Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría

Current status in coercion and mental health care: from the exchange of statements to the encouragement of alternatives

How to improve the integrative approach in clinicians: a review of Balint and reflection groups (I)

Resumen: Los grupos Balint, tardíamente reconocidos por las especialidades médicas en nuestro país, significaron una importante aportación para la formación y la formación continuada del personal sanitario y, a mi entender, del personal de todos los servicios asistenciales. Pero son solo una aportación para un modelo asistencial: el modelo basado en la asistencia pública, la solidaridad, el comunitarismo y la atención integral. En ese sentido, las ideologías, políticas y economías neoliberales en el ámbito asistencial proponen otro modelo de asistencia y de formación (¿o deformación?) de los médicos y del personal asistencial. Su progresivo avance es una de las explicaciones fundamentales del declive en el uso de procedimientos de formación integral, formación continuada y formación para la reparatividad. Precisamente, esos eran los objetivos básicos de los grupos Balint y de los grupos de reflexión, los que los llevaron a ocupar un lugar relevante durante los años ochenta y noventa del siglo XX en la formación de los especialistas de medicina de familia y comunitaria en numerosos países del “primer y segundo mundos” En este trabajo se realiza una breve descripción de la difusión y extensión de los grupos “tipo Balint” tanto a nivel nacional como internacional. Apoyándome en otros trabajos anteriores sobre el tema, se apuntan algunas de sus variantes y aplicaciones. Mi perspectiva actual es que los grupos de reflexión, como sistemas de formación y contención del personal comunitario, siguen siendo una técnica o sistema que podría ayudar de forma importante a lograr esos objetivos. Sin embargo, están siendo progresivamente arrinconados en los sistemas de formación occidentales con el silencio cómplice de numerosos administradores y docentes sanitarios, psicoanalistas incluidos.

Abstract: Balint groups, belatedly recognized by medical specialties in our country, meant an important contribution to the training and continuing education of health personnel, and, in my opinion, of personnel across all healthcare services. However, they are only a part of a welfare model: the model based on public assistance, solidarity, communitarianism, and comprehensive care. In this regard, neoliberal ideologies, policies and economies in care settings propose another model of assistance and “formation” (or deformation?) of doctors and health care personnel. Its progressive advance is one of the fundamental explanations for the decline in the use of comprehensive training procedures, ongoing training, and training for reparation. Precisely, these were the basic objectives of Balint and reflection groups, which led them to play a relevant part in the training of family and community medicine specialists in many first and second world countries during the eighties and nineties of the twentieth century. In this paper a brief description of the diffusion and extension of Balint-type groups is made, both nationally and internationally. Drawing on other previous works on the subject, some of their variants and applications are pointed out. My current perspective is that reflection groups, as systems of containment and training of care and community personnel, continue to be a technique or system that could provide important support for these objectives. However, they are being progressively cornered in Western training systems with the complicit silence of many health administrators and teachers, including psychoanalysts.

Subcultural views and appraisals of madness in Spain (1981-2010)

Resumen: El concepto de “locura” -más amplio y menos definido que el de “psicosis”-continúa siendo de uso popular, pese a haberse abandonado en medicina por su carga peyorativa. Las manifestaciones culturales y artísticas pueden reflejar las representaciones sociales de la enfermedad mental, a la vez que difundir, amplificar, matizar y/o metabolizar los sentidos circulantes. Atendiendo al estigma y la discriminación como barreras para el acceso a los tratamientos psiquiátricos, el objetivo de este trabajo es la aproximación a las visiones y valoraciones subculturales de la “locura” Para ello, se presentan y discuten los resultados del análisis de contenido de 3.653 canciones punk españolas (1981-2010). Mediante este proceso se pretende delinear un retrato subcultural del “loco” y “la locura” Hipotetizamos que una parte de las visiones estigmatizantes presentes en la población general pueden hallarse contenidas en los discursos lítero-musicales del punk español, aunque con matices valorativos que pueden diferir respecto a la cultura mayoritaria.

Abstract: Although the term ‘madness’ (a broader but less delimited concept than ‘psychosis’) has been abandoned in Medicine due to its pejorative connotation, it is still commonly used. The study of the social representations of mental disorders through the analysis of cultural material has previously been argued. In this way, as stigma and discrimination are barriers to psychiatric care, our aim is to identify the subcultural views about the theme of madness and value judgments associated. For this purpose, content analysis of 3,653 Spanish punk songs (1981-2010) was carried out. Through this process, we intended to delineate a subcultural portrait of the theme of madness. We hypothesized that some stigmatizing views of the general population might be present in the lyrical-musical discourses of Spanish punk, although their value dimension might differ from the dominant culture.

