Medicina Intensiva

Intermediate care units: Health care consequences in a reference hospital

Introducción. Las Unidades de Cuidados Intermedios constituyen formas de prestación asistencial a pacientes potencialmente críticos que permiten mejorar la relación coste-beneficio de la asistencia ofertada por los Servicios de Medicina Intensiva (SMI). Objetivo. Analizar la repercusión asistencial que en un centro docente de referencia ha tenido la apertura estable de una Unidad de este tipo. Diseño. Prospectivo. Período. Desde el inicio de 2003 a finales de 2005. Ámbito. Servicio de Medicina Intensiva, con acreditación docente, dotado de 15 camas de Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) convencional y 4 camas de cuidados intermedios. Pacientes y método. Análisis, en 3.392 ingresos consecutivos en el SMI de datos demográficos (sexo y edad, tipo de paciente y procedencia del ingreso), de gravedad (SAPS 2), pronóstico (MPM II 0 y SAPS 2) y carga asistencial (NEMS). Análisis específico de la estancia y de la mortalidad (intra y post UCI). Resultados. La apertura estable de una Unidad de Cuidados Intermedios se asocia con un incremento de pacientes atendidos por el SMI, y permite identificar claramente dos tipos distintos de pacientes conforme la ubicación ligada a la causa de ingreso. Los pacientes atendidos en la Unidad de Cuidados Intermedios tienen una menor estancia, una menor gravedad, un mejor pronóstico de supervivencia y una menor carga asistencial. Sin embargo, la puesta en marcha de esta prestación no disminuye el intervalo de mortalidad total (intra + post UCI). Conclusión. La puesta en marcha de una Unidad de Cuidados Intermedios dependiente de un SMI incrementa la capacidad asistencial del mismo y del centro al que presta servicio sin afectar a la mortalidad global.

Introduction. Intermediate Care Units are forms to provide health care services to potentially critical patients that allow for improved cost-benefit ratio of the care offered by Intensive Medicine Departments. Objective. Analyze heart care repercussion that the permanent opening of this type of unit had in a reference teaching center. Design. Prospective. Period. From the beginning of 2003 to the end of 2005. Scope. Intensive Medicine Department (IMD), with teaching accreditation, which has 15 conventional ICU beds and 4 intermediate care beds. Patients and methods. Analysis of demographic data (gender and age, type of patient, and origin or admission), of severity (SAPS 2), prognosis (MPM II 0 and SAPS2) and health care burden (NEMS) in 3,392 consecutive admissions to IMD. Specific analysis of the stay and mortality (intra- and post ICU). Results. Permanent opening of an intermediate care unit is associated with an increase of patients seen by the IMD and makes it possible to clearly identify two different types of patients according to the site linked to the cause of the admission. The patients seen in the Intermediate Care Unit have a shorter stay, less seriousness, greater survival prognosis and less care burden. However, the initiation of this service does not decrease the interval of total mortality (intra + post- ICU). Conclusion. Initiating an intermediate care unit depending on an IMD increases its health care capacity and that of the center it gives service to without affecting global mortality.

Non-invasive evaluation of pulmonary artery occlusion pressure in critically ill patients with mechanical ventilation

Objetivo. Comparar las mediciones de presión de oclusión de la arteria pulmonar (POAP) mediante la utilización de un catéter de arteria pulmonar y las obtenidas a través de una fórmula que relaciona la presión arterial sistólica antes y después de una maniobra de Valsalva. Diseño. Estudio prospectivo observacional. Ámbito. Unidad de Cuidados Intensivos medicoquirúrgicos. Pacientes. Ciento veinte pacientes en ventilación mecánica y con sedación profunda que tuvieran catéter de arteria pulmonar y catéter arterial. Intervenciones. Provocación de una maniobra de Valsalva mediante el mantenimiento de una presión en la vía aérea de 30 mmHg durante 10 segundos y la posterior liberación. Principales variables de interés. POAP al final de la espiración medida a través de un catéter de arteria pulmonar, valor calculado de POAP mediante la utilización de una fórmula que relaciona la presión arterial sistólica antes y después de una maniobra de Valsalva. Resultados. Se encontró una correlación limitada entre la POAP medida y la calculada en el total de la población (r = 0,44, IC 95%: 0,28 a 0,57; p = 0,0001). Se encontró una mejor correlación en el subgrupo de pacientes postquirúrgicos (r = 0,52, IC 95%: 0,10 a 0,77; p = 0,016) y en el subgrupo catalogado como «Otros diagnósticos» (r = 0,62, IC 95%: 0,30 a 0,81, p = 0,001). Conclusiones. La predicción de la POAP mediante la maniobra de Valsalva mostró una correlación limitada con la obtenida mediante el catéter de arteria pulmonar.

