Anales de Medicina Interna

Oxidación, entre la vida y la enfermedad

Importance of urgent care in the elderly patient

Objetivos: Analizar la frecuencia y peculiaridades de la asistencia al sujeto anciano en el Servicio de Urgencias de un hospital general. Métodos: Realización de un estudio retrospectivo de los pacientes de ≥ 65 años asistidos en el Servicio de Urgencias del Hospital Clínico San Carlos (Madrid), durante el año 1998, con la consideración paralela de diferentes parámetros, tales como edad, sexo, época del año, patología presentada y destino final; comparando los resultados hallados con datos referentes a la población de menos de 65 años. Resultados: De 129.585 sujetos que acudieron al Servicio de Urgencias, un 28,4% eran ancianos. Dentro de la población perteneciente a este área sanitaria, precisaron asistencia urgente un 34% de ancianos, frente a un 22,3% en la población de menor edad. Demandaron asistencia de forma más frecuente aquellos con edades comprendidas entre 65-74 años, siendo superior la presencia de mujeres, en especial conforme la edad era más avanzada. Los requerimientos asistenciales fueron más elevados en la estación invernal, predominando en cuanto a motivo de consulta los problemas médico-quirúrgicos generales (76,4%), seguidos por las urgencias traumatológicas (12,35%). El porcentaje de ingresos hospitalarios en sujetos ancianos en relación con la población no anciana fue tres veces superior, precisando mayor número de ingresos los hombres que las mujeres (29,1 vs 22,7%). Conclusiones: La elevada frecuencia de asistencia urgente al paciente anciano, en comparación con sujetos más jóvenes, así como el mayor número de ingresos derivado de tal asistencia, parecen hacer necesaria la consideración del funcionamiento de Unidades de Valoración Geriátrica en los Servicios de Urgencias hospitalarios.

Objetives: To analyse the frecuency and characteristics of the attendance to the elderly patient at the Emergency Department of a General Hospital. Methods: Retrospective study of patients ≥ 65 years assisted at the Emergency Department of the Hospital Clínico San Carlos (Madrid), during 1998, taking into consideration diferent parameters as age, sex, time of year, referred pathology and final destination.; results were compared with data relating to the population under 65. Results: Over 28.4% of the 129,586 subjects that attended the Emergency Department were elderly people. Those ones aged between 65-74 years demanded assistance more frecuently, being womens requests higher, particularly among the eldest patients. Assistance requests were higher in winter time, being the most common reason for consultation medical and surgical general troubles (76.4%), followed by trauma emergencies ( 12.35%). Hospital admissions percentage of elderly people was three times higher than the non-elderly ones, needing more admissions men than women (29 vs 22.7%). Conclusions: The high frecuency of urgent attendance to the elderly patient compared with younger people as well as the higher number of admissions due to this assistance, seem to make necessary the implantation of Geriatric Evaluation Units at the hospitals Emergency Departments.

Anemia and functional disability on admission to a geriatric nursing home

Objetivo: Establecer la prevalencia de anemia en ancianos al ingreso en una residencia, así como la relación de las anemias detectadas con el estado funcional de dichos sujetos. Método: Se estudiaron 198 sujetos: 82 varones (41 %) con 75,8±8,8 años y 116 mujeres (59%) con 78,2±8,3 años. Se diagnosticó anemia según los criterios de la Organización Mundial de la Salud, y la clasificación en válidos o asistidos físicos o mentales se llevó a cabo mediante las Escalas de Incapacidad Física y Mental de Cruz Roja. Resultados: El 36% de los varones tenía anemia, que era microcítica en el 14%, normocítica en el 83% y macrocítica sólo en el 3%. Entre las mujeres había un 44% con anemia, que era microcítica en el 16%, normocítica en el 80% y macrocítica en el 4% de los casos. La prevalencia de anemia aumentó con la edad en ambos sexos. Entre los varones la anemia se asoció significativamente (P=0,013) a la incapacidad física, mientras que en las mujeres dicha asociación estuvo en el límite de la significación (P=0,06). La anemia no se asoció a la incapacidad mental en ninguno de los sexos. No hubo asociación entre las concentraciones séricas de ferritina, vitamina B12 o ácido fólico y la clasificación en válidos y asistidos físicos o mentales. Conclusiones: Alrededor del 40% de los ancianos que ingresan en nuestra residencia presentan anemia. La anemia se asocia a la mayor edad y a la incapacidad física, pero no a la incapacidad mental. Queda por determinar si la anemia al ingreso condiciona un mayor riesgo de incapacitación durante la estancia en la residencia

