Medicina Intensiva

Characteristics and impact of sedation, analgesia, and neuromuscular blockage in critical patients undergoing prolonged mechanical ventilation

Objetivo. Describir el uso de sedantes, analgésicos y bloqueantes neuromusculares (BNM) en los pacientes con ventilación mecánica (VM) prolongada y evaluar los factores asociados a su empleo y asociación con la mortalidad a los 28 días. Diseño. Estudio multicéntrico, prospectivo y observacional de cohorte. Ámbito. Trece unidades de cuidados intensivos (UCI) en Chile. Pacientes. Pacientes con VM superior a 48h. Excluimos los pacientes con enfermedad neurológica, cirrosis hepática, insuficiencia renal crónica, sospecha de adicción a drogas y limitación precoz del esfuerzo terapéutico. Intervención. Ninguna Variables de interés principales. Proporción de uso y dosis de sedantes, analgésicos y BNM. Nivel de sedación observado (SAS [sedation-agitation scale "escala de sedación-agitación"]). Variables asociadas al nivel de la SAS, y el uso de sedantes, analgésicos y BNM. Regresión logística multivariada de variables asociadas a la mortalidad a los 28 días. Resultados. Participaron 155 pacientes (60Â±18 años, el 57% eran varones, SOFA 7 [6-10], APACHE II 18 [15-22], el 63% con sepsis y el 47% con lesión pulmonar aguda/síndrome de distrés respiratorio agudo. Los fármacos empleados fueron midazolam (85%; 4 mg/h [1,9-6,8]) y fentanilo (81%; 76 Âµg/h [39-140]). Un 30% de los pacientes usó BNM al menos un día. El 55% de la SAS fue 1-2. Existe una asociación entre el uso de BNM y la mortalidad a los 28 días, pero ésta no fue consistente en todos los modelos de uso de BNM evaluados. Conclusiones. En el grupo estudiado fue frecuente el uso de sedantes y la presencia de sedación profunda, el midazolam y el fentanilo fueron los fármacos más usados. El uso de BNM podría asociarse de forma independiente a una mayor mortalidad.

Aim. To describe use of sedatives, analgesics, and neuromuscular blockers (NMB) in patients undergoing long-term mechanical ventilation and to assess factors associated with their use and their association with mortality at 28 days. Design. Prospective observational multicenter cohort study. Setting. Thirteen intensive care units (ICU) in Chile. Patients. Patients undergoing mechanical ventilation for more than 48h. We excluded patients with neurological disorders, cirrhosis of the liver, chronic renal failure, suspected drug addiction, and early no resuscitation orders. Intervention. None. Main measurements. Proportion of use and dosage of sedatives, analgesics, and NMB. Level of sedation observed (SAS). Variables associated with the Sedation Agitation Scale (SAS), use of sedatives, analgesics, and NMB. Multivariate logistic regression of variables associated to mortality at 28 days. Results. A total of 155 patients participated (60Â±18 years, 57% male, SOFA 7 [6-10], APACHE II 18 [15-22], 63% with sepsis, and 47% with acute lung injury/adult respiratory distress syndrome. The drugs most frequently used were midazolam (85%, 4 [1.9-6.8]mg/hr) and fentanyl (81%, 76 [39-140]Âµg/hr). NMB were administered at least 1 day in 30% of patients. SAS score was 1 or 2 in 55% of patients. There was an association between NMB use and mortality at 28 days, but it was not consistent in all the models of NMB evaluated. Conclusions. Sedatives were frequently employed and deep sedation was common. Midazolam and fentanyl were the most frequently administered drugs. The use of NMB might be independently associated to greater mortality.

Secondary prevention of alcohol and/or drug abuse in trauma patients: Results of a national survey in Spain

Objetivo. Averiguar cuál es el grado de actividad en el campo de la prevención secundaria en traumatizados relacionados con alcohol y drogas en el territorio español. Material y método. Encuesta a 76 hospitales de todas las comunidades autónomas del país, solicitando información sobre número de pacientes traumatizados graves que requerían ingreso en UCI por año, la detección de alcohol y drogas en estos pacientes y la actividad en prevención secundaria mediante intervención motivacional, entre otras. Resultados. De los 76 hospitales encuestados, 66 respondieron y tan sólo uno realizaba alguna actividad de prevención secundaria mediante intervención motivacional. La mayoría de los encuestados (64,5% [40/62]) desconocían esta posibilidad y el 29% no la realizaba por falta de medios (18/62). El 15,6% de los centros realiza siempre análisis de alcohol y drogas en traumatizados. El 37,5% (24/64) admite realizar estas pruebas en la "mayoría" de los pacientes, y un 40,6% sólo lo realiza "a veces". Conclusión. La mayoría de los encuestados desconoce la utilidad de la prevención secundaria en traumatizados. Este desconocimiento puede ser causante de la nula actividad que se detecta en España en este campo. Es necesario un plan de difusión con acciones educacionales para promocionar este tipo de actividades.

