Nefrología (Madrid)

Reasons why therapeutic apheresis should belong to nephrology

Diagnostic criteria of antibody-mediated rejection in kidney transplants

Repercussions of early versus late initiation of dialysis

Despite the widespread use of chronic dialysis, there remains a lack of consensus about the optimal time for initiation of renal replacement therapy. Recommendations from the National Kidney Foundation Kidney Disease Outcome Quality Initiative are generally used as the guideline. This has resulted in a trend in the past decade toward earlier initiation of dialysis, especially in the elderly. The associated burden of comorbidities in the elderly population has resulted in greatly reduced survival outcomes. Here, the data obtained from retrospective cohort studies have been corroborated with a recent randomized control trial conducted in Australia and New Zealand (IDEAL study). There are limitations to consider from the IDEAL study that originate from different confounding factors that intervene in the test population. The present paper is an evidence-based review of the literature, focusing on diminution of survival outcomes following the early initiation of dialysis.

A pesar de que el uso de la diálisis crónica está muy extendido, aún no existe consenso en cuanto a cuál es el mejor momento para comenzar el tratamiento renal sustitutivo, por lo que se suelen utilizar como referencia las recomendaciones de la Iniciativa para la Calidad de los Resultados de la Insuficiencia Renal de la Fundación Nacional del Riñón (NKF-KDOQI). Esto ha provocado que durante la última década hay surgido una tendencia a iniciar la diálisis antes, especialmente en el caso de las personas de edad avanzada, lo que ha conllevado a una reducción considerable de las tasas de supervivencia, debido a la mayor carga de comorbilidades que sufre esta población. Los datos de estudios de cohorte retrospectivos han sido corroborados por el ensayo controlado aleatorizado que se ha realizado recientemente en Australia y Nueva Zelanda, el estudio IDEAL. Este estudio tiene ciertas limitaciones, ya que existen diferentes factores de confusión que afectan a la población estudiada. Nuestro trabajo es una revisión basada en la evidencia que se centra en la reducción de las tasas de supervivencia que se ha producido con el inicio temprano de la diálisis.

Obesity and chronic kidney disease

Obesity is associated with the early onset of glomerulomegaly, hemodynamic changes of a hyperfiltering kidney, and increased albuminuria, which are potentially reversible with weight loss. However, pathologic lesions of focal segmental glomerulosclerosis develop in experimental models of sustained obesity, and are observed in morbidly obese humans presenting with massive proteinuria. In addition, several observational, cross sectional and longitudinal studies document that obesity is as an independent risk factor for the onset, aggravated course, and poor outcomes of chronic kidney disease, even after adjustment for confounding co-morbidities including metabolic syndrome, diabetes and hypertension, the major causes of chronic kidney disease. Early dietary intervention to reduce weight, and where necessary bariatric surgery, should be considered in the management of overweight and obese chronic kidney disease (CKD) patients.

La obesidad está relacionada con la aparición temprana de glomerulomegalia, las alteraciones hemodinámicas del riñón hiperfiltrante y el aumento de la albuminuria, síntomas que son reversibles con una pérdida de peso. Por el contrario, las lesiones patológicas de la glomeruloesclerosis focal y segmentaria se desarrollan en modelos experimentales de obesidad mantenida y se observan en pacientes con obesidad mórbida que presentan proteinuria masiva. Además, diferentes estudios observacionales, transversales y longitudinales han demostrado que la obesidad supone un factor de riesgo independiente de la aparición, el empeoramiento, y la escasa respuesta al tratamiento de la enfermedad renal crónica (ERC), incluso después de ajustar por variables de confusión, incluido el síndrome metabólico, la diabetes y la hipertensión, las principales causas de la enfermedad renal crónica. En los pacientes con enfermedad renal crónica que presentan sobrepeso y obesidad debe considerarse la instauración precoz de una dieta para reducir peso y la cirugía bariátrica, en caso de ser necesaria.

Causes and consequences of proteinuria following kidney transplantation

La proteinuria es frecuente después del trasplante renal y afecta a más del 40% de los pacientes al año del mismo. En general, el nivel de proteinuria es bajo (<500 mg/día), pero incluso estos niveles se relacionan con una reducción significativa en la supervivencia del injerto y del paciente. Por este motivo es importante detectar la proteinuria rápidamente después del trasplante e investigar su causa. Al año del trasplante, la proteinuria se puede deber a múltiples causas, entre las que se incluyen enfermedad glomerular, efecto de anticuerpos anti-HLA de clase II, efecto de fármacos como los inhibidores de m-TOR, enfermedad túbulo-intersticial del injerto y discrepancia funcional importante entre el injerto y el receptor. La relación entre la proteinuria y la supervivencia del injerto probablemente sea la causa de la proteinuria. Los motivos de la relación entre la proteinuria y la supervivencia del paciente se desconocen, pero pueden deberse a una relación entre proteinuria y factores de riesgo cardiovascular tradicionales o a una relación entre la proteinuria, la función endotelial y la inflamación. El tratamiento de la proteinuria debe considerar tres aspectos: la causa de la proteinuria, la reducción inespecífica de la proteinuria, y la reducción del riesgo cardiovascular.

