Nefrología (Madrid)

Renal biopsies in special situations

Evolution and applications of bioimpedance in managing chronic kidney disease

Future uses of vectorial bioimpedance (BIVA) in nephrology

Arterial calcification: cardiovascular function and clinical outcome

Arterial calcification (AC) is a common complication of CKD and ESRD, and the extents of AC are predictive of subsequent cardiovascular mortality beyond established conventional risk factors. AC develop in two distinct sites: the intima and media layers of the large and medium-sized arterial wall. These two forms are frequently associated. AC is tightly associated with aging and arterial remodeling, including intima-media thickening, but also changes of the geometry and function of aortic valves. Evidence has accumulated pointing to the active and regulated nature of the calcification process. Elevated phosphate and calcium may stimulate sodium-dependent phosphate cotransport involving osteoblast-like changes in cellular gene expression. AC is responsible for stiffening of the arteries with increased left ventricular afterload and abnormal coronary perfusion as the principal clinical consequences.

La calcificación arterial (CA) es una complicación común en la enfermedad renal crónica y la enfermedad renal en etapa terminal, y cuyo alcance es diagnóstico de una posterior mortalidad cardiovascular más allá de los factores de riesgo convencionales establecidos. La CA se desarrolla en dos ubicaciones diferentes: en las capas íntima y media de las paredes arteriales de gran y medio tamaño. Estas dos formas se encuentran frecuentemente asociadas. La CA está estrechamente relacionada con el envejecimiento y el remodelado arterial, que incluye el engrosamiento de la íntima-media y los cambios en la geometría y la función de las válvulas aórticas. Se han recogido evidencias que señalan la naturaleza activa y regulada del proceso de calcificación. Elevados niveles de fosfatos y calcio pueden estimular el cotransporte de fosfato dependiente del sodio que implique cambios osteoblásticos en la expresión genética celular. La CA es responsable del endurecimiento de las arterias, con un aumento de la poscarga ventricular izquierda y perfusión coronaria anormal como principales causas clínicas.

The role of peritoneal dialysis in the treatment of ascites

La cirrosis representa un estadio avanzado de la fibrosis hepática y conlleva a una alta morbimortalidad cuya complicación más frecuente es la ascitis. Una minoría de pacientes con cirrosis avanzada tiene «ascitis refractaria» y no responden al tratamiento convencional. La paracentesis evacuadoras de repetición se consideran el tratamiento de elección en estos casos. Una gran parte de estos pacientes presentan asociada una enfermedad renal crónica (ERC), que puede precisar de tratamiento renal sustitutivo (TRS). Debido a las complicaciones asociadas a la enfermedad hepática de alteraciones de la coagulación y tendencia espontánea a la hipotensión arterial plantea problemas de cara al TRS, especialmente derivados de la hemodiálisis (HD). En este sentido la diálisis peritoneal (DP) ofrece varias ventajas respecto a la HD en pacientes con cirrosis, con o sin ascitis debido a su mejor tolerancia hemodinámica por ser un técnica continua y lenta, con baja tasa de complicaciones infecciosas y hemorrágicas.

Cirrhosis represents a late stage of hepatic fibrosis and leads to high morbidity and mortality, and the most frequent complication is ascites. Only a few patients with advanced cirrhosis have 'refractory ascites' and do not respond to conventional treatment. Repeated paracentesis for evacuation is considered the treatment of choice in these cases. A large proportion of these patients have associated chronic kidney disease (CKD), which may require renal replacement therapy (RRT). Due to the complications associated with liver disease with coagulation disorders and tendencies towards spontaneous hypotension, there are significant problems associated to RRT, especially haemodialysis (HD). On the contrary, peritoneal dialysis (PD) offers several advantages over HD in cirrhotic patients (with or without ascites) thanks to better haemodynamic tolerance, as it is a continuous and slow technique. Furthermore, PD has a low rate of infection and bleeding.

Costs and added value of haemodialysis and peritoneal dialysis outsourcing agreements

Antecedentes: A pesar de los resultados discrepantes en estudios españoles sobre costes de diálisis, se asume que la diálisis peritoneal (DP) es más eficiente que la hemodiálisis (HD). Objetivos: Analizar los costes del concierto de HD y DP en Galicia y su valor añadido, los del transporte sanitario para HD y la relación en diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) con bicarbonato entre el coste del concierto y el del fungible utilizado. Métodos: El coste de los conciertos y del personal se obtuvo de publicaciones oficiales. Los de DP y del transporte sanitario se calcularon con datos del servicio de salud de un mes, extrapolados a un año. El del fungible de DPCA fue facilitado por proveedores. El valor añadido se estimó con las inversiones generadas por cada concierto tratando 40 pacientes. Resultados: Expresados por paciente/año, los costes medios del tratamiento fueron 21.595 y 25.664 € en HD y DP, respectivamente; los del trasporte sanitario oscilaron entre 3.323 y 6.338 € y los del concierto y fungible de DPCA fueron 19.268 y 12.057 €, respectivamente. El valor añadido fue superior con el concierto de HD, destacando los puestos de trabajo generados. Conclusiones: No puede generalizarse la afirmación de que el coste de DP, muy influenciado por la prescripción, es inferior al de HD. Convendría revisar el coste adicional al fungible en el concierto de DPCA. El valor añadido generado por los conciertos de diálisis debería considerarse en futuros estudios y en la planificación sanitaria. Se necesitan más estudios controlados para conocer mejor esta cuestión.

Background: Despite the discrepancy in results from Spanish studies on the costs of dialysis, it is assumed that peritoneal dialysis (PD) is more efficient than haemodialysis (HD). Objectives: To analyse the costs and added value of HD and PD outsourcing agreements in Galicia, the medical transport for HD and the relationship between the cost of the agreement and the cost of consumables used in continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) with bicarbonate. Methods: The cost of the outsourcing agreements and the staff was obtained from official publications. The cost of PD and medical transport were calculated using health service data for one month and extrapolating it to one year. The cost of CAPD consumables was provided by the suppliers. The added value was calculated from the investments generated for each agreement treating 40 patients. Results: Expressed as patient/year, the mean costs for treatment were €21 595 and €25 664 in HD and PD, respectively. Medical transport varied between €3323 and €6338, while those of the CAPD agreement and consumables were €19 268 and €12 057, respectively. The added value was greater with the HD agreement, especially considering the jobs created. Conclusions: One cannot generalise that the cost of PD, which is significantly influenced by prescriptions, is lower than that of HD. It would be appropriate to review the additional cost to consumables in the CAPD agreement. The added value generated by dialysis agreements should be considered in future studies and in health planning. More controlled studies are needed to better understand this issue.