Objective. To determine the degree of activity in the field of secondary prevention of alcohol and/or drug abuse in trauma patients in Spain. Material and methods. We surveyed 76 hospitals located in all the autonomous regions of Spain. We collected information about the number of severe trauma patients admitted to the ICU per year, the detection of alcohol and drugs in these patients, and the activity for secondary prevention through motivational intervention among other approaches. Results. Of the 76 hospitals surveyed, 66 responded and only one carried out any secondary prevention activity through motivational intervention. Most of the hospitals surveyed (64.5%, 40/62) did not know of the possibility of secondary prevention through motivational intervention and (29%, 18/62) did not have the resources to carry it out. Asked whether they screened trauma patients for drugs and/or alcohol, 15.6% of centers responded "always" 37.5% (24/64) "usually", and 40.6% only "sometimes". Conclusion. Most centers surveyed are unaware of the usefulness of secondary prevention in trauma patients. This lack of awareness may be responsible for the lack of activity in this field in Spain. A plan to increase awareness, including educational interventions, is necessary to promote secondary prevention of alcohol and drug abuse among trauma patients.

Donation after cardiac death: Cardiac arrest during donor maintenance after brain death

La muerte encefálica comporta el cese completo e irreversible de las funciones de ambos hemisferios cerebrales y del tronco encefálico. Esto conlleva trastornos fisiopatológicos muy graves que hacen que el mantenimiento del donante sea complejo y el riesgo de deterioro orgánico aumente de forma muy rápida. El corazón es uno de los órganos diana en este proceso evolutivo de fracaso multiorgánico. Sobre él actúan el propio aturdimiento miocárdico producido por la tormenta catecolamínica y posteriormente la liberación de multitud de mediadores proinflamatorios, radicales oxígeno libres y el desequilibrio hidroelectrolítico secundario a la diabetes insípida e hipotermia. La parada cardíaca en el mantenimiento del donante en muerte encefálica es una situación aún relativamente frecuente. La carencia de órganos para el trasplante ha llevado a desarrollar programas de donación con criterios expandidos, entre los que se incluye la donación tras la muerte cardíaca o donación a corazón parado.

Brain death implies the complete cessation of activity in both cerebral hemispheres and in the brainstem; this leads to severe physiopathological disorders that make donor maintenance complex and involve the concomitant risk of rapid organ deterioration. The heart is one of the target organs in this process of multiple organ failure. Myocardial stunning occurs due to a "catecholamine storm" and subsequent release of many proinflammatory mediators, free oxygen radicals, and electrolyte imbalance secondary to insipid diabetes and hypothermia. Cardiac arrest during the maintenance of a donor after brain death is relatively frequent. The shortage of organs for transplantation has led to the broadening of the criteria for organ donation to include donation after cardiac death or non heart beating donation, among others.

Bacterial bloodstream infections in critical patients

La bacteriemia es, junto con la neumonía asociada a la ventilación mecánica, la infección nosocomial más frecuente en los pacientes críticos y se asocia a una importante morbimortalidad. La principal causa de bacteriemia en estos pacientes son los catéteres intravasculares y, por consiguiente, los microorganismos grampositivos se equiparan en frecuencia a los microorganismos gramnegativos como causantes de estas infecciones. Además, y con una frecuencia cada vez más elevada, en muchas ocasiones estos microorganismos son multirresistentes, lo que dificulta la elección del tratamiento antibiótico empírico. También las infecciones graves adquiridas en la comunidad representan una parte importante de los pacientes que por inestabilidad hemodinámica o disfunción orgánica requieren ingreso en la unidad de cuidados intensivos. Una parte importante presenta también bacteriemia, y representa aproximadamente un 30% del global de las bacteriemias de los pacientes críticos. En estos casos más de un 70% se manifiesta como sepsis grave o shock séptico, y se acompaña también de una significativa mortalidad. Además, recientemente se ha diferenciado a una población de pacientes con infecciones adquiridas en la comunidad, pero que tienen algún contacto reciente o intermitente con algún tipo de asistencia sanitaria que presentan unas características específicas y equiparables en muchas ocasiones a las infecciones nosocomiales que deberían tenerse en cuenta en el momento de la elección del tratamiento antibiótico empírico. El objetivo de esta revisión es conocer las características, los orígenes, las etiologías y las complicaciones más frecuentes de los pacientes críticos con bacteriemia nosocomial, bacteriemia comunitaria o bacteriemia asociada a cuidados sanitarios con el fin de reconocerlas precozmente e iniciar un tratamiento de soporte y antibiótico empírico eficaz que pueda mejorar el pronóstico de estos pacientes.