Objective. To compare the measurements of pulmonary artery occlusion pressure (PAOP) by means of the use a pulmonary artery catheter and those obtained through a formula that relates the systolic artery pressure before and after a Valsalva maneuver. Design. Prospective observational study. Scope. Medical-surgical intensive care unit. Patients. A total of 120 patients mechanically ventilated and with deep sedation who had pulmonary artery catheter and arterial line. Interventions. Provocation of a Valsalva maneuver by maintaining airway pressure at 30 mmHg for 10 seconds that was subsequently released. Main variables of interest. PAOP measured at the end of expiration by means of the use of a pulmonary artery catheter, PAOP was calculated by means of the use of a formula that relates the systolic artery pressure before and after a Valsalva maneuver. Results. There was a limited correlation between the measured PAOP and that calculated by means of the Valsalva maneuver in the total population (r = 0.44, CI 95%: 0.28 to 0.57, p = 0.0001). There was a better correlation in the post-surgical subgroup (r = 0.518, CI 95%: 0.1055 to 0.7738, p = 0.016) and in the sub-group of «Others diagnosis» (r = 0.62, CI: 95%: 0.30 to 0.81, p = 0.001). Conclusions. The prediction of the PAOP by means of the Valsalva maneuver showed a limited correlation with that obtained by means of the pulmonary artery catheter.

Safety and efficacy of the MARS therapy applied by continuous renal replacement therapy (CRRT) monitors

Objetivo. Analizar la utilidad y seguridad de la terapia MARS aplicada mediante un monitor de TCRR. Diseño. Estudio de cohortes prospectivo. Ámbito. Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) polivalente en un hospital universitario de tercer nivel con programa de trasplante hepático. Pacientes. Treinta y un pacientes: 9 (22,6%) con fracaso hepático agudo (FHA) (un paciente con cirugía hepática, otro con fallo primario de injerto y 7 con otras causas) y 22 (71%) con fracaso agudo sobre crónico (FHAsC). Intervenciones. Para el tratamiento los pacientes con FHA son mantenidos en la UCI, pero los FHAsC son admitidos para la realización de las diferentes sesiones, que se programan para una duración de al menos 15 horas en FHAsC y en FHA se mantienen de forma continuada cambiando el circuito cada 24 horas. Variables de interés. Control metabólico y complicaciones registradas en 76 sesiones sobre los 31 pacientes. Resultados. La disminución de urea fue 33,5 (29-38%), creatinina 36 (31-41%), bilirrubina total 29 (25-33%) y directa 34 (30-38%). La eliminación fue mas lenta pero sostenida tras las primeras 4 horas de cada sesión tanto para la urea (p < 0,001) como para la bilirrubina (p < 0,05). Los parámetros hemodinámicos mejoraron y los hematológicos no se alteraron. Detectamos descenso de plaquetas (131 a 120 x10(9)/l, p < 0,01). En el 9% de las sesiones en que se usó heparina, y en el 6% de las que se utilizó epoprostenol observamos sangrado leve. Hemos cultivado la albúmina del circuito al final de la sesión en 50 ocasiones y sólo obtuvimos crecimiento en tres casos (6%) (dos Staphylococcus epidermidis y un S. haemolyticus) sin signos de contaminación en los pacientes. Conclusiones. El sistema MARS aplicado mediante monitores para TCRR proporciona porcentajes de eliminación de bilirrubina adecuados y es seguro incluso en pacientes graves. La prolongación de la duración de las sesiones no se ha acompañado de un incremento del riesgo de infección secundaria a la contaminación de la albúmina.