Appendix to Dialysis Centre Guidelines: recommendations for the relationship between outpatient haemodialysis centres and reference hospitals: Opinions from the Outpatient Dialysis Group

Introducción: Las distintas guías de actuación clínica promovidas por la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.) pretenden homogeneizar el seguimiento del paciente renal. Sin embargo, esta labor de homogeneización, en el caso del paciente sometido a tratamiento sustitutivo con hemodiálisis, se ve dificultada, entre otras razones, por la existencia de distintas compañías de diálisis, con centros ubicados en distintas ciudades, con distintos hospitales de referencia y distintos criterios de actuación en función de los conciertos existentes con la sanidad pública que difieren también entre las distintas Comunidades Autónomas. Una buena relación del centro concertado con su hospital de referencia permitiría conseguir la igualdad en el tratamiento del paciente dializado, al menos en esa localidad. La S.E.N., a través del Grupo de Trabajo de Hemodiálisis Extrahospitalaria, considera deseable, para garantizar una adecuada continuidad asistencial de estos pacientes, que exista una estrecha relación y comunicación entre hospitales de referencia y sus centros de diálisis. Estrategias de mejora: Condiciones de envío de pacientes de unos centros a otros. El paciente que inicia programa de hemodiálisis debería ser remitido desde el hospital de referencia con un acceso vascular definitivo óptimo para el tratamiento, debería llevar un informe actualizado en las últimas 24-48 horas antes del traslado y este informe debería incluir la información esencial para una buena asistencia nefrológica: principales patologías, serología vírica reciente (incluyendo virus de las hepatitis B y C [VHB y VHC] y virus de la inmunodeficienia humana [VIH]), parámetros de anemia y de metabolismo calcio-fósforo e iones, fecha de la primera diálisis, y número y fecha de las transfusiones sanguíneas recibidas. De la misma forma, el paciente que es remitido desde el centro de diálisis al hospital, tanto para un ingreso programado como para urgencias, debería llevar un informe actualizado que incluyera los principales diagnósticos, las últimas incidencias, serología vírica y analítica, pauta de hemodiálisis y tratamiento actualizados y el motivo de remisión al hospital. La existencia de una historia clínica única, informatizada y al alcance de ambas instituciones facilitaría esta situación, si bien no está totalmente al alcance de todos los centros y los hospitales. Por otra parte, existen cuestiones legales que habría que resolver. Atención continuada del paciente en diálisis. Para una buena atención a estos pacientes resulta fundamental que exista una vía de comunicación fluida entre el centro y el hospital, y no sólo con el servicio de nefrología. Las interconsultas de los pacientes que son sometidos a diálisis en los centros concertados, así como la solicitud de determinadas pruebas diagnósticas, deberían poder ser solicitadas directamente por el propio centro. Los resultados e informes de esas interconsultas también deberían llegar al centro. Sería deseable compartir protocolos de actuación comunes entre el hospital de referencia y sus centros de diálisis concertados. Estos protocolos deben incluir aspectos básicos del tratamiento del paciente renal (anemia, metabolismo mineral, accesos vasculares incluyendo infecciones de catéteres, etc., o plan de analíticas) como protocolo de trasplante, pruebas complementarias y otros particulares de la localidad. Esto no sólo unifica el abordaje de los pacientes, independientemente de dónde se le esté dializando, sino que también facilita el acceso a los datos de todos los pacientes de cara a ensayos clínicos y a trabajos de investigación. Acceso a la medicación. Los pacientes en diálisis precisan medicación de dispensación sólo hospitalaria, que es habitualmente suministrada, de acuerdo con el concierto, por el hospital de referencia. Sería recomendable que otra medicación no incluida en el concierto (antibióticos, urokinasa, suplementos nutricionales, etc.) fuera dispensada de la misma manera. Acceso al trasplante renal. La gestión de la lista de espera de trasplante, una vez el paciente inicie el tratamiento sustitutivo, debería hacerse como cualquier otro procedimiento, desde el centro de diálisis. Los nefrólogos de los centros, por tanto, deben conocer los protocolos y las novedades existentes en este sentido y participar de las reuniones que se hagan en cada hospital entre nefrología y urología. El protocolo de trasplante de cada localidad o cada Comunidad Autónoma debe seguirse en todos los pacientes, se realícela diálisis en el hospital o en un centro concertado. Características del trabajo en el centro. El médico que atienda a los pacientes en los centros de diálisis debe ser especialista en nefrología. Este tema, complicado, debe ser exigible en los conciertos de las Consejerías de Salud para garantizar la asistencia adecuada y equitativa de los enfermos que son sometidos a diálisis en centros concertados. Sólo en el caso de ausencia de nefrólogo se podría recurrir a un médico generalista con la adecuada formación en hemodiálisis. Esta formación debería, asimismo, estandarizarse. Más del 75% de los nefrólogos que trabajan en los centros están solos durante la jornada laboral y un 40% no coincide con ningún compañero durante toda la jornada. Habría que buscar, por parte de las empresas, fórmulas que favorecieran el contacto entre profesionales, tanto con el hospital como con nefrólogos de otros centros, y que permitiera el intercambio de ideas entre ellos. Formación. Los nefrólogos de los centros concertados tienen el deber y el derecho de investigar y de ampliar su formación de manera continuada para poder desarrollar y mejorar su labor asistencial. Dado que la mayoría de los pacientes en programa de hemodiálisis se encuentran en centros periféricos dependientes de hospitales de referencia, podría sugerirse una mínima rotación de los residentes de nefrología por algunos centros de diálisis concertados extrahospitalarios, previa acreditación para poder dar formación.