ESAMEN: Description and assessment of the structure of community-oriented mental health services

Resumen: La estructura básica de los servicios de salud mental orientados a la comunidad se compone de cuatro tipos de dispositivos: las unidades de salud mental en los hospitales generales, los hospitales de día, los centros de salud mental y los centros de rehabilitación psicosocial, complementados con el apoyo social aportado por los servicios sociales especializados. Debido a que los dispositivos pueden acoger actividades muy diversas que pueden implicar a varios sectores de la Administración y del Tercer Sector simultánea o sucesivamente, y también debido a su implantación geográfica irregular, la gestión de los servicios de salud mental es un asunto complejo sobre el que todavía no se ha alcanzado un acuerdo. En el momento actual disponemos de varios instrumentos de medida y clasificación de los servicios para facilitar su evaluación, pero ninguno de ellos ha logrado popularizarse. El objetivo de este trabajo consiste en dar cuenta de un nuevo instrumento, ESAMEN, para describir y medir la estructura de los servicios de salud mental comunitaria, y someterlo a un estudio de viabilidad. Este método no se basa en la clasificación de los dispositivos como se ha hecho hasta ahora, sino en la clasificación de las 32 actividades o módulos de atención que se practican en ellos. Para este estudio de viabilidad, se remitió una encuesta a los coordinadores de 380 dispositivos de salud mental de Andalucía, Euskadi y Madrid, solicitándoles información sobre el área de cobertura y el número de profesionales de cada uno de los módulos dispensados en su dispositivo. Con estos datos se elaboraron indicadores de capacidad (expresada como el tiempo máximo de dedicación por habitante y unidad de tiempo) y alcance (proporción del total de habitantes que es potencialmente beneficiaria del módulo). Las tablas de resultados muestran con claridad y sencillez la estructura de los servicios, valorando cada módulo según su capacidad y alcance poblacional, evidenciando desequilibrios en su distribución, permitiendo comparaciones entre áreas y comunidades, y dejando la puerta abierta al refinamiento de los indicadores y a la inclusión de nuevos módulos de actividad que se puedan desarrollar en el futuro.

Abstract: The basic structure of community-oriented mental health services consists of four types of facilities: mental health units in general hospitals, day hospitals, mental health centres, and psychosocial rehabilitation centres, complemented by social support provided by specialized social services. Due to the fact that these facilities can host very diverse health activities that may involve several sectors of the Administration and the Third Sector, simultaneously or successively, and also due to their irregular geographical implementation, the management of mental health services is a complex issue on which no agreement has yet been reached. At present, we have several instruments for measuring and classifying services to facilitate their management, but none of them has become popular. The aim of this work is to report on ESAMEN, a tool to classify and measure the structure of community mental health services, and to subject it to a feasibility study. This instrument is not based on the classification of facilities as has been done so far, but on the classification of the 32 activities or modules of care that are practiced in them. For this feasibility study, a survey was sent to the coordinators of 380 mental health facilities from Andalusia, Euskadi and Madrid, requesting information on the area of coverage and the number of professionals in each of the modules dispensed in their facility. With these data, indicators of capacity (expressed as the maximum time of professional dedication per inhabitant and unit of time) and scope (proportion of the total number of inhabitants who are potentially beneficiaries of the module) were elaborated. Results tables show with clarity and simplicity the structure of the services, evaluating each module according to its capacity and population scope, showing imbalances in its distribution, allowing comparisons between areas and Communities, and leaving the door open to the refinement of the indicators and the inclusion of new activity modules that may be developed in the future.

Looking back to keep moving forward. A critical reflection on the past and present of mental health care (I)

Resumen: Este es el primero de una serie de dos artículos que tratan de hacer una valoración crítica de los principales aspectos teóricos y técnicos relacionados con la atención en salud mental que se han desarrollado en las 6 o 7 últimas décadas. Se intenta con ello situar los problemas de la atención en salud mental, y, dentro de ellos, los de la psiquiatría, por contraposición a dos tipos de posiciones consideradas inadecuadas: las del reduccionismo biomédico dominante y las de algunas tendencias “antipsiquiátricas”, formalmente opuestas pero que, a mi entender, simplifican excesivamente la visión alternativa, con el riesgo de dejar de lado aspectos básicos de nuestras disciplinas y prácticas profesionales. En este primer artículo se hace una presentación general del conjunto, se exponen algunas posiciones filosóficas previas y se analizan críticamente distintos aspectos de la integración de la salud mental en el campo sanitario.