Aims: To ascertain the prevalence of anemia on admission to a nursing home, and to assess the relationship between the observed cases of anemia and the functional status of those subjects. Methods: We studied 198 subjects: 82 men (41%) aged 75.8±8.8 years, and 116 women (59%) aged 78.2±8.3 years. Anemia was diagnosed according to the criteria of the World Health Organization. The classification as non-disabled, or physically or mentally disabled, was done according to the Scales of the Spanish Red Cross. Results: Anemia was diagnosed in 36% of the males, being microcytic in 14%, normocytic in 83%, and macrocytic only in 3% of them. Among women there were 44% with anemia, which was microcytic in 16%, normocytic in 80%, and macrocytic in 4% of cases. The prevalence of anemia increased with age in both sexes. Among men, anemia was significantly associated (P=0.013) with physical disability, whereas among women this association just fell off significance (P=0.06). There was no association of anemia with mental disability. No association was found between serum concentrations of ferritin, vitamin B12, or folic acid, and the classification as non-disabled, or as physically or mentally disabled. Conclusions: Anemia is found in about 40% of the elderly on admission to our nursing home. Anemia is associated with older age and with physical disability, but not with mental disability. Whether anemia on admission entails a higher risk of disability onset during the stay in the nursing home remains to be elucidated.

The elderly and campaigns for the prevention of hypercholesterolemia in Salamanca (Spain)

Objetivo: Analizar el perfil de riesgo cardiovascular de los individuos mayores de 65 años asistentes a distintas "Jornadas sobre colesterol y aterosclerosis" realizadas, durante 1999, en diferentes poblaciones de la provincia de Salamanca.Material y métodos: Durante su asistencia a las jornadas, los voluntarios de cualquier edad fueron sometidos a un cuestionario y a distintas mediciones clínico-analíticas. Resultados: Asistieron a las jornadas 267 voluntarios (40,8% de ellos varones) mayores de 65 años. Los valores medios de los parámetros estudiados fueron: edad= 72,3±6,5 años; índice de masa corporal (IMC)= 26,8±4,5 kg/m2; presión arterial sistólica (PAS)= 139,8±20,6 mmHg; presión arterial diastólica (PAD)= 80,0±10,1 mmHg; y colesterol total (CT)= 226,2±44,9 mg/dl. El porcentaje de tabaquismo fue del 5,2%. Las cifras de PAS mostraron correlación significativa positiva con la edad (p<0,05) y con la PAD (p<0,01). En el subgrupo de los varones, la edad evolucionó inversamente a las cifras de CT (p<0,01). Globalmente, 203 voluntarios (76,0%) tuvieron cifras de CT ≥200 mg/dl; 78 (29,2%) ≥250 mg/dl; y 12 (4,5%) concentraciones ≥300 mg/dl. Detectamos presiones arteriales con cifras de PAS ≥140 mmHg en 143 (53,6%) individuos; PAS ≥180 mmHg en 11 (4,1%); PAD ≥90 mmHg en 72 (27,0%); y PAD ≥110 mmHg en 4 (1,5%). El IMC fue ≥30 kg/m2 en 54 (20,2%) personas del estudio. El 90,8% de los voluntarios con enfermedad cardiovascular previa eran portadores, al menos, de otro factor de riesgo cardiovascular no controlado; el 24,1% de al menos dos factores de riesgo; y el 9,1% de al menos tres. En 38,5% ocasiones mostraron niveles elevados de CT y de PAS, simultáneamente.Conclusiones: Nuestros datos, así como las evidencias actuales sobre el beneficio del control de factores de riesgo cardiovascular en los ancianos, sugieren la necesidad de establecer estrategias para un mejor control del riesgo cardiovascular en este grupo etario de población en nuestra provincia.