Introduction: The different clinical guidelines backed by the Spanish Society of Nephrology (SEN) attempt to homogenise the monitoring of renal patients. However, this effort to homogenise treatment has been obstructed in the case of renal replacement therapy patients on haemodialysis due to, among other reasons, the existence of several different dialysis providers, with private centres located in many cities, each with their own reference hospitals and different criteria for treatment based on the existing outsourcing services agreements with the public health service, which also differ between regions. A good relationship between a private dialysis centre and its reference hospital would lead to equal treatment for all dialysis patients, at least at that particular town. The SEN, through the efforts of the Grupo de Trabajo de Hemodiálisis Extrahospitalaria (Outpatient Haemodialysis Group), has prioritised a close relationship and good communication between reference hospitals and dialysis centres in order to guarantee proper continuity of the health care given to these patients. Strategies for improvement. Conditions for referring patients from one centre to another. A patient that starts a haemodialysis programme should be referred from a reference hospital with a definitive vascular access for optimising treatment, with a full report updated within 24-48 hours before the transferral, including essential information for providing proper nephrological treatment: primary pathology, recent viral serology (including hepatitis B and C virus [HBV and HCV] and human immunodeficiency virus [HIV]), parameters for anaemia and calcium-phosphorus metabolism, and ions, date of the first session of dialysis, and the number and dates of blood transfusions received. Furthermore, patients referred from the dialysis centre to the hospital, whether for programmed visits or emergency hospitalisation, should be accompanied by an updated report indicating the primary diagnoses, recent events, viral serology and laboratory analyses, updated haemodialysis and treatment regimens used, and the reason for transferral to the hospital. A single, digital clinical history that is accessible by both institutions would facilitate this situation, although this option is not completely available to all centres and hospitals. There are also legal issues to resolve in this aspect. Continued care for dialysis patients. Good communication between dialysis centres and hospitals is fundamental for achieving a proper level of care for dialysis patients, and not only with the nephrology department. The interconsultations of dialysis patients at each private centre, as well as the requests for diagnostic tests, should be able to be requested by the centre directly. The results and reports from these interconsultations should also be sent to the centre. It would also be best if the reference hospitals and their private dialysis centres shared common treatment protocols. These protocols should include basic aspects of the treatment of renal patients (anaemia, mineral metabolism, vascular accesses including catheter infections, etc., and laboratory tests), transplant protocols, complementary tests, and other components specific to each area. Not only would this generalise and unify the approach taken with dialysis patients regardless of where they are treated, it would also facilitate access to data on all patients regarding clinical trials and research studies. Access to medication. Dialysis patients require medications that are only given in the hospital setting, which is normally provided by the reference hospital, as per the agreement between institutions. It would also be recommendable that any other medications not included in the agreement (antibiotics, urokinase, nutritional supplements, etc.) be dispensed in a similar manner. Access to kidney transplant. The management of the transplant waiting list, once a patient starts renal replacement therapy, should be controlled from the dialysis centre, as in any other procedure. As such, the nephrologists from each centre should be familiar with the existing protocols and new developments in this context, and should participate in meetings with nephrology and urology departments in each hospital. The transplant protocol at each town/region should be followed for all patients, whether dialysis is undergone in a hospital or private centre. Characteristics of the work at dialysis centres. The doctor attending patients at each dialysis centre must be a specialist in nephrology. This complicated issue must be a requirement for agreements within the regional health system in order to guarantee a proper and equitable treatment of patients that receive dialysis in private centres. Only in the case of an absence of a nephrologist should a general practitioner be used, and this doctor must have adequate training in haemodialysis. This training should also be standardised. Over 75% of nephrologists that work at these centres are alone during the workday, and 40% never see another colleague during the whole shift. The administrators of these centres should seek out protocols that provide professional contact, both with the hospital staff and nephrologists from other centres, which would facilitate an exchange of ideas. Training. The nephrologists at each centre have the right and the obligation to perform research and to continuously expand their training, so as to develop and improve health care provision. Since the majority of patients in haemodialysis programmes are treated in outpatient centres that depend on reference hospitals, we might suggest a minimal rotation of nephrology residents in private outpatient dialysis centres, once accreditation has been given for providing this training.

The phase angle of the electrical impedance is a predictor of long-term survival in dialysis patients

Introducción: La malnutrición calórico-proteica es un factor de riesgo de mortalidad en pacientes en diálisis, sin embargo, su valoración clínica no ha sido bien definida. La bioimpedancia eléctrica (BIE) es un procedimiento no invasivo y objetivo, cada vez más empleado en su valoración. Objetivo: El objetivo de este estudio es analizar la relación entre el ángulo de fase determinado por BIE a una frecuencia de 50 kHz (AF50) con otros parámetros de nutrición y valorar prospectivamente su capacidad como marcador pronóstico de mortalidad a largo plazo. Pacientes y métodos: Incluimos a 164 pacientes, 127 en hemodiálisis y 37 en diálisis peritoneal, a los que se les realiza un análisis de BIE al tiempo que se solicitan parámetros de inflamación y nutrición y se calcula el índice de comorbilidad de Charlson. Resultados: En el análisis de correlación lineal, encontramos que el AF50 tiene una asociación directa con la masa magra, con el agua intracelular, con el agua extracelular y con la ganancia de peso interdiálisis, mientras que se asocia de forma inversa con la edad, con la masa grasa y con el log PCR. Los pacientes con AF50 >8º presentan un mejor estado nutricional, son más jóvenes y tienen una supervivencia significativamente mejor a los seis años de seguimiento. Entre los pacientes estudiados, tanto el AF50 como el resto de los parámetros de composición corporal son mejores en diálisis peritoneal que en hemodiálisis, pero estas diferencias pueden ser atribuidas a que los primeros son más jóvenes. En el análisis multivariable, sólo el AF50 <8º y la comorbilidad ajustada para la edad persisten como factores de riesgo independientes de mortalidad. Conclusiones: Concluimos que el AF50 tiene una buena correlación con los parámetros de nutrición y que es un buen marcador de supervivencia en pacientes en diálisis. No obstante, son necesarios estudios de intervención en los que se demuestre si la mejoría de los parámetros de BIE se acompaña de una mayor supervivencia.

Introduction: Protein-energy malnutrition is a risk factor for mortality in dialysis patients; however, its clinical assessment has not been well defined. Electrical bioimpedance (EBI) is a non-invasive and objective procedure, which is increasingly being used for this assessment. Objective: The aim of this study is to analyse the relationship between the phase angle determined by EBI at a frequency of 50kHz (AF50) and other nutritional parameters, and prospectively evaluate its ability as a marker for long-term mortality. Patients and methods: We included 164 patients (127 on haemodialysis and 37 on peritoneal dialysis) who underwent an EBI analysis while simultaneously determining inflammation and nutrition parameters. The Charlson comorbidity index was then calculated. Results: In the linear correlation analysis, we found that the AF50 had a direct association with lean mass, intracellular water, extracellular water and interdialytic weight gain, while having an inverse association with age and fat mass. Patients with AF50 >8º had a better nutritional status, were younger and had significantly longer survival at the six-year follow-up. Among the patients studied, both the AF50 and the other body composition parameters were better in peritoneal dialysis than in haemodialysis, but these differences may be attributable to the fact that the first patients were younger. In the multivariate analysis, only the AF50 <8º and comorbidity adjusted for age persisted as independent risk factors for mortality. Conclusions: We conclude that AF50 has a good correlation with nutritional parameters and is a good marker of survival in dialysis patients. Nevertheless, intervention studies are needed to demonstrate if the improvement in EBI parameters is associated with better survival.

