Medicina Intensiva

Intensive medicine in Europe: A need

Is the permanent pacemaker implant more efficient in level 1 hospital?

Objetivo: Determinar si el implante de marcapasos permanentes (MPP) y cambio de generador resultan más eficientes en hospitales pequeños. Diseño: Análisis de costeefectividad. Estudio retrospectivo, transversal y observacional de cinco GDR. Ámbito: Los datos son procedentes del conjunto mínimo básico de datos (CMBD) nacional del año 2007, facilitado por el Ministerio de Sanidad. Pacientes: Son el total de los pacientes que requirieron asistencia en algún hospital nacional por 5 GRD: 115, complicación bradiarrítmica durante la fase aguda de un síndrome coronario, insuficiencia cardíaca o shock; 116, trastorno de conducción sintomático aislado; 117, revisión pero sin cambio de batería; 118, aplicación de una nueva, y 549, implantación o revisión pero con complicaciones graves. Variables de interés principales: Se analizaron variables demográficas, clínicas (número de diagnósticos secundarios (NDS), de procedimientos (NP), mortalidad) y de gestión (estancia total y preoperatoria (Epo), forma de acceso y alta, tamaño de hospital), definiendo ineficiente una estancia superior 2 días a la media. Resultados: 23.154 episodios (5,3% en hospitales<200 camas). El estudio bivariado comparativo entre hospitales pequeños y el resto, no discriminado por GDR, mostró estancia media 7,87±11,01 días vs 8,78±12,95 (p=0,005, IC 95% [0,17; 1,65]) y Epo 3,62±6,14 vs 4,22±6,68 días [p=0,015]), sin mayor comorbilidad, medida como proxy por NDS (5,23±2,88 vs 5,42±3,28 [p=0,055]); y NP como proxy de esfuerzo diagnóstico-terapéutico (3,79±2,50 vs 3,55±2,69 [p=0,002]). 24,1% fueron ineficientes, encontrándose asociación con Epo, NDS, NP y acceso urgente. Conclusiones: La implantación de marcapasos y cambio de generador en hospitales pequeños es más eficiente, con consistencia interna por subgrupos.

Objective: To determine if permanent pacemaker implants (PPM) interventions and change of generator are more efficient in small hospitals. Design: A cost-effective analysis and retrospective, cross-sectional and observational study of diagnostic related groups (DRG). Setting: The data was obtained from the national Minimum Basic Data Set (MBDS) for the year 2007 provided by the Health Ministry. Patients: This includes the total number of patients who required treatment in all national hospitals for 5 DRG: 115 - bradyarrhythmic complication during the acute coronary syndrome, heart failure or shock; 116 -symptomatic isolated conduction defects; 117 -revisions, but without changing the battery, 118- application of a new one, 549 - implementation or revision but with serious complications. Principal variables of interest: demographic, clinical (number of secondary diagnoses (NSD) and procedures (NP), mortality) and management (total and preoperative length of stay (LOS), access, discharge, hospital size), defining inefficient stays as those exceeding 2 days on the average. Results: 23,154 episodes, 5.3% small hospitals. The comparative bivariate study between small hospitals and the rest, not discriminated by DRG, showed a mean LOS of 7.87±8.78 days vs 11.01±12.95 (p=0.005, 95% CI for mean difference [0.17, 1.65]) and also lower than preoperatively (3.62±6.14 vs. 4.22±6.68 days (p=0.015)) without greater comorbidity, as measured by proxy through the NSD (5.23±2.88 vs 5.42±3.28 (p=0.055)) and NP as proxy of diagnostic and therapeutic effort (3.79±2.50 vs 3.55±2.69 (p=0.002)). A total of 24.1% were inefficient, there being an association with preoperative stay, NDS, NP and emergency access. Conclusion: Pacemaker implantation and generator change in small hospitals is more efficient, with internal consistency by subgroups.

