Medicina Intensiva

Von Willebrand factor, endothelial lesion, and ischemic heart disease

Objetivo. Analizar si los niveles de factor de von Willebrand (FvW) son más elevados en pacientes con cardiopatía isquémica que en individuos sanos, y evaluar la relación de dichos niveles con la recidiva clínica de angina y el intervencionismo coronario. Diseño. Estudio prospectivo observacional. Pacientes. Analizamos los niveles de FvW en 75 pacientes con cardiopatía isquémica sometidos a intervencionismo coronario (Grupo I), y los comparamos con los de 30 individuos sanos, sin factores de riesgo cardiovascular, y libres teóricamente de lesiones coronarias (Grupo II). Variables principales. Niveles de FvW antes de la realización del intervencionismo coronario (toma 0), a las 24 horas (toma 1) y a los tres meses durante el seguimiento ambulatorio (toma 2). En el Grupo II se efectuó una única determinación de los niveles de FvW. Resultados. Los sujetos con cardiopatía isquémica tuvieron unos niveles más elevados de FvW que los sujetos sanos (162 ± 74% frente a 95 ± 33%; p = 0,0001). Los niveles de FvW aumentaron de manera significativa tras el intervencionismo coronario (162,4 ± 74,9% en la toma 0 frente a 213 ± 90% en la toma 1; p = 0,0001). Los pacientes sintomáticos a los tres meses no presentaron diferencias significativas respecto a los asintomáticos en los niveles de FvW (125 ± 63% frente a 133 ± 60%; p = 0,57). Conclusiones. Los niveles de FvW reflejan una alteración endotelial en pacientes con cardiopatía isquémica. El aumento de los niveles tras el intervencionismo coronario podría ser debido a la propia agresión endotelial del intervencionismo. No se demuestran mayores niveles de FvW en pacientes sintomáticos en el seguimiento a tres meses.

Objective. To analyze if the levels of von Willebrand factor (FvW) are higher in patients with ischemic heart disease than in healthy subjects and evaluate the relationship of these levels with clinical recurrence and coronary interventionism. Design. Observational prospective study. Patients. We analyzed the levels of FvW in 75 patients with ischemic heart disease who underwent coronary interventionism (Group I) and compared them with those of 30 healthy subjects with no cardiovascular risk factors and who, theoretically, had no coronary injuries (Group II). Main variables. Levels of FvW before coronary interventionism (sample 0), 24 hours after (sample 1), and at three months of out-patient follow-up (sample 2). A single measurement was made of the FvW levels in Group II. Results. Subjects with ischemic heart disease had higher levels of FvW than healthy subjects (162 ± 74% versus 95 ± 33%; p = 0.0001). FvW levels were significantly increased after coronary interventionism (162.4 ± 74.9% in sample 0 versus 213 ± 90% in sample 1; p = 0.0001). Patients with clinical symptoms at three months have no significant difference regarding those with no symptoms in the FvW levels (125 ± 63% versus 133 ± 60%; p = 0.57). Conclusions. FvW levels reflect an endothelial alteration in patients with ischemic heart disease. The increase of the levels after coronary interventionism could be due to the endothelial aggression itself of the intervention. It was not possible to demonstrate higher levels of FvW in patients with symptoms in the three month follow-up.

Female gender is an independent predictor of in-hospital mortality in patients with ST segment elevation acute myocardial infarction treated with primary angioplasty

Objetivo. Analizar la influencia del sexo en el pronóstico intrahospitalario del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMEST) revascularizado mediante una angioplastia primaria (AP). Diseño y ámbito. Estudio prospectivo de una cohorte de pacientes consecutivamente ingresados en la Unidad Coronaria de un hospital terciario durante el periodo de enero a octubre de 2004, con diagnóstico de IAMEST y tratados con AP. Pacientes. Muestra consecutiva de 86 pacientes con dicho diagnóstico dividida en dos grupos en función del sexo: 52 hombres y 34 mujeres. Variables de interés principales. En ambos grupos analizamos las características clínico-demográficas basales, la extensión de la enfermedad coronaria (EEC), el éxito de la AP, la aparición de insuficiencia cardiaca (IC) y la mortalidad intrahospitalaria en los primeros 28 días tras el ingreso. Se analizaron predictores de mortalidad en un modelo multivariado. Resultados. Las mujeres presentaron mayor edad (70 ± 8 frente a 65 ± 11; p = 0,02) y prevalencia de diabetes (37% frente a 18%; p = 0,002) y de hipertensión arterial (58% frente a 37%; p < 0,001) que los hombres, mientras que estos presentaron mayor frecuencia de tabaquismo (34% frente a 22%; p = 0,001). No hubo diferencias en la presencia de hiperlipidemia, la EEC o el éxito de la AP. Las mujeres presentaron mayor incidencia de IC al ingreso (22% frente a 12%; p = 0,01) y de mortalidad intrahospitalaria (17% frente a 8%; p = 0,002). En el análisis multivariado, el sexo femenino y la IC al ingreso permanecieron como predictores de mortalidad intrahospitalaria. Conclusiones. En nuestro estudio, el sexo femenino fue un predictor independiente de mortalidad intrahospitalaria en pacientes con IAMEST tratados con AP.