Validation of the Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) equation in advanced chronic renal failure

Introducción: La ecuación clásica Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) subestima el filtrado glomerular en los valores más altos. Para aumentar su concordancia en los estadios 1 y 2 de la enfermedad renal crónica se ha establecido una nueva fórmula: la ecuación Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI). Objetivo: El objetivo del presente estudio es comprobar si la nueva ecuación es mejor que la MDRD en la estimación del filtrado glomerular en la insuficiencia renal crónica avanzada, en una población como la nuestra que tiene unas características antropométricas distintas de las de la población norteamericana. Material y métodos: En 89 pacientes con enfermedad renal crónica en estadios 4 y 5, hemos estudiado el grado de concordancia entre el filtrado glomerular medido como la media de los aclaramientos de urea y creatinina (AclUrCr) y el estimado por las ecuaciones MDRD, CKD-EPI y Cockcroft-Gault (CG). La concentración de creatinina corresponde a creatinina estandarizada. La variabilidad de cada una de las ecuaciones fue estudiada mediante la diferencia relativa (diferencia absoluta con el AclUrCr expresada como porcentaje de la media entre el AclUrCr y la ecuación analizada). Resultados: El filtrado glomerular medido por el AclUrCr y el estimado por las ecuaciones MDRD, CKD-EPI y CG fue respectivamente de 14,5 ± 5,5, 14,3 ± 5,5, 13,6 ± 5,4 y 16,8 ± 6,5 ml/min/1,73 m². No hay diferencia estadísticamente significativa del AclUrCr con la ecuación MDRD, pero sí con la ecuación CPK-EPI (p <0,01) y con la ecuación CG (p <0,001). La variabilidad de las diferentes ecuaciones con respecto al AclUrCr fue de 16 ± 12,2%, 16,7 ± 12,1% y 22 ± 15,6%, para las ecuaciones MDRD, CKD-EPI y CG, respectivamente (p <0,01 entre la ecuación CG y las dos ecuaciones previas). El porcentaje de mediciones que se encontraban dentro del 30% por encima o por debajo del valor conseguido con el método de referencia fue del 85% de las realizadas con la ecuación MDRD, del 88% con la ecuación CKD-EPI y del 70% de las realizadas con la ecuación CG. La variabilidad de las ecuaciones MDRD y CKD-EPI no se ve influida por el sexo, ni se correlacionó con la edad, el índice de masa corporal ni con el filtrado glomerular medido como AclUrCr. Por el contrario, la variabilidad de la ecuación CG era menor en hombres (19,3 ± 15,1 frente a 27,3 ± 15,5%; p <0,05) y tenía una correlación negativa con la edad (r = -0,24; p <0,05) y con el filtrado glomerular (r = -0,23; p <0,05), y positiva con el índice de masa corporal (r = 0,37; p <0,001). Conclusiones: Podemos concluir que en nuestra población con insuficiencia renal crónica avanzada, la ecuación CKD-EPI tiene una equivalencia con el filtrado glomerular medido como la media de los aclaramientos de urea y creatinina, similar al de la ecuación MDRD. Con la creatinina estandarizada, la ecuación CG pierde concordancia y su utilización debe ser reconsiderada.

Introduction: The aim of this work was to study the accuracy of the CKD-EPI equation to estimate the glomerular filtrate in patients with advanced chronic renal failure. Objective: We compared the estimations of Modification of Diet in Renal Disease (MDRD), Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) and Cockcroft-Gault (CG) equations to a glomerular filtration rate measured as the arithmetic mean of the urea and creatinine clearances (ClUrCr). Material and methods: The study was made in 89 nondialyzed patients with chronic renal disease in stage 4 or 5. Serum creatinine values were recalibrated to standardized creatinine measurements. In each patient, the difference between each estimating equation and the measured glomerular filtration rate was calculated. The absolute difference expressed as a percentage of the measured glomerular filtration rate indicates the intermethod variability. Results: Overall, the glomerular filtration rate measured as the ClUrCr was 14.5 ± 5.5 ml/min/1.73 m²; and the results of the estimating equations were: MDRD 14.3 ± 5.5 (p = NS); CKD-EPI 13.6 ± 5.4 (p <0.01) and CG 16.8 ± 6.5 ml/min/1.73 m² (p <0.001). The variability of the estimating equations was 16 ± 12.2%, 16.7 ± 12,1% and 22 ± 15.6% (p <0.05), for MDRD, CKD-EPI and CG. The percentage of estimates within 30% above or below the measured glomerular filtration rate was 85% for MDRD, 88% for CKD-EPI and 70% for CG. The CG variability, but not MDRD variability or CKD-EPI variability, was influenced by gender (19.3 ± 15.1% in males vs 27.3 ± 15.5% in females, p <0.05) and showed a negative correlation with the glomerular filtration rate (r = -0. 23, p <0.05) and the age (r = -0.24, p <0.05) and positive correlation with the body mass index (r = 0.37, p <0.001). In patients with chronic renal disease in stage 5, the variability of the different estimating equations was similar. Conclusions: We conclude that in our population with advanced chronic renal failure, the CKD-EPI equation is as accuracy as the MDRD equation. With standardized creatinine the CG equation has a lower accuracy and its utilization may be reconsiderated.

Clinical application of Ultracontrol^®: infusion volume and use with different dialyzers

Introducción: Estudios recientes indican que los beneficios en la supervivencia con hemodiafiltración en línea posdilucional (HDFOL-post) se logran si el volumen de infusión (Vinf) es superior a 20 l por sesión, cifra que no es fácil lograr por los problemas que genera la hemoconcentración. Hoy día contamos con técnicas automáticas que logran un mayor rendimiento minimizando el número de alarmas como el Ultracontrol® (UltraC). Objetivo: El objetivo ha sido, en una primera parte, evaluar el UltraC para conocer qué rendimiento logra (expresado como la fracción de filtración [FF] y el Vinf) y los problemas que presenta y, en una segunda parte, estudiar su funcionamiento con cuatro dializadores diferentes. Material y métodos: Primera parte. Nueve pacientes fueron transferidos a HDFOL-post con UltraC. Se recogieron todas las sesiones correspondientes a los tres primeros meses con HDF-OL y al mes previo en HD. Segunda parte. 18 pacientes en tratamiento crónico con HDFOL-post fueron sometidos a diálisis una semana con cada uno de estos dializadores: FX1000, FX800, Polyflux210 y Elisio 210H. Resultados: Primera parte. En 3 pacientes surgieron problemas asociados a PTM y Psist inadecuadas que se resolvieron pasando a control-presión. Los valores medios obtenidos fueron: Qb máximo 441 (21) (rango 350-490) ml/min, Vinf 26,3 (3,3) l/sesión, FF 30,6% (2,5), KT 59,9 (5) l/sesión, y aumento del KT del 12% respecto al de HD. Segunda parte. Polyflux210 fue el dializador que precisó menos retiradas de UltraC. Las presiones recogidas tanto PTM como Psist fueron distintas y determinaron la necesidad de retirada del sistema. El KT fue adecuado. Conclusiones: a) El sistema UltraC alcanza FF del 30% consiguiendo Vinf adecuados con mínimas alarmas, y b) Dializadores con prestaciones depurativas adecuadas pueden no ser útiles para realizar HDF-OL con UltraC porque sus condiciones flujodinámicas generan alarmas que impiden la aplicación automatizada aunque el rendimento final sea semejante.