Microbiological profile of infections in the Intensive Care Units of Colombia (EPISEPSIS Colombia)

Introducción y objetivo: En Colombia faltan datos fiables sobre el comportamiento de la sepsis. Se pretende determinar la prevalencia de los microorganismos en las principales infecciones tratadas en las unidades de cuidados intensivos (UCI) de nuestro país. Métodos: Este es un subestudio de una cohorte prospectiva recolectada en 10 hospitales durante 6 meses. Los criterios de inclusión eran hospitalización en UCI y confirmación de una infección según las definiciones del CDC, considerando tres grupos (comunidad, hospital, UCI) según el sitio de adquisición de la infección. Resultados: Se incluyó en el análisis a 826 pacientes; el 51% contrajeron procesos infecciosos extrahospitalarios; el 5,33%, en el hospital y el 43,7%, en UCI. Los diagnósticos más frecuentes fueron neumonía (29,54%), infección intraabdominal (18,16%) e infección del tracto urinario (11,62%). El microorganismo más frecuente en las infecciones extrahospitalarias fue Escherichia coli -pulmón (16,4%), peritoneo (57,7%), orina (55,5%) y sangre (22,4%)-. En las adquiridas en UCI predomina también E. coli -peritoneo (29,3%) y orina (52,9%)-, excepto en pulmón y sangre, en los que fueron Staphylococcus aureus (32,4%) y Klebsiella pneumoniae (15,7%) los más prevalentes. Se tomaron cultivos a 655 pacientes, de los que el 40% recibió antibióticos antes de la toma, sin que esto afectara al porcentaje de positividad (p=0,583). Conclusiones: La neumonía fue la infección más frecuente independientemente del sitio de adquisición. E. coli fue el patógeno más prevalente, excepto en las infecciones pulmonares adquiridas en UCI, donde lo fue S. aureus.

Background and objective: Valid and reliable data regarding sepsis is lacking in Colombia. Our aim was to determine the prevalence of the microorganisms in the main infections treated in Intensive Care Units (ICUs) in our country. Methods: This is a sub-study of a prospective cohort with 10 general hospitals in Colombia during a 6-month period. The inclusion criteria were hospitalization in ICU and confirmation of infection according to the CDC definitions. Patients were classified into three groups, that is, community, hospital and intensive care, according to the site where the infection was acquired. Results: A total of 826 patients were included in this analysis. Of these, 51% developed infections in the community, 5.33% in the hospital and 43.7% in intensive care unit. Overall, the most common diagnoses were pneumonia (29.54%), intra-abdominal infection (18.16%) and urinary tract infection (11.62%). The most frequent germ in community-acquired infections was E. coli -lung (16. 4%), peritoneum (57.7%), urine (55.5%), blood (22.4%)-. E. coli -peritoneum (29.3%), urine (52.9%)- also predominated in the ICU-acquired infections, except for lung and blood in which Staphylococcus aureus (32.4%) and Klebsiella pneumoniae (15.7%) were the most prevalent. Cultures were requested from 655 patients, 40% of them having received antibiotics before cultures were taken, although this did not affected the percentages of positive cultures (P=0.583). Conclusions: Pneumonia was the main cause of infection regardless of the site of acquisition. E. coli was the most prevalent germ, except in the pulmonary infections acquired in UCI in which S. aureus was the most prevalent.

Development of a septic shock experimental model oriented at training: Application in the training of depuration techniques in the management of severe sepsis

Objetivo: Definir un modelo experimental de shock séptico que pueda aplicarse al entrenamiento en el manejo inicial del shock séptico, de forma concreta mediante el uso de técnicas de depuración extrarrenal (TDE). Diseño: Estudio experimental de casos-control. Ámbito: Hospital veterinario universitario. Sujetos: Diez perros Beagle (peso 12-15kg). Intervenciones: Se provocó shock infundiendo 1mg/kg de lipopolisacárido de Escherichia coli (LPS) en 20ml salino en 10min, con un seguimiento posterior de 6h. Cinco animales no recibieron intervención para definir el curso del shock y 5 fueron tratados con hemofiltración de alto volumen (HVHF, 100ml/kg/h) para valorar la rapidez de respuesta. Variables de interés: Se monitorizaron presiones (arterial y pulmonar), parámetros hemodinámicos, tonometría gástrica y función respiratoria. Resultados: A los 2 min el efecto de la infusión de LPS era apreciable y al final de la infusión los 10 animales mostraban shock severo. A las 2h se apreciaban diferencias en gasto cardíaco, variabilidad de volumen sistólico y CO2 mucoso entre tratados y no tratados. En 4h la diferencia era evidente también en presión arterial media. Ningún control y todos los tratados sobrevivieron las 6h del experimento. Posteriormente, hemos desarrollado un taller docente basado en este protocolo que se ha aplicado en cinco cursos de formación (www.ccmijesususon.com; www.crrtcordoba.com.es/), obteniendo los resultados previstos. Conclusiones: Este modelo de shock muestra una respuesta predecible en el tiempo, una latencia muy corta y una mejoría en animales tratados suficientemente rápida como para aplicarlo en talleres de formación. Es útil para el entrenamiento en HVHF y, asimismo, podría aplicarse en otros escenarios de manejo precoz del shock séptico.

