Medicina Intensiva

Noninvasive ventilation: When, how and where?

Impact of noninvasive ventilation failure upon patient prognosis: Subanalysis of a multicenter study

Objetivo: La ventilación no invasiva (VNI) constituye la primera línea de tratamiento en las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el edema cardiogénico. Algunos estudios sugieren que el fracaso de la VNI incrementaría el riesgo de mortalidad, principalmente debido al retraso en la intubación. Pretendemos analizar si el fracaso de la VNI se asocia con un peor pronóstico en condiciones de práctica clínica diaria. Pacientes: Subanálisis del estudio de validación multicéntrico Sabadell Score, analizando los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda que requieren ventilación mecánica invasiva (VMI) o VNI, tras excluir los pacientes con limitación terapéutica. Variables: Estudio de cohortes prospectivo. Recogimos datos demográficos, tratamientos específicos y complicaciones (fracaso renal agudo e infecciones adquiridas en UCI). Los pacientes se siguieron hasta el alta hospitalaria o muerte. El análisis estadístico incluyó regresión logística múltiple de Cox. Resultados: Analizamos 4.132 pacientes, de los cuales 1.602 (39%) recibieron solo VMI y 529 (13%) VNI. La VNI fue exitosa en el 50%, y el otro 50% requirió intubación, siendo más frecuente en pacientes neurológicos y postoperados. La mortalidad real fue similar a la predicha en los pacientes tratados solo con VMI (27 vs 29%, p=NS), pero inferior en los pacientes tratados con VNI (22 vs 33%, p<0,001), siendo muy inferior a la predicha en el grupo VNI-éxito (12 vs 28%, p<0,001), y solo ligeramente inferior en el grupo VNI-fracaso (32 vs 38%, p=NS). Conclusiones: El fracaso de la VNI y la necesidad de intubación no parecen empeorar el pronóstico de los pacientes.

Objective: Noninvasive ventilation (NIV) constitutes first-line treatment for the exacerbation of obstructive pulmonary disease and cardiogenic lung edema. Several studies suggest that NIV failure could increase the risk of mortality, mainly due to the delay in tracheal intubation. We aimed to evaluate the negative impact of NIV failure in routine practice among Spanish ICUs. Patients: A subanalysis was made of the multicenter validation of the Sabadell Score study, extracting patients with acute respiratory failure requiring either invasive or noninvasive mechanical ventilation, with the exclusion of patients presenting "do not resuscitate and/or do not intubate" orders. Variables: We recorded demographic parameters, ICU-specific treatments and the development of acute renal failure or infections during ICU stay. Patients were followed-up on until hospital discharge or death. The statistic analysis included Cox multiple logistic regression. Results: We analyzed 4132 patients, of whom 1602 (39%) received only invasive mechanical ventilation (IMV), while 529 (13%) received NIV. The latter succeeded in 50% of the patients, but the other 50% required intubation. NIV failure was more common in neurological and postsurgical patients. Mortality was lower than predicted in NIV patients (22% vs. 33%) and similar to predicted in IMV patients (27% vs. 29%). Mortality was lower than predicted in patients in whom NIV proved successful (12% vs. 28%), and in those in whom NIV failed (32% vs. 38%). Conclusion: NIV failure and the need of intubation as routinely used do not seem to imply a poorer patient prognosis.

Emergency transcranial doppler ultrasound: predictive value for the development of symptomatic vasospasm in spontaneous subarachnoid hemorrhage in patients in good neurological condition

