Angiología

Management of peripheral arterial disease with the use of a duplex guide (limb salvage) in a hospital of third level in Bogota (Colombia)

Resumen Introducción: la enfermedad arterial periférica (EAP) se considera una patología infradiagnosticada que afecta a cerca de doscientos millones de personas y se asocia con una alta carga de morbimortalidad. En muchos casos, se prefiere el manejo endovascular sobre el quirúrgico abierto, especialmente en pacientes con múltiples comorbilidades, que limitan este último abordaje. Sin embargo, presenta limitaciones relacionadas con el uso de medio de contraste en pacientes que adicionalmente presentan múltiples comorbilidades, incluyendo enfermedad renal, que podría comprometer su patología de base. Por esto, surge la necesidad de implementar un método que limite el uso de contraste sin comprometer el éxito técnico del procedimiento. Objetivo: describir las características de las lesiones arteriales, los resultados posquirúrgicos y las complicaciones de los pacientes que recibieron manejo de la EAP vía endovascular bajo guía ultrasonográfica. Materiales y métodos: se realizó un análisis retrospectivo de los pacientes que recibieron tratamiento endovascular bajo guía ultrasonográfica para el tratamiento de EAP con amenaza de la extremidad y su resultado posoperatorio durante el periodo comprendido entre enero de 2018 y enero de 2022 en el Hospital Universitario Samaritana (Bogotá, Colombia). Resultados: se identificaron un total de 40 pacientes con 3 tipos de lesiones, incluyendo estenosis, oclusiones y lesiones mixtas, que fueron intervenidas con angioplastia con balón o con stent o trombectomías, todos bajo guía ultrasonográfica. La principal complicación asociada fue el pseudoaneurisma posterior a la retirada del catéter arterial en el 22,5 % de las ocasiones, seguida de la disección arterial, en el 13 % de las veces. Se consideró éxito posquirúrgico en el 92,7 % de los pacientes, evidenciado por mejoría en el porcentaje de velocidad pico sistólica final o en la morfología de la arteria distal al segmento intervenido. Conclusión: el uso de la ultrasonografía como guía de procedimientos endovasculares constituye una alternativa a la angiografía convencional, con buenas tasas de éxito.

Abstract Introduction: peripheral arterial disease (PAD) is considered an underdiagnosed pathology that affects nearly 200 million people and is associated with a high burden of morbidity and mortality. In many cases, endovascular management is preferred over open surgery, especially in patients with multiple comorbidities that limit the latter approach. However, it has limitations related to the use of contrast medium in the context of patients who additionally have multiple comorbidities, including kidney disease, which can compromise their underlying pathology. Therefore, the need arises to implement a method that limits the use of contrast, without compromising the technical success of the procedure. Materials and methods: a retrospective analysis of those patients who received endovascular treatment under ultrasonography guidance for the treatment of acute limb ischemia and their postoperative outcome. Objective: describe the characteristics of the arterial lesions, the post-surgical results and the complications of the patients who received management of arterial occlusive disease with extremity threat by endovascular approach under ultrasonographic guidance, at the University Hospital La Samaritana (Bogotá, Colombia) between 2018 - 2022. Results: a total of 40 patients were identified with 3 types of lesions including stenosis, and mixed lesions. Those patients received either balloon angioplasty, angioplasty with stent or thrombectomies. The main associated complication was pseudoaneurysm after arterial catheter removal in 22.5 %, followed by arterial dissection in 13 %. Post-surgical success was considered in 92.7 % of patients, evidenced either on the improvement in the percentage of final peak systolic velocity or in the morphology of the artery distal to the intervened segment. Conclusion: The use of ultrasonography as a guide for endovascular procedures is presented as an alternative to conventional angiography, with good success rates.

