Medicina Intensiva

The quality and safety of intensive care medicine in Spain: More than just words

Primary Bacteremia and Catheter-Related Bacteremia due to Coagulase-Negative Staphylococci: Is it a Non-Significant Complication?

First influenza season after the 2009 pandemic influenza: report of the first 300 ICU admissions in Spain

Introduction: During the 2009 influenza pandemic, several reports were published, nevertheless, data on the clinical profiles of critically ill patients with the new virus infection during this second outbreak are still lacking. Material methods: Prospective, observational, multi-center study conducted in 148 Spanish intensive care units (ICU) during epidemiological weeks 50-52 of 2010 and weeks 1-4 of 2011. Results: Three hundred patients admitted to an intensive care unit (ICU) with confirmed An/H1N1 infection were analyzed. The median age was 49 years [IQR=38-58] and 62% were male. The mean APACHE II score was 16.9±7.5 and the mean SOFA score was 6.3±3.5 on admission. Comorbidities were present in 76% (n=228) of cases and 111 (37.4%) patients were reportedly obese and 59 (20%) were COPD. The main presentation was viral pneumonia with severe hypoxemia in 65.7% (n=197) of the patients whereas co-infection was identified in 54 (18%) patients. All patients received antiviral treatment and initiated empirically in 194 patients (65.3%), however only 53 patients (17.6%) received early antiviral treatment. Vaccination was only administered in 22 (7.3%) patients. Sixty-seven of 200 patients with ICU discharge died. Haematological disease, severity of illness, infiltrates in chest X-ray and need for mechanical ventilation were variables independently associated with ICU mortality. Conclusions: In patients admitted to the ICU in the post-pandemic seasonal influenza outbreak vaccination was poorly implemented and appear to have higher frequency of severe comorbidities, severity of illness, incidence of primary viral pneumonia and increased mortality when compared with those observed in the 2009 pandemic outbreak.

Introducción: Durante la pandemia de gripe A, se publicaron diferentes comunicaciones. No obstante, el perfil clínico de los pacientes críticos afectados por este virus durante este segundo brote epidémico es poco conocido. Material y métodos: Estudio prospectivo, observacional y multicéntrico realizado en 148 UCI españolas entre las semanas epidemiológicas 50 de 2010 y 4 de 2011. Resultados: Se incluyó a los primeros 300 pacientes ingresados en UCI con infección confirmada por An/H1N1. La media de edad fue de 49 [38-58] años y el 62% eran varones. La media de APACHE II fue 16,9±7,5, con una media de SOFA de 6,3±3,5. El 76% (n=228) de los pacientes presentaron alguna comorbilidad, 111 (37,4%) eran obesos y 59 (20%) presentaban EPOC. La presentación clínica más habitual fue la neumonía viral con hipoxemia severa (65,7%; n=197), mientras que se observó coinfección en 54 pacientes (18%). Todos recibieron tratamiento antiviral, de forma empírica en 194 (65,3%). Sólo 53 pacientes (17,6%) recibieron tratamiento antiviral precoz; 22 pacientes (7,3%) estaban vacunados. Cumplieron su evolución en UCI 200 pacientes, y fallecieron 67 de ellos. La enfermedad hematológica, la gravedad general, los infiltrados en la radiografía de tórax y la necesidad de ventilación mecánica fueron las variables asociadas de forma independiente con la mortalidad. Conclusiones: Los pacientes críticos ingresados en UCI durante el brote estacional de gripe pospandémica evidenciaron escaso nivel de vacunación, mayor frecuencia de comorbilidades, un nivel gravedad más elevado, mayor incidencia de neumonía viral primaria y una mortalidad superior en comparación con lo observado durante la pandemia de 2009.

