Medicina Intensiva

Epidemiology and costs of severe sepsis in Madrid: A hospital discharge study

Fundamento y objetivo: La sepsis grave es un síndrome complejo de definir, diagnosticar y tratar. Este trabajo de base poblacional describe la epidemiología de la sepsis grave en la Comunidad de Madrid, estima su incidencia y mortalidad y evalúa su impacto en estancias y costes. Pacientes y método: La fuente de información fue el conjunto mínimo básico de datos de la Comunidad de Madrid del año 2001. Se definieron como casos de sepsis grave aquellos en los que existía la presencia de fracaso orgánico y presencia o sospecha de infección a partir de la combinación de códigos de enfermedad y códigos de procedimientos utilizando criterios propuestos y utilizados previamente. Se efectuó un estudio descriptivo, se calcularon tasas poblacionales de incidencia de sepsis, se obtuvieron las estancias medias, se estimó el coste y se analizó la mortalidad por sepsis. Resultados: Se identificaron 6.968 episodios. La edad media fue de 62,5 años. El 59,7% eran hombres. La incidencia anual fue de 14,1/10.000 habitantes, siendo máxima en los mayores de 84 años (230,8/10.000). Se detectaron 1,7 infecciones por episodio. Los microorganismos más frecuentes fueron Streptococcus sp., Staphylococcus sp., Escherichia coli y Candida sp. Las disfunciones orgánicas más frecuentes fueron renal (39,7%) y respiratoria (35,7%). La mortalidad global fue de un 33% y era superior para los episodios con más de una disfunción orgánica, disfunción hepática, o neoplasia. La estancia media fue de 28,9 días. El coste anual de la atención a la sepsis grave en la Comunidad de Madrid es de 70 millones de euros. Conclusiones: La sepsis grave es un proceso frecuente, presenta una elevada mortalidad y tiene un importante impacto en consumo de recursos asistenciales.

Background and objective: Severe sepsis is a complex syndrome to define, diagnose and treat. This population-based study describes the epidemiology of sepsis in the Region of Madrid, estimates its incidence and mortality, and assesses its impact on hospital stays and costs. Patients and methods: The source of information was the Minimum Basic Hospital Data Set from the Region of Madrid in 2001. Severe sepsis cases were defined as discharges with a combination of organic failure and presence or suspicion of infection through a combination of codes previously proposed and utilized. A descriptive study was performed, incidence rates were calculated, lengths of stay and costs were estimated, and mortality was analyzed. Results: 6,968 episodes were identified. Mean age was 62.5 year. 59.7% were male. Annual incidence was 14.1/10,000 inhabitants, being highest for those 84 and older (230.8/10,000). 1.7 infections per episode were detected. More frequently identified microorganisms were Streptococcus sp., Staphylococcus sp., Escherichia coli and Candida sp. The most frequent organic dysfunctions were renal (39.7%) and respiratory (35.7%). Mortality was 33%. Mortality was higher in cases with more than one organic failure, hepatic dysfunction or cancer. Mean length of stay was 28.9 day. Annual overall costs were 70 million euros. Conclusions: Severe sepsis is a frequent process, with a high mortality and a significant impact on health care resource utilization.

Characteristics and evolution of cardiopulmony arrest in children in Spain: Comparison between autonomous communities

