Medicina Intensiva

Increasing the number of valid lungs for transplantation: a necessity

Lung transplantation using donors 55 years and older

Objetivo: Analizar la supervivencia a corto (un mes), medio (un año) y largo plazo (cinco años) en todos los pacientes sometidos a un trasplante pulmonar (TP) cuyo donante tuviera al menos 55 años. Pacientes y métodos: Se incluyó a todos los pacientes sometidos a un TP cuyo donante tuviera 55 años o más. Se analizó la asociación de las diferentes variables estudiadas con la mortalidad precoz, anual y al quinto año. Se utilizó la regresión logística en el estudio de factores de riesgo para mortalidad precoz y se utilizó la regresión de riesgos proporcionales de Cox en el estudio de factores de riesgo para la mortalidad al año y al quinto año, introduciendo las variables con un valor de p < 0,2 en el análisis bivariante. Se efectuó un análisis de supervivencia mediante el método de Kaplan-Meier. Resultados: Se analizó un total de 33 pacientes sometidos a un TP con donantes de 55 años o más. La probabilidad de supervivencia fue del 90,9, el 78,5 y el 44,8% al mes, año y cinco años respectivamente. La edad elevada del receptor (p=0,16) y la realización de un trasplante unipulmonar (p=0,09) fueron las variables que se asociaron o mostraron tendencia a la asociación con la mortalidad. Conclusiones: La decisión final en la aceptación de un injerto pulmonar se debe basar en la evaluación individual de cada donante y receptor. Sin embargo, dada la escasez de injertos pulmonares, parece adecuado considerar de inicio para la donación pulmonar a los pacientes de 55 o más años.

Objective: We analyzed short, medium and long-term mortality in transplant recipients who received lungs from donors aged 55 years or more. Patients and methods: All patients who underwent lung transplantation from donors aged 55 years or more were included. The association between the different study variables and early death and death at 1 year and 5 years was studied. A logistic regression model was used to study the association between early death and variables with a trend towards significance (P<.2) in the bivariate analysis. The risk factors for mortality at 1 year and 5 years were analyzed with a Cox regression model. The Kaplan-Meier method was used to analyze survival. Results: A total of 33 patients were included. The probability of survival was 90.9%, 78.5% and 44.8% at 1 month, 1 year, and 5 years after lung transplantation, respectively. The elevated age of the recipient (P=.16) and single-lung transplantation (P=.09) were the variables associated to or with a trend towards significant associations with mortality. Conclusions: The final decision to accept a lung graft should be based on individual evaluation of each donor and recipient. However, given the lack of lung donors, donors aged 55 years or more should be considered for lung transplantation.

Efficacy and safety of non-permanent transvenous pacemaker implantation in an intensive care unit

Objetivo: Analizar las características clínicas, indicaciones y morbimortalidad asociada a la implantación de marcapasos transvenosos transitorios. Diseño: Estudio observacional y prospectivo. Ámbito: Unidad de cuidados intensivos cardiológicos. Pacientes: Se implantó marcapasos transvenoso transitorio a 182 pacientes, en un periodo de 4 años. Variables recogidas: Se registraron variables demográficas, clínicas, indicaciones, vía de acceso, días de estancia en la unidad y complicaciones. Resultados: El 63% eran hombres, con una media de edad de 78±9,5 años con bloqueo auriculoventricular sintomático en un 76,9% de los casos. La vía venosa de abordaje habitual fue la femoral (92,3%). El 40,11% sufrió complicaciones, siendo la más frecuente el hematoma en la zona de punción (13,19%). No hubo diferencias entre el profesional que implantó el marcapasos y la aparición de complicaciones. La agitación psicomotriz se asoció a la existencia de hematoma en la zona de punción (p=0,07) y a la necesidad de movilización del catéter (p=0,059). Se identificó la vía de inserción no femoral (p=0,012, OR=0,16; IC del 95%, 0,04-0,66), la agitación (p=0,006; OR=3,2; IC del 95%, 1,4-7,3) y la presencia de factores de riesgo cardiovascular (p=0,042; OR=5; IC del 95%, 1,06-14,2) como predictores de complicaciones. La realización del procedimiento por parte del personal especializado (p=0,0001) y la presencia de complicaciones (p=0,05) incrementaron la estancia en la unidad. Conclusiones: La presencia de agitación, los factores de riesgo cardiovascular y la inserción a través de la vena subclavia o yugular fueron predictores de complicaciones. Estas no se relacionaron con el tipo de profesional implicado en la implantación, pero incrementaron la estancia en la unidad.