Objetivo: Establecer el valor predictivo, para desarrollar deterioro neurológico tardío de origen isquémico (DNI), de un estudio doppler transcraneal (DTC) en pacientes con hemorragia subaracnoidea espontánea (HSA) en buena situación neurológica. Diseño: Estudio descriptivo-observacional desarrollado durante 3 años. Ámbito: Cuidados Críticos y Urgencias. Pacientes: Se incluyeron de forma consecutiva aquellos pacientes con HSA en buena situación neurológica (Hunt-Hess I-III). Variables de Interés: DNI (disminución en 2 puntos del GCS o déficit focal), velocidad media (VM) en arterias cerebrales medias, índice de Lindegaard (IL). Se consideró patrón sonográfico de vasoespasmo (PSV) cuando la VM fue>120cm/s y existía un IL>3. Resultados: La media de edad de los 122 pacientes fue de 54,1±13,7 años. El 57,3% eran mujeres. Se detectaron 24 pacientes con PSV (19,7%) encontrándose VM elevadas en 38 pacientes (31,1%). 21 pacientes desarrollaron DNI (VM 183+/-49cm/s), todos presentaron PSV. En los pacientes con DNI se detectó un aumento de VM de 22+/-5cm/s/24h durante los 3 primeros días. Al comparar aquellos pacientes que no presentaron VM elevadas (85 pacientes/VM 67+/-16,6cm/s) con respecto a los que desarrollaron DNI encontramos diferencias en las VM (p<0,001) y en el ΔVM/24h (8,30+/-4,5cm/s Vs 22+/-5cm/s) durante los 3 primeros días (p=0,009). Mediante curvas ROC, se fijó que el ΔVM/día de 21cm/s (p<0,001), era el que mejor predecía el DNI. Conclusión: Durante los 3 primeros días un incremento en la VM de 21cm/s/24h se asoció con el desarrollo de vasoespamo sintomático. El DTC es una herramienta útil para la detección de aquellos pacientes con HSA en riesgo de desarrollar DNI.

Purpose: To examine the predictive value of an early transcranial Doppler ultrasound (TCD) study performed in the emergency department in patients with spontaneous subarachoniod hemorrhage (SAH) in good neurological condition, in order to know which patients are at high risk of developing delayed cerebral ischemia (DCI). Design: A descriptive observational study was carried out involving a period of 3 years. Setting: Critical Care and Emergency Department. Patients: The study consecutively included patients with SAH of grade I-III on the Hunt and Hess scale. Variables of Interest: DCI (decrease of 2 points in GCS or focal deficit), Mean Velocity (MV) of middle cerebral arteries (MCA), Lindegaard Index (IL). Sonographic vasospasm pattern (SVP) was considered if MCA-MV>120cm/sc and IL>3. Results: The mean age of the 122 patients was 54.1±13.7 years; 57.3% were women. SVP was detected in 24 patients (19.7%), although high velocities patterns (HVP) were present in 38 patients (31.1%). DCI developed in 21 patients (MV183+/-49cm/sc), all with previous SVP. In this group MV increased 22+/-5cm/sc/day during the first 3 days. The group without HVP (84 patients/MV of 67+/-16.6cm/sc), compared with DCI group, showed differences in highest MV (p<0.001), and also ΔMV/day (8.30+/-4,5cm/sc Vs 22+/-5cm/sc) during the first 3 days (p=0.009). In our series, ROC analysis selected the best cut-off value for ΔMV/day as 21cm/sc (p<0.001). Conclusion: During the first 3 days, an increase of 21cm/s/24h in MCA-MV was associated with the development of symptomatic vasospasm. TCD is a useful tool for the early detection of patients at risk of DCI after SAH.

Hemodynamic and antipyretic effects of paracetamol, metamizol and dexketoprofen in critical patients

Objetivo: El objetivo fue estudiar los efectos antipiréticos y hemodinámicos de 3 fármacos diferentes utilizados para tratar la fiebre en pacientes críticos. Material y método: Diseño: estudio prospectivo, observacional, en una UCI de 16 camas de un Hospital Universitario. Pacientes: 150 pacientes que tuvieron un episodio febril (temperatura> 38ºC). Intervención: 50 recibieron paracetamol, 50 metamizol y 50 dexketoprofeno. Se determinaron la temperatura axilar, presión arterial sistólica, diastólica y media, frecuencia cardíaca, presión venosa central y saturación de oxígeno, en situación basal y a los 30, 60 y 120 minutos tras la administración del fármaco. También se registró la temperatura a los 180 minutos después de haber iniciado el fármaco. La diuresis y las necesidades de tratamiento vasodilatador y vasoconstrictor durante el tratamiento también se registraron. Resultados: Las características de los pacientes, la temperatura y la hemodinámica basal fueron similares en todos los grupos. Observamos un descenso significativo de al menos un grado en la temperatura después de 180 minutos en 38 pacientes tratados con dexketoprofeno (76%), en 36 con metamizol (72%), y en 20 con paracetamol (40%) (p< 0,001). Después de 120 minutos, la media del descenso de la presión arterial media fue de 8,5 ± 13,6mmHg con paracetamol, 14,9 ± 11,8mmHg con metamizol y 16,8 ± 13,7mmHg con dexketoprofeno (p=0,005). Conclusiones: Dexketoprofeno fue el fármaco antipirético más efectivo, a las dosis estudiadas. Aunque los 3 fármacos redujeron la tensión arterial media, la reducción con paracetamol fue menos pronunciada.