Introduction: Recent studies indicate that the survival benefit with post-dilution on line hemodiafiltration (OL-HDF-post) are achieved if the infusion volume (Vinf) is greater than 20L per session, a goal that is not easily achieved due to hemoconcentration problems. Today we have automated techniques to achieve higher performance minimizing the number of alarms as Ultracontrol® (Ultrac). The objective in the first part of study was to evaluate the UltraC performance (expressed as the filtration fraction (FF) and Vinf) and which problems it presents, and in the second part, to study its performance with four different dialyzers. Material and methods: 1st period. Nine patients were transferred to OL-HDF-post with UltraC. The first 3 months on OL-HDF all sessions were recorded and compared with hemodialysis sessions in the previous month. 2nd part: 18 patients on chronic OL-HDF-post were dialyzed for a week with each of these dialyser: FX1000, FX800, Elisio210H and Polyflux210. Results: 1st period: In 3 patients, problems associated with inappropriate pressures emerged. In 3 patients there were problems associated with inadequate PTM and Psist that resolved changing to pressure control. Mean values were: maximum Qb 441 (21) (range 350-490) ml/min, Vinf 26.3 (3.3) l/session, FF 30.6 (2.5)%, KT 59.9 (5) l/session. KT increase of 12% compared to HD. 2nd part: Polyflux210 required less UltraC withdrawals than the others. Different PTM or Psist were found and determined the need for removal of the system. The KT was adequate. Conclusions: a) The UltraC system reaches FF of 30% with minimal alarms and Vinf higher than 20 l. b) Structural characteristics of dialysers can limit their use with UltraC although they managed to desirable KT and Vinf in a manual way.

Validation on the simplified medication adherence questionnaire (SMAQ) in renal transplant patients on tacrolimus

Antecedentes: La falta de adherencia a la medicación inmunosupresora se asocia con la pérdida de injerto y con la muerte. El cuestionario simplificado de adherencia a la medicación (SMAQ) es un instrumento de evaluación de adherencia corto y fiable. Objetivo: Validación de una versión del cuestionario SMAQ, adaptado para evaluación de pacientes trasplantados, en una muestra de receptores de trasplante renal. Métodos: Estudio observacional, longitudinal prospectivo en 150 pacientes mayores de edad, con injerto renal de al menos un año de evolución, en terapia con tacrolimus. Se recogieron datos sociodemográficos y clínicos básicos. Los pacientes completaron el cuestionario SMAQ dos veces (administrado por médico/personal de enfermería) y la escala Morisky-Green. Se estudiaron los descriptivos de los parámetros recogidos y las características psicométricas del cuestionario (fiabilidad y validez). Resultados: La edad media de la muestra fue de 50,63 años (12,44), el 60,42% fueron hombres. El 20,14% de los pacientes presentaron concentraciones de tacrolimus subtarget (<5 ng/ml) y el 13,48% variaciones injustificadas en los niveles de inmunosupresor. Según el cuestionario SMAQ, el 39,01/41,84% de los pacientes eran no cumplidores (administración médico/personal de enfermería), el 22,38% según Morisky-Green. El coeficiente kappa para reproducibilidad interobservadores fue 0,821 (p <0,001). La V de Cramer para validez convergente fue 0,516 (p <0,001). La clasificación según SMAQ se asoció con las variaciones injustificadas en los niveles de tacrolimus. En la predicción de niveles de tacrolimus (target frente a sub-target), SMAQ comparado con Morisky-Green, clasificó mejor a los pacientes y presentó una mayor sensibilidad y una menor especificidad. Conclusiones: El cuestionario presenta buenas características psicométricas. Una mayor sensibilidad permite una mejor detección de pacientes no cumplidores para un mejor seguimiento.

Background: Non-adherence to immunosuppressive medication is associated with graft loss and death. The simplified medication adherence questionnaire (SMAQ) is a short and reliable instrument for assessing adherence to medication. Objective: Validation of a version of the SMAQ instrument adapted for use in transplant patients in a sample of kidney graft receptors. Methods: Observational, longitudinal prospective study in 150 renal transplant patients on tacrolimus, over 18 years old, who had received a graft at least one year before. Basic sociodemographic and clinical data were recorded; patients completed the SMAQ twice (administered by doctor/nurse) and self-administered the Morisky-Green scale. The analysis database included 144 patients that met selection criteria and that provided the required data. Descriptive characteristics for all recorded parameters and psychometric characteristics of the questionnaire (reliability and validity) were studied. Results: Mean age in the sample was 50.63 (12.44) years, 60.42% were men. Some 20.14% of patients had sub-target tacrolimus levels (<5ng/ml), and unjustified variations in immunosuppressive drug levels were reported for 13.48%. Regarding SMAQ results, 39.01%/41.84% of patients were non-adherent (doctor/nurse administration); 22.38% according to the Morisky-Green scale. Interobserver agreement (kappa) was 0.821 (P<.001). The Cramer's-V statistic for convergent validity was 0.516 (P<.001). SMAQ scores were associated with unjustified variations in tacrolimus levels. In the prediction of tacrolimus levels (target vs subtarget), SMAQ compared to Morisky-Green provided a better classification of patients, with greater sensitivity and lower specificity. Conclusion: The questionnaire provides good levels of validity and interobserver agreement. An enhanced sensitivity is advantageous to better detect non-adherent patients for a better follow-up.

Effectiveness of treatment with oral paricalcitol in patients with pre-dialysis chronic kidney disease

Introducción y objetivos: El hiperparatiroidismo secundario es una complicación habitual en pacientes con insuficiencia renal crónica. El tratamiento con paricalcitiol, activador selectivo del receptor de vitamina D, ha demostrado tener beneficios en el tratamiento de estos pacientes al disminuir adecuadamente la hormona paratiroidea (PTH) con mínimas variaciones del calcio y fósforo séricos. El objetivo de este estudio es evaluar la efectividad y la seguridad del paricalcitol en el tratamiento de pacientes con insuficiencia renal crónica (ERC 3 y 4). Métodos: Se llevó a cabo un análisis de datos de nuestra experiencia, en condiciones de práctica clínica habitual, en 92 pacientes de más de 18 años con diagnóstico de ERC de grado 3 y 4. Los pacientes incluidos en el mismo fueron tratados con paricalcitol y evaluados mediante controles periódicos cada tres meses. Como medida principal de efectividad se estableció la obtención de dos disminuciones en visitas consecutivas ≥ del 30% de la hormona paratiroidea intacta (PTHi) respecto a las cifras basales. Se analizaron como objetivos secundarios el cumplimiento de los objetivos de acuerdo con las guías de la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.) y Kidney Diseases Outcome Quality Initiatives (K/DOQI), y, también, la relación entre la efectividad del tratamiento y las diferentes variables registradas de los pacientes. La variable principal de seguridad estudiada fue la aparición de hipercalcemia. Resultados: El objetivo principal del estudio lo cumplieron el 54,3% de los pacientes. Adicionalmente, en otro 16,3% de los pacientes disminuyó la PTHi más del 30% al llegar a la tercera visita (a los seis meses). En conjunto, un 70,6% de los pacientes habían conseguido reducir más del 30% los niveles de PTHi a los seis meses con el tratamiento con paricalcitol. La relación entre el éxito del tratamiento y el grado de filtrado glomerular fue significativa, así como su relación con el índice de masa corporal. Apenas hubo efectos adversos; se halló hipercalcemia en un 5,4% de los pacientes. Conclusiones: El tratamiento con paricalcitol presenta una buena efectividad en el control del hiperparatiroidismo secundario en pacientes no en diálisis, bajo condiciones de práctica clínica habitual con un alto grado de seguridad.