Impact of primary and intravascular catheter-related bacteremia due to coagulase-negative staphylococci in critically ill patients

Objetivo: Estudiar el impacto en la mortalidad y morbilidad en pacientes críticos de las bacteriemias primarias (BP) y relacionadas con catéteres intravasculares (BRC) causadas por Staphylococcus coagulasa negativo (SCN). Diseño: Doble análisis con datos del registro ENVIN-HELICS (1997 a 2008): 1) analizar las características clínicas de pacientes con BP/BRC causadas por SCN, comparándolas con las de los pacientes con BP/BRC causadas por otros patógenos; y 2) analizar mediante un estudio casos-controles (1:4) el impacto de BP/BRC por SCN en pacientes sin otras infecciones nosocomiales frente a pacientes sin ninguna infección nosocomial. Ámbito: Ciento sesenta y siete UCI españolas. Pacientes: Pacientes ingresados en UCI más de 24 horas. Intervención: Ninguna. Variables de interés: Estancia en UCI y mortalidad. Resultados: Dos mil doscientos cincuenta y dos pacientes presentaron BP/BRC de los que 1.133 casos fueron por SCN. La mortalidad de los pacientes con BP/BRC causadas por patógenos distintos de SCN fue superior (29,8% vs. 25,9%; p=0,039), debido exclusivamente a la mortalidad de pacientes con candidemia (mortalidad: 45,9%). En pacientes sin otras infecciones nosocomiales, la BP/BRC por SCN (414 pacientes) es un factor independiente de riesgo de tener una estancia superior a la media (OR 5,81; IC 95%: 4,31-7,82; p<0,001). Conclusión: La mortalidad cruda de los pacientes que padecieron BP/BRC causada por SCN es similar a la de los pacientes con BP/BRC causada por otras bacterias, pero inferior a la de los pacientes con candidemia. Comparándolo con la estancia en UCI de pacientes sin infecciones nosocomiales, la BP/BRC por SCN es un factor apreciable de prolongación de estancia.

Objective: To study the impact of coagulase-negative staphylococcal (CNS) primary and intravascular catheter-related bloodstream infection (PBSI/CRBSI) on mortality and morbidity in critically-ill patients. Design: We performed a double analysis using data from the ENVIN-HELICS registry data (years 1997 to 2008): 1) We studied the clinical characteristics and outcomes of patients with CNS-induced PBSI/CRBSI and compared them with those of patients with PBSI/CRBSI caused by other pathogens; and 2) We analyzed the impact of CNS-induced PBSI/CRBSI using a case-control design (1:4) in patients without other nosocomial infections. Setting: 167 Spanish Intensive Care Units. Patients: Patients admitted to ICU for more than 24hours. Results: 2,252 patients developed PBSI/CRBSI, of which 1,133 were caused by CNS. The associated mortality for PBSI/CRBSI caused by non-CNS pathogens was higher than that of the CNS group (29.8% vs. 25.9%; P=.039) due exclusively to the mortality of patients with candidemia (mortality: 45.9%). In patients without other infections, PBSI/CRBSI caused by CNS (414 patients) is an independent risk factor for a higher than average length of ICU stay (OR: 5.81, 95% CI: 4.31-7.82; P<.001). Conclusion: Crude mortality of patients with CNS-induced BPSI/CRBSI is similar to that of patients with BPSI/CRBSI caused by other bacteria, but lower than that of patients with candidemia. Compared to patients without nosocomial infections, CNS-induced PBSI/CRBSI is associated with a significant increase in length of ICU stay.