Proteinuria is common following kidney transplantation and affects more than 40% of kidney transplant patients per year. In general, the level of proteinuria is low (<500mg/day) but even those levels significantly reduce graft and patient survival. This is why it is of vital importance to detect proteinuria quickly following transplantation and to investigate its cause. During the same year of the transplant, proteinuria may be caused by multiple factors, including glomerular disease, effects of anti-HLA class II antibodies and drugs such as mTOR inhibitors, tubulointerstitial disease of the graft, and significant functional discrepancy between the graft and the recipient. The relationship between proteinuria and graft survival is likely to be due to the factors that cause proteinuria. It is unknown why proteinuria and patient survival are related, but it could be due to a relationship between proteinuria and traditional cardiovascular risk factors or a relationship between proteinuria, endothelial function and inflammation. To treat proteinuria, three aspects should be considered: the cause of proteinuria, the non-specific reduction of proteinuria, and the reduction of the cardiovascular risk.

Patients treated with plasmapheresis: a case review from University Hospital of the Canary Islands

Introducción: La plasmaféresis (PF) es una técnica de aféresis terapéutica utilizada en el tratamiento de diversas enfermedades renales y sistémicas con distintos grados de eficacia clínica demostrada. Objetivo: Analizar los resultados globales de la indicación de PF en el Hospital Universitario de Canarias, enfocados a resultados de su efectividad y seguridad en diversos grupos de enfermedades. Material y métodos: Se trata de un análisis descriptivo retrospectivo de una serie de casos que analiza los resultados de la indicación de PF desde el uno de enero de 2006 hasta el 31 de diciembre de 2009 en nuestro centro. Se revisaron las historias clínicas y se recogieron datos demográficas (sexo y edad), parámetros bioquímicos, enfermedad de base, volumen y tipo de reposición utilizado en la sesión de PF (albúmina humana al 5% y/o plasma fresco congelado), complicaciones asociadas con la técnica, días transcurridos desde la sospecha clínica diagnóstica hasta el inicio de la técnica de aféresis, número de sesiones de PF recibidas, mortalidad del paciente, grado de afectación renal y evolución de la función renal. Resultados: Estudiamos a 51 pacientes, de 50 ± 18 años, el 60% eran hombres, 331 sesiones de PF. Las enfermedades tratadas se agruparon como: 11 vasculitis, 15 inmunoactivaciones del trasplante renal, cinco síndromes hemolítico urémicos, siete casos de púrpura trombótica trombocitopénica o idiopática, dos inmunizaciones Rh fetal, dos enfermedades hematológicas y cuatro casos de enfermedades neurológicas, entre otras. La mortalidad global fue del 19,6 % (n = 10); en seis de los casos, secundaria a shock séptico y en el resto como resultado de la evolución de la enfermedad de base y uno por shock hemorrágico en el área de la biopsia renal. No hubo fallecimientos en el grupo de inmunoactivación del trasplante. En el grupo de vasculitis se produjeron tres fallecimientos (dos de ellos secundarios a un shock séptico). Nueve de los 10 pacientes que fallecieron lo hicieron dentro de los tres primeros meses tras el diagnóstico. De las 26 biopsias renales realizadas, las indicaciones más frecuentes fueron: vasculitis (23%), rechazos humorales (42%), rechazo humoral más toxicidad por anticalcineurínicos (12%) y síndrome hemolítico-urémico (8%), entre otros. Veinticuatro pacientes precisaron hemodiálisis al inicio del cuadro clínico, nueve de los 11 pacientes con vasculitis, cuatro de los cinco pacientes con síndrome hemolítico-urémico y cinco de los 15 pacientes con inmunoactivación del trasplante. Al final de la evolución, 14 de ellos permanecieron en programa de hemodiálisis. Concretamente, cinco de 11 pacientes con vasculitis, dos de 15 pacientes sometidos a trasplante y tres de cinco pacientes con síndrome hemolítico-urémico. De forma significativa, los pacientes que evolucionaron hacia enfermedad renal terminal en el grupo de las vasculitis eran de mayor edad y tenían una mayor creatinina en el comienzo de la enfermedad. En los pacientes sometidos a trasplante en quienes se monitorizaron anticuerpos anti-HLA de clases I o II medidos por luminex pre y post-PF se objetivó una media de descenso del título de anticuerpos en todos excepto en un caso; el descenso medio fue del 51 al 31%. En general, la técnica de PF transcurrió prácticamente libre de complicaciones. Se constataron cinco reacciones al plasma fresco (3%) de carácter leve-moderado (hormigueo peribucal y reacciones urticariformes) que requirieron premedicación con esteroides y no supusieron la interrupción del tratamiento. Conclusión: Teniendo en cuenta la gran variedad de enfermedades que pueden beneficiarse de la PF y el carácter esporádico de algunas de ellas, la publicación de la experiencia con esta modalidad terapéutica cobra gran importancia, ya que si incrementamos la descripción de series de casos por centros, podemos ayudar a ampliar el nivel de evidencia en términos de supervivencia y función renal en múltiples patologías infrecuentes. Nuestro estudio aporta una información útil y valiosa para la práctica clínica habitual y, sin duda, nos hace reflexionar sobre estrategias futuras que optimicen el pronóstico en nuestros enfermos.

