Archivos Españoles de Urología (Ed. impresa)

Use of botulinum toxin in the treatment of lower urinary tract disorders: Current status

El papel de la toxina botulínica en el tratamiento de los síntomas del tracto urinario inferior (STUI), ha aumentado enormemente en los últimos años. La lista de indicaciones crece hasta incluir condiciones que van desde la obstrucción por disinergia vesico-esfinteriana, hiperactividad neurogénica e idiopática del detrusor, síndrome de vejiga dolorosa y los STUI consiguientes a la obstrucción del flujo urinario. Este tratamiento es mínimamente invasivo, presenta una notable eficacia y sus efectos tienen una duración de hasta un año. Revisamos la evidencia más reciente tanto en ciencia básica como clínica para tratar algunas de las cuestiones fundamentales que atañen a esta modalidad de tratamiento. Existen abundantes pruebas que respaldan la eficacia, seguridad y tolerabilidad de este tratamiento. Sin embargo, está claro que todavía hace falta mucho trabajo para comprender el/los mecanismo (s) de la acción de la toxina y deben llevarse a cabo ensayos aleatorizados y controlados con placebo mas sólidos para responder a las muchas preguntas aún pendientes sobre este novedoso tratamiento. No obstante, esta modalidad terapeútica tiene una eficacia notable y efectos secundarios mínimos y por lo tanto será una futura opción de tratamiento clave para un amplio espectro de indicaciones.

The role of botulinum toxin in the treatment of lower urinary tract disorders has vastly expanded in the last few years. The indications list growing to include conditions ranging from detrusor sphincter dyssynergia, neurogenic and idiopathic detrusor overactivity, painful bladder syndrome and lower urinary tract symptoms consequent upon bladder outflow obstruction. This treatment is minimally invasive, shows a remarkable efficacy and has effects lasting up to one year. We review the latest evidence both basic science and clinical to address some of the key questions regarding this treatment modality. There is an abundance of evidence supporting the efficacy, safety and tolerability of this treatment. However, It is clear that much work is still required to understand the mechanism(s) of action of the toxin and more robust placebo controlled randomised trials need to be undertaken to answer the many remaining questions concerning this novel treatment. Nevertheless this treatment modality has remarkable efficacy and minimal side effects and thus will be a key future treatment option for a wide range of indications.

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Focal therapy for prostate cancer: a potential strategy to address the problem of overtreatment

La terapia focal pretende destruir el foco tumoral con un margen de tejido circundante para ofrecer a los pacientes el potencial de combinar control oncológico y mínimos efectos colaterales. El tratamiento estándar actual incluye vigilancia activa o tratamiento radical. Ninguna de estas opciones es ideal. La vigilancia activa conlleva el riesgo de infratratamiento, morbilidad psicológica como resultado de la ansiedad, y no está libre de efectos colaterales debido a las biopsias repetidas. Aunque el tratamiento radical es el patrón oro del tratamiento curativo, conlleva riesgos de sobretratamiento con sus numerosos efectos colaterales. Con el aumento de la proporción de cánceres unifocales o unilaterales entre varones de bajo riesgo, un abordaje focal podría evitar tanto el infra como el sobretratamiento. Con la mejora de la precisión de la localización del cáncer proporcionada por la resonancia magnética nuclear multiparamétrica y las nuevas estrategias de biopsia como los mapas biópsicos transperineales, las terapias ablativas como crioterapia, ultrasonidos focalizados de alta intensidad (HIFU), terapia fotodinámica y ablación radiointersticial de tumores hacen del tratamiento focal una posibilidad real.

Focal therapy involves destroying the cancer focus and the tissue surrounding the cancer in order to offer patients the potential of combining cancer control with minimal side-effects. Current standard of care involve either surveillance or radical therapy. Neither of these is ideal. Active surveillance carries risk of under-treatment, psychological morbidity as a result of anxiety and is not without side-effects due to repeated biopsies., Although radical therapy is the gold standard for curative treatment it carries risks of over-treatment with its numerous side-effects. With the proportion of unifocal or unilateral disease among men with low-risk disease rising, a focal approach could avoid both under and over-treatment. With the advent of improved accuracy for cancer localization provided by multi-parametric MRI and new biopsy strategies such as transperineal mapping biopsies, ablative modalities such as cryotherapy, high intensity focused ultrasound, photodynamic therapy and radio-interstitial tumour ablation make a focal treatments a real possibility.