**Nebulized colistin treatment of multi-resistant Acinetobacter baumannii pulmonary infection in critical ill patients**

Objetivo: Evaluar la eficacia de la colistina nebulizada en la erradicación microbiológica y la mejoría clínica de pacientes con Acinetobacter baumannii en vías respiratorias. Diseño: Estudio retrospectivo. Ámbito: Servicio de medicina intensiva en hospital terciario. Pacientes: Pacientes ingresados en ventilación mecánica invasiva con cultivos positivos en vía aérea para A. baumannii multirresistente. Intervenciones: Todos recibieron tratamiento con colistina (CL). Se determinó neumonía nosocomial (NN) o traqueobronquitis (TB) según criterios habituales y colonización (CO) si había cultivo positivo en ausencia de criterios de infección. Se definieron 3 grupos de pacientes: tratados con CL nebulizada, con CL i.v. y con CL i.v. más nebulizada. Variables de interés: Características basales. Se consideró erradicación microbiológica y curación clínica según criterios habituales. Resultados: Se estudió a 83 pacientes; 54 fueron tratados, con los diagnósticos: 15 (27,8%) con NN, 16 (29,6%) con TB y 23 pacientes (42,6%) con CO. La CL nebulizada fue utilizada en 36 pacientes (66,7%): en el 66,7% en CO, el 33,3% en tratamiento de TB y en ningún caso de NN. En el 61,1% de los pacientes se utilizó CL i.v: en la CO en el 22,2%, en la TB en el 38,9% y en las NN en el 38,9%. La combinación de CL i.v. más nebulizada fue utilizada en 15 pacientes (27,8%), que se empleó: 5 (33,3%) CO, 2 (13,3%) TB y 8 (53,3%) NN. La erradicación microbiológica se consiguió en 32 pacientes (59,3%), con la distribución: 8 (47,1%) con CL i.v., 15 (83,3%) con CL nebulizadas y 9 pacientes (69,2%) con la combinación CL i.v. más nebulizada. La curación clínica se consigue en 42 pacientes (77,8%): 12 (80%) con CL i.v., 18 (94,7%) con CL nebulizada y 12 (85,7%) con la combinación de CL nebulizada e intravenosa. Estas diferencias no fueron significativas. En el grupo de pacientes con infección por TB y NN (31 pacientes, 57,4%) la erradicación microbiológica se consiguió en 5 pacientes (100%) tratados con CL nebulizada y en 6 de 14 (42,9%) tratados con CL i.v.; esta diferencia fue significativa (p<0,05). La curación clínica en este grupo fue del 100% (6 pacientes) tratados con CL nebulizada y del 75% (9 de 12) en el grupo de CL i.v. Esta diferencia no fue significativa. Conclusiones: Nuestro estudio señala que el tratamiento con colistina en pacientes con infección pulmonar por A. baumannii multinrresistente podría ser más eficaz si se administra nebulizada o en combinación con colistina i.v. que si se administra de forma intravenosa solamente.

Objective: To analyze the efficacy of nebulized colistin in the microbiological eradication and clinical improvement of patients with pulmonary infection by multi-resistant Acinetobacter baumannii (MAB). Design: A retrospective study. Setting: Intensive Care Unit of a Tertiary hospital. Patients: Hospitalized patients on invasive mechanical ventilation with positive MAB cultures of the airway. Interventions: All received treatment with colistin (CL). Nosocomial pneumonia (NP) or Tracheobronchitis (TB) was determined according to routine criteria and colonization (CO) was determined in the case of a positive culture in the absence of infection criteria. Three groups of patients were defined: those treated with nebulized CL, those treated with IV CL and those treated with IV CL plus nebulized CL. Main measurements: Baseline characteristics. Microbiological eradication and clinical recovery were evaluated according to routine criteria. Results: 83 patients were studied, 54 of whom were treated, with the following diagnoses: 15 (27.8%) with NP, 16 (29.6%) with TB and 23 patients (42.6%) with CO. Nebulized CL was used in 36 patients (66.7%): 66.7% of which for CO, 33.3% in treatment for TB and in no case of NP. In 61.1% of the patients, IV CL was used: 22.2% of which for CO, 38.9% for TB and 38.9% in NP. The combination of IV CL and nebulized CL was used in 15 patients (27.8%): 5 patients (33.3%) CO, 2 patients (13.3%) TB and 8 patients (53.3%) NP. Microbiological eradication was achieved in 32 patients (59.3%), with the following distribution: 8 (47.1%) with IV CL, 15 (83.3%) with nebulized CL and 9 patients (69.2%) with a combination of IV CL and nebulized CL. Clinical recovery was achieved in 42 patients (77.8%): 12 (80%) with IV CL, 18 (94.7%) with nebulized CL and 12 (85.7%) with a combination of nebulized and IV CL. These differences were not significant. In the group of patients with infection due to TB and NP (31 patients, 57.4%), microbiological eradication was achieved in 5 patients (100%) treated with nebulized CL and in 6 of the 9 patients (42.9%) treated with IV CL, the difference being significant (P<.05). Clinical recovery in this group was 100% (6 patients) treated with nebulized CL and 75% (9 of the 12 patients) in the IV CL group. This difference was not significant. Conclusions: Our study suggests that treatment with colistin in patients with pulmonary infection with multi-resistant Acinetobacter baumannii could be more efficient if it were to be administrated solely nebulized or in combination with IV colistin rather than administered solely intravenously.