Purpose: Secondary hyperparathyroidism is a common complication in patients with chronic kidney disease. Treatment with paricalcitol, a selective vitamin D receptor (VDR) activator, has shown benefits in these patients by adequately reducing PTH levels with minimal changes in serum calcium and phosphorus. The aim of this study was to assess the effectiveness and safety of paricalcitol in chronic renal disease patients (CKD grades 3 and 4). Methods: A study of our experience with paricalcitol was conducted in normal clinical practice in patients over 18 years diagnosed with grade 3 or 4 chronic kidney disease. Patients were periodically evaluated every 3 months. The primary endpoint of effectiveness was to obtain two consecutive decreases of ≥30% in iPTH with respect to baseline values. The secondary endpoints were fulfilment of the objectives in accordance with the Spanish Society of Nephrology (SEN) and Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) guidelines, as well as the relationship between the effectiveness of the treatment and different patient variables. Safety was studied by means of hypercalcaemia events. Results: The primary study endpoint was achieved in 54.3% of patients. In addition, another 16.3% of patients had reduced iPTH by more than 30% at the 3rd visit. Therefore, 70.6% of patients reduced their iPTH levels by more than 30% in 6 months. The relationship between treatment success and both glomerular filtration rate and body mass index was significant. There were few adverse events, although hypercalcaemia was found in 5.4% of patients. Conclusions: Treatment with paricalcitol is effective in controlling secondary hyperparathyroidism in non-dialysed patients with a wide safety margin.

Relationship between serum phosphorus and the progression of advanced chronic kidney disease

Introducción: La hiperfosfatemia se ha relacionado con la velocidad de progresión de la enfermedad renal crónica (ERC), aunque todavía existen dudas sobre algunos aspectos de esta asociación. Objetivos: Establecer los determinantes de los niveles de fósforo sérico (P) en la ERC avanzada, con especial interés en aquellos con potencial influencia sobre la progresión de la ERC, y analizar la relación entre los niveles promediados de P sérico con las variaciones del filtrado glomerular (FG) durante el tiempo de seguimiento. Pacientes y métodos: Estudio prospectivo de observación que incluyó a 184 pacientes con ERC avanzada. La tasa de variación del filtrado glomerular (TFG) fue calculada como la pendiente de la recta resultante de la regresión lineal entre el FG y el tiempo de seguimiento, y expresada como ml/min/mes. La mediana de seguimiento fue de 303 días. La asociación entre la TFG y las covariables de estudio se analizó mediante regresión lineal múltiple. Resultados: Los mejores determinantes de los niveles de P sérico fueron, además del FG (beta = 0,477), el sexo femenino (beta = 0,106), el calcio sérico (beta = -0,274), la albúmina sérica (beta = -0,112), el bicarbonato sérico (beta = -0,182), la tasa de catabolismo proteico (beta = 0,144) y el tratamiento diurético (beta = 0,180). La TFG media ± desviación estándar (DE) fue -0,198 ± 0,376 ml/min/mes. Los mejores determinantes de la TFG fueron: proteinuria (beta = -0,462), P sérico (beta = -0,440) y FG basal (beta = -0,404). Los valores absolutos de excreción urinaria de P no se asociaron con el deterioro de la función renal, aunque sí lo hizo la excreción urinaria de P ponderada al FG. Conclusión: Los niveles de fósforo sérico se correlacionan fuertemente con la velocidad de progresión de la ERC.

Introduction: High serum phosphorus (P) has been shown to be associated with a more rapid decline of renal function in patients with chronic kidney disease (CKD). Objective: The aim of this study was to determine whether time-averaged serum P levels are associated with the progression of renal failure adjusted for other potential confounders. Patients and methods: A prospective observational study of 184 patients with pre-dialysis CKD, stages 3, 4 and 5 (mean GFR=15.2±5.6ml/min/1.73m²). The rate of decline in renal function was calculated as the slope of GFR. Median follow-up time was 303 days. Biochemical parameters were analysed as time-averaged concentrations. Multivariate linear regression analysis was used to assess the best determinants of serum P levels, and the relationship between the rate of decline of renal function and the study covariates. Results: The best determinants of serum P levels were: GFR (beta = 0.477), female sex (beta = 0.106), serum calcium (beta = -0.274), serum albumin (beta = -0.112), serum bicarbonate (beta = -0.182), protein catabolic rate (beta = 0.144), and use of diuretics (beta = 0.180). The mean ± standard deviation (SD) slope of GFR was -0.198±0.376ml/min/month. The best determinants of the slope of GFR were: proteinuria (beta = -0.462), serum P (beta = -0.440), and basal GFR (beta = -0.404). Total urinary P excretion was not significantly associated with the rate of decline of renal function. Conclusion: High serum P levels are strongly and independently associated with a more rapid decline of renal function in patients with advanced CKD.

Psychonephrology: psychological aspects in autosomal dominant polycistic kidney disease

La carga biológica, física y psíquica que caracteriza a las enfermedades renales crónicas repercute en la calidad de vida de las personas que las padecen. Y a esto se suman los trastornos psicológicos, como la ansiedad y la depresión, que tienen una alta prevalencia en esta población de pacientes. Por ello, sorprende la ausencia de datos e investigaciones que aborden las repercusiones psicológicas, incluso en aquellas personas que padecen enfermedades renales de larga duración como es la poliquistosis renal autosómica dominante (PQRAD). En este artículo se apoya el desarrollo de la psiconefrología como disciplina que aporta una visión más amplia del impacto de los procesos cognitivos y emocionales en los enfermos renales con su consecuente aplicación práctica. Con este propósito, se presenta una revisión de las principales líneas de investigación dedicadas a delimitar las características psicológicas del paciente con enfermedad renal crónica (ERC) en general y con PQRAD en particular. En primer lugar, se presenta una breve radiografía de la ERC y de la PQRAD desde la psiconefrología. En segundo lugar, se introducirá el concepto de calidad de vida como uno de los pilares de la salud que se ve afectado cuando una persona recibe un diagnóstico de ERC y PQRAD. En tercer lugar, se hará una exposición de los principales estudios relacionados con la ansiedad y la depresión, dos de los trastornos psicológicos más comunes en este escenario. Finalmente, se presenta una síntesis de las distintas líneas de investigación realizadas.