Bloodstream infection, together with ventilator-associated pneumonia, is the most frequent nosocomial infection in critically ill patients; it is associated with significant morbidity and mortality. As bloodstream infections in critical patients are usually due to intravascular catheters, they can be caused by both gram-positive and gram-negative microorganisms. Furthermore, infection with multiresistant organisms is becoming more common, and this makes the choice of empirical antibiotic treatment more difficult. Patients with severe community-acquired infections account for a large percentage of patients who require admission to intensive care units for hemodynamic instability or organ dysfunction. Many of these also have bacterial bloodstream infections; about 30% of all bacterial bloodstream infections in critical patients occur in this group of patients. Among this group, 70% develop severe sepsis or septic shock, both of which have high mortality. Recently, another classification scheme included a distinct group comprising patients with community-acquired bloodstream infections after recent or intermittent contact with healthcare facilities. When choosing the empirical antibiotic treatment, it is important to bear in mind that this group has specific characteristics that are often comparable to nosocomial infections. We describe the characteristics, origins, causes, and most common complications of nosocomial, community-acquired, and healthcare-related bacterial bloodstream infections in critical patients to make it easier to recognize them early and initiate efficacious empirical antibiotic therapy and thus improve the prognosis of these patients.

Safety and quality in intensive care medicine

La seguridad y la calidad de la atención son 2 atributos del sistema de salud que se encuentran estrechamente entrelazados. La calidad es una característica del sistema en que se entrega la atención de salud; por ende, para mejorarla, se necesita una adecuada reorganización del trabajo en equipo. Las mediciones de calidad tienen como objetivo evaluar si el proceso completo de atención de salud alcanza los objetivos deseados mientras evita los procesos que predisponen al daño del paciente. Los enfermos críticos se encuentran vulnerables frente a errores clínicos, y pueden experimentar efectos adversos prevenibles, frecuentemente asociados a medicamentos, a ventilación mecánica y a dispositivos intravasculares. La evidencia disponible actualmente indica que la seguridad y la calidad de la atención pueden ser mejoradas. En el presente artículo se exponen algunas de las estrategias e intervenciones desarrolladas para optimizar los procesos de cuidado en los pacientes críticos y mejorar la cultura de la seguridad en la unidad de cuidados intensivos.

The safety and quality care are two attributes of the health care that are closely intertwined. Quality is a feature of the system that delivers health care, thereby improving it, we need a proper reorganization teamwork. Measurements of quality are intended to assess whether the process of health care reaches the desired objectives, while avoiding the processes that predispose to harm the patient. The critically ill patients are vulnerable to medical errors, and may experience side effects preventable, often associated with: medications, mechanical ventilation, and intravascular devices. The evidence currently available suggest that the safety and quality of care can be improved. In this article presents some of the strategies and interventions developed to optimize the processes of care in critically ill patients, and improve the safety culture in the ICU.

Traumatic dissection of the internal carotid artery by a safety belt: A report of two cases

La disección traumática de la arteria carótida interna (DTACI) por traumatismo cerrado es una entidad rara e infradiagnosticada, y su incidencia es del 0,08-0,4% entre los pacientes que presentan lesiones traumáticas. El espectro de la lesión traumática de la arteria carótida interna incluye desde lesiones menores, como el espasmo, lesiones intimales o contusiones hasta seudoaneurismas y oclusión completa. La presentación clínica tardía es típica, incluyendo cefalea, hemiparesia, síndrome de Horner y parálisis de nervios craneales. La embolización secundaria a la disección puede provocar ictus isquémico con resultados que pueden ser fatales. La DTACI secundaria al cinturón de seguridad es muy rara, debida habitualmente al trauma cervical directo en el lado de la fijación al hombro con lesiones equimóticas externas típicas en el trayecto del cinturón. Presentamos 2 casos de DTACI con infarto cerebral asociado debida al cinturón de seguridad, y se discuten los aspectos clínicos, diagnósticos y terapéuticos propios de la lesión.

Traumatic internal carotid artery dissection secondary to blunt trauma is a rare event accounting for 0.08 to 0.4% of all traumatic lesions. The spectrum of traumatic lesions that can affect the internal carotid artery includes minor lesions like spasm, intimal tears, or mural contusions and serious lesions like pseudoaneurysms and complete occlusion. Delayed clinical presentation is typical and can include headache, hemiparesis, partial Horner's syndrome, and cranial nerve palsy. Embolization secondary to the dissection can have devastating effects because it may cause ischemic stroke. Traumatic internal carotid artery dissection after safety belt trauma is very rare; it is usually due to direct cervical trauma on the side of the shoulder fixation point, which causes external bruising along the pathway of the safety belt. We present two cases of traumatic internal carotid artery dissection with concomitant cerebral infarcts caused by safety belts; we discuss the clinical, diagnostic, and therapeutic aspects of this lesion.

Usefulness of procalcitonin in the diagnosis of infection in lung transplant patients

Wide QRS tachycardia in a young woman with acute coronary syndrome secondary to spontaneous coronary dissection

Serotonin syndrome due to interaction between linezolid, tryptophan, and metoclopramide

Coronary flow with intra-aortic balloon counterpulsation