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Prostate cancer as incidental finding in transurethral resection

Objetivo: El hallazgo de adenocarcinoma prostático en piezas quirúrgicas sin diagnóstico previo de tumor se presenta en 4 a 15% de los pacientes. En algunos, existe sospecha previa, en otros, el hallazgo es "incidental". Presentamos 7 casos de cáncer de próstata detectados en 100 pacientes a quienes se les realizó resección transuretral (RTU) bipolar de próstata debido a indicaciones quirúrgicas habituales. El objetivo de este trabajo es describir las características de los pacientes en quienes se encontró cáncer en la resección transuretral y su evolución postoperatoria, analizar la RTU como herramienta diagnóstica y evaluar las opciones de tratamiento. Método: Entre junio de 2007 y agosto de 2009, se realizaron en FUCDIM 100 RTU bipolares de próstata en pacientes con patología obstructiva. En 7 se detectó adenocarcinoma de próstata. A ningún paciente se le realizó RTU solamente por elevación del antígeno prostático específico (PSA). Resultados: El promedio de PSA preoperatorio fue 7,6 ng/ml (r= 0,72-27 ng/ml), 39% de los pacientes tenían PSA <4 ng/ml; 33 (40%) pacientes tenían biopsias previas y 36% de ellos 2 o más biopsias. La tasa global de detección de cáncer de próstata fue de 7%, 3 fueron hallazgos "incidentales" (PSA bajo y tumor de bajo riesgo), 3 con PSA elevado y varias biopsias previas negativas y 1 con PSA bajo y tumor agresivo (Gleason 4+3). Conclusiones: Los pacientes con cáncer de próstata como hallazgo incidental durante la RTU constituyen un grupo heterogéneo. En pacientes con síntomas obstructivos, PSA elevado y biopsias negativas, la RTU es a la vez diagnóstica y terapéutica. Las alternativas terapéuticas ante el diagnóstico de CaP tras la RTU son variadas y se debe tener en cuenta el grado y estadío del tumor, edad, expectativa de vida y voluntad del paciente. La RTU bipolar permite plantear, en pacientes seleccionados, la posibilidad de ofrecer "active surveillance" (en este grupo es muy útil el PSADT) y de no encontrarse el tumor, facilita el seguimiento de estos pacientes. El tratamiento activo (cirugía o radioterapia) está indicado en pacientes T1a con expectativa de vida mayor a 10 años, y en la mayoría de pacientes T1b.

Objetives: Prostate adenocarcinoma is found in surgical samples without prior diagnosis in 4 to 15% of the patients. In some of them, there is previous suspicion but in others this finding is completely incidental. We present 7 cases of prostate cancer detected in 100 patients who underwent bipolar transurethral resection (TUR) of the prostate due to regular indications. The aim of this paper is to describe patient's characteristics, postoperative outcome, analyze TURP as a diagnostic tool and evaluate therapeutic options for prostate cancer (PCa). Methods: One hundred patients with bladder outlet obstruction due to benign prostatic hyperplasia (BPH) underwent TURP in FUCDIM between June 2007 and August 2009. In 7 of them, prostate adenocarcinomas were detected. None of the patients underwent TURP only because of increased prostate-specific antigen (PSA). Results: Mean preoperative PSA was 7.6 ng/ml (r= 0.72 -27 ng/ml), 39% of the patients had PSA < 4 ng/ml; 33 (40%) had undergone previous biopsies and 36% of them had 2 or more biopsies. Prostate cancer detection global rate was 7%, 3 cases were incidental findings (low PSA and low-risk tumors), 3 patients had increased PSA and several previous biopsies with negative results and 1 had low PSA and aggressive tumor (Gleason 4+3). Conclusions: TURP patients with prostate cancer are a heterogeneous group. TURP can be both diagnostic and therapeutic when facing patients with obstructive symptoms, high PSA and negative prostate biopsies. There are several therapeutic alternatives for TURP patients with cancer, taking into consideration tumor grade and stage, age, life expectancy and will of the patient. Bipolar TUR, in selected patients, allows to offer optional active surveillance (in these patients PSADT is very useful) and if cancer is not found, it eases the follow up of these patients. Active treatment (surgery or radiotherapy) is indicated in T1a patients with life expectancy longer than 10 years, and in the majority of T1b patients.