Objective. Analyze the utility and safety of MARS therapy applied with the CRRT monitor. Design. Prospective study of cohorts. Scope. Polyvalent ICU in tertiary university hospital with hepatic transplantation program. Patients. Thirty one patients: 9 (22.6%) with acute liver failure (ALF) (1 hepatic surgery, 1 primary graft failure, 7 other causes) and 22 (71%) with acute-on-chronic failure (AoCLF). Interventions. For the treatment, the patients with ALF are maintained in the ICU but those with AoCLF are admitted for the performance of the different sessions, that are programmed for a duration of at least 15 hours in AoCLF and in ALF are maintained continuously, changing the circuit every 24 hours. Variables of interest. Metabolic control and complications registered in 75 sessions on 31 patients. Results. Urea decrease was 33.5 (29-38%), creatinine 36 (31-41%), total bilirubin 29 (25-33%) and direct bilirubin 34 (30-38%). Clearance was slower, but sustained, after the first 4 hours of each session both for urea (p < 0.001) as well as for bilirubin (p < 0.05). The hemodynamic parameters improved and the hematological ones were not altered. We detected decrease in platelets (131 to 120 x10(9)/L, p < 0.01). In 95 of the sessions in which heparin was used and in 6% where epoprostenol was used, we observed mild bleeding. We cultured albumin of the circuit at the end of the session in 50 occasions and only obtained growth in 3 cases (6%) (2 Staphylococcus epidermidis, 1 S. haemolyticus) without signes of contamination in the patients. Conclusions. The MARS system applied by CRRT monitors provide adequate bilirubin clearance percentages and is safe, even in serious patients. Prolongation of the duration of the sessions was not accompanied by an increase in the risk of infection secondary to the albumin contamination.

Consensus document (SEMES-SEMICYUC): Recommendations for the initial and multidisciplinary diagnostic management of severe sepsis in the hospital Emergency Departments

Prevalence and treatment of anemia in critically ill patients

La anemia es muy frecuente en los pacientes médicos y quirúrgicos ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), siendo generalmente de origen multifactorial. Para evitar los efectos deletéreos de la anemia, un 40% de estos pacientes suele ser transfundido, elevándose esta cifra al 70% si la estancia en UCI supera los 7 días. Sin embargo, la transfusión de sangre alogénica se asocia con un aumento dosis-dependiente de la morbilidad y mortalidad. Por el contrario, la administración de eritropoyetina recombinante junto con suplementos de hierro, especialmente hierro endovenoso, estimula la eritropoyesis y disminuye la necesidad de transfusión, aunque no desciende la mortalidad. Es necesario por tanto realizar más estudios, con poder estadístico suficiente y período de seguimiento adecuado, para conocer si el tratamiento de la anemia del paciente crítico con eritropoyetina y con hierro endovenoso mejora el pronóstico de estos pacientes, así como para optimizar las pautas y dosis de dichos tratamientos.

Anemia is a common condition among medical and surgical patients admitted to the intensive care unit (ICU) and generally has a multifactorial origin. In order to avoid the deleterious effects of anemia, 40% of ICU patients receive allogenic blood transfusion (ABT). This figure increases up to 70% if the ICU stay is longer than 7 days. However, ABT is associated with a dose-dependent increase in morbidity and mortality. In contrast, the administration of exogenous erythropoietin plus iron supplements, especially iv iron, improves anemia and reduces ABT requirements, although it does not reduce mortality. To ascertain whether treatment of anemia in the critically ill with exogenous erythropoietin and iron might improve outcomes and to optimize drug administration schedules and dosage, further studies with sufficient statistical power and adequate follow-up are warranted.

Result of extubation after spontaneous breathing test with automatic tube compensation versus continuous positive airway pressure

El test gold standard que evalúa la capacidad del paciente para tolerar la extubación es el test de respiración espontánea. Este test es realizado con un test de pieza en T, con desconexión del ventilador o con un nivel bajo de presión de soporte con o sin presión positiva de fin de espiración. Un mayor porcentaje de pacientes falla cuando se realiza el test de pieza en T, pero una vez que el paciente supera cualquiera de los dos test el índice de reintubación es el mismo. La prolongación de la ventilación mecánica puede llevar a un aumento de infecciones pero la extubación prematura seguida de una reintubación está asociada con un incremento de la morbilidad y la mortalidad. Uno de los objetivos principales para liberar al paciente del ventilador es reconocer el momento en el que el paciente está preparado para ser extubado. Parar la sedación y realizar un test de respiración espontánea cada día disminuye la duración de la ventilación mecánica, gracias a la posibilidad de identificar a los pacientes que pueden respirar espontáneamente.