Background: The objective was to study the antipyretic and hemodynamic effects of three different drugs used to treat fever in critically ill patients. Methods: Design and setting: Prospective, observational study in a 16-bed, general ICU of a university hospital. Patient population: We studied 150 patients who had a febrile episode (temperature> 38ºC): 50 received paracetamol, 50 metamizol and 50 dexketoprofen. Interventions: None. Body temperature, systolic, diastolic and mean arterial pressure, heart rate, central venous pressure and oxygen saturation were determined at baseline and at 30, 60 and 120minutes after infusion of the drug. Additionally, we recorded temperature 180minutes after starting drug infusion. Diuresis and the need for or change of dose of vasodilator or vasoconstrictor drugs were also recorded. Results: Patient characteristics, baseline temperature and hemodynamics were similar in all groups. We observed a significant decrease of at least 1ºC in temperature after 180minutes in 38 patients treated with dexketoprofen (76%), in 36 with metamizol (72%), and in 20 with paracetamol (40%) (p< 0.001). After 120minutes, the mean decrease in mean arterial pressure was 8.5±13.6mmHg with paracetamol, 14.9 ± 11.8mmHg with metamizol, and 16.8 ± 13.7mmHg with dexketoprofen (p=0.005). Conclusions: Dexketoprofen was the most effective antipyretic agent at the doses tested. Although all three drugs reduced mean arterial pressure, the reduction with paracetamol was less pronounced.

Genetic determinants of acute renal damage risk and prognosis: a systematic review

Introducción: El daño renal agudo (DRA) es un síndrome frecuente en el paciente hospitalizado. Los factores de riesgo asociados a su desarrollo y evolución clásicamente aceptados se encuentran en relación con el ambiente o la enfermedad de base del paciente. Sin embargo, en los últimos años se ha reconocido la influencia de los factores genéticos. Objetivo: Analizar la influencia de los polimorfismos genéticos en el riesgo de presentar y en la evolución del DRA. Fuente de datos: búsqueda electrónica en MEDLINE. Selección de estudios: manuscritos redactados en idioma inglés o español, publicados entre el 1/1/1995 y el 31/5/2011 y que analizaron la asociación entre polimorfismos genéticos y: (a) susceptibilidad a DRA entre pacientes versus controles sanos o entre diferentes grupos de pacientes; (b) gravedad del DRA. Criterios de exclusión: estudios publicados solo en forma de resumen, casos clínicos o estudios que incluyeran pacientes menores de 16 años, en diálisis crónica o con trasplante renal. Extracción de datos: al menos uno de los investigadores analizó cada artículo mediante formulario predefinido. Resultados: Se encontraron 12 trabajos que incluyeron 4.835 pacientes. Once genes contienen polimorfismos asociados a la susceptibilidad o gravedad del DRA. Hemos clasificado estos genes de acuerdo con su función en aquellos que participan en la respuesta hemodinámica (ACE, eNOS, FNMT y COMT), respuesta inflamatoria (TNFα, IL10, IL6, HIP-1A, EPO), estrés oxidativo (NAPH oxidasa) y en el metabolismo lipídico (APOE). Solo los genes de APOE, ACE y receptor AT1 han sido analizados en más de un estudio. Conclusión: La susceptibilidad y gravedad del DRA están relacionadas con factores genéticos que están implicados en distintos mecanismos fisiopatológicos.