Flexible ureterorenoscopy (URS): technique and results

Objetivo: Los objetivos fundamentales de éste trabajo son dos. Por una parte exponer la técnica empleada en nuestro Servicio ya que difiere en algunos aspectos importantes de las publicadas en otros centros, explicando en algunos casos pequeños detalles que pueden ayudar al mejor desarrollo de la técnica. Por otra parte, exponemos los resultados de una serie de 100 casos. Métodos: Presentamos nuestra serie reciente de URS Flex para el tratamiento de la litiasis renal. Para ello hemos revisado de forma retrospectiva éste tratamiento desde Enero de 2007 hasta Marzo de 2010. El tamaño medio de la litiasis tratada es de 1.5cm (0.5-6cms) y en todos los casos utilizamos vainas protectoras del ureteroscopio. La litotricia empleada en todos los casos fue láser de holmio con fibras de 200 y 365 micras Resultados: El porcentaje de pacientes que quedaron libres de litiasis (stone free rate-SFR) tras la cirugía en el postoperatorio inmediato fue de 77/100 pacientes (77%) contabilizando como resto litiásico fragmentos visualizados mediante la fluoroscopia del quirófano y la visión directa del URS Flex. A los 3 meses de la cirugía 89/96 pacientes (92.7%) estaban libres de litiasis comprobado mediante urografía intravenosa. Respecto a las complicaciones destacar 5 pacientes con lesión ureteral durante la colocación de la vaina protectora y 9 pacientes que acudieron a urgencias en el postoperatorio por molestias secundarias al catéter doble J. Conclusión: Como conclusión podemos defender el tratamiento de las litiasis renales mediante URS Flex hasta un tamaño máximo de 2 cm siguiendo nuestro algoritmo terapéutico.

Objectives: This paper has two main objectives: First, to expose the URS technique used in our Department because there are important differences with respect to others centres published, explaining same aspect that can benefit to the better development of the technique. Second, we present the results of a series of 100 cases. Flexible ureterorenoscopy (Flex URS) has been little used to date, mainly because of the technical difficulties created by the deficient quality of the instruments used, such as ureteroscopes offering scant visibility, poor illumination, a small working channel, deficient quality of the forceps and baskets, etc. Methods: We present our recent series of flexible URS for the treatment of renal lithiasis. We performes a retrospective analysis of this treatment corresponding to the period between January 2007 and March 2010. In this period we have treated 100 patients. The medium size of the stone treated is 1.5cm (0.5-6cm) and we used ureteroscopic protector sheath in all cases. The lithotripter system used in all cases was Ho:YAG Laser with 200 and 365 micras fibers Results: The stone-free rate (SFR) in the immediate postoperative period was 77% (77/100 patients). Residual stones, defined as stone fragments visualized in the operating room via fluoroscopy and directly with the flexible ureteroscope. Three months after surgery, the SFR was 92.7% (89/96 patients) confirmed by intravenous urography. Regarding complications, we had 5 patients with ureteral lesions during protector sheath pass and 9 patients that presented at the emergency room with pain secondary to the double J catheter. Conclusions: Flexible URS for of renal lithiasis can be defended in stones measuring up to 2 cm in diameter, based on our treatment algorithm.

Rupture of the superficial vein of penis: therapeutic options

Objetivo: Presentar un caso clínico poco frecuente de rotura de vena dorsal superficial del pene, producida de forma espontánea. Método: Paciente de 27 años que acude a urgencias tras la aparición espontánea de gran hematoma y deformidad peneana. La sospecha diagnóstica inicial fue rotra de cuerpos cavernosos. Resultados: Se realiza exploración quirúrgica, evidenciando la rotura de la vena dorsal superficial del pene, que se liga. Ingreso hospitalario de 24 horas. Completa recuperación estética y funcional a las 2 semanas. Conclusiones: La rotura de la vena dorsal superficial del pene es una entidad poco frecuente, incluida dentro del diagnóstico diferencial de los hematomas peneanos. La ecografía-doppler peneana puede permitir su diagnóstico y excluir la rotura de cuerpos cavernosos. Aunque el tratamiento conservador parece de elección, ante la duda diagnóstica razonable, está indicada la exploración quirúrgica, la cual ofrece buenos resultados postoperatorios estéticos y funcionales.

Objective: To report an uncommon clinical case of spontaneous rupture of the superficial dorsal vein of penis. Method: A 27-year-old male patient attended the emergency room following spontaneous occurrence of a large hematoma and deformity in the penis. Rupture of cavernous bodies was initially suspected. Results: Surgical examination revealed rupture of the superficial dorsal vein of penis, which was ligated. The patient was admitted to hospital for 24 hours, and showed total cosmetic and functional recovery at 2 weeks. Conclusions: Rupture of the superficial dorsal vein of penis is an uncommon condition considered in differential diagnosis of penile hematoma. Doppler ultrasound of the penis may allow for its diagnosis and for excluding rupture of corpora cavernosa. Although conservative management appears to be of choice, surgical examination, providing good cosmetic and functional postoperative results, is indicated when a reasonable doubt exists about diagnosis.