Objective: To analyze the cardiovascular risk profile of the persons older than 65 years of age who participated in different "Days on Cholesterol and Atherosclerosis" organized during 1999 in different towns of the province of Salamanca.Material and methods: The volunteers of any age were subjected to a questionnaire and to several clinical and laboratory measurements. Results: The age of 267 volunteers (40.8% males) attending the campaign was ≥65 years. The mean values of the studied parameters were: age = 72.3±6.5 years; body mass index (BMI) = 26.8±4.5 kg/m2; systolic blood pressure (SBP) = 139.8±20.6 mmHg; dyastolic blood pressure (DBP) = 80.0± 10.1 mmHg; and total cholesterol (TC) = 226.2±44.9 mg/dl. The percentage of smoking habit was 5.2%. The figures of SBP showed positive significant correlation with those of age (p < 0.05) and DBP (p < 0.01). Among males, the age evolved inversely to the numbers of TC (p < 0.01). Globally, 203 volunteers (76.0%) had concentrations of TC ≥200 mg/dl; 78 (29.2%) ≥250 mg/dl; and 12 (4.5%) concentrations ≥300 mg/dl. We detected blood pressure levels of SBP ≥140 mmHg in 143 (53.6%) individuals; SBP ≥180 mmHg in 11 (4.1%); DBP ≥90 mmHg in 72 (27.0%); and DBP ≥110 mmHg in 4 (1.5%). The BMI was ≥30 kg/m2 in 54 (20.2%) people of the study. 90.8% of the volunteers with previous cardiovascular disease carried, at least, another not controlled cardiovascular risk factor; 24.1% had at least two risk factors; and 9.1% had, at least, three. In 38.5% they showed high levels of TC and DBP, simultaneously.Conclusions: Our data, together with the current evidences about the benefit of the control of cardiovascular risk factors in the elderly, suggest the necessity to establish strategies for a better control of the cardiovascular risk in this group of age in our province.

Epidemiological study of tuberculosis in the Area of Santiago de Compostela (Spain) during 1995, 1996, 1997 and 1998

Objetivo: Conocer los parámetros epidemiológicos entre 1995 y 1998 de la enfermedad tuberculosa (TB) en el Área Sanitaria de Santiago de Compostela. Método: Búsqueda activa y exhaustiva de los casos que reunían todos o cada uno siguientes criterios: a) hallazgos microbiológicos y/o patológicos diagnósticos de TB, en cualquier espécimen, b) pacientes menores de 35 años con historia clínica reciente compatible con TB con test de Mantoux con una induración >5 mm tras 48-72 horas de la inyección intradérmica de 2 TU PPD y adenosina deaminasa (ADA) en líquido pleural >47 IU/mL. Resultados: Hemos estudiado 1.150 pacientes (685 hombres y 465 mujeres), con edad media (X) de 38,9 (19,8 SD) años, con extremos de 3 meses y 88 años. El número de casos fue de 307 en los años 1995 y 1996, de 302 en 1997 y de 213 en 1998. La incidencia de la enfermedad por 100.000 habitantes (X/100.000H) fue de 78,3 en 1995 y 1996, de 79,8 en 1997 y de 61,9 en 1998, con una incidencia de formas contagiosas de 38,3 (X100.000H) en 1995, de 38,9 en 1996, de 37,2 en 1997 y de 21,9 en 1998. La tasa de meningitis tuberculosa fue de 1,8 (X100.000H) en 1995 y de 1,3 en 1996, 1,05 en 1997 y 0,8 en 1998, destacando que en tres últimos años no se declararon casos en niños menores de 5 años. En las formas de asociación con VIH la cifra fue de 4,2 % en 1995, 3,3% en 1996, 5,4% en 1997 y de 3,2% en 1998. Estratificada la muestra por edades hemos objetivado que más del 50% de los casos en ambos sexos se encontraba entre los 15 y 40 años con otro aumento después de los 65 años. La proporción hombre/mujer (H/M) fue de 1,8 en 1995, de 1,4 en 1996, 1997 y 1998. Conclusiones: La incidencia de tuberculosis ha disminuido en el último año, aunque es demasiado pronto para saber cuál es la tendencia real.