Abstract: This is the first of two papers that seek to make a critical assessment of the main theoretical and technical aspects related to mental health care developed in the last six or seven decades. It attempts to situate the problems of mental health care, and, within them, those of psychiatry, as opposed to two types of positions considered inadequate: the dominant biomedical reductionism and those of some new “antipsychiatric” tendencies, both of which, although formally opposite, oversimplify, in my opinion, the alternative vision, with the risk of leaving aside basic aspects of our disciplines and professional practices. In this first paper, a general overview is provided, some previous philosophical positions are reviewed, and some of the main implications of integrating mental health in the health field are critically analyzed.

Training in group psychotherapy

Resumen: En los servicios de salud mental de nuestro país se da un escaso desarrollo de la psicoterapia en general, y de la psicoterapia de grupo, en particular. Estas carencias generan la necesidad de mejorar la formación en psicoterapia de grupo de nuestros psiquiatras y psicólogos, que ha de ser realizada siempre con metodologías grupales. La psicoterapia de grupo es el instrumento terapéutico que posibilita elaborar el sufrimiento de la población que atendemos, además de producir cambios subjetivos. Por ello, ha de ser la estrategia de elección en las psicopatologías leves y moderadas, y en las graves, combinada con psicoterapia, ya que, además, es la única estrategia terapéutica capaz de resolver el alto número de personas que acuden a las consultas de la red de salud mental. Finalmente, señalamos cuáles han de ser los pilares de la formación y, para resolver las carencias en la formación de nuestros profesionales, proponemos un programa de formación en psicoterapia de grupo para los futuros especialistas, psiquiatras y psicólogos.

Abstract: There is a lack of development in psychotherapy, particularly in group psychotherapy, in mental health services in Spain. The training of our psychiatrists and psychologists in group psychotherapy is of great importance, since it is a first-line treatment choice in the case of mild and moderate psychopathology, and also in the severe one, combined with psychotherapy. On the other hand, it allows to deal quickly and effectively with the subjective suffering of the population we serve, and is the only therapeutic strategy capable of meeting the needs of the large number of people that seek our help. We propose a training program in group psychotherapy, using group methodologies in both supervision and training, and formulate a series of proposals to improve the training of our professionals.

Why should we talk about psychotherapies in the public health care system?

The Power Threat Meaning framework: an alternative nondiagnostic conceptual system

Resumen: Este artículo resume los resultados recientemente publicados de un proyecto de investigación cuyo objeto es desarrollar un sistema conceptual que incorpore factores sociales, psicológicos y biológicos como alternativa al diagnóstico psiquiátrico funcional. Se describen brevemente los principios que subyacen al Marco de Poder, Amenaza y Significado junto con sus principales características y las diferencias respecto a los enfoques diagnósticos. Entre estos principios se incluye el supuesto de que lo que pueden llamarse “síntomas psiquiátricos” son respuestas comprensibles a entornos con frecuencia muy adversos y que estas respuestas, tanto evolutivas como influidas socialmente, cumplen funciones protectoras y ponen de manifiesto la capacidad humana de dotar de significado a las experiencias, así como la agencialidad. Describimos cómo interactúan los elementos del Marco de Poder, Amenaza y Significado para hacer explícitos los nexos entre las amenazas ambientales y las respuestas a dichas amenazas, y para delinear algunos Patrones Generales Provisionales probabilísticos -agrupados por su significado personal, social y cultural-, que describen lo que las personas hacen, no los “trastornos” que “tienen”. Concluimos esbozando algunas implicaciones del Marco para la construcción de narrativas y pensar el sufrimiento en las diferentes culturas.

Abstract: This article summarizes the results of a recently published project to develop a conceptual system incorporating social, psychological, and biological factors as an alternative to functional psychiatric diagnosis. The principles underlying the Power Threat Meaning Framework are briefly described, together with its major features and differences from diagnostic approaches. These include the assumptions that what may be called psychiatric symptoms are understandable responses to often very adverse environments and that these responses, both evolved and socially influenced, serve protective functions and demonstrate human capacity for meaning making and agency. We describe how the elements of the Power Threat Meaning Framework interact to restore links between environmental threats and threat responses, and to enable us to outline some probabilistic Provisional General Patterns, grouped by personal, social, and cultural meaning, describing what people do, not the “disorders” they “have”. We conclude by outlining some implications of the Framework for narrative construction and for thinking about distress across cultures.

Psychotherapies in the community mental health network. The narrative approach

Resumen: En este artículo, se discuten los requerimientos especiales que presenta la práctica de la psicoterapia en las redes de atención a la salud mental comunitaria. Se propone un modelo de intervención que integra aportaciones procedentes de diferentes escuelas y diferentes campos del conocimiento desde una concepción de la psicoterapia como práctica narrativa. Se exponen los principios básicos de esta propuesta y los componentes de los programas de formación en la misma.

