Medicina Intensiva

A national survey of medical students about the specialty of Intensive Medicine and intensive care units

Objetivos: Determinar el grado de conocimiento y de aceptación que existe sobre la especialidad de Medicina Intensiva (MI) entre los estudiantes de medicina. Diseño: Encuesta con preguntas cerradas. Ámbito: Universidades Autónoma de Madrid, de Salamanca, Autónoma de Barcelona, de Granada y de Alcalá de Henares. Participantes: Estudiantes de medicina de estas universidades. Resultados: Se incluyen 377 estudiantes de medicina. La edad media es de 21,3±1,9 años. El 75,3% son mujeres. El 37,7% son de tercer año y el resto se distribuye de forma similar (salvo el primer año: 1,6%). El 85,1% estudia medicina por vocación y el 7,7% por influencia familiar. El 16,7% tiene asignaturas pendientes. Conocen las unidades de cuidados intensivos (UCI) por diferentes medios: televisión (35%), vivencia personal (25,2%) y referencia de conocidos (35%); un 16,4% no tiene conocimiento. Las UCI se asocian en un 86,5% con los intensivistas. La mayoría cree que en la UCI se tratan pacientes politraumatizados (85,4%), postoperatorios (68,4%), coronarios (62,3%), respiratorios (61,5%) y neurológicos (50,7%). En las técnicas empleadas en la UCI, consideran frecuente la ventilación mecánica (89,4%), la intubación orotraqueal (83,8%), la sedación i.v. (71,1%), las vías venosas centrales (70,8%), la analgesia i.v. (69,8%), el sondaje nasogástrico (63,9%), los antibióticos (62,3%), la nutrición parenteral total (56%) y la traqueostomía (53,5%); con menos frecuencia, la canalización de vía venosa periférica (52,5%), el marcapasos transitorio (40,1%), la canalización arterial (40,6%), el catéter Swan-Ganz (38,6%), la relajación intramuscular (32,4%), la toracocentesis (31,3%), la hemofiltración continua (28,9%), la punción lumbar (28,6%) y el marcapasos permanente (19,7%). En relación con la donación, piensan que el intensivista participa en el mantenimiento del donante (70,6%), pero poco en la detección (40%) y en la solicitud del permiso familiar (40,1%). El 52% se plantea la especialidad de MI como una opción para realizar en el futuro. Conclusión: Aunque existen aspectos de la especialidad de MI poco conocidos, globalmente podemos considerar que el grado de conocimiento es aceptable y más de la mitad se plantean elegirla como opción.

Objectives: To determine the degree of knowledge about intensive medicine and interest in this specialty among medical students in Spain. Design: A survey with closed questions. Setting: Complutense University of Madrid, Autonomous University of Madrid, University of Salamanca, Autonomous University of Barcelona, University of Granada, and University of Alcalá de Henares. Participants: Medical students from the above-mentioned universities. Results: A total of 377 medical students (mean age: 21.3±1.9 years) were included. Women made up 75.3% of the sample; 37.7% of the students surveyed were in their third year (of six total), and the rest were distributed equally among the other five years with the exception of the first year (1.6%). Most students (85.1%) stated that they studied medicine because they had a vocation for the profession, whereas 7.7% stated that they studied medicine because of the influence of their families. A total of 45.7% said they were making good grades and 16.7% needed to repeat some subjects. Students' knowledge of ICUs came from different sources: television (35%), personal experience (25.2%), and friends and/or family (35%); 16.4% had no knowledge of the ICU. ICUs were associated with intensivists in 86.5%. Most students said that ICUs treat patients with multiple trauma (85.4%), postoperative patients (68.4%), coronary patients (62.3%), respiratory patients (61.5%), and neurological patients (50.7%). The techniques that students considered were frequently employed in ICUs included mechanical ventilation (89.4%), orotracheal intubation (83.8%), intravenous sedation (71.1%), central venous lines (70.8%), intravenous analgesia (69.8%), nasogastric catheterization (63.9%), antibiotics (62.3%), total parenteral nutrition (56%), and tracheostomy (53.5%); less frequently mentioned were peripheral venous line placement (52.5%), temporary pacemaker placement (40.1%), arterial line placement (40.6%), Swan-Ganz catheterization (38.6%), intramuscular relaxation (32.4%), thoracocentesis (31,3%), continuous hemofiltration (28.9%), lumbar puncture (28.6%), and permanent pacemaker placement (19.7%). Students believe that intensivists participate in maintaining organ donors (70.6%) but little in detecting organ donors (40%) or in asking families for permission to extract organs (40.1%). Finally, 52% said that they will consider intensive medicine when specializing. Conclusion: Although some aspects of intensive medicine are not well known among medical students, the general level of knowledge about intensive medicine is acceptable and more than half of the medical students surveyed will consider it when deciding on a specialty.