Acute lower limb arterial thrombosis in COVID-19 infected patients: experience in a national hospital in Peru

Resumen Introducción y objetivo: la pandemia por la COVID-19 se ha asociado a una serie de condiciones clínicas vasculares de tipo trombosis arterial aguda de miembros inferiores (TAAMI), que se han relacionado con un elevada morbimortalidad y pérdida de la extremidad afectada. El objetivo del estudio fue describir las características clínico-quirúrgicas de los pacientes infectados por la COVID-19 y con TAAMI en un hospital nacional de Perú. Métodos: estudio observacional, descriptivo y retrospectivo realizado en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins desde marzo del 2020 a febrero del 2022. Las principales variables consideradas fueron el estadio clínico de la COVID-19, exámenes de laboratorio, grado, tiempo y ubicación del TAAMI, tratamiento, tipo de amputación, mortalidad y supervivencia a 30 días. Resultados: se analizaron 96 pacientes (edad media: 62,9 años), principalmente varones (61,45 %), y la principal comorbilidad fue la diabetes (54,16 %). El tiempo medio de TAAMI fue de 11,5 horas y el 25 % del total de pacientes presentó la infección severa de la COVID-19. El principal marcador Rutherford fue IIB (32,29 %) y las principales arterias afectadas pertenecieron al segmento femoropoplíteo (femoral superficial: 41,81 %) e infrapoplíteo (tibial anterior: 39,67 %). La tromboembolectomía (60,41 %) fue el principal tratamiento quirúrgico y el 55,17 % de los pacientes terminaron en amputación. La supervivencia y la mortalidad a 30 días fue del 46,8 % y del 53,2 %, respectivamente. Las principales causas de mortalidad fueron la dificultad respiratoria severa (69,41 %) y el shock séptico (22,94 %). Conclusiones: el diagnóstico precoz y el manejo oportuno de la TAAMI determinan un factor importante para el pronóstico del paciente; sin embargo, las comorbilidades asociadas, la gravedad de la infección por la COVID-19, tiempos prolongados de isquemia, infección sobreagregada y los estados hiperinflamatorios relacionados terminan dirigiendo el destino del paciente hacia una serie de complicaciones que incluyen amputación, limitación funcional y mortalidad asociada.

Abstract Introduction and objective: the COVID-19 pandemic has been associated with a series of clinical vascular conditions of the Acute Arterial Thrombosis of the Lower Limbs (AATLL) type and which have been associated with high morbidity and mortality and loss of the affected limb. The objective of the study was to describe the clinical-surgical characteristics of patients infected with COVID-19 and TAAMI in a national hospital in Peru. Methods: observational, descriptive; and retrospective study carried out at the Edgardo Rebagliati Martins National Hospital from March 2020-February 2022. The main variables considered were the clinical stage of COVID-19, laboratory tests, grade, time and location of the TAAMI, treatment, type of amputation, mortality; and 30-day survival. Results: 96 patients (mean age, 62.9 years) mainly male (61.45 %) were analyzed; and the main comorbidity was diabetes (54.16 %). The mean TAAMI time was 11.5 hours, and 25 % of all patients presented severe COVID-19 infection. The main Rutherford Score was IIB (32.29 %) and the main affected arteries belonged to the femoro-popliteal segment (superficial femoral, 41.81 %) and infra-popliteal (anterior tibial, 39.67 %). Thromboembolectomy (60.41 %) was the main surgical treatment and 55.17 % of the patients ended in amputation. Survival and mortality at 30 days were 46.8 % and 53.2 %, respectively. The main causes of mortality were severe respiratory distress (69.41 %) and septic shock (22.94 %). Conclusions: early diagnosis and timely management of TAAMI determines an important factor for the patient's prognosis; however, the associated comorbidities, severity of the COVID-19 infection, prolonged times of ischemia, superimposed infection and related hyperinflammatory states, end up directing the patient's destiny towards a series of complications that include amputation, functional limitation and associated mortality.

Association between DNA methylation and smoking in patients with chronic limb-threatening ischemia