Objective: To analyze the clinical indications for use, morbidity and mortality associated with a non-permanent transvenous pacemaker. Design: Prospective and observational study. Setting: Cardiac intensive care unit. Method: One hundred and eighty-two patients with non-permanent pacemakers implanted consecutively over a period of four years. Data collected: Main variables of interest were demographic data, clinical indications, access route, length of stay and complications. Results: A total of 63% were men, with a median age of 78±9.5 years and with symptomatic third-degree atrioventricular block in 76.9% of the cases. Femoral vein access was preferred in 92.3% of the cases. Complications appeared in 40.11% of the patients, the most frequent being hematoma at the site of vascular access (13.19%). Restlessness was associated to the need for repositioning the pacemaker due to a shift in the electrode (p=0.059) and to hematoma (p=0.07). Subclavian or jugular vein lead insertion (p=0.012; OR=0.16; 95%CI, 0.04-0.66), restlessness during admission to ICU (p=0.006; OR=3.2; 95%CI, 1.4-7.3), and the presence of cardiovascular risk factors (p=0.042; OR=5; 95%CI, 1.06-14.2) were identified by multivariate analysis as being predictors of complications. Length of stay in ICU was significantly longer when lead insertion was carried out by specialized staff (p=0.0001), and in the presence of complications (p=0.05). Conclusions: Predictfurors of complications were restlessness, cardiovascular risk factors, and insertion through the jugular or subclavian vein. Complications prolonged ICU stay and were not related to the professionals involved.

Prolonged stay in pediatric intensive care units: mortality and healthcare resource consumption

Objetivo: Analizar la mortalidad y el consumo de recursos de los niños con ingreso prolongado en unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP). Diseño: Estudio descriptivo retrospectivo de una serie de casos. Ámbito: UCIP médico-quirúrgica de un hospital de tercer nivel. Pacientes: Se recogieron los datos de los pacientes ingresados durante 28 o más días en la UCIP entre 2006 y 2010. De los 2.118 pacientes ingresados entre 2006 y 2010, 83 (3,9%) requirieron ingreso prolongado. Variables de interés: Se analizaron la morbimortalidad y el consumo de recursos por los pacientes con ingreso prolongado. Resultados: La mortalidad de los pacientes con ingreso prolongado fue mayor (22,9%) que la del resto de los pacientes (2%) (p<0,001). En un 52,6% de estos pacientes el fallecimiento se produjo tras la limitación del esfuerzo terapéutico o por no iniciar medidas de reanimación. Los pacientes con ingreso prolongado presentaron una elevada incidencia de infección nosocomial (96,3%) y un elevado consumo de los recursos asistenciales (el 97,6% precisó ventilación mecánica; el 90,2%, transfusión de hemoderivados; el 86,7% fármacos vasoactivos intravenosos, y el 22,9%, oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO). Conclusiones: Los niños en estado crítico con ingreso prolongado en la UCIP tienen una elevada morbimortalidad y requieren un elevado consumo de recursos asistenciales. Son necesarias medidas específicas que permitan identificar precozmente a los pacientes susceptibles de presentar ingreso prolongado para adecuar las medidas terapéuticas y los recursos disponibles y mejorar la eficiencia del tratamiento.

Objective: To analyze mortality and resource consumption in patients with long stays in pediatric intensive care units (PICUs). Design: A retrospective, descriptive case series study. Scope: Medical-surgical PICU in a third level hospital. Patients: Data were collected from patients with a stay of 28 days or more in PICU between 2006 and 2010. Of the 2118 patients assisted in this period, 83 (3.9%) required prolonged stay. Study variables: Morbidity-mortality and resource consumption among patients with prolonged stay in the PICU. Results: Mortality was higher in patients with a long stay (22.9%) than in the rest of patients (2%) (p<0.001). In 52.6% of these patients, death occurred after withdrawal of treatment or after not starting resuscitation measures. Patients with prolonged stay showed a high incidence of nosocomial infection (96.3%) and an important consumption of healthcare resources (97.6% required conventional mechanical ventilation, 90.2% required transfusion of blood products, 86.7% required intravenous vasoactive drugs and 22.9% required extracorporeal membrane oxygenation [ECMO]). Conclusions: Critical children with prolonged stay in the PICU show important morbidity and mortality, and an important consumption of healthcare resources. The adoption of specific measures permitting early identification of patients at risk of prolonged stay is needed in order to adapt therapeutic measures and available resources, and to improve treatment efficiency.

