomy tube. The patient underwent an urgent CT angiography that revealed a fistula between the brachiocephalic trunk (BCT) and the trachea in a position with the tracheostomy tube over the BCT. Expandable balloon covered stent (BeGraft®, Bentley InnoMed, Hechingen, Germany) is deployed from the origin of the BCT to its bifurcation through right humeral approach. The patient is discharged one month after endovascular surgery, presenting a satisfactory postoperative period with the absence of complications. Discussion: TIF is a rare and highly lethal complication that requires emergency management. Typically, TIF were first repaired by open surgery with a survival rate of 25-50 %. Treating TIF in selected cases with the use of endovascular techniques appears to be a safe and effective choice with lower associated morbidity and mortality.

Hybrid treatment of a persistent sciatic artery aneurysm

Resumen Introducción: la arteria ciática persistente es una variante anatómica muy poco frecuente y en la mayoría de los casos presenta síntomas clínicos debido a la degeneración aneurismática del vaso. Caso clínico: presentamos un varón de 73 años, asintomático, que presenta una arteria ciática persistente con degeneración aneurismática como hallazgo en una angio-RMN. Se realizó un tratamiento híbrido mediante embolización de la arteria ciática persistente mediante dispositivo Amplatzer™ Vascular Plug II (AVP, St. Jude Medical, Plymouth, MN) y un bypass femoropoplíteo con una prótesis PTFE. El procedimiento transcurrió sin incidencias y el paciente no refiere clínica un año después de la intervención. Discusión: el tratamiento híbrido en estos casos es una opción sencilla que puede reducir la morbilidad quirúrgica del tratamiento quirúrgico convencional.

Abstract Introduction: a persistent sciatic artery is a very rare anatomic condition with frequently associated symptoms related with the aneurysmal degeneration of the vessel. Case report: we present a case of a 73-year-old patient with an aneurysmal persistent sciatic artery that was discovered on an MRI angiography. A hybrid surgical treatment was performed by embolization of the persistent sciatic artery using an Amplatzer™ Vascular Plug II (AVP, St. Jude Medical, Plymouth, MN) and a femoropopliteal bypass with a PTFE prosthesis. The procedure was uneventful and the patient reported no symptoms one year after the intervention. Discussion: hybrid treatment in these cases is a simple option that can reduce the surgical morbidity of conventional surgical treatment.

Unconventional access for revascularization of complex cases of chronic limb threatening ischemia

Resumen La principal causa de amputaciones no traumáticas está relacionada a la diabetes mellitus (DM) y a la isquemia crónica crítica (ICC). Entre un 2 % a 3 % de los pacientes con enfermedad arterial periférica se presentan con un caso severo de ICC. La ICC se correlaciona con la enfermedad arterial multinivel y multivaso, con compromiso de los vasos por debajo de la rodilla, con presencia de calcificación y prevalencia de oclusiones totales crónicas. Han sido descritas varias estrategias para revascularizar oclusiones extensas en los segmentos arteriales a nivel infrainguinal, por debajo de la rodilla o por debajo del tobillo. La revascularización puede ser realizada utilizando técnicas endoluminales, subintimales o por vía retrógrada. Reportamos dos casos de pacientes con ICC que requirieron de accesos no convencionales para lograr la revascularización.

Abstract The major cause of all non-traumatic lower extremity amputations are related to diabetes and chronic limb threatening ischemia (CLTI). Between 2 % to 3 % of patients with peripheral artery disease are presented as severe cases of CLTI. CTLI is correlated with multilevel and multivessel arterial disease, involvement of bellow the knee arteries, calcification and a prevalence of total chronic occlusions. Multiple technical strategies to successfully cross long occlusions in arterial segments below the groin, bellow the knee, and bellow the ankle have been described. It can be performed using endoluminal, subintimal and retrograde techniques. We report two cases of patients with CLTI who required unconventional access to achieve revascularization.

Round ligament leak

Resumen La fuga de ligamento redondo no es muy conocida. Está relacionada con el síndrome de congestión pélvica, y es más frecuente en multíparas y más evidente durante el tercer trimestre del embarazo. La flebografía pélvica nos permite realizar tanto el estudio como el tratamiento selectivo de dicha vena mediante técnica mixta de embolización.

Abstract Round ligament leak is not well known. It is related to pelvic congestion syndrome, and it is more frequent in multiparous women and more evident during the third trimester of pregnancy. Pelvic phlebography allows us to carry out both the selective study and the treatment of the vein using mixed techniques of embolization.

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