Introduction: Plasmapheresis (PP) is a therapeutic apheresis technique used in the treatment of various renal and systemic diseases with varying degrees of proven clinical efficacy. Objective: To review our experience with PP at the Hospital Universitario de Canarias, focused on effectiveness and safety results in different disease groups. Material and methods: A retrospective-descriptive study of patients treated with PP from 01/01/2006 to 31/12/2009 at the hospital. We analysed medical histories and demographic data (sex, age), biochemical parameters, underlying disease, volume and type of replacement used in the PP sessions (5% human albumin and/or fresh frozen plasma), complications with the technique, delay in starting PP treatment after suspected clinical diagnosis, number of PP sessions received, patient mortality, degree of renal impairment and evolution of renal function. Results: There were 51 patients studied, aged 50±18 years, of whom 60% were male; 331 PP sessions were performed. The diseases treated were grouped as: 11 vasculitis, 15 transplant immune activation, 5 haemolytic-uraemic syndrome (HUS), 7 idiopathic or thrombotic thrombocytopaenic purpura, 2 foetal Rh immunisations, 2 haematological diseases, 4 neurological diseases, among others. Overall mortality was 19.6% (n=10): 6 cases secondary to septic shock and the rest as a result of the evolution of the underlying disease, with 1 due to haemorrhagic shock in the renal biopsy area. There were no deaths in the transplant immune activation group. In the vasculitis group, there were 3 deaths (2 secondary to septic shock). Of the 10 patients who died, 9 did so within the first three months after diagnosis. Of the 26 renal biopsies performed, the most frequent indications were: vasculitis (23%), humoral rejection (42%), humoral rejection with calcineurin-inhibitor toxicity (12%) and HUS (8%), among others. Haemodialysis (HD) was required by 24 patients at the start of clinical symptoms: 9 of the 11 patients with vasculitis, 4 of the 5 patients with HUS and 5 of the 15 patients with transplant immune activation. At the end of evolution, 14 of them remained on the HD programme: 5 of the 11 patients with vasculitis, 2 of the 15 transplant patients and 3 of the 5 HUS patients. Significantly, patients who developed TKD in the vasculitis group were older and had higher creatinine at the onset of the disease. The transplant patients were monitored for anti-HLA class I or II before and after PP; there was a mean decrease of antibody titres in all but one patient; with an average decrease of 51% to 31%. In general, the PP technique was virtually free of complications. There were only 5 (3%) mild-moderate reactions to fresh plasma (perioral tingling and urticarial reactions) requiring pre-medication with steroids, but which did not lead to discontinuation of the treatment. Conclusion: Taking into account the wide variety of diseases that can benefit from PP and the nature of some of them, publishing our experience with this therapeutic method is of great importance. By increasing the description of case series by centre, we can add survival and renal function evidence in many uncommon diseases. Our study provides useful information for clinical practice and has also led us to reflect on future strategies to optimise outcomes in our patients.