Objective. The aim of this study was to determine the influence of gender on in hospital outcome in patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) who underwent primary angioplasty (PA). Design and scope. Prospective study of a cohort of patients consecutively admitted to the Coronary Unit of a tertiary hospital in the period of January to October 2004 with the diagnoses of IAMEST and treated with PA. Patients. Consecutive sample of 86 patients with this diagnosis divided into two groups based on sex: 52 men and 34 women. Main variables of interest. In both groups, we analyzed the baseline clinical-demographic characteristics, extension of the coronary disease (ECD), success of the PA, appearance of heart failure (HF) and in-hospital mortality in the first 28 days after admission. We analyzed predictors of mortality in a multivariate model. Results. The women were older (70 ± 8 versus 65 ± 11; p = 0.02) and had greater prevalence of diabetes (37% versus 18%; p = 0.002) and hypertension (58% versus 37%; p < 0.001) than the men while the men had greater frequency of smoking (34% versus 22%; p = 0.001). There were no differences in the presence of hyperlipidemia, ECD or the success of PA. Women had a higher incidence of HF on admission (22% versus 12%; p = 0.01) and in-hospital mortality (17% versus 8%; p = 0.002). In the multivariate analyses, female sex and HF on admission continued to be predictors of in-hospital mortality. Conclusions. In our study, female gender was an independent predictor of in-hospital mortality in patients with IAMEST treated with PA.

Comparison of bronchoscopic bronchoalveolar lavage vs blind lavage with a modified nasogastric tube in the etiologic diagnosis of ventilator-associated pneumonia

Objective. Our objective was to compare the results of a blind lavage vs a bronchoscopic-guided bronchoalveolar lavage for the etiologic diagnosis of ventilator-associated pneumonia (VAP). Design. Prospective study in consecutive patients with high probability of VAP. Every patient underwent both procedures, in a formally randomized fashion. The interpretation of quantitative cultures was done in a blind fashion. Setting. Single center study, with a 20 bed medical and surgical Intensive Care Unit of the University Hospital in Monterrey, Mexico. Patients. Twenty-five patients with high probability of VAP. Interventions. Every patient underwent blind bronchoalveolar lavage with a modified nasogastric tube, and a bronchospic-guided bronchoalveolar lavage. Results. Twenty-one patients underwent both procedures. Four patients were excluded due to contamination of the cultures. The quantitative cultures were compared in a paired fashion. Only two patients had discordant cultures. The correlation coefficient between the number of colonies was very high, r = 0.90 (95% confidence interval [CI], 0.77-0.96; p = 0.0001). Conclusions. The blind bronchoalveolar lavage with a modified nasogastric tube is a valuable tool for the identification of etiologic agent in VAP, particularly when trained bronchoscopists or the necessary resources for bronchoscopic-guided bronchoalveolar lavage are not readily available.

Objetivo. Nuestro objetivo fue el de comparar los resultados de un lavado ciego frente a un lavado broncoalveolar guiado con broncoscopio para el diagnóstico etiológico de neumonía asociada a ventilador (NAV). Diseño. Estudio prospectivo en pacientes consecutivos con alta probabilidad de NAV. En todos los pacientes se llevaron a cabo ambos procedimientos de manera aleatorizada. La interpretación de los cultivos cuantitativos fue hecha a ciegas. Ámbito. Estudio en un único centro, en una Unidad de Cuidados Intensivos Quirúrgicos con 20 camas del Hospital Universitario de Monterrey, en México. Pacientes. Veinticinco pacientes con alta probabilidad de NAV. Intervenciones. A cada paciente se le realizó un lavado broncoalveolar ciego con una sonda nasogástrica modificada y un lavado broncoalveolar guiado con broncoscopio. Resultados. Se realizaron ambos procedimientos en 21 pacientes. Cuatro fueron excluidos debido a contaminación de los cultivos. Los cultivos cuantitativos fueron comparados en pares. Solo dos pacientes tenían cultivos discordantes. El coeficiente de correlación entre el número de colonias fue muy alto, r = 0,90 (intervalo de confianza [IC] del 95% 0,77-0,96; p = 0,0001). Conclusiones. El lavado broncoalveolar ciego con sonda nasogástrica modificada es una herramienta de mucho valor para la identificación del agente etiológico en NAV, especialmente cuando un broncoscopista experto o los recursos necesarios para lavado broncoalveolar guiado con broncoscopio no están fácilmente disponibles.