Objective: To define a septic shock experimental model that can be used in for training in the early management of septic shock, specifically by extracorporeal depuration (ECD). Design: A case-control experimental study. Setting: Veterinary university hospital. Subjects: Ten Beagle dogs (weight 12-15kg). Interventions: Shock was induced using 1mg/kg Escherichia coli lipopolysaccharide (LPS) diluted in 20mL saline infused in 10minutes, with a subsequent follow-up at 6hours. There was no intervention in 5 animals in order to define the natural course of the shock and 5 underwent high volume hemofiltration (HVHF, 100mL/kg/h) to define delay in response to treatment. Variables: Pressures (arterial and pulmonary), hemodynamic parameters, gastric tonometry and respiratory function were recorded. Results: The LPS effect was evidenced at 2minutes of the infusion and the 10 animals showed severe shock at the end of the infusion. At 2-hours, changes between treated and non-treated animals were seen in cardiac output, systolic volume variability and mucous CO2. Mean arterial pressure was significantly different at four hours. All non-treated subjects died during the 6-hour follow-up and all the treated animals survived for this period. Based on these results, we developed a workshop that has been used in five courses (www.ccmijesususon.com - www.crrtcordoba.com.es/), obtaining the previous results. Conclusions: Our shock model shows a predictable behavior, very short latency and a sufficiently rapid improvement in the treated animals for it to be applied in training workshops. It is useful for training in the high-volume hemofilitration (HVHF) and can be used for training in the early management of septic shock.

Intensive medicine in Spain

La medicina intensiva es una especialidad médica creada oficialmente en nuestro país en 1978, con un programa formativo de 5 años, dos troncales y tres de formación, en una unidad de cuidados intensivos, acreditada para la docencia, habiendo desarrollado durante este tiempo, 32 años, una actividad intensa y variada, lo que ha permitido posicionarse como una especialidad atractiva y con futuro en el mundo hospitalario. Este documento resume la historia de la especialidad, su situación actual, su papel determinante y clave en los programas de donación y trasplante de la ONT (tras más de 20 años de colaboración mutua), su actividad formativa con el desarrollo del Plan Nacional de Reanimación Cardiopulmonar, con más de 25 años de trayectoria, su interés por proporcionar una asistencia basada en programas de calidad y seguridad del paciente grave, y describe también el desarrollo de registros de referencia, ante la necesidad de conocer datos en procesos asistenciales prevalentes, como la cardiopatía isquémica, o en las infecciones en las UCI de largo recorrido (más de 15 años), que han permitido disponer de información epidemiológica y de características asistenciales, que pueden incidir en la práctica asistencial. Además, describe las características de su sociedad científica (SEMICYUC), una organización que aglutina los intereses de más de 280 UCI y de más de 2.700 intensivistas, y también hay referencias a la revista Medicina Intensiva, revista oficial de la Sociedad y de la Federación Panamericana e Ibérica de Sociedades de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. MEDICINA INTENSIVA está incluida por Thompson Reuters en el Science Citation Index Expanded (Scisearch®), y en el Journal Citation Reports, Science Edition. Se analiza también la importante contribución científica que la medicina intensiva española ha realizado a la comunidad científica, y en relación con su futuro en España y Europa, se apuesta por la especialización mediante la incorporación en el sistema formativo de las competencias (conocimientos, habilidades y actitudes) que debe reunir un intensivista en Europa, y que se cumplen sobradamente en el programa español actualmente vigente. La trayectoria seguida por la medicina intensiva en Europa, y recientemente en China, ilustra la necesidad creciente de los cuidados intensivos y el progresivo reconocimiento de la especialidad en los países en expansión económica, y subraya la necesidad de homogeneizar la formación de los futuros especialistas en medicina intensiva en el mundo.