Obligatory referral among other factors associated with peritonitis in peritoneal dialysis patients

Aim: Peritonitis is one of the major comorbidities of peritoneal dialysis (PD) patients. The aim of this study was to concentrate on potential risk factors, including more recently studied ones among the classical ones for peritonitis, in PD patients. Materials and methods: We analysed 109 patients (F/M = 42/67) followed up at least for 3 months in a single centre, a tertiary referral hospital for 360.1 patient years. In the study which is designed as a retrospective cohort study, demographic characteristics, conditions for choosing PD, type of PD treatment, some chemical tests and peritonitis episodes were recorded from the files of the patients. Results: The rate of peritonitis was found to be 0.22 episode/patient year and 22 (20.18%) of the patients had more than one episode. Twenty seven (24.8%) of the patients were allocated to PD due to obligatory reasons. According to multiple regression analysis, the assosciated factors were found to be PD allocation type (obligatory versus voluntary) (p = 0.04; RR = 2.6), serum albumin level (p = 0.05; RR = 1.2), and anti-hepatitis C Virus Antibody positivity (p = 0.03; RR = 1.6). Frequency of female patients were significantly higher in the group who had multiple episodes (p = 0.01). Conclusion: Obligatory referral which can be an indication of loss of motivation for peritoneal dialysis procedures, is thought to be a strong risk factor for peritonitis in PD patients and should be further studied. Patients with multiple episodes had a higher frequency of obligatory referral as expected and additionally, they were higher in number of females when compared to the ones with single episode.

Objetivo: La peritonitis es una de las principales comorbilidades que presentan los pacientes en diálisis peritoneal (DP). El objetivo de este estudio es centrarnos en los posibles factores de riesgo, incluidos los de más reciente estudio entre los ya clásicos factores de la peritonitis en pacientes en DP. Materiales y métodos: Analizamos 109 pacientes (H/M = 67/42) sometidos a seguimiento durante al menos tres meses en un único centro, un hospital terciario con una tasa de 360,1 años-paciente. En este trabajo, concebido como un estudio de cohorte retrospectivo, se registraron las características demográficas, las condiciones que llevaron a la DP, tipo de DP, pruebas químicas y episodios de peritonitis. Esta información se extrajo de los historiales. Resultados: Se descubrió que la tasa de peritonitis era de 0,22 episodios/años-paciente y 22 pacientes (20,18%) habían padecido más de un episodio. Veintisiete (24,8%) de los pacientes recibían DP por obligación. Gracias al análisis de regresión múltiple, se descubrió que los factores relacionados eran el tipo de llegada al tratamiento (obligatoria frente a voluntaria) (p = 0,04; RR = 2,6), los niveles de albúmina sérica (p = 0,05; RR = 1,2), y la positividad para anticuerpos contra el virus de hepatitis C (p = 0,03; RR = 1,6). La frecuencia de pacientes mujeres era significativamente mayor en el grupo que había padecido múltiples episodios (p = 0,01). Conclusión: La remisión obligatoria, que puede ser un indicio de la falta de motivación por los procedimientos de DP, es un importante factor de riesgo de peritonitis en los pacientes en DP y merece ser objeto de estudio. Como era de esperar, los pacientes con múltiples episodios presentaron una mayor frecuencia de remisión obligatoria y además, el número de mujeres era mayor en comparación con el grupo que había padecido un único episodio.

Peritoneal dialysis and kidney transplant: A two-way ticket in an integrated renal replacement therapy model

Introducción: Los pacientes trasplantados eligen diálisis peritoneal (DP) en menor proporción que los incidentes. Objetivo: Describir la supervivencia en técnica de los postrasplantados (post-TX) y estudiar los factores predictores de transferencia a hemodiálisis (HD). Método: Estudio observacional, multicéntrico de incidentes (2003-2010). Variable principal: Paso a HD. Comparación post-TX frente a DP-de novo. Pacientes: 906 pacientes (54,8 años, 64,9% hombres) de 19 centros, con seguimiento hasta siete años, un 8,4% receptores de trasplante. Etiologías: glomerulonefritis 25,4%, nefropatía diabética 16,7%, vascular 10,7%, intersticial 13,6%, poliquistosis renal 11,2%. Comorbilidad: índice de Charlson 5,1 (desviación estándar, DE = 2,4), el 21,6% con diabetes mellitus (DM), el 24,0% con evento cardiovascular previo. El 71,6% inician en diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) y el resto en automática. Al mes de inicio, la función renal (FR) es 7,3 (DE = 3,8) ml/min, Kt/V 2,6 (DE = 0,7), y el ClCr 96,3 (DE = 35,3) l/semana x 1,72 m². Resultados: El mantenimiento en técnica estimado por KM es de 1,85 años, con un intervalo de confianza (IC) al 95% de [1,68-2,02] para la salida por cualquier causa y de 5,46 años [4,42-6,50] para transferencia a HD. Durante el seguimiento fueron sometidos a trasplante 306 pacientes (0,49 trasplantes por año en lista) y pasaron a HD 154. El mejor modelo de regresión de Cox para paso a HD incluye: DM con Hazard ratio (HR) 1,69 [1,19-2,40], trasplante previo: 1,63 [1,01-2,63] y edad 1,01 [1,00-1,02]. Los post-TX son más jóvenes (43,8 frente a 55,3 años) y con menos comorbilidad (DM 18,4 frente al 21,9%; CV 15,8 frente al 24,7%). Sin embargo, presentan menos FR al inicio, 5,10 frente a 7,46 ml/min, y mayor pérdida de FR. Los pacientes post-TX pasan a HD en mayor proporción (28,9 frente al 15,8%; p <0,006). Limitaciones: Estudio observacional, ausencia de protocolo común para paso a HD. Conclusión: La DP parece ser una buena técnica inicial por su baja mortalidad y alta tasa de trasplantes. Aunque el riesgo de paso a HD es mayor en los post-TX, el tiempo que pasan en DP es suficiente para considerarla como una buena opción de diálisis.