The biological, physical and psychological burden of a chronic disease has an impact on the quality of life of people who suffer it. The perception of quality of life is affected by psychological disorders such as anxiety and depression that have a high prevalence in people with chronic kidney disease (CKD). These factors are also related to a lower life expectancy. It is surprising that the psychological aspects surrounding people with autosomal dominant polycystic kidney disease (ADPKD), have received so little attention in the scientific literature, despite of its importance in the overall health of these patients. The relatively new discipline called psychonephrology provides a broader view of the impact that these aspects have on individuals with chronic renal disease with a consequent practical application. In this article we delve into the consequences and prevalence of psychological problems that can be related with CKD and ADPKD. First of all we will focus the subject matter of this article in the field of CKD and ADPKD within the scope of psychonephrology. In second place the article introduces the concept of quality of life as a basic foundation that is affected when a person is diagnosed of CKD. In third place, we will present a recapitulation of the main research related to anxiety and depression disorders in CKD and ADPKD. Finally, the article makes a synthesis of the different lines of research presented.

Impact of peritonitis on long-term survival of peritoneal dialysis patients

Antecedentes: El impacto de cada episodio de peritonitis sobre la supervivencia a largo plazo de los pacientes en diálisis peritoneal (DP) está por definir. Objetivos: Establecer el riesgo que supone para la supervivencia de los pacientes y de la técnica de DP cada episodio de peritonitis. Pacientes: 1.515 pacientes incluidos en el registro Levante desde el uno de enero de 1993 hasta el 31 de diciembre de 2005. Métodos: Análisis retrospectivo de un registro multicéntrico mediante regresión de Cox para variables cambiantes en el tiempo. Resultados: Se analizaron 1609 episodios de peritonitis en 716 pacientes (47,2%). En el análisis univariante cada peritonitis tratada ambulatoriamente se asoció a un aumento de la mortalidad (hazard ratio [HR] 1,99; p <0,001) que fue mayor para los episodios que requirieron hospitalización (HR 3,62; p <0,001). La mortalidad aumentó con cada episodio sucesivo en el mismo paciente. El análisis multivariante confirmó la asociación de cada peritonitis con una menor supervivencia a largo plazo (HR 2,01; p <0,001), con un riesgo diferente para episodios por grampositivos, gramnegativos y hongos (HR 1,73, 2,43 y 5,71, respectivamente; p <0,001). Otras variables asociadas con la mortalidad fueron la edad, una función renal residual escasa, la ausencia de acceso vascular y la comorbilidad. Las peritonitis fueron la única variable independiente asociada al fracaso de la técnica (HR 1,29; p <0,001), con un riesgo diferente para episodios por grampositivos, gramnegativos y hongos (HR 1,25, 1,30 y 3,03, respectivamente) (p <0,001). Conclusiones: Los episodios de peritonitis influyen de forma negativa en la supervivencia a largo plazo de los pacientes en DP.

Background: The impact of each episode of peritonitis on long-term survival of peritoneal dialysis (PD) patients has yet to be defined. Objectives: To determine the risk that each episode of peritonitis poses for patient survival and for the PD technique. Patients: 1515 patients included in the Levante registry from 1 January 1993 to 31 December 2005. Methods: Retrospective analysis of a multicentre registry using Cox regression for time-dependent variables. Results: We analysed 1609 episodes of peritonitis in 716 patients (47.2%). In the univariate analysis, each case of peritonitis treated in the outpatient unit was associated with an increase in mortality (hazard ratio [HR] 1.99, P<.001), which was greater for episodes that required hospitalisation (HR 3.62, P<.001). Mortality increased with each successive episode in the same patient. Multivariate analysis confirmed the association of each case of peritonitis with lower long-term survival (HR 2.01, P<.001), with a different risk for episodes due to gram-positive and gram-negative bacteria and fungi (HR 1.73, 2.43 and 5.71, respectively; P<.001). Other variables associated with mortality were age, low residual renal function, absence of vascular access and comorbidity. Peritonitis was the only independent variable associated with technique failure (HR 1.29, P<.001), with a different risk for episodes due to gram-positive and gram-negative bacteria and fungi (HR 1.73, 2.43 and 5.71, respectively; P<.001). Conclusions: Episodes of peritonitis negatively influence long-term survival of patients on PD.

Causes of unscheduled haemodialysis initiation

La mitad de los enfermos que comienzan tratamiento con hemodiálisis periódica lo hacen con un catéter venoso como acceso vascular (inicio no programado). Un objetivo del Grupo de Gestión de Calidad de la Sociedad Española de Nefrología es conseguir que el 80% de los enfermos comiencen la hemodiálisis a través de una fístula arteriovenosa. Hemos querido revisar las causas que condicionan en la actualidad el inicio no programado, para analizar cuáles pueden ser corregibles. En el año 2010, 43 enfermos comenzaron tratamiento con hemodiálisis periódica en el Hospital Ramón y Cajal de Madrid. La edad media fue de 61 años, el 79% eran hombres, la etiología más frecuente fue la diabetes mellitus (23%) y el índice de Charlson era de 6,3 ± 2,6. El inicio no programado de la hemodiálisis ocurrió en 20 enfermos (47%), sin objetivarse diferencias con los 23 enfermos que comenzaron hemodiálisis de forma programada, en ninguno de los diferentes parámetros clínicos o sociodemográficos analizados. La causa más frecuente de inicio no programado fue la reagudización de una enfermedad renal crónica en estadio 3 o 4, previamente estable, por un proceso intercurrente imprevisible (ocho enfermos, 40% de los casos). Un enfermo comenzó hemodiálisis periódica por un fracaso renal agudo no recuperado y en otros seis el motivo de inicio no programado no fue achacable al funcionamiento del sistema sanitario (enfermedad renal crónica no conocida en tres casos y causas achacables al propio enfermo en otros tres). Solamente en el 25% de todos los casos (cinco enfermos), la causa de inicio no programado pudo ser corregible. La mayoría de las causas de inicio no programado de hemodiálisis son ajenas a la organización sanitaria y, por tanto, difíciles de subsanar. Estas circunstancias deben tenerse en cuenta cuando se revisen los objetivos del Grupo de Gestión de Calidad.

Half of patients starting chronic hemodialysis used a transient vascular catheter as a vascular access (unplanned initiation). An objective of the Quality Management Group of the Spanish Society of Nephrology is to achieve that 80% of the patients starting hemodialysis do it with an arteriovenous fistula. We want to review the causes of non-planned hemodialysis nowadays. In 2010, 43 patients had started chronic hemodialysis in the Hospital Ramón y Cajal in Madrid (Spain). Mean age was 61 years, 79% were men, the most frequent cause of chronic renal disease was the diabetes (23%) and Charlson Comorbidity Index was 6.3 ± 2.6. The unplanned hemodialysis occurred in 20 patients (47%), without any differences with the 23 patients who began planned hemodialysis, in none of the clinical or demographic parameters analyzed. The main cause of unplanned hemodialysis was the acute exacerbation of chronic kidney disease stage 3 or 4, previously stable, secondary to an unforeseeable intercurrent process (8 patients, 40% of the cases). One patient began after a non-recovery acute renal failure and in other 6 patients, the reason of unplanned hemodialysis initiation was not attributable to the operation Health System (in 3 cases unknown kidney chronic disease and in the other 3 cases it was patient´s responsibility). Only in 5 cases (25%), the cause could be corrigible. Most causes of unplanned hemodialysis does not come from the healthcare organization and therefore not easy to resolve it. Consequently, the objective of the Quality Group will be difficult to be achieved.