Preoperative anemia in coronary surgery: A risk factor?

Objetivo: El papel de la anemia preoperatoria como factor de riesgo en la cirugía coronaria no está bien establecido. El objetivo de este estudio es analizar la asociación de la anemia preoperatoria con las complicaciones postoperatorias y la mortalidad hospitalaria en los enfermos operados de cirugía coronaria aislada en el Hospital de Son Dureta. Material y métodos: Se incluyeron en este estudio todos los pacientes operados de cirugía coronaria aislada con circulación extracorpórea desde noviembre de 2002 hasta junio de 2007. La anemia preoperatoria se definió según los criterios de la OMS como una hemoglobina inferior a 13g/dl en los hombres e inferior a 12g/dl en las mujeres. Los efectos adversos postoperatorios cardíacos y no cardíacos se analizaron en función de la presencia o ausencia de la anemia preoperatoria y de la estratificación del riesgo quirúrgico, sobre la base del valor del EuroSCORE logístico. Resultados: Se incluyeron 623 pacientes. La incidencia de anemia preoperatoria fue del 34,5%. Esta incidencia fue mayor en pacientes con EuroSCORE de 4 o más que con EuroSCORE inferior a 4 (el 41 y el 27%; p=0,0001). No hubo diferencias significativas entre la incidencia de complicaciones postoperatorias de los pacientes con anemia y sin anemia. La estancia media en la UCI y hospitalaria fue más larga en los pacientes con anemia preoperatoria que en los pacientes sin ella (UCI: 3,2±2,5 días y 3,7±2,8; p=0,004; hospitalaria: 17,5±11,3 días y 14,7±10,2; p=0,001). La mortalidad hospitalaria fue del 0,8% (intervalo de confianza del 95%: 0,3-1,9). No hubo diferencias en la mortalidad de los pacientes con anemia preoperatoria y sin anemia preoperatoria (el 0,9 y el 0,7%; p=0,8). Conclusiones: En este estudio, la anemia preoperatoria en los pacientes operados de cirugía coronaria aislada no se asoció con una mayor morbimortalidad hospitalaria, aunque la estancia hospitalaria fue más larga. La limitación del tamaño de la muestra impide confirmar que la anemia preoperatoria sea o no un factor de riesgo en la cirugía coronaria.

Introduction and objectives: Preoperative anemia as a risk factor of adverse outcomes after coronary surgery has not been well-established. This study has aimed to analyze the association between preoperative anemia and postoperative adverse events and inhospital mortality in the patients undergoing isolated coronary artery bypass graft surgery in the Son Dureta hospital. Methods: All the patients undergoing isolated coronary artery bypass graft surgery with extracorporeal circulation from November 2002 to June 2007 were included. Preoperative anemia was defined as hemoglobin (Hb)<13g/dL in men and Hb<12g/dL in women. The association between postoperative cardiac and noncardiac adverse events and the presence or absence of preoperative anemia and concomitant surgical risk, assessed by logistic EuroScore, were analyzed. Results: A total of 623 patients were included. The rate of preoperative anemia was 34.5%. Patients with Euroscore >4 had higher incidence of preoperative anemia than patients with Euroscore<4 (41% vs. 27%; p=0.0001). There were no statistically significant differences in the rate of postoperative adverse events related to the presence or absence of preoperative anemia. Median ICU and hospital length of stay were longer in patients with preoperative anemia than in patients without preoperative anemia (ICU: 3.2±2.5 days vs. 3.7±2.8, p=0.004; inhospital: 17.5±11.3 days vs. 14.7±10.2, p=0.001). Hospital mortality rate was 0.8% (95% CI 0.3-1.9). There were no differences in the mortality rate of the patients with and without preoperative anemia (0.9% vs 0.7%, p=0.8). Conclusions: In this study, preoperative anemia in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery was not associated with increased hospital morbidity-mortality. However, ICU and hospital length of stay were longer in patients with preoperative anemia. The limitation of the sample size prevents us from confirming whether preoperative anemia is a risk factor after coronary surgery or not.