Background: Peritoneal dialysis (PD) seems to be a good option to initiate renal replacement therapy (RRT), but patients with graft failure choose PD less frequently than incident patients (de novo). Objective: To describe patient movements between PD and kidney transplantation (TX) and risk factors for failure of the PD technique. Method: Multicentre observational study of patients starting PD between 2003 and 2009 with follow-up until January 2010. Survival analysis based on switching from PD to HD as an event using Kaplan-Meier (KM) and forward, stepwise Cox proportional hazards models. Hazard ratio and 95% confidence intervals (HR [CI]) are shown. Main variable: Switch from PD to HD. Two-group comparison: PD post transplant (post-TX) patients (76) compared to pure incident PD (de novo-PD) patients (830). Patients: 906 PD patients from 19 public hospitals with a mean age of 54.8 years (64.9% male); main ESRD aetiology: glomerulonephritis (25.4%), diabetes (16.7%), vascular-ischaemic (10.7%), interstitial (13.6%) and polycystic (11.2%). Comorbidity conditions: Charlson Index 5.1 (SD 2.4); 21.6% diabetes mellitus (DM), 24.0% cardiovascular (CV) events. Results: Mean follow-up period on PD: 1.85 years (95% CI [1.68-2.02 years]). KM estimation for switching to HD due to PD failure was 5.46 years [4.42-6.50 years]. At the end of follow-up, 88 patients had died, 154 had been transferred to HD and 306 had received a graft (annual rate for patients on waiting list: 0.49 TX per year on PD). The best Cox multivariate model for switching from PD to HD includes: post-TX (HR: 1.63 [1.01-2.63]), DM (HR: 1.69 [1.19-2.40]) and age (1.01 [1.00-1.02]) per year. Post-TX patients were younger (43.8 years vs 55.3 years) and with less comorbidity conditions than de novo-PD patients (DM 18.4% vs 21.9%; CV 15.8% vs 24.7%). However post-TX patients had worse clinical evolution with a rapid decline of renal function (Δ-3.88 vs -1.8ml/min per year); a higher admission rate (0.9 vs 0.62 per year) but similar peritonitis rate (0.45 vs 0.53 episodes per year). They also needed to be transferred to HD more frequently (28.9% vs 15.8%; P<.006) and needed more time to TX (4.8 years vs 1.7 years, Kaplan-Meier). Consequently, time spent on PD was higher in the post-TX group (2.8 vs 1.8 year). Limitations: Observational study with absence of a standard protocol to switch PD-HD. Conclusion: PD seems to be a good first choice technique due to low mortality and high TX ratio in our area. A previous graft failure is associated with a higher rate of PD-failure but time spent on PD is enough to consider this technique as a good option.

Exploring the opinion of CKD patients on dialysis regarding, End-of-Life and Advance Care Planning

La implantación del proceso de planificación anticipada de cuidados y del documento de voluntades anticipadas (DVA) es escasa en España. Por este motivo, el Grupo de Ética y Nefrología de la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.) elaboró una encuesta para conocer la opinión de los pacientes en programa de diálisis sobre el DVA y otras situaciones relacionadas con el fin de la vida. Los pacientes recibieron documentación explicativa sobre la naturaleza y significado del DVA y un cuestionario sobre su conocimiento y aceptación. Se recogió su punto de vista sobre diversos aspectos relacionados con el fin de la vida. La encuesta se realizó en siete unidades de diálisis hospitalarias con un total de 416 pacientes en diálisis en activo. El cuestionario se entregó a 265 pacientes, 154 contestaron la encuesta, el 69,2% respondió sin ayuda. El grado de implantación del DVA era muy bajo (7,9%) y también la designación de representante (6,6%). Los pacientes tenían una idea muy clara sobre sus deseos ante situaciones como coma irresoluble, estado vegetativo, demencia irreversible y enfermedad grave no tratable y más de un 65% no deseaban que se les aplicaran ventilación mecánica, alimentación por sonda, diálisis o maniobras de resucitación en caso de parada cardiorrespiratoria. Muchos opinaron que el DVA podría hacerse antes de comenzar el tratamiento de diálisis, pero la mayoría consideró que sólo debería ofrecerse a aquellas personas que lo pidieran (el 65 frente al 34%). En conclusión, los pacientes en diálisis tienen una postura bastante definida ante diversas situaciones asociadas con el fin de la vida, sin embargo esta voluntad no está reflejada documentalmente debido a la escasa implantación de los DVA.