Resumen Introducción y objetivo: estudiar la asociación entre tabaquismo y el nivel de metilación de dos regiones genómicas en pacientes con enfermedad arterial periférica (EAP). Método: estudio transversal de 297 pacientes (edad media: 69,6 años; varones: 78,5 %) diagnosticados de isquemia crónica de extremidades inferiores en diferentes estadios clínicos entre marzo de 2016 y diciembre de 2019 en el servicio de cirugía vascular del Hospital del Mar (Barcelona). Se analizó la metilación de Cg02156642 y de Cg03636183 asociados en otros estudios al tabaquismo. Se realizó una regresión lineal múltiple para discriminar las variables asociadas al nivel de metilación. Se calculó el área bajo la curva ROC para discriminar el nivel de metilación entre fumadores y no fumadores. Resultados: de la muestra, 46 pacientes (15,5 %) eran no fumadores; 132 (44,4 %), exfumadores y 119 (40,1 %), fumadores. No se observó una asociación entre la exposición al tabaco y el nivel de metilación del Cg02156642, pero sí con el de Cg03636183: los fumadores presentaban menor nivel de metilación y, además, a más carga de tabaco menos metilación (Rho de Spearman: -0,324; p < 0,001). Un nivel de metilación en este CpG del 80 % tiene una sensibilidad (S) del 90,0 % y una especificidad (E) del 83,5 % para discriminar entre fumadores y nunca fumadores. Para discriminar entre fumadores y exfumadores, un nivel de metilación del 75 % tiene una S del 69 % y una E del 56,9 %. Al ajustar por todas las variables relacionadas con la metilación, la magnitud de esta asociación entre Cg03636183 y tabaquismo se mantenía significativa entre los nunca fumadores y los fumadores. Conclusiones: la metilación del cpg cg03636183 se asocia a tabaquismo en pacientes con eap y está directamente relacionada con la carga de tabaco. Este biomarcador podría utilizarse en la práctica clínica para valorar el consumo de tabaco de nuestros pacientes.

Abstract Introduction and objective: to study the association between smoking and the methylation level of 2 genomic regions in patients with peripheral artery disease (PAD). Method: cross-sectional study of 297 patients (mean age, 69.6 years; males, 78.5%) diagnosed with chronic lower extremity ischemia at various clinical stages from March 2016 through December 2019 at the Vascular Surgery Unit of Hospital del Mar, Barcelona, Catalonia, Spain. Methylation analysis of Cg02156642 and Cg03636183, previously associated with smoking in former studies was performed. Multiple linear regression was conducted to identify variables associated with methylation levels. The area under the ROC curve was estimated to discriminate methylation levels between smokers and non-smokers. Results: among the sample, 46 patients (15.5%) were non-smokers, 132 (44.4%) were former smokers, and 119 (40.1%) were current smokers. No association was seen between tobacco exposure and methylation levels of Cg02156642. However, an association was found with Cg03636183: smokers had lower methylation levels, and a higher smoking load was associated with lower methylation (Spearman's Rho, -0.324; p < .001). A methylation level of 80% in this region showed a 90.0% sensitivity and an 83.5% specificity to discriminate between smokers and never smokers. To discriminate between smokers and former smokers, a methylation level of 75% had an 69% sensitivity and an 56.9% specificity. After adjusting for all variables associated with methylation, the association between Cg03636183 and smoking remained significant among never smokers and smokers. Conclusions: methylation of the Cg03636183 region is associated with smoking in patients with PAD and is directly associated with the smoking load. This biomarker could be used in the routine clinical practice to assess tobacco use in our patients.

The role of echo-Doppler in the management of vascular access: an essential tool

Resumen El acceso vascular para hemodiálisis es fundamental para el paciente con insuficiencia renal crónica terminal. La fístula arteriovenosa nativa es superior a la protésica y esta al catéter venoso central (CVC) por su mayor permeabilidad y su menor tasa de complicaciones y reintervenciones. El envejecimiento de la población hace que sea un reto. La creación y el mantenimiento del acceso vascular son fundamentales para estos pacientes. En este contexto, el eco Doppler va a ser de gran ayuda a la hora de planificar y de mantener el acceso vascular en el mapeo prequirúrgico, en la planificación preoperatoria, durante la operación y en el seguimiento para el diagnóstico de la disfunción y de la valoración de la maduración. En este artículo describimos nuestra metodología y los criterios ecográficos cuya evaluación consideramos necesaria.

Abstract Vascular access for hemodialysis is essential for patients with terminal chronic renal failure. Autologous arteriovenous fistula is superior to the prosthetic one and the latter to the central venous catheter (CVC) due to its greater permeability and its lower rate of complications and reinterventions. The elderly population makes it a challenge. The creation and maintenance of vascular access is essential for these patients. In this context, echo-Doppler will be essential when planning and maintaining vascular access, both in pre-surgical mapping, in pre-operative planning, intra-operatively and in follow-up for the diagnosis of dysfunction and evaluation of maturation. In this article we describe our methodology and the ultrasound criteria that we consider necessary to evaluate.