Intensive care medicine is a medical specialty that was officially established in our country in 1978, with a 5-year training program including two years of common core training followed by three years of specific training in an intensive care unit accredited for training. During this 32-year period, intensive care medicine has carried out an intense and varied activity, which has allowed its positioning as an attractive and with future specialty in the hospital setting. This document summarizes the history of the specialty, its current situation, the key role played in the programs of organ donation and transplantation of the National Transplant Organization (after more than 20 years of mutual collaboration), its training activities with the development of the National Plan of Cardiopulmonary Resuscitation, with a trajectory of more than 25 years, its interest in providing care based on quality and safety programs for the severely ill patient. It also describes the development of reference registries due to the need for reliable data on the care process for the most prevalent diseases, such as ischemic heart disease or ICU-acquired infections, based on long-term experience (more than 15 years), which results in the availability of epidemiological information and characteristics of care that may affect the practical patient's care. Moreover, features of its scientific society (SEMICYUC) are reported, an organization that agglutinates the interests of more than 280 ICUs and more than 2700 intensivists, with reference to the journal Medicina Intensiva, the official journal of the society and the Panamerican and Iberian Federation of Critical Medicine and Intensive Care Societies. MEDICINA INTENSIVA is indexed in the Thompson Reuters products of Science Citation Index Expanded (Scisearch®) and Journal Citation Reports, Science Edition. The important contribution of the Spanish intensive care medicine to the scientific community is also analyzed, and in relation to the future of intensive care medicine in Spain and in Europe, recommendations are made towards specialization in intensive care medicine incorporating in the training program those competences (knowledge, skills and attitudes) that should be present an intensivist in Europe and that are extensively fulfilled by the current Spanish training program. The trajectory followed by intensive care medicine in Europe and recently in China, shows the increasing need of intensive care and the progressive recognition of the specialty in economically growing countries, and emphasizes the need of homogenization in the training of future specialists in intensive care medicine globally.

End of life decisions, the Dutch form through Spanish eyes

Todavía hay confusión acerca de la toma de decisiones al final de la vida y la eutanasia, tanto en el extranjero como en los Países Bajos. La eutanasia no tiene ningún papel en las unidades de medicina intensiva, en general, simplemente porque no se cumplen las condiciones necesarias para llevarse a cabo. Aun así sigue prestándose a confusión, meramente por la presunción de que la situación en los Países Bajos es diferente debido a la legislación de la eutanasia. El uso de terminología confusa como "eutanasia pasiva", "eutanasia voluntaria" o "eutanasia involuntaria" genera confusión entre los médicos y la población general, y por ello deben evitarse. Las decisiones al final de la vida forman, de hecho, parte del trabajo diario de los intensivistas. Para determinar la futilidad de los objetivos terapéuticos, son importantes la experiencia médica previa, recoger toda la información necesaria y conocer las limitaciones de un tratamiento médico, pero también tener en cuenta las voluntades y los deseos del paciente. Una vez determinado que el objetivo de sobrevivir a la unidad de medicina intensiva con una calidad de vida aceptable para el paciente está más allá de su alcance, el objetivo del tratamiento debería ser la optimización y permisión del proceso de la muerte. Retirar u omitir el tratamiento fútil de soporte vital en un paciente que lo solicita no es eutanasia.

Abroad, but also in The Netherlands, there are many misunderstandings concerning end of life decisions and euthanasia. In general, euthanasia does not play any role in the intensive care units, simply because it does not fulfill the conditions to carry it out. However, there is still confusion, merely due to the assumption that the Dutch situation is different because of their legislation on euthanasia. The use of the unclear terminology such as "passive euthanasia", "voluntary euthanasia" or "involuntary euthanasia" contributes to the confusion of lay people and physicians, and should therefore be avoided. End of life decisions in intensive care patients are in fact a structural part of work of intensivists. Collecting all necessary information including the wishes and will of the patient, medical expertise and acknowledging limitations of medical treatment will help to determine futility of treatment goals. Once it is determined that surviving the intensive care unit with a quality of life acceptable for the patient is beyond reach, the goal of treatment should be improved and the dying process optimized. Stopping a treatment modality at the request of a will-competent patient or because of futility is not euthanasia.

Effect of the administration of statins in non-cardiac critical disease

La administración de estatinas se ha mostrado eficaz en reducir la mortalidad cardiovascular. Su beneficio podría expandirse hacia otras áreas de la medicina intensiva, pudiendo disminuir la mortalidad del paciente críticamente enfermo. Existen diversos estudios, aunque sin un alto nivel de evidencia, en el que parece detectarse un posible beneficio en su administración, y un empeoramiento clínico con la discontinuación de estos fármacos, sobre los pacientes que previamente las tomaban. A pesar de que la mayoría de los pacientes que tomaban previamente estatinas, lo hacían como prevención primaria o secundaria, teniendo por tanto una mayor comorbilidad, en global se detecta una disminución de la mortalidad en dichos subgrupos. Este beneficio podría ser generalizado ante toda la patología crítica, aunque se requieren estudios con un mayor nivel de evidencia, para su adecuada contrastación.