Physiopathology of acute renal failure during sepsis

La insuficiencia renal aguda (IRA) es un factor de riesgo independiente asociado a mayor mortalidad durante la sepsis. Definiciones de consenso recientes han permitido estandarizar los trabajos de investigación en el tema. La comprensión de la fisiopatología de la IRA durante la sepsis está limitada por la escasez de estudios histológicos y por la imposibilidad de medir los flujos microcirculatorios renales. Históricamente se ha considerado a la IRA séptica como una patología dependiente de la caída del flujo sanguíneo renal (FSR). Efectivamente, en las etapas precoces de la sepsis o en la sepsis acompañada de shock cardiogénico existe compromiso del FSR; sin embargo, estudios recientes han demostrado que en la sepsis reanimada, aquella en que característicamente se observa un gasto cardiaco normal o alto y vasodilatación sistémica, el FSR es normal o incluso aumentado y no existe evidencia histológica significativa de necrosis tubular. Otros factores, distintos al puramente hemodinámico, participan en la génesis de la IRA en la sepsis. Entre éstos están la apoptosis celular, los trastornos microcirculatorios glomerulares y medulares, los cambios celulares en respuestas a la cascada proinflamatoria propia de la sepsis, el estrés oxidativo, la disfunción mitocondrial y el daño a distancia inducido por ventilación mecánica, entre otros. En la actualidad, el tratamiento de la IRA en la sepsis es de soporte. En general, las terapias de reemplazo renal pueden ser clasificadas como intermitentes o continuas, y en las que buscan primariamente el reemplazo de la función renal deteriorada, frente a aquellas cuyo objetivo principal es lograr la estabilidad hemodinámica de los pacientes mediante la remoción de mediadores proinflamatorios.

Acute renal failure (ARF) is an independent risk factor associated with increased mortality during sepsis. Recent consensus definitions have allowed the standardization of research on the subject. The understanding of the physiopathology of ARF during sepsis is limited by the scarcity of histological studies and the inability to measure renal microcirculatory flows. Historically, ARF during sepsis has been considered to be a consequence of diminished renal blood flow (RBF). Indeed, in early stages of sepsis or in sepsis associated to cardiogenic shock, RBF may decrease. However, recent studies have shown that in resuscitated sepsis, in which cardiac output is characteristically normal or even elevated and there is systemic vasodilatation, RBF is normal or even increased, with no associated histological evidence of significant tubular necrosis. Thus, other factors may participate in the genesis of ARF in sepsis. These include apoptosis, glomerular and medullary microcirculatory disorders, cell changes in response to the pro-inflammatory cascade characteristic of sepsis, oxidative stress, mitochondrial dysfunction and damage induced by mechanical ventilation, among others. Sepsis associated ARF treatment is supportive. In general, renal replacement therapies can be grouped as intermittent or continuous, and as those whose primary objective is the replacement of impaired renal function, versus those whose main objective is to secure hemodynamic stability through the clearing of pro-inflammatory mediators.

Novelities in resuscitation training methods

La importancia de la parada cardiaca como problema sanitario hace que la formación en las técnicas de resucitación constituya un tema de gran interés. Es necesario potenciar la formación en resucitación de todos los ciudadanos y que ésta se inicie en las escuelas y en los institutos, siendo dianas de la formación para convertirse en futuros instructores los maestros y los enfermeros. Parece demostrado que el modelo de cursos cortos con videoinstrucción y utilización de maniquíes es de gran utilidad para la difusión de las técnicas de resucitación. Parece conveniente la liberalización de la utilización de los desfibriladores externos automáticos (DEA) y la reducción de las exigencias formativas en soporte vital básico y DEA para aquellos profesionales no sanitarios que puedan utilizarlos. La formación a nivel sanitario debe mejorarse en las escuelas de medicina y enfermería a nivel de pregrado. Los profesionales sanitarios deberán recibir una formación acorde a sus necesidades y deberá destacarse el desarrollo de habilidades no técnicas, como el liderazgo y el trabajo en equipo. El modelo formativo con la utilización de instructores y maniquíes de baja fidelidad sigue siendo un elemento básico y fundamental en la formación. La formación mediante la evaluación del desempeño es una técnica que debe implantarse en todas aquellas áreas donde se presenten casos de parada cardiaca y el equipo de profesionales sanitarios haya intervenido. La simulación parece orientarse como la técnica actual y futura para la formación en distintos ámbitos sanitarios y, cómo no, dentro de este importante campo como es el de la resucitación. Finalmente, la investigación en formación en resucitación debe ser considerada como un claro ejemplo de ciencia translacional, en la que estudios rigurosos de adquisición de habilidades con medida de resultados, trasladen las mismas al entorno clínico, para el análisis de su repercusión sobre la atención de los pacientes.