The future of intensive medicine

Aunque una especialidad joven en comparación con otras disciplinas médicas, la Medicina Intensiva ocupa en la actualidad un papel clave en el proceso asistencial de muchos pacientes. La experiencia ha demostrado que, para ofrecer una asistencia de calidad a los pacientes críticos, es necesario disponer de profesionales con una formación específica en Medicina Intensiva. En Europa se han dado pasos importantes hacia la homogeneización de los programas formativos de los distintos Estados miembros, pero es necesario dar un paso más, que es la creación de una especialidad primaria de Medicina Intensiva. La atención al enfermo crítico debe ser liderada por especialistas que hayan recibido una formación específica y completa, y posean las competencias profesionales necesarias para prestar una asistencia de la máxima calidad a sus pacientes. El futuro de la especialidad presenta retos que habrá que afrontar con determinación, teniendo como objetivo principal satisfacer las necesidades de la población.

Although Intensive Care Medicine is a young specialty compared with other medical disciplines, it currently plays a key role in the process of care for many patients. Experience has shown that professionals with specific training in Intensive Care Medicine are needed to provide high quality care to critically ill patients. In Europe, important steps have been taken towards the standardization of training programs of the different member states. However, it is now necessary to take one more step forward, that is, the creation of a primary specialty in Intensive Care Medicine. Care of the critically ill needs to be led by specialists who have received specific and complete training and who have the necessary professional competences to provide maximum quality care to their patients. The future of the specialty presents challenges that must be faced with determination, with the main objective of meeting the needs of the population.

New therapeutic alternatives for severe sepsis in the critical patient: A review

Introducción: La sepsis grave sigue teniendo elevadas morbilidad y mortalidad, a pesar de los esfuerzos realizados en la instauración de protocolos uniformes de actuación, debido, entre otros muchos factores, a la existencia de múltiples barreras para la implantación, así como su tiempo de aplicación. Es por ello, que se sigue desarrollando e investigando sobre nuevas medidas terapéuticas. Objetivo: Realizar una revisión de la literatura sobre las nuevas y futuras alternativas terapéuticas de que disponemos para el tratamiento de la sepsis en los pacientes críticos. Fuentes de datos y método de búsqueda: Se llevo a cabo una búsqueda limitada por tiempo desde 2004 hasta 2009, a través del metabuscador Trip Database en las páginas de medicina basada en la evidencia (Cochrane Plus, National Guideline Clearinghouse, Clinical Evidence, REMI y PubMed) y base de datos de ensayos clínicos (ClinicalTrials.gov). Selección de los estudios: Se obtuvieron de la búsqueda 357 documentos, de los cuales se seleccionaron 48 que incluyen revisiones sistemáticas, metaanálisis, guías de práctica clínica, resúmenes estructurados de un artículo original y ensayos clínicos. El método empleado para aplicar estos criterios se hizo mediante una revisión por pares. Extracción de datos: Un posterior análisis por dos revisores independientes. Conclusiones: En el periodo de estudio 2004-2009 no ha habido aportaciones con evidencia suficiente como para realizar nuevas recomendaciones en el tratamiento de la sepsis. Aunque no se aporta la abundante evidencia que señale la utilidad de estas medidas terapéuticas, probablemente el óxido nítrico inhalado, las estatinas y las inmunoglobulinas sean buenas alternativas en el tratamiento adyuvante de la sepsis. Tendremos que esperar, de todas maneras, los resultados de los diferentes ensayos clínicos que se encuentran en marcha sobre las nuevas terapias. El futuro posiblemente podría estar en las células madre y la genoterapia.