Back round: We report the epidemiological characteristics of tuberculosis(TB) in the area of Santiago de Compostela (Spain) between 1995 and 1998. Methods: Inclusion criteria were: 1) microbiological and/or pathological diagnosis of TB in any specimen, and 2) consistent recent medical history of TB with reading >5 mm to 2 TU PPD tuberculin test 48-72 hours after injection, and adenosine deaminase in pleural effusion >47 IU/ml. Results: 1,150 patients were included (685 males and 465 females), with mean of age (X) 38.9 years (19,8 SD), range 3 months-88 years. The number of cases was 307 during 1995 and 1996, 302 in 1997 and 213 in 1998. The incidence rate (per 100,000 habitants) was 78.3 in 1995 and 1996, 79.8 in 1997 and 61.9 in 1998. The incidence rate of meningitis was 1.8 in 1995,1.3 in 1996,1.05 in 1997 and 0.8 in 1998, with no meningitis in children under 5 years. Cases in association with VIH were 4.2% in 1995, 3.3 in 1996, 5.4 in 1997 and 3.2 in 1998. More of the 50% of cases in both genders were between 15 and 40 years old with another peak over 65 years. The ratio men/woman was 1.8 in 1995 and 1.4 in 1996,1997 and 1998 Conclusion: The incidence of tuberculosis has diminished during the last year, but is too early to know the real tendency.

Atipic manifestations of Whipple's disease

Presentamos 2 casos de enfermedad de Whipple (EW) de larga evolución con características especiales. En un caso, la presentación inicial fue una leucocitosis asintomática, hecho que no hemos encontrado publicado previamente, y que en su evolución desarrolló un adenocarcinoma gástrico. En el 2° caso, la sospecha clínica nos llevó a realizar tratamiento antibiótico empírico pese a la negatividad de los hallazgos histológicos. Se describen las características clínicas, analíticas e histológicas de ambos pacientes. Proponemos incluir a la EW dentro del diagnóstico diferencial de las leucocitosis de origen desconocido. Señalamos además la posibilidad de realizar tratamiento antibiótico empírico en aquellos casos de larga evolución con deterioro progresivo, aún sin confirmación histólogica. Finalmente planteamos que la cronicidad del proceso pueda influir en el desarrollo de neoplasias.

We report 2 new cases of Whipple´s disease (WD) with especial characteristics. In one case, an asymptomatic leukocytosis was the first manifestation, and after therapy the patient developed a gastric adenocarcinoma. In the second, the clinic suspect we led to try antibiotic treatment in absent of histologycal manifestations. The clinical, analytical and histologycal characteristics of both patients are described. We propose that WD should be listed in the differential diagnosis of unknown leukocytosis. Moreover, we indicate the possibility to try empirical antibiotic therapy in long-term cases without histologycal confirmation. Finally, we suggest a posible role of WD in the development of cancer

Hypersensitivity to allopurinol: Efficacy of desensitization procedure in three cases