Advance care planning (ACP) and the subsequent advance directive document (ADD), previously known as "living wills", have not been widely used in Spain. The Ethics Group from the Spanish Society of Nephrology has developed a survey in order to investigate the opinion of dialysis patients regarding the ADD and end-of-life care. Patients received documentation explaining ACP and filled out a survey about their familiarity with and approval of the ADD. Seven hospital dialysis centres participated in the study for a total of 416 active dialysis patients. Questionnaires were distributed to 263 patients, 154 of which answered (69.2% completed them without assistance). The rates for ADD implementation (7.9%) and designation of a representative person (6.6%) were very low. Most of the patients clearly expressed their wishes about irreversible coma, vegetative state, dementia and untreatable disease. More than 65% did not want mechanical ventilation, chronic dialysis, tube feeding or resuscitation if cardiorespiratory arrest occurred. They reported that an ADD could be done before starting dialysis but most thought that it should be offered only to those who requested it (65% vs 34%). In conclusion, patients have clear wishes about end-of-life care, although these desires had not been documented due to the very low implementation of the ADD.

Surveillance for infections and other adverse events in dialysis patients in southern Gran Canaria

Introducción: Las infecciones bacterianas representan un gran desafío en las estrategias de gestión del riesgo, prevención y seguridad del paciente en hemodiálisis de las cuales las infecciones del acceso vascular (AV) representan la primera causa morbi-mortalidad en estos pacientes. Métodos: Estudio prospectivo de incidencia de eventos adversos e infecciones de 7 meses (marzo-septiembre 2008) en las unidades de Hemodiálisis del Área sanitaria Sur de Gran Canaria (Hospital y Centro periférico) utilizando la metodología del Dialysis Surveillance Network del CDC. Resultados: Se vigilaron 1545 pacientes/mes, 60,5% con fístula (FAV), 35,5% con catéter permanente (CP), 3,0% con prótesis y 1,0% con catéter temporal. La incidencia de eventos en ambos centros fue 8,7 casos por 100 pacientes-mes; la tasa de eventos infecciosos fue de 9,1 para FAV y 20,6 para CP en ámbito hospitalario, mientras las tasas de otras infecciones (respiratorias, herida, orina) fueron similares. Se realizó cultivo antes de empezar tratamiento antibiótico en el 91,0% frente a sospecha de bacteriemia y/o infección AV. El 90,0% de tratamientos se ajustaron con antibiograma. Destaca una baja incidencia de bacterias mutirresistentes mientras que las infecciones relacionadas con el AV fueron causadas en proporción similar por bacterias grampositivas y gramnegativas. Conclusiones: El acceso vascular es el principal factor de riesgo para el desarrollo de infecciones. La vigilancia epidemiológica he permitido detectar oportunidades de mejora en ámbitos asistenciales distintos, integrándose como elemento fundamental en el desarrollo de estrategias multidisciplinarias de seguridad del paciente.

Background: Bacterial infections pose a great challenge to risk management activities in the area of chronic haemodialysis, as vascular access related infections are the main cause of mortality among these patients. Methods: Prospective surveillance study lasting 7 months (March-September, 2008) at the two haemodialysis units in a district health area in Gran Canaria, Spain. We have used methodology proposed by CDC´s Dialysis Surveillance Network. Results: 1545 patientsmonth were enrolled, 60,5% having an arterio-venous fistula (AVF), 35,5% permanent catheter (PC), 3,0% graft and 1,0% temporary catheters. Events incidence rate at both centers was 8,6 cases per 100 patients-month, 9,1 rate for FAV and 2,9 rates for CP, So, the greatest incidence of vascular access related infections was for permanent catheter as compared with AFV. Nevertheless the other type of infections (respiratory, urinary tract, skin and chronic ulcers) showed a similar rate. Microbiological cultures before antibiotic treatment were performed in 82,2 %, but increased up to 91,0% when a vascular related infection was suspected. Empiric treatment was adjusted to antibiogram results in 90,0% of occasions. A low incidence of multirresistant microbes was seen. Gram-positive and gram-negative bacteria appeared in a similar proportion. Conclusions: Vascular access is the main risk factor for infectious events. Epidemiological surveillance has allowed us to detect areas of improvement in different settings, appearing as a key element in the risk management and patient safety areas.