Administration of statins has been shown to be effective in reducing cardiovascular mortality. Their benefit could expand towards other areas of intensive medicine, it being possible to decrease mortality of the critically ill patient. There are several studies, although without a high level of evidence, that have detected a possible benefit when they are administered as well as clinical deterioration when they are discontinued, compared to those patients who had previously taken them. Even though most of the patients who had previously taken statins did so as primary or secondary prevention, thus having greater comorbidity, overall, a decrease is detected in the mortality of these subgroups. This benefit could be generalized to all the critical conditions, although studies with a higher level of evidence are needed for their adequate comparison.

Role of viral infections in immunosuppressed patients

Ser receptor de un trasplante de órgano sólido, así como recibir tratamiento quimioterápico para una enfermedad hematólógica maligna, predispone claramente a padecer infecciones virales tanto comunes como oportunistas, de origen tanto comunitario como procedentes del donante de órganos y/o de una reactivación de un virus latente endógeno. Herpes virus y más especialmente citomegalovirus y virus de Epstein-Barr son los que con más frecuencia afectan a estos enfermos, así como los virus respiratorios. El tratamiento consiste en la combinación de reducir la inmunodepresión inducida junto con tratamiento antiviral. Se ha realizado una revisión de la literatura pormenorizada y actualizada de la epidemiología, la patogenia, las manifestaciones clínicas y la aproximación terapéutica de las infecciones virales en estos enfermos.

Being a solid organ and hematopoietic stem cell transplant recipient as well as receiving chemotherapy for a malignant hematological disease clearly predispose the subject to a variety of viral infections, both common and opportunistic diseases. The patient may have acquired these infections from the community as well as from the donor organ (donor-derived infections) and/or from reactivation of an endogenous latent virus. Herpes viruses and especially the cytomegalovirus and Epstein-Barr virus are among the most common of the opportunistic viral pathogens affecting these patients, in addition to respiratory viruses. Treatment consists in antiviral drug therapies combined with the reduction in the degree of the induced immunosuppression. A review of the literature has been performed in order to update the epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations and therapeutic approach of the viral infections in these immunocompromised patients.

Massive alveolar hemorrhage due to cytomegalovirus (CMV) and HIV infection

La hemorragia alveolar puede ser la complicación de enfermedades con manifestaciones locales y sistémicas, ambas comparten el mismo concepto fisiopatológico: daño a la microcirculación alveolar. Es una entidad clínica que genera un reto diagnóstico para el médico. El reconocimiento oportuno favorece un tratamiento agresivo, con lo que puede mejorar el pronóstico. A pesar de los avances tecnológicos en el diagnóstico y tratamiento, se mantiene como una condición de elevada morbilidad y mortalidad. Se presenta el caso de una mujer de 42 años con diagnóstico de hemorragia alveolar masiva por citomegalovirus (CMV) e infección por VIH. La forma de presentación es atípica debido a que la mayoría de los casos reportados se presentan como proceso neumónico, siendo infrecuentes los episodios de hemorragia masiva. El diagnóstico se documentó mediante broncoscopia con lavado broncoalveolar y el diagnóstico etiológico con técnicas moleculares utilizando la reacción en cadena de la polimerasa en transcriptasa reversa.

Alveolar hemorrhage may be a complication of diseases with local and systemic manifestations. Both share the same pathophysiological concept: damage to the alveolar microcirculation. It is a clinical entity that generates a diagnostic challenge for the physician. Early recognition favors aggressive treatment, which can improve the outcome. Despite the technological advances in its diagnosis and treatment, it is still a condition having high morbidity and mortality. We present the case of a 42-year old woman diagnosed of massive alveolar hemorrhage induced by cytomegalovirus (CMV) and HIV infection. Its presentation is atypical because most reported cases have occurred as a pneumonic process, episodes of massive hemorrhage being uncommon. The diagnosis was documented by bronchoscopy with bronchoalveolar lavage and etiological diagnosis with molecular techniques using reverse transcription polymerase chain reaction.

Pneumorrhachis: A rare complication of an asthma episode

Delayed diagnosis of Necrotizing Fasciitis secondary to ileum perforation

Occult hypoglycaemia in patient with chronic kidney failure and chronic ambulatory peritoneal dialysis

Ultrasound-enhanced systemic thrombolysis: An effective and underutilized treatment for acute ischemic stroke

Masked failure of ventricular capture in a patient with dual chamber pacemaker