The importance of cardiac arrest as a health problem makes training in resuscitation a topic of great interest. It is necessary to enhance resuscitation training for all citizens, starting in schools and institutes, targeting teachers and nurses for training, to in turn become future trainers. The model of short courses with video-instruction and the use of mannequins is useful for the dissemination of resuscitation techniques. Liberalization of the use of automated external defibrillators (AED) and reduction of the training requirements in basic life support and AED for those non-health professionals who can use them, seems appropriate. Training must be improved in schools of medicine and nursing schools at undergraduate level. Health professionals should be trained according to their needs, with emphasis on non-technical skills such as leadership and teamwork. The model based on the use of trainers and low-fidelity mannequins remains a basic and fundamental element in training. Training through performance evaluation is a technique that should be implemented in all areas where cases of cardiac arrest are seen and the healthcare team has intervened. Simulation appears to be defined as the current and future modality for training in various medical areas, including of course the important field of resuscitation. Lastly, research in resuscitation training should be considered an example of translational science, where rigorous studies of skill acquisition with outcome measures serve to transfer the results to the clinical environment for analysis of their impact upon patient care.

Toxic epidermal necrolysis treated with cyclosporin A

El síndrome de Lyell o necrólisis epidérmica tóxica (NET) es una toxicodermia extremadamente grave e infrecuente; se caracteriza por la necrosis y el posterior desprendimiento de la epidermis en grandes áreas cutáneas tras una reacción idiosincrásica a un fármaco. Los pacientes que la padecen presentan idénticas complicaciones fisiopatológicas que los grandes quemados. Tradicionalmente se ha tratado con inmunomoduladores como los corticoides, inmunoglobulinas, ciclofosfamida, talidomida o plasmaférisis, obteniéndose una respuesta variable y en algunos casos contradictoria. Desde finales de los años noventa, se ha ensayado en series limitadas la ciclosporina A como inmunomodulador único en pacientes con NET, mejorando resultados en términos de supervivencia respecto a estudios con otros fármacos. En este artículo se presentan 3 casos consecutivos de NET tratados con ciclosporina A.

Lyell's syndrome or toxic epidermal necrolysis (TEN) is an extremely rare and dangerous severe skin disorder characterized by a high proportion of cutaneous lesions leading to necrosis and subsequent shedding of the epidermis over large areas of skin after an idiosyncratic reaction triggered by a drug. The patients who suffer it pathophysiologically have similar complications to those seen in major burns. TEN traditionally has been treated with immunomodulators such as glucocorticoids, intravenous gammaglobulin, cyclophosphamide, thalidomide or plasmapheresis. A variable, and sometimes contradictory response, has been obtained in some series. Cyclosporin A has been tested as a single immunomodulator in patients with TEN since the end of the 90s in a limited number series. The results have improved in regards to survival compared with studies with other drugs. We report three consecutive cases of toxic epidermal necrolysis treated with cyclosporin A in this article.

Painless acute aortic dissection: the challenge of a difficult diagnosis in a patient with heart failure

Utilization of extracorporeal membrane oxygenation in late stage of the acute respiratory distress syndrome

Multiple organ dysfunction in acute organophosphate poisoning

Reply to the article "Effectiveness of levetiracetam in the treatment of two cases of status myoclonicus due to hypoxic encephalopathy"

Reply to the authors responding to the letter: "Effectiveness of levetiracetam in the treatment of two cases of status myoclonicus secondary to hypoxic encephalopathy"

Abscessed Pneumonia with abscess secondary to infected mediastinic teratoma

Erratum to "Using intraperitoneal contrast in x-ray study in the diagnosis of hepatic hydrothorax"