Introducción: En España existen grandes diferencias en cuanto a geografía, distribución poblacional y organización de la asistencia sanitaria entre las diversas Comunidades Autónomas (CA). No se conoce si estas diferencias pueden influir en las características y evolución de la parada cardiorrespiratoria (PCR) en los niños. Pacientes y métodos. Análisis secundario para comparar las características de la PCR entre diferentes CA españolas, de un estudio prospectivo multicéntrico previamente publicado sobre la PCR en niños. Se estudiaron 283 niños con edades entre 7 días y 17 años, que sufrieron una parada respiratoria o cardiorrespiratoria, registrándose los datos según las recomendaciones internacionales del estilo Utstein. Los pacientes se clasificaron en 4 grupos de acuerdo a la CA donde ocurrió la parada: Cataluña (94 casos), Andalucía (64 casos), Madrid (61 casos) y el resto de Comunidades Autónomas (64 casos). Se realizó un análisis comparativo de las características de la PCR, la reanimación cardiopulmonar efectuada y la evolución de los niños entre los grupos. Resultados. Un 60% de los pacientes sobrevivieron inicialmente al episodio de parada cardiorrespiratoria y un 33% (94 pacientes) estaban vivos al año de evolución. No existieron diferencias significativas en las características de la PCR ni en la reanimación cardiopulmonar entre las difrentes CA. Aunque no se encontraron diferencias estadísticamente significativas, los pacientes de Andalucía presentaron una menor supervivencia y los de Cataluña una supervivencia final algo mayor que los del resto de CA. Conclusiones. No existen grandes diferencias en las características de la PCR, la reanimación cardiopulmonar y la supervivencia de PCR en el niño entre las diferentes CA de España. Son necesarios estudios que analicen específicamente la posible influencia de la organización sanitaria y la formación en reanimación cardiopulmonar sobre la supervivencia.

Introduction: In Spain there are many differences between autonomous regions in terms of geography, population distribution and health care organisation. We do not know if these differences could have influenced the characteristics and evolution of cardiopulmonary arrest in children. Patients and methods. A secondary analysis of data from a prospective, multicenter and previously published study, analysing cardiorespiratory arrest in children was made to compare the characteristics and evolution of cardiopulmonary arrest in children depending on the region where the arrest occurred. We studied 283 children aged between 7 days and 17 years who suffered respiratory or cardiopulmonary arrest. Data were recorded according to the international Utstein style recommendations. Patients were classified according to the autonomous region where the cardiac arrest occurred: Catalonia (94 cases), Andalusia (64 cases), Madrid (61 cases) and the rest of the regions (64 patients). A statistical analysis was performed to compare the characteristics of cardiac arrest, resuscitation, evolution and survival between the four groups. Results. Sixty percent of patients initially survived the cardiac arrest episode and 33% (94 patients) were still alive one year later. No significant differences in the characteristics of arrest, resuscitation and evolution were found when the autonomous regions were compared. Even though the differences were not statistically significant, there was a tendency to less than expected survival in Andalusia and higher than expected survival in Catalonia. Conclusions. There are no important differences in the characteristics of pediatric cardiopulmonary arrest, resuscitation, evolution and survival between the autonomous regions in Spain. Additional studies are needed to analyze the hypothetical influence of health care organization and life support training on survival.

Validity of the diagnostic criteria of the acute respiratory distress sindrome

El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) se define de acuerdo con los criterios de la conferencia de consenso de 1994; estos criterios pretenden «llevar claridad y uniformidad a la definición de esta entidad clínica». Sin embargo, los criterios histológicos que corresponden al SDRA son los de daño alveolar difuso descritos en 1976 por Katzenstein et al, que aún tienen vigencia en la actualidad. En la última década se han publicado diferentes estudios que han intentado correlacionar el síndrome clínico con los hallazgos histológicos. Estos estudios se han realizado fundamentalmente en animales de experimentación, pero también mediante la descripción de los hallazgos en biospias pulmonares y los hallazgos en estudios postmortem. El presente artículo pretende poner de manifiesto la discrepancia entre el diagnóstico clínico e histológico de la lesión pulmonar aguda incidiendo fundamentalmente en la dificultad del diagnóstico del SDRA cuando su origen es pulmonar, y las implicaciones de esta discrepancia en la clínica y la investigación.