The gold standard test to evaluate the readiness of a patient to be extubated is a spontaneous breathing trial. This trial is performed either using the T-piece disconnected from the ventilator, either using a low level of pressure support, with or without positive end-expiratory pressure. A higher rate of failure occurs during the T-piece than during the pressure support trial, but once the patient success once of these trials the rate of reintubation is similar. The prolongation of mechanical ventilation can lead to an increased risk of infectious complications, but premature extubation followed by reintubation is associated with increased morbidity and mortality. A major goal to liberate the patient from the ventilator is to recognize the readiness for extubation as soon and as reliably as possible. The stop of sedation and the performance of a spontaneous breathing trial daily diminish the duration of mechanical ventilation due to the recognition of the patient's capability of breathing spontaneously.

Glutamine, an almost essential amino acidin the critically ill patient

La glutamina es el aminoácido más abundante del organismo y está implicada en numerosos procesos del metabolismo intermediario, sobre todo en la síntesis de aminoácidos y purinas, en el ciclo de los ácidos tricarboxílicos y en la generación de urea. Aunque se ha considerado un aminoácido no esencial debido a que puede ser sintetizado por el organismo, existen situaciones clínicas graves que cursan con una depleción marcada, por lo que ha sido considerado como condicionalmente esencial. Los niveles bajos de glutamina se asocian con alteraciones de la función inmune, con cambios en la estructura y función de la mucosa intestinal y del tejido linfático asociado, con disminución de la capacidad oxidante y con modificaciones de la sensibilidad a la insulina en el enfermo grave. La administración de suplementos clínicos de glutamina, tanto por vía enteral como parenteral, han dado resultados contradictorios pero, en su mayor parte, apoyan la hipótesis de que los aportes de glutamina pueden modificar la morbimortalidad de los enfermos graves. Quedan cuestiones pendientes de resolver como la dosis adecuada y la vía de administración, y más importante, definir aquellos subgrupos de pacientes que pueden beneficiarse más de su empleo.

Glutamine is the most abundant amino acid in the human body and plays an important role in a number of metabolic pathways. Specifically, it is involved in amino acid and nucleotide synthesis, in the tricarboxylic acid cycle and in ureagenesis. Glutamine has been classified as a non-essential amino acid because the body can synthesize it, but under severe clinical conditions, the pool of glutamine is depleted and could be considered as conditionally essential. Low levels of glutamine are associated with a decrease in the immune response, changes in the structure and function of the intestinal mucose and the gut associated lymphoid tissue, a decreased anti-oxydant capacity and changes of the insulin sensitivity in critically ill patients. Administration of supplemental glutamine by enteral or parenteral route has produced controversial results. Most of the studies published support the hypothesis that glutamine can change the morbidity-mortality of the critically ill patients. There are unresolved questions related to the dose of glutamine and the best way to administer it, and particularly the subgroups of patients who will really benefit from this treatment.

Bilateral bronchoalveolar lavage: a clinical case, method and discussion

El lavado broncoalveolar es el tratamiento más efectivo de la proteinosis alveolar. Describimos una variante de la técnica habitual. Realizamos en un caso clínico el lavado broncoalveolar de forma secuencial en los dos pulmones, sin necesidad de parar la técnica tras finalizar el lavado del primer pulmón, con una importante mejoría clínica del paciente (compliance pulmonar y saturación). Dada la cantidad de material proteináceo lavado fue más eficaz y mejor tolerado en decúbito prono. Esta variante permitió una menor estancia hospitalaria y evitó una nueva sedación e intubación. El paciente pudo extubarse a las pocas horas con buena tolerancia clínica. El lavado de los dos pulmones permitió el alta a planta en menos de 24 horas. El resultado a medio plazo fue similar a la técnica convencional. Pudo realizarse de nuevo el lavado en varias ocasiones con la misma tolerancia clínica.

Bronchoalveolar lavage is the most effective treatment of alveolar proteinosis. We describe a variant of the usual technique. In a clinical case, we performed bronchoalveolar lavage sequentially in both lungs, without needing to stop the technique after completing the lavage of the first lung, with significant clinical improvement of the patient (pulmonary compliance and saturation). Given the amount of protein-like material lavaged, it was more effective and better tolerated in prone decubitus position. This variant permitted a shorter hospital stay. It avoided new sedation and intubation. The patient could be extubated at a few hours with good clinical tolerance. Lavage of both lungs permitted discharge to ward in less than 24 hours. The result at middle term was similar to the conventional technique. Lavage could be performed again on several occasions with the same clinical tolerance.

**Severe sepsis induced by Nocardia asteroides in a patient with prolonged corticosteroid treatment**

Pulmonary toxicity due to interleukin-2

Images in Intensive Medicine