Abstract: The special requirements that the practice of psychotherapy in community mental health networks involves are discussed. An intervention model that integrates contributions from different schools and different fields of knowledge, based on a conception of psychotherapy as a narrative practice, is proposed. The basic principles of this proposal and the components of the training programs related are set forth.

Psychotherapies in the public health care system. From a personal preference to a necessary therapeutic response

Resumen: Las psicoterapias, en plural, constituyen un recurso terapéutico fundamental que con frecuencia se oferta muy escasamente en el sistema público de salud mental. Los psicoterapeutas mantenemos a menudo actitudes dogmáticas que perturban la difusión de las técnicas y su implementación. Es imprescindible una perspectiva biopsicosocial real y, a la vez, una actitud integradora auténtica que recoja la realidad múltiple de lo psíquico y los diferentes modos de acercarse a ello. Las autoridades sanitarias tienden a prestar escasa atención real a este tema y existe una asombrosa indiferencia por parte de profesionales, autoridades, pacientes y sociedad en general ante el hecho gravísimo de que no se está ofertando a los pacientes tratamientos que en algunas ocasiones constituyen la única intervención eficaz que se conoce. Conviene realizar una autocrítica al examinar los factores que influyen en esta preocupante situación, pues algunas variables importantes dependen de nosotros, los propios psicoterapeutas. El funcionamiento desde un dualismo trasnochado, nuestro desconocimiento de las abundantes evidencias que apoyan nuestra práctica, los narcisismos infantiles de las pequeñas diferencias profesionales y el hecho muy real de que los profesionales podemos optar sencillamente por no hacer psicoterapia en nuestra práctica diaria son aspectos que merecen una seria reflexión. Las psicoterapias no son prácticas atractivas que debieran depender de peripecias formativas o biográficas de los clínicos concretos, sino potentes herramientas terapéuticas que tenemos la obligación de proporcionar a nuestros pacientes y que, además, suponen una manera especialmente humana, digna y respetuosa de construir vínculos significativos con ellos.

Abstract: Psychotherapies, in plural, are a fundamental therapeutic resource that is often hardly provided in the public health care system. Psychotherapists usually hold dogmatic attitudes that disrupt the spread and implementation of these techniques. A real bio-psycho-social approach and, at the same time, a genuine integrative perspective that embraces the multiple reality of the psychic and the different ways of approaching it are crucial. Health care authorities tend to overlook this issue and there is an amazing lack of interest for the professionals, authorities, patients and, in general, society's part regarding the fact that patients are not being provided with a treatment that is sometimes the only effective intervention known. Self-criticism regarding factors involved in such a worrying situation is required, since some important variables depend on psychotherapists ourselves. The outdated dualist perspective, the lack of awareness of the abundant evidence supporting our practice, the childish narcissism that lies behind little professional differences, and the very fact that professionals may simply opt out of psychotherapy in our clinical practice are aspects that should be seriously reflected upon. Psychotherapies are powerful therapeutic techniques. For this reason, their implementation should not rely on the biographical or training vicissitudes of specific clinicians, but they should be mandatorily provided by mental health professionals. In addition, they involve a specifically human way, dignified and respectful, to establish significant bonds with patients.

The multifamily group

Resumen: En este artículo, José María Ayerra cuenta cómo se desarrolló uno de los modelos de grupo familiar que más influencia ha tenido en nuestro sistema de salud mental.

Abstract: In this article, José María Ayerra tells how one of the most influential multi-family group models in Spain was developed.

The UAT: adaptation of the Finnish Open Dialogue framework

Resumen: La UAT (Unidad de Atención Temprana) es un dispositivo especializado en el acompañamiento de personas que afrontan por primera vez experiencias que han sido calificadas como psicóticas. El encuadre del trabajo es el marco de Diálogo Abierto, que intentamos adaptar a nuestro contexto en los servicios públicos de salud del área de Alcalá de Henares. En este artículo hablaremos de qué es el Diálogo Abierto, el proceso de adaptación del marco a nuestro contexto, las dificultades y aspectos positivos de esta experiencia, y los resultados que hemos podido observar durante el recorrido de la unidad.

Abstract: The Early Attention Unit is a specialized unit focused on the attention of people who are facing for the first time experiences that have been described as psychotic. The frame of this work is the Open Dialogue approach, which we are trying to adapt to our context in the public health services of Alcalá de Henares. In this article, we will outline the Open Dialogue approach, the process to adapt it to our context, the difficulties and positive aspects of this experience, and the results we have observed during the development of the unit.