Acute respiratory distress syndrome (ARDS) is defined according to the criteria of the 1994 consensus conference. These criteria aim to «bring clarity and uniformity to the definition of this clinical entity». However, the histological criteria that correspond to ARDS are the criteria of diffuse alveolar damage described in 1976 by Katzenstein et al., which are still valid at present. In the last decade, different studies have been published that have tried to correlate the clinical syndrome with the histological findings. These studies have been basically done in experimental animals, but also by the description of the pulmonary biopsy findings and post-mortem study findings. The present article aims to show discrepancy between clinical and histological diagnosis of the acute pulmonary lesion, basically having an effect on the difficulty of the ARDS diagnosis when its origin is pulmonary and the implications of this discrepancy in the clinical practice and research.

Selection of pacemarker stimulation mode

La estimulación cardíaca permanente constituye una terapia ampliamente reconocida en el tratamiento de varios tipos de bradicardia, fundamentalmente el bloqueo auriculoventricular y la enfermedad del nodo sinusal. Inicialmente, los marcapasos implantados estimulaban una sola cámara cardíaca, siendo utilizados más frecuentemente los dispositivos de estimulación en el ventrículo derecho. En los años 80, el desarrollo tecnológico del marcapasos se centró en el mantenimiento de la sincronía auriculoventricular, denominada «estimulación fisiológica» del corazón, lo que permitió la aparición de marcapasos de doble cámara (DDD, DDDR). A pesar de las ventajas teóricas de estos dispositivos bicamerales, la implantación es más compleja y su precio es más elevado. Por este motivo, el modo óptimo de selección del marcapasos continúa siendo motivo de debate. En la actualidad, los resultados disponibles de los múltiples estudios que analizan los beneficios clínicos y fisiológicos de los diferentes modos de estimulación permiten concluir que los marcapasos fisiológicos reducen el riesgo de desarrollar fibrilación auricular pero no mejoran la supervivencia ni reducen el riesgo de accidente vascular cerebral. Por otro lado, la reducción del síndrome de marcapasos no es un hallazgo constante en todos los estudios. En nuestra práctica clínica, en el momento de decidir la selección del modo de estimulación del marcapasos deberemos considerar estos resultados junto a otros factores como son las características del paciente (edad, enfermedades asociadas, expectativa de vida). Asimismo, los datos derivados de los análisis coste-efectividad deberían integrarse en la información disponible para la toma de decisiones.

Permanent cardiac pacing is a widely recognized therapy used for the treatment of several types of bradycardia, atrioventricular (AV) block and sinoatrial node disease mainly. In the beginning, implantable cardiac pacemakers stimulated just one cardiac chamber and right ventricule pacing were the most frequently used devices. In the 1980s, pacemaker's technology focus on restoring AV synchrony, named «physiologic» cardiac pacing, allowing the development of dual-chamber pacemakers (DDD, DDDR). Even though theoretical advantages of dual-chamber devices, its implantation is more complicated and expensive. For these reasons, the selection of the optimum mode of pacing is still controversial. Nowadays, available results from many trials that analyze clinical and physiological benefits of the different pacing modes, allow us to conclude that physiologic pacemakers reduce the risk of atrial fibrillation but do not improve survival and do not reduce the risk of stroke. By other hand, the reduction of pacemaker syndrome is not a constant finding in all the trials. In our clinical practice, when we have to select the pacing mode we have to take in account these results together with other factors as patient's characteristics (age, comorbility and life expectansy). Also, data from cost-effectiveness analysis should be added to the available information for the making decision.