Ozone postconditioning in renal ischaemia-reperfusion model: Functional and morphological evidences

Antecedentes: La isquemia-reperfusión es causa fundamental de complicaciones renales. La lesión más frecuente es la necrosis tubular aguda (NTA). En modelos de isquemia-reperfusión se ha demostrado que el precondicionamiento oxidativo con ozono ejerce un efecto modulador del estado redox de las células renales, al estimular los mecanismos antioxidantes endógenos. Trabajos más recientes, que han empleado el postcondicionamiento isquémico, han obtenido resultados similares. Objetivos: Evaluar el efecto del poscondicionamiento oxidativo con ozono sobre la morfología y la función renal en un modelo de isquemia-reperfusión en ratas. Métodos: Se utilizaron 40 ratas Wistar hembras con un peso entre 150 y 200 g, divididas al azar en cuatro grupos (control negativo, control positivo, oxígeno y ozono). Los grupos control positivo, oxígeno y ozono fueron sometidos a 60 minutos de isquemia y 10 días de reperfusión. Durante la reperfusión al grupo oxígeno se le administraron 26 mg/kg de peso corporal de oxígeno y al grupo ozono, 0,5 mg/kg de peso corporal de ozono, por vía rectal. Al final del experimento se tomaron muestras de orina y de sangre para las pruebas de función renal y se extrajeron los riñones para el estudio histológico. Resultados: El grupo ozono no mostró diferencias significativas en los valores de fracción de filtración y proteinuria con respecto al grupo control negativo. Los valores de intensidad de filtrado glomerular, flujo plasmático renal y creatinina mostraron una mejoría ligera en comparación con los grupos oxígeno y control positivo. El grupo ozono mostró de forma significativa un menor daño histológico global que los grupos control positivo y oxígeno. Conclusiones: El poscondicionamiento con ozono tuvo un efecto protector en la preservación de la función y de la morfología renal.

Background: Ischaemia-reperfusion is one of the main causes of kidney complications. The most frequent lesion is acute tubular necrosis. Ozone oxidative preconditioning exerts a modulatory effect of redox state of renal cells in models of ischaemia-reperfusion, by stimulating endogenous antioxidant mechanisms. Similar results have been obtained in more recent studies using ischaemic postconditioning. Objectives: To evaluate the effect of ozone oxidative postconditioning on renal function and morphology in an ischaemia-reperfusion rat model. Methods: We used forty female Wistar rats weighing between 150g-200g randomly divided into 4 groups (negative control, positive control, oxygen and ozone). The groups: positive control, oxygen and ozone were subjected to 60 minutes of ischaemia and 10 days of reperfusion. During reperfusion, the oxygen group was given 26mg/kg body weight of oxygen, and the ozone group 0.5mg/kg body weight of ozone, rectally. At the end of the experiment urine and blood samples were taken for renal function tests and kidneys were removed for histological study. Results: The ozone group showed no significant differences for filtration fraction and proteinuria compared to the negative control group. The glomerular filtrate rate, renal plasma flow and creatinine showed a slight improvement in comparison with oxygen and positive control groups. The ozone group showed significantly less overall histological damage than the positive control and oxygen groups. Conclusions: Ozone postconditioning showed to have a protective effect in preserving renal function and morphology.

How do disorders related to hospitalisation influence haemodialysis patients' nutrition?