Evaluation and maintenance of heart donors

Actualmente el trasplante de corazón es la mejor opción terapéutica para aumentar la esperanza y la calidad de vida en los pacientes con insuficiencia cardíaca terminal refractaria al tratamiento convencional. La escasez de donantes es un problema difícil y pendiente de resolver, y constituye el principal factor limitante en el incremento de las cifras de trasplante. En la actual situación de estancamiento y disparidad entre el número de donantes de órganos potenciales, donantes reales y las necesidades clínicas de implantación se requieren estrategias efectivas para reducir esta diferencia y para mantener las mejores posibilidades de éxito en el pronóstico de los receptores. Estas estrategias deben ir dirigidas hacia una óptima selección del donante, así como hacia un incremento del número de potenciales donantes mediante la ampliación de los criterios de aceptación de éstos y hacia una mejora en el aprovechamiento de los donantes subóptimos. Además, debemos lograr un mantenimiento fisiológico adecuado del órgano. Todo este tipo de actuaciones, junto con la estandarización de tratamientos futuros (tratamiento hormonal de reemplazamiento o valoración genómica), nos tiene que llevar, sin duda, a un aumento en las cifras de transplantes a corto y a medio plazo, ya que la opción del transplante cardíaco sigue teniendo escasa repercusión en el gran alto grado de prevalencia de la insuficiencia cardíaca terminal en nuestro medio.

Heart transplantation is currently the best treatment option to improve hope and quality of life in patients with terminal heart failure that is refractory to conventional treatment. The scarcity of donors remains a difficult problem and is the main factor limiting the number of transplants that can be performed. Given the current situation of stagnation and disparity between the number of potential organ donors, actual donors, and patients requiring transplants, we need effective strategies to reduce the differences between supply and demand and to ensure the best possible prognosis in organ recipients. These strategies should aim to ensure optimal donor selection. Likewise, it is essential to increase the number of potential donors by widening the criteria for donation and to improve our ability to take advantage of suboptimal donors. Moreover, we need to achieve acceptable physiological maintenance of donated organs. All these actions, together with the standardization of future treatments like hormone replacement therapy and genomic evaluation, will undoubtedly lead to an increase in the rate of transplants in the short and mid term, because the option of heart transplantation continues to have only slight repercussions in the high prevalence of terminal heart failure in our environment.

Mitochondrial dysfunction during sepsis, impact and possible regulating role of hypoxia-inducible factor -1a

Existe una relación directa entre el desarrollo del síndrome de disfunción de órganos (SDOM) y la alta mortalidad asociada a sepsis. Los mecanismos causantes del desarrollo de SDOM permanecen en estudio, pero los mayores esfuerzos en su evaluación se han centrado en la optimización de la oxigenación tisular y en la modulación de la cascada inflamatoria característica de la sepsis, con resultados negativos. Estudios recientes muestran desarrollo de acidosis tisular aun con niveles de oxigenación tisular adecuados y escasa presencia de necrosis o apoptosis celular en los tejidos afectados, lo que indica una disfunción celular energética como un elemento central en el desarrollo del SDOM. Las mitocondrias son la principal fuente energética celular, reguladores clave de la muerte celular y principal fuente de especies reactivas de oxígeno. Varios mecanismos contribuyen al desarrollo de disfunción mitocondrial durante la sepsis: el bloqueo en la entrada de piruvato al ciclo de Krebs, el consumo de sustratos de la fosforilación oxidativa por parte de otros complejos enzimáticos, la inhibición enzimática y el daño de membrana secundarios a estrés oxidativo, y la disminución en el contenido mitocondrial celular. El hypoxia inducible factor (HIF)-1alfa es un factor de trascripción que actúa como un regulador clave en la homeostasis del oxígeno celular. Su inducción en condiciones de hipoxia se asocia a la expresión de cientos de genes que coordinan la optimización de la entrega de oxígeno celular y el metabolismo energético celular. El HIF-1alfa puede estabilizarse en normoxia en presencia de inflamación; esta activación parece asociarse a un patrón de respuesta inmunitaria proinflamatorio, a una disfunción de linfocitos y a una disminución de consumo de oxígeno celular. Nuevos estudios deberán establecer un papel terapeútico en la modulación del HIF-1alfa.