Introduction: Acute renal damage (ARD) is a frequent syndrome in hospitalized patients. It is well accepted that ARD susceptibility and outcome are related to environmental risk factors and to the patient premorbid status. Recently, host factors have also been recognized as important in ARD predisposition and evolution. Objective: To analyze genetic influences related to the risk and severity of ARD. Data sour MEDLINE search. Selection of studies: articles published in English or Spanish between 1/1/1995 and 31/5/2011, analyzing the association between genic polymorphisms and (a) ARD susceptibility in patients versus healthy controls or within groups of patients; or (b) ARD severity. Exclusion criteria: studies published only in abstract form, case reports or including patients less than 16 years of age, on chronic dialysis or having received a renal transplant. Data extraction: at least one investigator analyzed each manuscript and collected the information using a predefined form. Results: We identified 12 relevant studies that included 4835 patients. Eleven genes showed polymorphisms related to ARD susceptibility or severity. They were related to cardiovascular regulation (ACE I/D, eNOS, FNMT and COMT), inflammatory response (TNFα, IL10, IL6, HIP-1α, EPO), oxidative stress (NAPH oxidase) and lipid metabolism (APO E). Only APO E, ACE and AT1 receptor have been analyzed in more than one study. Conclusion: ARD susceptibility and severity is influenced by genetic factors, which are multiple and involve different physiopathological mechanisms.

Relationship between mortality and first-day events index from routinely gathered physiological variables in ICU patients

Objective: To test the hypothesis that the degree and duration of alterations in physiological variables routinely gathered by intensive care unit (ICU) monitoring systems during the first day of admission to the ICU, together with a few additional routinely recorded data, yield information similar to that obtained by traditional mortality prediction systems. Design: A prospective observational multicenter study (EURICUS II) was carried out. Setting: Fifty-five European ICUs. Patients: A total of 17,598 consecutive patients admitted to the ICU over a 10-month period. Interventions: None. Main variables of interest: Hourly data were manually gathered on alterations or "events" in systolic blood pressure, heart rate and oxygen saturation throughout ICU stay to construct an events index and mortality prediction models. Results: The mean first-day events index was 6.37±10.47 points, and was significantly associated to mortality (p: <0.001), with a discrimination capacity for hospital mortality of 0.666 (area under the ROC curve). A second index included this first-day events index, age, pre-admission location, and the Glasgow coma score. A model constructed with this second index plus diagnosis upon admission was validated by using the Jackknife method (Hosmer-Lemeshow,H: =13.8554, insignificant); the area under ROC curve was 0.818. Conclusions: A prognostic index with performance very similar to that of habitual systems can be constructed from routine ICU data with only a few patient characteristics. These results may serve as a guide for the possible automated construction of ICU prognostic indexes.

Objetivo: Comprobar si el grado y duración de las alteraciones en las variables fisiológicas recogidas en la monitorización rutinaria en UCI durante el primer día de estancia, junto con pocos datos adicionales, proporcionan información similar a la obtenida con los sistemas tradicionales de predicción de mortalidad. Diseño: Estudio observacional, prospectivo y multicéntrico (EURICUS-II). Ámbito: 55 UCIs de Europa. Pacientes: 17.598 pacientes consecutivos, ingresados durante 10 meses. Intervenciones: ninguna. Variables de interés principales: se recogieron manualmente datos horarios sobre alteraciones o "eventos" en la presión arterial sistólica, frecuencia cardiaca y saturación de oxígeno, para construir un índice basado en estos eventos y un modelo de predicción de mortalidad. Resultados: El índice de eventos el primer día fue 6,37±10,47 puntos y se asoció significativamente con la mortalidad (p<0,001), con una capacidad de discriminación (área bajo la curva ROC) para la mortalidad de 0.666. Se construyó un segundo índice que incluye este índice de eventos en el primer día, la edad, procedencia del ingreso y puntuación de la Escala de Coma de Glasgow. Un modelo construido con este segundo índice más el diagnóstico fue validado mediante el método jackknife (Hosmer-Lemeshow, H=13.8554, no significativo), con un área bajo la curva ROC de 0,818. Conclusiones: Se puede construir un índice pronóstico con rendimiento similar al de los sistemas habituales a partir de los datos de monitorización de los pacientes en la UCI junto a escasas características del paciente. Nuestros resultados pueden servir de guía para la posible construcción automatizada de índices pronósticos.