Background: Despite efforts to establish uniform protocols for the management of severe sepsis, this condition continues to have high morbidity and mortality. This is due, among other factors, to the many barriers for the development of the protocols and the application time. That is why new therapeutic measures are continuing to be investigated and developed. Objective: To review the literature on the new and future therapeutic alternatives available in the management of sepsis in critically ill patients. Data source and search method: A search was made for articles consistent with evidence- based medicine guidelines published between 2004 and 2009 in different databases (Cochrane Plus Library, National Guideline Clearinghouse, Clinical Evidence, REMI and PubMed) and the NIH Clinical Trails database (ClinicalTrials.gov) using the TRIP meta-search engine. Study selection: A total of 357 documents were retrieved, selecting 48 of which included systematic reviews, meta-analyses, clinical practice guidelines, structured abstracts of original articles, and clinical trials. The selection criteria followed the peer review process. Data extraction: Data were extracted by two independent reviewers. Conclusions: Based on the 2004-2009 study period, sufficient evidence was not obtained to make further recommendations on the treatment of sepsis. Although the abundant evidence needed to suggest the utility of these therapeutic measures, inhaled nitric oxide, statins, and immunoglobulins are probably good options for the adjuvant treatment of sepsis. However, we must wait for the results of different ongoing clinical trials on new treatment modalities. Stem cells and gene therapy will probably emerge as novel therapies in the future.

News in resuscitation: Presentation

ILCOR 2010 recommendations: The evidence evaluation process in resuscitation

El documento de Consenso sobre la Ciencia de la Resucitación y Cuidados Cardiacos de Emergencia con Recomendaciones de Tratamiento del ILCOR constituye una herramienta inestimable para conocer de una manera rápida, sencilla y rigurosa la evidencia en la que se basan las Guías de Resucitación 2010. Se presenta el método que se ha utilizado en el procedimiento de revisión según la medicina basada en la evidencia, que puede considerarse un modelo a seguir para la utilización tanto individual como colectiva en la práctica clínica no sólo en el campo de la resucitación, sino en otras áreas de la medicina.

The consensus document on the Science of Resuscitation and Emergency Cardiac Care with ILCOR Treatment Recommendations is an invaluable tool for quickly, simply and rigorously establishing the evidence on which the Resuscitation Guidelines 2010 are fundamented. We present a method that has been used in the review process according to evidence-based medicine, which can be considered a role model for both individual and collective use in clinical practice, not only in the field of resuscitation but also in other areas of medicine.

Descending thoracic aortic rupture, endoprosthetic treatment

La rotura de la aorta, independientemente de su localización y etiología, es una afección extremadamente grave que conduce a la muerte rápidamente. En el momento actual no hay consenso sobre si el tratamiento endovascular de la rotura de la aorta torácica descendente es superior al tratamiento quirúrgico convencional a medio y largo plazo. En esta serie, de 13 casos, describimos nuestra experiencia y evaluamos los resultados en pacientes tratados de forma endoprotésica desde enero de 2005 hasta enero de 2009.

Aortic rupture, independently of its location and etiology, is an extremely serious condition that leads to death rapidly. There is currently no consensus on whether endovascular treatment of the descending thoracic aortic rupture is superior to conventional surgical repair in terms of mid-or long-terms outcome. We describe our experience with 13 patients from January 2005 to January 2009 to evaluate the results in patients with descending thoracic aortic rupture undergoing endoprosthetic management.

Spontaneous hemoperitoneum in patients with hepatic cirrhosis

Using intraperitoneal contrast in X-ray study in the diagnosis of hepatic hydrothorax

Pneumomediastimum of rare cause

Cardiac arrest during a life support training course

Grade III spontaneous subcapsular splenic hematoma