There is a direct correlation between the development of the multiple organ dysfunction syndrome (MODS) and the elevated mortality associated with sepsis. The mechanisms responsible for MODS development are being studied, however, the main efforts regarding MODS evaluation have focused on oxygen delivery optimization and on the modulation of the characteristic inflammatory cascade of sepsis, all with negative results. Recent studies have shown that there is development of tissue acidosis, even when there are normal oxygen conditions and limited presence of tissue cellular necrosis or apoptosis, which would indicate that cellular energetic dysfunction may be a central element in MODS pathogenesis. Mitochondrias are the main source of cellular energy, central regulators of cell death and the main source for reactive oxygen species. Several mechanisms contribute to mitochondrial dysfunction during sepsis, that is blockage of pyruvate entry into the Krebs cycle, oxidative phosphorylation substrate use in other enzymatic complexes, enzymatic complex inhibition and membrane damage mediated by oxidative stress, and reduction in mitochondrial content. Hypoxia-inducible factor-1alpha (HIF-1alpha) is a nuclear transcription factor with a central role in the regulation of cellular oxygen homeostasis. Its induction under hypoxic conditions is associated to the expression of hundreds of genes that coordinate the optimization of cellular oxygen delivery and the cellular energy metabolism. HIF-1alpha can also be stabilized under normoxic condition during inflammation and this activation seems to be associated with a prominent pro-inflammatory profile, with lymphocytes dysfunction, and to a reduction in cellular oxygen consumption. Further studies should establish a role for HIF-1alpha as a therapeutic target.

Confidentiality: Recommendations of the Bioethics Group of the SEMICYUC

Prone positioning in patients with intracranial hypertension and severe acute respiratory failure

La ventilación mecánica en decúbito prono (DP) se ha utilizado como maniobra para mejorar el intercambio gaseoso en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda (IRA) grave. Los pacientes neurocríticos se han excluido de este tipo de tratamiento por sus potenciales efectos sobre la presión intracraneal. Sin embargo, estos pacientes son especialmente vulnerables a la hipoxemia. Su pronóstico empeora drásticamente cuando la IRA complica su evolución. Presentamos tres casos de pacientes neurocríticos (2 traumatismos craneoencefálicos y una hemorragia cerebral) con IRA muy grave, en los que se decidió adoptar la maniobra de DP. Los resultados obtenidos en cuanto a su evolución neurológica y respiratoria no fueron desfavorables. Aportamos asimismo una somera revisión de la literatura médica al respecto.

Prone positioning has been used to improve gas exchange in mechanically ventilated patients with severe acute respiratory failure. Brain injured patients have been excluded from this therapy due to its potential effects on intracranial pressure. Nonetheless, these patients are extremely sensible to hypoxemia, and their prognosis worsens dramatically when acute respiratory failure appears. We present three cases of brain injured patients (two with traumatic brain injury and one with intracerebral hemorrhage) with severe acute respiratory failure who were managed with prone positioning. Neurologic and respiratory outcomes were not unfavorable. We provide a brief review of the literature related to this matter.

Stroke units: The best treatment for stroke patients

Reply to the letter corresponding to the published article "Initial management of acute ischemic stroke"

Elevation of the bed headboard in severe cranioencephalic trauma

Letter of reply

Portal and hepatic artery thrombosis after surgery of bile duct junction tumor