Angiología

Introduction of the board of the Endovascular Surgery chapter

Direct oral anticoagulants in the treatment of venous thromboembolic disease associated with cancer. Evidence and recommendations

Resumen Revisión en PubMed y Medline hasta el 31 de marzo de 2021 buscando la evidencia disponible sobre el tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV) con anticoagulantes orales directos (AOD) en pacientes con cáncer. Se incluyen 15 ensayos aleatorios y controlados, 26 revisiones sistemáticas y metaanálisis y 6 guías de práctica clínica. En pacientes con cáncer, los AOD como tratamiento (inicial y a largo plazo) de la ETV son una opción eficaz y segura frente a las heparinas de bajo peso molecular (HBPM). El riesgo de ETV recurrente es menor con AOD, sin que aumente significativamente el riesgo de hemorragia mayor. En comparación con la HBPM, el riesgo de hemorragia no es mayor, pero desde un punto de vista clínicamente relevante es superior. El mayor riesgo de hemorragia en pacientes tratados con AOD parece estar relacionado con un exceso de hemorragia digestiva alta. Además del cáncer gastrointestinal, otras características de alto riesgo asociadas a las complicaciones hemorrágicas son el cáncer urotelial, las interacciones medicamentosas y el uso de medicamentos contra el cáncer asociados con la toxicidad gastrointestinal. Por todo ello, los AOD deben usarse con precaución en pacientes con cáncer y alto riesgo de hemorragia. Las preferencias individuales son otro aspecto relevante al indicar AOD.

Abstract A review (PubMed/Medline) is carried out until March 31, 2021, looking for the available evidence on the treatment of venous thromboembolic disease (VTE) with direct oral anticoagulants (DOA) in cancer patients. It includes 15 randomized and controlled trials, 26 systematic reviews and meta-analyzes, and 6 clinical practice guidelines. In cancer patients, DOAs as treatment (initial and long-term) of VTE are an effective and safe option compared to low-molecular-weight heparins (LMWH). The risk of recurrent VTE is lower with DOA, without significantly increasing the risk of major bleeding. Compared with LMWH, the risk of non-major but clinically relevant bleeding is higher. The increased risk of bleeding in patients treated with DOA appears to be related to excess upper gastrointestinal bleeding. In addition to gastrointestinal cancer, other high-risk characteristics associated with bleeding complications are urothelial cancer, drug interactions, and the use of anticancer drugs associated with gastrointestinal toxicity. Therefore, DOAs should be used with caution in cancer patients and high risk of bleeding. Individual preferences are another relevant aspect when indicating DOA.

Venous ultrasound examination of the lower limbs

Resumen La metodología de estudio de las venas de las extremidades inferiores está altamente extendida y estandarizada, con la lógica variabilidad entre grupos de trabajo. En este artículo se revisa el sistema de exploración, la configuración básica del aparato de eco Doppler y la imprescindible valoración morfológica y hemodinámica de las venas. Finalmente, el autor nos sugiere su secuencia de exploración para la práctica clínica.

Abstract The methodology for studying the veins of the lower extremities is highly extended and standardized, with the logical variability between hospitals. This article reviews the systematic exploration of the veins of the lower limbs, the basic configuration of the Duplex scan, and the essential morphological and hemodynamic parameters that we have to evaluate. Finally, the author suggests his sequence of examination for the clinical practice.

Endovascular reconstruction of the iliac arteries using alternate accesses

Resumen Paciente de 65 años de edad que acude a consulta por claudicación corta limitante de la extremidad inferior izquierda, refractaria a tratamiento médico. El angio TAC realizado reveló una oclusión total crónica de la arteria ilíaca externa izquierda y ateroesclerosis extensa de las arterias ilíacas común e interna. Se intervino de manera percutánea la vía radial y la arteria femoral superficial con la técnica through and through y se realizó una reconstrucción de la bifurcación ilíaca. Ambas arterias ilíacas quedaron permeables. El paciente fue dado de alta un día después de la intervención, con una mejoría significativa de los síntomas durante el seguimiento (de un año). Presentamos este caso para exponer la técnica de revascularización de ambas ilíacas (interna y externa) en un caso complejo de enfermedad de bifurcación ilíaca (TASC C-D).