Guide for the non-invasive study of lower extremity chronic ischemia

Resumen Nuevamente, desde el Capítulo de Diagnóstico Vascular de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular nos proponemos la actualización de una guía de diagnóstico. Concretamente, la Guía de estudio de la isquemia de miembros inferiores. Creemos que la elaboración, la difusión y la utilización de guías de todo tipo permitirá una mayor homogenización en el uso y en la difusión de las técnicas de diagnóstico que utilizamos en nuestro quehacer diario. La homogenización permitirá una mayor fiabilidad y prestigio en estas exploraciones. Por otra parte, la naturaleza de las guías de diagnóstico requiere mucha menos renovación que otro tipo de guías y de documentos: las exploraciones que configuran nuestro motivo de ser no suelen variar de forma profunda a lo largo del tiempo. Ahora bien, es cierto que las explicaciones pueden darse de otro modo y complementar las ya existentes, en absoluto obsoletas. Con este espíritu hemos abordado la elaboración de esta actualización. Se ha respetado completamente la guía previa publicada en 2009. Solo nos hemos permitido reescribir, por su importancia y por su papel como piedra angular en el estudio de la isquemia de miembros inferiores, el capítulo dedicado al estudio con ecografía Doppler arterial de las extremidades inferiores, aunque siempre con una visión complementaria, no excluyente, a lo ya publicado hace tantos años. El resto de la guía expone tres exploraciones emergentes, no tratadas previamente, pues casi no existían, que pueden suponer un avance, una mejora si cabe, en el estudio arterial de las extremidades isquémicas. Se trata del tiempo de aceleración pedal, tema de rabiosa actualidad, de la determinación de la presión transcutánea de oxígeno, tan importante en la patología isquémica del diabético, y, finalmente, de la angiografía de perfusión, técnica de diagnóstico emergente y con infinidad de posibilidades, muchas de ellas ni siquiera estudiadas. Para realizar el presente trabajo hemos acudido a profesionales contrastados en cada apartado tratado. Creemos que la guía supondrá una ayuda para el mejor desarrollo de nuestras exploraciones diarias en isquemia de los miembros inferiores.

Abstract Once again, from the Vascular Diagnosis Chapter of the Spanish Society of Angiology and Vascular Surgery, we propose to update a diagnostic guide. Specifically, the Lower Limb Ischemia Study Guide. We believe that the elaboration, diffusion, and use of guides of all kinds will allow a greater homogenization in the use and diffusion of the diagnostic techniques that we use in our daily work. Homogenization will allow greater reliability and prestige in these explorations. On the other hand, the nature of diagnostic guides requires much less renewal than other types of guides and documents: the examinations that make up our reason for being do not usually vary profoundly over time. Now, it is true that the explanations can be given in another way and complement the existing ones, which are by no means obsolete. It is in this spirit that we have approached the making of this update. The previous guideline published in 2009 has been fully respected. Due to its importance and its role as a cornerstone in the study of lower limb ischemia, we have rewritten the chapter dedicated to the study with arterial Doppler ultrasound of the lower limbs, although always with a complementary vision, not exclusive, to what was already published so many years ago. The rest of the guide exposes three emerging explorations, not previously treated, since they hardly existed, which may represent an advance, an improvement, if possible, in the arterial study of ischemic extremities. It deals with pedal acceleration time, a high topic, with the determination of transcutaneous oxygen pressure, so important in the ischemic pathology of diabetics, and, finally, with perfusion angiography, an emerging diagnostic technique with infinite possibilities, many of them not even studied. To carry out this work we have turned to proven professionals in each treated section. We believe that the guide will help to better carry out our daily explorations in ischemia of the lower limbs.

Validation of diagnostic tests (part II). Quantitative tests

Resumen En esta segunda parte sobre la validación de los test diagnósticos vamos a estudiar cómo analizar la bondad de los test diagnósticos cuantitativos. El análisis de estos test se realiza a partir de las curvas ROC (Receiver Operating characteristic Curve). Constituye un método para determinar la exactitud diagnóstica de test que utilizan escalas continuas. A partir de estas curvas analizaremos dos conceptos: la AUC (Area Under Curve) y el índice de Youden, que nos ayudará a una mejor interpretación de la validez de una prueba diagnóstica y su punto de corte.

Abstract In this second part on the validation of diagnostic tests we are going to study how to analyze the goodness of quantitative diagnostic tests. The analysis of these tests is performed from the ROC curves (Receiver Operating characteristic Curve). It constitutes a method to determine the diagnostic accuracy of tests that use continuous scales. From these curves we will analyze two concepts: the AUC (Area Under Curve) and the Youden index, which will help us to better interpret the validity of a diagnostic test and its cut-off point.