Early desfibrillation in the community: breaking barriers to save lives

Se estima que en España se producen, cada año, mas de 24.500 paradas cardíacas extrahospitalarias (PC). Hasta el 85% de estas paradas están ocasionadas por una fibrilación ventricular y más del 90% podrían revertirse si se realizara una desfibrilación en el primer minuto, pero si ésta se retrasa las posibilidades de sobrevivir desaparecen en muy pocos minutos. A pesar de los avances de las últimas décadas no se han logrado unos resultados satisfactorios en el tratamiento de la PC, de forma que la tasa de supervivencia, al alta hospitalaria, no suele superar el 7%. Ante esta situación las Sociedades Científicas internacionales recomiendan que se acorte el retraso en la realización de la desfibrilación, aconsejando, como óptimo, un tiempo menor de 5 minutos entre la llamada al 112 y la descarga eléctrica. La incorporación de los desfibriladores semiautomáticos (DESA) en los Servicios de Emergencias Médicas (SEM) y su utilización por «primeros intervinientes» de los servicios de emergencias «no sanitarios» (policías, bomberos, etc.) contribuye a alcanzar este objetivo. Por ello, los SEM están modificando sus estrategias asistenciales para incorporar la desfibrilación temprana, como la «llave para la supervivencia». La literatura ha validado como efectiva la utilización de los DESA en los espacios públicos, pero su nivel de eficiencia es menor que el alcanzado con su uso por los Servicios de Emergencias. Su eficiencia depende de múltiples factores como el tipo de instalación, el nivel de accesibilidad para el SEM o la tasa de incidencia de muertes súbitas. Por ello su implantación debe estar precedida de un estudio coste-efectividad. Aún no está evaluada la efectividad de la utilización de los DESA en el hogar, que es donde se produce hasta el 80% de las PC. No obstante, en EE.UU. se ha autorizado su comercialización con esta indicación.

It is considered that in Spain, every year, we have more than 24,500 out-of-hospital cardiac arrests. Around 85% of these are secondary to ventricular fibrillation, with possibility of reversion in more than 90% if defibrillation is performed in the first minute of arrhythmia. However, if we delay this defibrillation, survival possibilities disappear in a few minutes. Clinical advances in last decades have not achieved satisfactory results in the treatment of cardiac arrest as survival rates at hospital discharge do not exceed 7%. Aware of this situation, the International Scientific Societies are recommending decreasing time to defibrillation, advising, at best, a time less than five minutes between the 112-call (emergency) and adequate electric discharge. Development of automated defibrillators in Emergency Medical Systems and their use by «first responders» of «non-health care» emergency services (police, fire fighters, etc) contribute to reach this objective. Because of this, Emergency Medical Systems are modifying their assistance strategies, to implement the early defibrillation as «key to survival». Literature showed the effective value of automated defibrillators in the public areas but their efficiency level is less than that reached with the Emergency Services. Efficiency depends on multiple factors such as type of installation, accessibility level to emergency medical services or incidence rate of sudden cardiac arrest. Thus, their introduction should be preceded by a cost-effectiveness study. Effectiveness of automated defibrillators at home, where up to 80% of cardiac arrest are produced, has still not been evaluated. Nevertheless, in the USA, its marketing with this indication has been authorized.

Pathology related with altitude: The experience in K2

La patología relacionada con la altura es un trastorno frecuente por encima de los 3.000 metros de altitud. Puede comprender desde síntomas leves hasta cuadros graves como el edema cerebral o pulmonar relacionado con la altitud. Las lesiones locales en forma de congelaciones de distinta profundidad pueden producir pérdidas importantes de tejido y amputaciones. El diagnóstico es eminentemente clínico y el tratamiento adecuado de estos pacientes permite una rápida resolución de la sintomatología y evita el desarrollo de secuelas posteriores.

The pathology related with the altitude is a common entity above 3000 m. It includes mild symptoms to severe illness such as cerebral or pulmonary edema. Cold-induced injuries may produce permanent tissue loss and surgical amputation. Recognition is made mainly through symptoms. Adequate treatment of these patients allows for rapid resolution of the symptoms and improves outcome.

Septic shock due to Mycobacterium tuberculosis

Acute coronary syndrome in patient with abnormal origin of the left coronary artery

Stroke and thrombolysis in a basic hospital: A possible duty

Systematic review of non-invasive ventilation in cardiogenetic pulmonary edema

Rescue angioplasty after failure of fibrinolysis in ST segment elevated acute myocardial infarction