Abstract A 65-year-old male patient presented for evaluation of severe lifestyle-limiting left-sided claudication refractory to maximal medical therapy. CT revealed a chronic total occlusion of the left external iliac artery and severe disease of common and internal iliac arteries, which was treated successfully by percutaneous intervention via radial and superficial femoral artery approach and with the assistance of the through-and-through technique, doing a partial covered endovascular reconstruction of the iliac bifurcation, thus maintaining both arteries (internal and external) patent. The patient was discharged one day after the procedure and reported significant symptom improvement at follow-up (1 year). We present this case to show the technique of revascularization of both iliac arteries (internal and external) in a complex case of iliac bifurcation disease (TASC C-D).

Endovascular resolution of giant popliteal pseudoaneurysm

Resumen Introducción: el pseudoaneurisma poplíteo es una entidad infrecuente y suele ser secundario a un trauma. Se presenta el caso de pseudoaneurisma poplíteo traumático. Caso clínico: hombre de 74 años con fractura de fémur hace 4 meses, manejada con implantes externos antes de la resolución definitiva. Presentó sangrado local y aumento del volumen de la extremidad inferior izquierda. El angio TAC evidenció un gran pseudoaneurisma de la arteria poplítea izquierda que se resolvió de manera endovascular con stent cubierto. Discusión: el tratamiento endovascular es una opción para la resolución del pseudoaneurisma poplíteo. El tratamiento quirúrgico abierto debe considerarse en casos de inestabilidad hemodinámica y la posible coexistencia de otras lesiones que requieran manejo inmediato.

Abstract Introduction: popliteal pseudoaneurysm is a rare entity and is usually secondary to trauma. A case of traumatic popliteal pseudoaneurysm is presented. Case report: a 74-year-old man with a femur fracture 4 months ago, managed with external tutors prior to final resolution. He presented local bleeding and increased volume of the left lower limb. AngioTC showed a large pseudoaneurysm of the left popliteal artery. We resolve it with endovascular treatment with a covered stent. Discussion: endovascular treatment is an option for the resolution of popliteal pseudoaneurysm. Open surgical treatment should be considered in cases of hemodynamic instability and the possible coexistence of other injuries that require immediate management.

Acute aortic thrombosis associated with COVID-19 infection

Resumen Introducción: la infección por COVID-19 se ha asociado a importantes alteraciones de la coagulación, en particular a estados de hipercoagulabilidad. Se presentan dos casos de trombosis aórtica asociados a infección por COVID-19 y su desenlace. Caso clínico: caso 1. Paciente con trombosis del arco aórtico asintomática. Caso 2. Paciente con trombosis aortoilíaca con isquemia aguda de extremidades inferiores. Discusión: hasta el 20 % de los pacientes con COVID-19 presenta alguna complicación, incluyendo trastornos de la coagulación. El manejo quirúrgico de pacientes con COVID-19 y complicación arterial plantea un escenario complejo a la hora de decidir la conducta terapéutica.

Abstract Introduction: COVID-19 infection has been associated with significant coagulation disorders, particularly hypercoagulable states. We present two cases of aortic thrombosis associated with COVID-19 infection and their outcome. Case report: case 1. Patient with asymptomatic aortic arch thrombosis. Case 2. Patient with aortoiliac thrombosis with acute lower extremity ischemia. Discussion: up to 20 % of patients with COVID-19 have some complication, including bleeding disorders. Surgical treatment of patients with COVID-19 infection and arterial complications poses a complex scenario when deciding on therapeutic conduct.

Proximal abdominal aortic endograft collapse: endovascular repair

Resumen Introducción: el colapso de una endoprótesis en la aorta abdominal constituye una complicación muy poco frecuente, normalmente debida a una mala aposición de la prótesis sobre la pared arterial. La reparación endovascular suele ser la modalidad más utilizada para realinear el dispositivo, aunque no existe una actuación protocolizada. Caso clínico: presentamos el caso de un varón de 67 años diagnosticado de colapso precoz asintomático de una endoprótesis de aorta abdominal con una endofuga de tipo Ia. La tomografía computarizada reveló una invaginación severa del segmento proximal de la endoprótesis, así como un marcado crecimiento del saco aneurismático en el primer mes. Se implantó un stent balón expandible para realinearla de nuevo y reforzar el cuello, con excelente resultado. Discusión: las técnicas endovasculares, como la implantación de un stent, parecen una opción segura para volver a alinear el extremo proximal de una endoprótesis tras su colapso.