Penetrating cervical injury due to a foreign body

Resumen Introducción: los traumas vasculares civiles o domésticos constituyen una modalidad poco frecuente que se asocia fundamentalmente a cuestiones accidentales. En estos casos los sangrados pueden ser profusos, incluso provocar shock y muerte por hipovolemia. Caso clínico: aquí se describe el caso de un adolescente con una herida penetrante debida a un alambre en la región cervical anterolateral derecha mientras cortaba el césped con una con una desbrozadora. Cabe destacar la reacción de quienes lo asistieron en el momento del accidente, ya que no intentaron extraer el alambre, que se movía al ritmo cardíaco. Se remitió a la guardia de emergencias. Después de una rápida evaluación clínica, radiológica y ecografía, ingresó en el quirófano para extraer el alambre con control vascular carotídeo total y rafia de cara anterior y posterior de la carótida común. Discusión: se discute la posibilidad de haber podido extraer el cuerpo extraño sin cirugía y aplicar compresión con eventual reparación endovascular con stent graft.

Abstract Introduction: civilian or domestic vascular traumas constitute a rare modality that is fundamentally associated with accidental issues. In these cases, bleeding can be profuse, even causing shock and death due to hypovolemia. Case report: here we describe a case of an adolescent who sustained a penetrating wire wound to the right anterolateral cervical region while mowing the lawn with a brushcutter. The actions of those who assisted him at the time stand out since they did not try to remove the wire which moved to the heart rate. He was referred to the emergency room and after a rapid clinical, radiological and ultrasound evaluation, he was admitted to the operating room in order to remove the wire during the surgical act with total carotid vascular control and raffia of the anterior and posterior face of the common carotid. Discussion: the possibility of having removed the foreign body without surgery and applying compression with eventual endovascular repair with a stent graft is discussed.

Blood pool in a patient with intramural aortic hematoma

Resumen El hematoma intramural aórtico es una de las presentaciones del síndrome aórtico agudo. Un hallazgo poco conocido y que genera controversia es el blood pool intramural o pseudoaneurisma de ramas torácicas, caracterizado como una zona de contraste periaórtico sin una clara comunicación con la luz verdadera y que puede tener conexión con alguna rama de arterias intercostales o lumbares.

Abstract Aortic intramural hematoma is one of the presentations of acute aortic syndrome. A little-known and controversial finding is the intramural “blood pool” or thoracic branch pseudoaneurysm, characterized as a periaortic contrast area without clear communication with the true lumen and that may be connected to a branch of the intercostal or lumbar arteries.

Persistent lymphocele after treatment of acute ischemia in a patient with lymphatic blockade after radiation therapy

Resumen Introducción: los linfoceles son una complicación poco frecuente en cirugía vascular, pero pueden representar un gran riesgo en pacientes con material protésico. Caso clínico: presentamos el caso de un varón de 82 años sometido hace 43 a radioterapia por un linfoma no Hodgkin que presenta un gran linfocele en contacto con material protésico tras una intervención de revascularización urgente. Se realiza tratamiento escleroterápico con espuma de polidocanol al 3% sin conseguir resultado satisfactorio, por lo que se decide la sustitución del material protésico por autólogo y mioplastia de sartorio. Discusión: a pesar del fracaso con la escleroterapia de la cavidad, en gran medida debido al gran bloqueo linfático crónico, consideramos esta opción la de elección en casos de linfocele por su baja complejidad, invasividad y excelente relación riesgo/beneficio.

Abstract Background: lymphoceles are a rare complication in vascular surgery but can represent a great risk in patients with prosthetic material. Case report: we present the case of an 82-year-old man who underwent radiotherapy 43 years ago for non-Hodgkin lymphoma who presented a large lymphocele in contact with prosthetic material after an urgent revascularization. Sclerotherapy treatment with 3% polidocanol foam was performed without achieving satisfactory results for what we chose replace the prosthetic with autologous material and sartorius myoplasty. Discussion: despite the failure with sclerotherapy of the cavity, largely due to the great chronic lymphatic blockage, we consider this option the choice in cases of lymphocele due to its low complexity, invasiveness and excellent risk/benefit ratio.

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