A day hospital experience based on attachment and focused on bonds

Resumen: El presente artículo aborda, de manera específica, la experiencia terapéutica que conforma el Proyecto Ponzano (Hospital de Día Ponzano, perteneciente al Hospital Clínico San Carlos, de Madrid), diseñado para primeros episodios psicóticos y otros trastornos mentales graves; y detalla su diseño teórico, configuración, estructura y funcionamiento diario. Asimismo, presenta y analiza el modelo experimental Psicoterapia Focalizada en los Vínculos (PFV), basado principalmente en la teoría del apego. Esta propuesta terapéutica teórico-práctica está formulada en el marco del Proyecto Ponzano, con rigurosos y contrastados principios teóricos, bajo la dirección del autor, y se encuentra actualmente en proceso de desarrollo e investigación.

Abstract: This article addresses the therapeutical experience that integrates the Ponzano Project (Ponzano Day Hospital, belonging to the Hospital Clínico San Carlos, in Madrid), designed for first psychotic episodes and other serious mental disorders, detailing its theoretical framework, configuration, structure, and day-to-day function. In addition, it introduces and analyzes the experimental model called “Psicoterapia Focalizada en los Vínculos (PFV)”, primarily based on attachment theory. This theoretical and practical proposal is articulated within the Ponzano Project framework, with rigorous and proven theoretical principles, under the direction of the author, and is currently undergoing a process of development and research.

The Alcalá de Henares Day Hospital. A day hospital aimed at enhancing mentalization

Resumen: En este artículo se ofrece una descripción del modelo de hospital de día que hemos desarrollado en Alcalá de Henares, destinado fundamentalmente a personas diagnosticadas de trastornos de la personalidad y (actualmente) de trauma complejo. Se describen brevemente las teorías en las que se apoya: la Terapia Basada en la Mentalización y la Terapia de Grupo Interpersonal. El hospital de día está focalizado en activar la capacidad de mentalización de los pacientes y en mantener la de los profesionales mientras se interactúa en la compleja red de relaciones interpersonales que se constituye en él. Se explica el contexto en que se ha desarrollado, incluyendo cuestiones como la perspectiva de género, la importancia cada vez mayor que se está reconociendo al trauma en la aparición de la psicopatología, la necesidad de cuidar a los cuidadores o, más concretamente en Alcalá de Henares, el desarrollo de un “Proceso de atención a personas diagnosticadas de trastornos de la personalidad”, del que forma parte el hospital de día. Por último, se describe su funcionamiento a lo largo de las diferentes fases de tratamiento y se ofrecen algunos datos de un estudio pre-post tratamiento con datos del periodo comprendido entre 2007 y 2015.

Abstract: This article provides a description of the day hospital model developed in Alcalá de Henares, aimed primarily at people diagnosed with personality disorders and (currently) complex trauma. The theories on which it relies are briefly described: Mentalization-Based Therapy and Interpersonal Group Therapy. The day hospital is focused on activating the mentalization capacity of patients and maintaining that of professionals, while interacting in the complex network of interpersonal relationships developed in it. It explains the context in which it has been developed, including issues such as the gender perspective, the increasingly recognized importance of trauma in the emergence of psychopathology, the need to care for caregivers or, more specifically in Alcalá de Henares, the development of a “Care process for people diagnosed with personality disorders”, of which the Day Hospital is part. Finally, its operation throughout the different phases of treatment is described and some data from a pre-post treatment study from the period between 2007 and 2015 are provided.

Dialogue with full attention: integrating mindfulness and narratives

Resumen: Se desarrolla una propuesta de integración de narrativas y mindfulness basándonos en la naturaleza lingüística del ser humano y su capacidad de apertura al campo de la conciencia. Se describen otros programas psicoterapéuticos en el mundo que han integrado mindfulness. Se aportan datos de investigación a nivel nacional e internacional. Se comparte la experiencia de nuestro grupo al trabajar en la clínica e investigar con esta perspectiva en la sanidad pública española. Se hace hincapié en la importancia de desarrollar programas de formación para los profesionales de la salud mental que sean rigurosos y profundos.

Abstract: A proposal to integrate narratives and mindfulness based on the linguistic nature of human beings and their ability of openness to the consciousness field is made. Other international psychotherapeutic programs that have integrated mindfulness into their practice are described. Research evidence from both national and international studies is provided. In this paper we share our experience working from this perspective both in research and in the clinical practice. The importance of developing rigorous and in-depth training programs for mental health professionals is pointed out.