Haemodialysis course is associated to changes in pain threshold and in the relations between arterial pressure and pain

Antecedentes: La presión arterial se asocia negativamente con la percepción del dolor. Objetivos: En este estudio se comparan el dolor y las relaciones entre presión arterial y umbral doloroso al inicio y final de la hemodiálisis. Métodos: 14 pacientes con trastorno renal crónico bajo diálisis participaron en el estudio. Los umbrales de dolor fueron evaluados mediante algometría de presión de forma bilateral en dos puntos «gatillo»: la segunda costilla y la rodilla. La presión arterial y los umbrales de dolor se evaluaron: 1) 15 minutos después del inicio de la diálisis, y 2) 30 minutos antes de su final. Resultados: La presión arterial no cambió significativamente durante la diálisis. Se observó una disminución significativa del umbral de dolor en la segunda costilla izquierda y en la rodilla izquierda y derecha desde el inicio al final de la hemodiálisis. Al inicio de la diálisis no se obtuvieron correlaciones significativas entre presión arterial y dolor, mientras que al final de la diálisis la presión arterial se correlacionó positivamente con los umbrales de dolor (rs entre 0,552 y 0,806). Conclusiones: La hemodiálisis se asocia a cambios en la sensibilidad al dolor y en las relaciones entre presión arterial y dolor, y sugiere una modificación en el mecanismo de inhibición aferente del dolor originado a nivel cardiovascular. Como posibles explicaciones de este efecto se discuten los cambios que produce la hemodiálisis en las funciones cognitivo-perceptivas, en la regulación autonómica cardiovascular y en la habituación de variables relacionadas con el estrés.

Antecedents: Arterial pressure is negatively associated to pain perception. Objectives: In this study, pain and the relations between arterial pressure and pain threshold were compared at the beginning and end of the heamodialysis. Methods: 14 patients with chronic renal disease participated in the study. Pain thresholds were evaluated with pressure algometry bilaterally at two tender points: the second rib and the knee. Arterial pressure and pain thresholds were assessed twice: 1) 15 min alter dialysis onset and 2) 30 min before dialysis ended. Results: Arterial pressure remains unchanged through the dialysis. The course of dialysis was associated to a decrease in pain threshold in the second left rib and left and right knees. At the beginning of dialysis arterial pressure were uncorrelated with pain, while at the end of the dialysis both systolic and diastolic arterial pressure were strongly associated to pain thresholds (rs between 0.552 and 0.806): increased arterial pressure was associated to lower pain in terms of increased threshold. Conclusions: Heamodialysis is associated to changes in pain sensitivity and in the relationships between arterial pressure and pain, suggesting a modification in the ascending pain inhibition system arising from the cardiovascular system. Possible explanations of this effect include the changes produced by heamodialysis in cognitive-perceptive functions, in autonomic cardiovascular regulation, and in the habituation of stress-related variables.

Mixed cryoglobulinaemia not related to hepatitis C virus, mesangiocapillary glomerulonephritis and lymphoplasmocytic lymphoma

La afectación renal asociada a linfoma es un fenómeno conocido pero frecuentemente no caracterizado debido a la baja frecuencia con que se realizan biopsias en estos pacientes. Varios patrones histológicos pueden coexistir y pasar desapercibidos sin un estudio histopatológico. La infiltración parenquimatosa renal por linfoma no es infrecuente, y se ha encontrado hasta en un 34% (post mortem) y 14% (pre mortem), aunque tiene una baja incidencia de manifestaciones clínicas. Existen diferentes patrones de lesión renal asociados a linfoma y destaca la asociación de enfermedad de cambios mínimos con linfoma de Hodgkin. La afectación renal asociada a paraproteínas sintetizadas por un linfoma linfoplasmocitario es una asociación excepcional pese a que existen un 20% de pacientes afectados por dichos linfomas que presentan crioglobulinemia. En la literatura se han publicado casos de enfermedad de cadenas ligeras, amiloidosis, glomerulonefritis inmunotactoide como causas de paraproteinemia, proteinuria e insuficiencia renal en pacientes con linfoma. Presentamos un caso de asociación entre paraproteinemia, glomerulonefritis membrano-proliferativa y la aparición clínicamente evidente de un linfoma linfoplasmocitario en ausencia de infección por virus de la hepatitis C. Esto demuestra la afectación polimorfa que pueden presentar los linfomas en el riñón y el valor de la nefropatología en el diagnóstico y pronóstico de las enfermedades hematológicas que cursan con paraproteinemia.

Kidney involvement associated to lymphoma is a known phenomenon but frequently not characterized due to the low frequency with which biopsies are realized in these patients. Several histological patterns can co-exist and happen unnoticed without a biopsy. Parenchyma infiltration in kidney for lymphoma has been found in 34% (post-mortem) and 14% (pre-mortem) and have low incident of clinical manifestations. Other patterns of renal injury are associated to lymphomaand minimal changes disease is especially related with Hodgkin's lymphoma. Renal lesions associated to paraprotein in lymphoplasmocitic lymphoma are an exceptional association, in spite of in 20% of them, appear cryoglobulinemia. There are a few cases reported in the literature with different histological patterns: light-chain disease, amyloidosis, and immuotactoid glomerulopathy related with kidney injury in patients with lymphoma. A 39-year-old male presented an association among paraproteinemia, membrano-proliferative glomerulonephritis no hepatitis C virus related and lymphoplasmocitic lymphoma with renal infiltration. This case emphasized the variety of renal lesions that lymphomas could trigger and the value of the nephropatology in the diagnosis and outcome of the hematologic diseases with paraproteinemia.

Revision of protocols and infection patterns: a useful tool in the treatment of peritonitis

Proposals for new classifications regarding chronic kidney disease: A promising future

Peritoneal dialysis after removing the catheter because of peritonitis

Salicylate poisoning management

Chronic hypercalcaemia in haemodialysis patients

Fulminant oligo-secretory multiple myeloma

Unusual epidemiological pattern in kidney transplant patient with HIV and Kaposi's sarcoma: Resolution after sirolimus therapy

Acute renal failure secondary to sodium and water depletion due to diarrhoea plus acetazolamide

Secondary amyloidosis in a HIV patient

Acute renal failure secondary to cyclic vomiting syndrome

Distal renal tubular acidosis in a seven-week pregnant woman: Diagnosis, complications and treatments

Systemic lupus erythematosus and hypothyroidism