Treatment recommendations at the end of the life of the critical patient

El ingreso de un paciente en la Unidad de Medicina Intensiva (UMI) está justificado cuando es posible revertir o paliar su situación crítica; a pesar de ello, en las UMI se produce una alta mortalidad con respecto a otros servicios hospitalarios. El tratamiento al final de la vida de los pacientes críticos y la atención a las necesidades de sus familiares están lejos de ser adecuados, por diversos motivos: la sociedad niega u oculta la muerte, es muy difícil predecirla con exactitud, con frecuencia el tratamiento está fragmentado entre diferentes especialistas y hay una insuficiente formación en medicina paliativa, incluyendo habilidades de comunicación. Se producen frecuentes conflictos relacionados con las decisiones que se toman en torno a los enfermos críticos que están en el final de su vida, especialmente con la limitación de tratamientos de soporte vital (LTSV). La mayoría son conflictos de valores entre las diversas partes implicadas: el paciente, sus familiares y/o representantes, los profesionales sanitarios y la institución. El Grupo de trabajo de Bioética de la SEMICYUC elabora estas Recomendaciones de tratamiento al final de la vida del paciente crítico con el propósito de contribuir a la mejora de nuestra práctica diaria en tan difícil campo. Tras el análisis del papel de los agentes implicados en la toma de decisiones (pacientes, familiares, profesionales e instituciones sanitarias) y de los fundamentos éticos y legales de la omisión y retirada de tratamientos, se aconsejan unas pautas de actuación en lo referente a la sedación en el final de la vida y la retirada de la ventilación mecánica, se matiza el papel de las instrucciones previas en medicina intensiva y se propone un formulario que refleje de forma escrita las decisiones adoptadas.

Admission of a patient in the Intensive Care Unit (ICU) is justified when the critical situation can be reverted or relieved. In spite of this, there is high mortality in the ICU in regard to other hospital departments. End-of-life treatment of critical patients and attention to the needs of their relatives is far from being adequate for several reasons: society denies or hides the death, it is very difficult to predict it accurately, treatment is frequently fragmented between different specialists and there is insufficient palliative medicine training, including communication skills. There are frequent conflicts related to the decisions made regarding the critical patients who are in the end of their life, above all, with the limitation of life-sustaining treatments. Most are conflicts of values between the different parties involved: the patient, his relatives and/or representatives, health professionals, and the institution. The SEMICYUC Working Group of Bioethics elaborates these Recommendations of treatment at the end of the life of the critical patient in order to contribute to the improvement of our daily practice in such a difficult field. After analyzing the role of the agents involved in decision making (patient, familiar, professional, and health care institutions), of the ethical and legal foundations of withholding and withdrawal of treatments, guidelines regarding sedation in the end of the life and withdrawal of mechanical ventilation are recommended. The role of advance directives in intensive medicine is clarified and a written form that reflects the decisions made is proposed.

Significance of venous oximetry in the critically ill

Critically ill patients are threatened or affected by multi-organ failure (MOF). Tissue hypoxia is one of the most important co-factors of MOF. Venous oximetry allows the critical estimation of the global oxygen (O2) supply-demand ratio and can be gained from mixed (SvO2) and central venous blood (ScvO2). Cellular requirements dominate the feedback hierarchy of the O2-metabolism. This review describes the history and validity of haemodynamic monitoring, illustrates the physiological background and clinical application of venous oxymetry and presents carbon dioxide analysis as evidence of the usefulness of a multi-modal approach in cardio-respiratory monitoring. Variation of cardiac output, optimisation of arterial O2-saturation and adaptation of O2-extraction are shown to be the relevant levels of pathophysiological adaptation as well as therapeutic intervention. We portray the functional equivalence of ScvO2 and SvO2 and analyse their diagnostic, therapeutic and prognostic significance, providing the basis for the efficacy of venous oximetry as an important marker of critical illness. Finally, having drawn an outline of current developments for the better understanding of the oxidative balance of individual organs, we stress the importance of a synoptic O2-monitoring strategy as well as the need to use its beneficial, yet unfulfilled, clinical potential.