Current status of fibreoptic bronchoscopy in intensive care medicine

La fibrobroncoscopia (FBC) flexible en el campo de la Medicina Intensiva ha supuesto la introducción de una técnica de gran ayuda para el manejo de pacientes críticamente enfermos. Su seguridad y utilidad, en manos de un profesional adecuadamente entrenado y con las debidas precauciones, ha derivado en un uso cada vez más extendido, incluso en pacientes críticos inestables ventilados mecánicamente y con requerimientos elevados de oxígeno. La Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), mediante el Grupo de Trabajo de Insuficiencia Respiratoria Aguda (GT-IRA) y Enfermedades Infecciosas (GTEI), tiene como objetivo promover el conocimiento y los estándares de calidad de la práctica de la FBC en todos los especialistas de Medicina Intensiva. La SEMICYUC se ha propuesto como objetivo, a través de un comité de expertos, acreditar la formación aportando para ello un currículum, así como las unidades con capacidad para formar en las distintas técnicas y niveles. El proceso de acreditación busca estimular las buenas prácticas de aprendizaje y de calidad en la formación. Tanto el especialista en Medicina Intensiva como otros especialistas médicos y los pacientes se beneficiarán del nivel de compromiso y de control que la acreditación conlleva y del aprendizaje y el entrenamiento que involucra este proceso.

Flexible bronchoscopy (FB) has been of great help in the management of critically ill patients. Its safety and usefulness in the hands of experienced professionals, with the required measures of caution, has resulted in the increasingly widespread use of the technique even in unstable critical patients subjected to mechanical ventilation and with high oxygen demands. The Spanish Society of Intensive and Critical Care Medicine and Coronary Units (SEMICYUC), through its Acute Respiratory Failure (GT-IRA) and Infectious Diseases (GT-EI) Work Groups, aims to promote knowledge and standards of quality in the use of FB among all specialists in Intensive Care Medicine. Through an expert committee, the SEMICYUC has established the objective of accrediting such training, with the preparation of a curriculum and definition of those Units qualified for providing training in the different techniques and levels. The accreditation process seeks to stimulate good learning practice and quality in training. Both specialists in Intensive Care Medicine and other specialists, and the patients, will benefit from the commitment and control afforded by such accreditation, and from the learning and training which the mentioned process entails.

Evidence on the utility of hemodynamic monitorization in the critical patient

La monitorización hemodinámica es una herramienta de indudable valor para la evaluación de los pacientes críticos. Nos permite no solo detectar y determinar el origen de la inestabilidad hemodinámica, sino también guiar la elección del tratamiento más adecuado y evaluar con posterioridad su efectividad. Sin embargo, la monitorización per se no constituye una herramienta terapéutica y su empleo, sin un objetivo claramente definido, no tiene por qué afectar a la evolución de los pacientes. Para que la monitorización hemodinámica redunde en beneficio para este debe ir necesariamente acoplada a un protocolo de tratamiento que efectivamente haya demostrado mejorar su pronóstico. En consecuencia, la utilidad de los sistemas de monitorización no debería evaluarse tan solo por la exactitud y fiabilidad de sus medidas, sino también por la capacidad de afectar favorablemente a la evolución de los pacientes. En este sentido, gran parte de los argumentos utilizados en contra del empleo de la monitorización hemodinámica tienen su origen en un uso no racionalizado de la misma y en la aplicación no dirigida a objetivos hemodinámicos concretos y de demostrado beneficio para el paciente.

Hemodynamic monitoring is a tool of great value for the assessment of critically ill patients. It can not only detect and determine the source of hemodynamic instability, but also guide the choice of appropriate treatment and further evaluate its effectiveness. However, monitoring per se is not a therapeutic tool and its use in the absence of a well-defined objective, need not affect patient outcome. To improve outcome, hemodynamic monitoring necessarily must be coupled to a treatment protocol that has effectively been shown to improve outcome. Accordingly, the usefulness of monitoring systems should be evaluated not only on the basis of the accuracy and reliability of their measurements, but also on the ability to positively affect patient outcome. In this regard, many of the arguments against the use of hemodynamic monitoring are a consequence of non-protocolized use and of application not directed towards specific hemodynamic objectives of proven benefit for the patient.

Posterior reversible encephalopathy syndrome (pres) in sepsis

Donation following controlled cardiac death (Maastricht type III): Rapid surgery without premortem cannulation as an alternative

Pulmonary thromboembolism secondary to intrapulmonary inferior vena cava filter migration

Course in IPR: method for the identification of patients at risk

Reply to the article "IPR course: Method for the identification of patients at risk"

Will we have to change the diagnostic criteria of respiratory distress syndrome?

Left atrial myxoma embolizing in the left appendage