Introducción: Durante la hospitalización de pacientes en hemodiálisis crónica se produce un deterioro nutricional de origen multifactorial y que guarda relación con la duración de la estancia hospitalaria. El objetivo del estudio fue analizar si las patologías relacionadas con el ingreso influyen en el grado de deterioro nutricional sufrido durante el ingreso hospitalario. Pacientes y métodos: Seleccionamos retrospectivamente ingresos hospitalarios de pacientes en hemodiálisis crónica durante más de tres meses con una estancia superior a cuatro días, excluyendo aquellos casos que fallecieron en el hospital. Se eligió aleatoriamente un solo episodio de ingreso por paciente para evitar el peso excesivo de ingresos reiterados. Se recogieron cambios de peso, analítica preingreso y postingreso, analítica en primera semana de hospitalización, patologías causantes del ingreso y las aparecidas durante éste. Se construyó una puntuación para recoger el total de enfermedades presentadas. Resultados: El estudio incluyó a 77 pacientes con 67 ± 12 años y 31 ± 34 meses en hemodiálisis. La estancia hospitalaria fue de 17,8 ± 12,6 días (mediana, 12 días). Al considerar la causa de ingreso observamos una pérdida de peso algo mayor en pacientes ingresados por patología digestiva, osteoarticular, insuficiencia cardíaca o síndrome coronario, aunque sin alcanzar diferencias significativas. El número total de patologías sufridas durante el ingreso fue independiente del motivo de ingreso. La anemización, las arritmias cardíacas y la presencia de insuficiencia cardíaca se asociaron con una mayor estancia hospitalaria, siendo sólo la anemización la que se relacionó de forma significativa con mayor pérdida de peso. No se relacionaron con la pérdida de peso la realización de cirugía o la presencia de infecciones. La albúmina en la primera semana de hospitalización fue diferente según la patología del ingreso y fue más baja cuando ingresaron por patologías digestivas (ANOVA, p = 0,05). La variación de la albúmina y creatinina antes y después de la hospitalización no fue diferente según las patologías. Observamos una relación entre haber presentado un mayor número de patologías durante el ingreso con una mayor estancia, menor albúmina inicial y mayores pérdidas de peso tras el alta. Realizando análisis multivariante encontramos como predictores de la pérdida de peso la estancia, la anemización y la presencia de sepsis. Como predictores de la estancia encontramos el índice de comorbilidad de Charlson, la presencia de arritmia cardíaca, la anemización, la sepsis y la cirugía. Conclusiones: El deterioro nutricional durante la hospitalización depende de la duración de la estancia y del número de patologías sufridas durante el ingreso, influyendo menos el motivo de hospitalización. La albúmina se reduce de forma precoz en pacientes con ingresos que van a complicarse con un mayor número de patologías.

Introduction: Hospitalised chronic haemodialysis patients often develop malnutrition due to many causes, which worsens throughout their hospital stay. The objective of the study is to analyse if the disorders related to hospitalisation influence the degree of malnutrition suffered during the hospital stay. Patients and Methods: Over a period of more than three months, we retrospectively chose chronic haemodialysis patients that were admitted for more than four days, excluding those cases that died in the hospital. We randomly chose one admission episode per patient so as to avoid excessive weighing of repeated admissions. We took data concerning weight changes, pre-admission and post-discharge analytical results, analytical results following first week of hospital stay, disorders causing hospital admission and those that developed during the hospital stay. We created a point score system to record the total of illnesses presented. Results: The study included 77 patients, aged 67±12 years and having undergone haemodialysis for 31±34 months. Hospital stay was 17.8±12.6 days (median, 12 days). We observed that many patients admitted for digestive and osteoarticular disorders, heart failure or coronary syndrome lost more weight during their hospital stay, although no significant differences were reached. The total number of disorders suffered during the hospital stay was independent of the cause of hospitalisation. Anaemia, heart arrhythmias and signs of heart failure were associated with longer hospital stays, however it was only anaemia that was significantly related to greater weight loss. Weight loss was not related to surgery or infections. Albumin levels during the first week of hospital stay were different depending on the disorder upon admission. It was lower when the patients were admitted for digestive disorders (ANOVA, P=.05). Changes in albumin and creatinine levels before and after the hospital stay did not differ among disorders. We observed a relationship between having presented with more disorders during the stay and a longer stay, lower initial albumin and greater weight loss following discharge. In the multivariate analysis, we found the following weight loss predictors: stay, anaemia, and sepsis. We also found the following hospital stay predictors: Charlson's comorbidity index, heart arrhythmias, anaemia, sepsis and surgery. Conclusions: Malnutrition during the hospital stay depends on the duration and the number of disorders that develop during this time, the cause of admission having less impact on this. For patients that are going to develop more disorders during hospital stay, albumin levels reduce earlier.

Acute renal failure in patient treated with anti-tumour necrosis factor alpha

Purple urine

Hepatic venous pressure gradient and transjugular liver biopsy to assess patients with kidney failure and chronic liver disease

Acute kidney failure in the context of a Tako-Tsubo syndrome

Chronic pulmonary bleeding as the first sign of microscopic polyangiitis associated with autoimmune thyroiditis

Mushroom poisoning: Orellanus syndrome

Hepatotoxicity following cyclophosphamide treatment in a patient with MPO-ANCA vasculitis

Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone hypersecretion associated with Guillain-Barré syndrome

Gigant pseudoaneurysm of an autologous arteriovenous fistula in the forearm: surgical repair

Rhabdomyolysis secondary to hyponatraemia

Rituximab therapy for Wegener's granulomatosis refractory to conventional treatment