Abstract Introduction: in the abdominal aorta, device infolding or collapse is an extremely rare complication, usually related to a poor apposition of the proximal end of the device at the time of intervention. Endovascular repair is the most widely used modality to realign the device. However, there is no consensus on the management. Case report: we present a case of a 67-year-old man with early endograft infolding of the abdominal aorta associated with type Ia endoleak. The patient was asymptomatic, without ischemic limb complications. Computed tomography angiography reveled severe invagination of the proximal end of the stent graft, and marked growth of the aneurysm sac during the first month of follow-up. We decided to start by expanding the proximal sealing stent with balloon angioplasty. Finally, we used a balloon-expandable stent to realign and reinforce the proximal end of the endograft. This endovascular technique may be an effective endovascular adjunct to treat abdominal endograft collapses. Discussion: endovascular repair, as stent implantation, may be a secure option to realign the proximal end of the endoprosthesis after its collapse.

ChEVAR

Resumen La técnica de chimenea para la reparación endovascular de aneurismas (ChEVAR) surgió como una técnica de rescate para revascularizar o preservar ramas críticas cubiertas durante la endoprótesis aórtica. Posteriormente se observó que la ChEVAR ofrecía una opción de tratamiento viable para la reparación aórtica compleja que involucraba una o más ramas, particularmente en situaciones en las que la reparación fenestrada no era una opción debido a restricciones anatómicas u otros problemas logísticos. En este contexto se apreció desde el principio que la técnica ChEVAR ofrecía dos ventajas distintas: disponibilidad de uso y un menor coste económico que permitían la realización de más procedimientos en muchos centros del mundo. La adopción de ChEVAR creció de manera constante a lo largo de los años, pero sufrió una notoria ausencia de evidencia científica sólida para respaldar la técnica. Todo esto cambió en 2015 con la publicación de resultados clínicos en el histórico registro PERICLES, que demostró excelentes resultados en una amplia gama de pacientes con aneurismas de anatomía compleja tratados por expertos en injertos paralelos en centros médicos claves de Europa y Estados Unidos. Los colaboradores del registro PERICLES identificaron dos factores claves en la causa de los canales persistentes (endofugas). Uno era el grado de sobredimensionamiento de la endoprótesis aórtica y el otro estaba relacionado con la longitud de la nueva zona de sellado. Los investigadores sugirieron, en estos casos, el tratamiento con Onyx™ y coils. Pero de importancia crítica, y a menudo pasada por alto, fue la observación de que la mayoría de las endofugas del canal ChEVAR detectadas al completar la angiografía se habían resuelto espontáneamente en el momento en que se realizaba el primer angio TAC posoperatorio. Es alentador ver que ChEVAR se ha incluido en las últimas guías de tratamiento del aneurisma aórtico abdominal de 2019 de la Sociedad Europea de Cirugía Vascular, en las que la técnica se recomienda en casos urgentes y cuando la reparación fenestrada es inviable o está contraindicada.

Abstract The chimney technique for endovascular aneurysm repair (ChEVAR) emerged as a rescue technique to revascularisation or preserving covered critical branches during aortic endografting. ChEVAR adoption grew steadily over the years, but suffered a notorious absence of strong scientific evidence to underpin the technique. This all changed in 2015 with the publication of clinical results in the landmark PERICLES Registry, which demonstrated excellent outcomes in a wide range of complex-anatomy aneurysm patients treated by parallel-graft experts at key medical centres in Europe and the USA. Critically important (and often overlooked) is the observation that the majority of ChEVAR gutter endoleaks detected on completion angiography have resolved spontaneously by the time the first postoperative computed tomography angiography is performed. It is encouraging to see that ChEVAR has been included in the latest 2019 Abdominal Aortic Aneurysm Treatment Guidelines from the European Society for Vascular Surgery, where the technique is recommended in urgent cases and when fenestrated repair is unfeasible or contraindicated.

The first synthetic arterial prosthesis. Dr. Blakemore and his implant in humans (part 2)

Aneurysm of the splenic vein

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