Gross calcification on distal end of ureteral stent

Objetivo: Las indicaciones más habituales para la colocación de un stent ureteral son nefrolitiasis obstructivas, cirugía nefroureteral, oncología urológica, endourología, compresión ureteral extrínseca y como apoyo previo al tratamiento con LEOC. Métodos: Presentamos un caso de un varón de 77 años de edad con catéter ureteral DJ colocado durante 8 meses y con antecedentes personales de nefrolitiasis que presenta calcificación de 60 mm x 30 mm de extremo distal del mismo. Resultados: Se realizó cistolitotomía abierta y extracción del stent que solventó el cuadro. La composición del cálculo fue fosfato amónico magnésico con trazas de urato amónico y fosfato cálcico. Conclusión: En muchas ocasiones la persistencia prolongada de dicho stent, junto con antecedentes de nefrolitiasis e infección urinaria predispone a la calcificación y encrustamiento de dicho catéter ureteral, siendo necesarias técnicas de endourología, litotricia extracorpórea o cirugía abierta para la resolución de dichos cuadros.

Objective: The commonest indications for ureteral stent placement are: obstructive nephrolithiasis, renoureteral surgery, urologic oncology, endourology and extrinsic ureteral compression. Methods: We report the case of a 77-year-old male patient with a DJ ureteral catheter placed for an 8-month period and history of nephrolithiasis; the stent showed a 60 mm x 30 mm calcification, on its distal end. Results: Open cystolithotomy and removal of stent resolved the clinic symptomatology. Conclusion: A prolonged indwell time of stents, as well as a history of nephrolithiasis and urinary infections may on many occasions result in calcification and encrustation of ureteral stents, and will lead to the use of endourology techniques, extracorporeal lithotripsy or open surgery to resolve these conditions.

Villous adenoma in augmentation colocystoplasty associated to infiltrating urotelial cancer in bladder remanent

Objetivo: Presentación de un nuevo caso de adenoma velloso desarrollado en una colocistoplastia de aumento. Método: Caracterización de un nuevo caso y revisión de la literatura publicada hasta la fecha. Resultados: Presentamos el caso de un varón de 66 años con un adenoma velloso sincrónico con un tumor infiltrante de urotelio vesical y que había sido sometido a una colocistoplastia de aumento por microvejiga tuberculosa. El tiempo de latencia desde la cirugía hasta su aparición fue de 23 años. El tratamiento consistió en su resección transuretral. Conclusiones: El adenoma velloso es un tumor benigno de la mucosa colónica con alto potencial para evolucionar hacia un cáncer de colon infiltrante. Su aparición en colocistoplastias de aumento ha sido previamente descrita en la literatura en dos ocasiones. Recomendamos seguimiento estrecho mediante cistoscopia, dada su capacidad de malignización.

Objective: To report a new case of villous adenoma developed in augmentation colocystoplasty. Methods: Characterization of a new case and review of the literature published to date. Results: We report the case of a 66 year-old man with a villous adenoma and synchronic infiltrating transitional cell carcinoma of the bladder after augmentation colocystoplasty. The latency period until the development of villous adenoma after surgery is long. Treatment consisted of transurethral resection. Conclusions: Villous adenoma is a benign neoplasm that occurs in the colonic mucosa and shows a high ability to become a malignant colonic cancer. Only two cases of villous adenoma in augmentation colocystoplasty have been reported. We recommend follow up with periodic cystoscopy because of its high malignancy potency.

Adrenal myelolipoma: Contribution of a case and bibliographic review

Objetivo: Presentamos el caso de un mielolipoma de localización adrenal. Método/resultado: Presentamos una paciente de 29 años que es diagnosticada de un adenoma suprarrenal de 6 cm durante una revisión endocrinológica. Se le practica una suprarrenalectomía laparoscópica. El estudio patológico confirma el diagnóstico de mielolipoma suprarrenal. Conclusiones: El mielolipoma es un tumor infrecuente constituido por elementos hematopoyéticos en diferentes estadios madurativos y sin alteraciones histológicas, combinados con tejido adiposo maduro en proporciones variables. La mayoría son hallazgos incidentales durante exploraciones radiológicas complementarias. El tratamiento debe adaptarse a cada caso en particular. La cirugía de la masa está indicada cuando la lesión sea mayor de 6 cm, funcionante y/o sintomática.

Objective: We report the case of a myelolipoma of the adrenal glands. Method/results: The patient is a 29 year old who is diagnosed with an adrenal adenoma during a review in endocrinology. He underwent laparoscopic adrenalectomy. The pathological study confirmed the diagnosis of adrenal myelolipoma. Conclusions: The myelolipoma is a rare tumor composed of hematopoietic elements in different maturation stages and without histological changes, combined with mature adipose tissue in varying proportions. Most are incidental findings during radiologic complementary. Treatment should be tailored to each particular case. Surgery is indicated when the mass exceeds the size 4-6 cm or when it is functioning.

MRI of the "Flow Secure^TM" urinary sphincter

Giant terminal hydronephrosis

Genital Avulsion

"In memoriam" Juan Salvador Fernández García