Los enfermos críticos tienen riesgo de fracaso multiorgánico (FMO) o ya lo sufren. La hipoxia tisular es uno de los cofactores más importantes de FMO. La oximetría venosa permite la estimación crítica de la ratio de aporte-demanda del oxígeno global (O2) y puede ser obtenida de la sangre venosa mixta (SvO2) y central (ScvO2). Las necesidades celulares dominan la jerarquía de retroalimentación del metabolismo de O2. Esta revisión describe la historia y validez del control hemodinámico, ilustra el fundamento fisiológico y aplicación clínica de la oximetría venosa y presenta el análisis de dióxido de carbono como prueba de la utilidad del enfoque multimodal en el control cardiorrespiratorio. Se comprueba que la variación del gasto cardiaco, la mejora de la saturación de O2 arterial y la adaptación de la extracción de O2 son los niveles importantes para la adaptación fisiopatológica y la intervención terapéutica. Presentamos el perfil de ScvO2 y SvO2 y analizamos su importancia diagnóstica, terapéutica y pronóstica, proporcionando la base para la eficacia de la oximetría venosa como un importante marcador en el enfermo crítico. Finalmente, después de presentar un esquema de los desarrollos actuales para mejorar el conocimiento del balance oxidativo de los órganos individuales, destacamos la importancia de una estrategia sinóptica de monitorización de O2, así

A near-miss event: A new approach in the study of adverse events

Se define «casi error» como aquella situación que, de no haber sido evitada, hubiera podido provocar daño al paciente. El análisis de los casi errores puede resultar una eficaz herramienta en el estudio de los acontecimientos adversos. El registro de los casi errores ofrece numerosas ventajas sobre el estudio de acontecimientos adversos, ya que los casi errores ocurren con mayor frecuencia que los acontecimientos adversos y además, al carecer de consecuencias, se minimiza el temor que los profesionales implicados pudieran tener a declararlos. Sin embargo, hasta este momento es un método que se ha utilizado con poca frecuencia. Presentamos dos casos clínicos que ayudan a comprender la utilidad del registro y análisis de los casi errores.

A near-miss event is defined as an event that could have resulted in an injury, fatality, or property damage if it had not been prevented. Analysis of near-miss events could be an efficient method in the study of adverse events. Reporting of near-misses has many benefits in the study of adverse events since near-misses occur more frequently than adverse events. In addition, as they have no consequences, fear that the professionals involved would have to report them is less. However, up to now, this method has been slow to develop. We present two clinical cases that help to understand the usefulness of the near-miss reporting system.

MELAS: diagnostic keys and treatment in the Intensive Care Unit

El accidente cerebrovascular en adultos jóvenes no es infrecuente y las causas más comunes son la embolia cardíaca, la disección arterial y la migraña. La etiología desconocida, a pesar de estudios exhaustivos, está descrita en la literatura en aproximadamente un tercio de los pacientes menores de 45 años. El síndrome de encefalopatía mitocondrial, acidosis láctica y episodios stroke-like (MELAS) puede presentarse con síntomas que simulan un ictus. Los episodios stroke-like generalmente afectan a la parte posterior del cerebro y los mecanismos básicos del insulto pueden ser metabólicos más que isquémicos. Describimos el caso de un paciente de 18 años que ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos debido a un cuadro brusco de ceguera. El estudio oftalmológico fue normal y los estudios de neuroimagen mostraron infartos en ambos lóbulos occipitales. Exponemos los diferentes aspectos clínicos, métodos diagnósticos, terapéuticos y pronóstico de la enfermedad.

Cerebrovascular accident in young adults is not rare and the most common causes are: cardiac embolism, arterial dissection and migraine. The unknown etiology, in spite of extensive studies, is described in the literature in about one third of patients under 45 years of age. The mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis and stroke-like episodes (MELAS) may occur with symptoms that simulate a stroke. The «stroke-like» episodes generally affect the posterior part of the brain and the basic insult mechanisms may be metabolic more than ischemic. We describe the case of an 18-year old patient who was admitted to the Intensive Care Unit due to a sudden picture of blindness. The ophthalmologic study was normal and the neuroimaging studies showed infarction in both occipital lobules. We explain the different clinical features, diagnostic, therapeutic and prognostic methods of the disease.

Severe intoxication with verapamil

Löffler syndrome in post-operative of heart surgery

Comments on the recommendations for antibiotic treatment of gram positive coccal infections in the critical patient

Recommendations for the treatment of gram positive coccal infections in critical patients: From theory to practice