El alopurinol es usado como tratamiento de las hiperuricemias al impedir la formación de ácido úrico inhibiendo la enzima xantino-oxidasa. Habitualmente bien tolerado, se establece una prevalencia de reacciones adversas de hasta el 10%, fundamentalmente gastrointestinales y neurológicas, habiéndose descrito manifestaciones de hipersensibilidad (rash, vasculitis o dermatitis exfoliativa). Debe valorarse la necesidad de tratamiento y plantear en estos casos una "desensibilización" al fármaco. Presentamos tres pacientes con hipersensibilidad cutánea al alopurinol, dos con urticaria y uno con exantema fijo. Las pruebas cutáneas fueron negativas, diagnosticándose mediante provocación oral. Se inició un protocolo de desensibilización, realizado de modo ambulatorio, manteniendo la última dosis tolerada 4-5 días y alcanzándose dosis terapeúticas sin reacciones secundarias de importancia (prurito palmo- plantar en un caso, con posterior tolerancia). Esta experiencia, unida a lo comunicado previamente, muestra que la desensibilización al alopurinol debe ser una alternativa terapéutica válida cuando existe hipersensibilidad y necesidad de tratamiento con el fármaco.

Allopurinol is often prescribed for the treatment of hyperuricemia. It inhibits the uric acid production binding tightly to xanthine oxidase. Although it is generally well tolerated, an almost 10% prevalence of adverse reactions has been reported, particularly gastrointestinal and neurological effects. Some hypersensitivity syndromes have also been described (rash, vasculitis or exfoliative dermatitis). In these cases, if a substitute treatment is not available, a desensitization procedure to the drug must be considered. We present three patients with cutaneous hypersensitivity to allopurinol, two who developed urticaria and other one who had a fixed drug eruption. Skin test were all negatives with positive oral challenge test. An out- patient desensitization procedure to allopurinol was initiated, repeating the last tolerated doses for 4 or 5 days, and reaching maintenance therapeutic drug doses without any significant adverse effect (only one case of cutaneous pruritus).These experiences and the previously reported in the literature, show that the desensitization to allopurinol is a good therapeutic alternative in hypersensitivity reactions to the drug.

Triple association: late onset seronegative spondylarthropathy, Paget's disease and giant cells arteritis

El diagnóstico de varias enfermedades reumáticas en un mismo paciente es un hecho frecuente. Sin embargo, algunas asociaciones son excepcionales y su reconocimiento es importante de cara a un correcto tratamiento y pronóstico. Presentamos el caso de un paciente anciano en quien diagnosticamos una espondiloartropatía seronegativa de inicio tardío y una enfermedad ósea de Paget y que más tarde desarrolló una arteritis de células gigantes. La asociación de espondilitis anquilosante con enfermedad de Paget o con polimialgia reumática, ya ha sido descrita en la literatura, pero la triple asociación de nuestro paciente no la hemos encontrado.

The diagnosis of several rheumatic diseases in oneself patient is frequent in practice. However, some associations are exceptional and their recognition is important for a correct treatment and prognostic. We present the case of an old patient in who we diagnose a late onset seronegative spondylarthropathy and a Paget´s disease and that later it developed a giant cells arteritis. The association of ankylosing spondylitis with Paget´s disease or with polymyalgia rheumatica, it has already been described in the literature, but our patient's triple association we have not found it.

Lung manifestations of tularemia

Presentamos tres casos de neumonía por Francisella tularensis diagnosticados recientemente y revisamos la enfermedad a través de la literatura. Todos los casos eran adultos con antecedente epidemiológico de contacto con liebres en dos de ellos, y presentaron un cuadro clínico-radiológico compatible con la forma neumónica descrita en la literatura. El diagnóstico se realizó mediante serología en dos casos y por hemocultivo en el otro. Todos los pacientes respondieron favorablemente al tratamiento antibiótico instaurado, en dos casos con gentamicina y el tercero con un macrólido. La no existencia de referencias al tema en la búsqueda bibliográfica que hemos realizado mediante Medline y en la base de datos españoles (IME) sugiere que pudiera tratarse de los primeros casos descritos en la literatura española.

We present three cases of pneumonia by Francisella Tularensis recently diagnosed. We also review this disease with the literature. All the studied patients were adults; two of them had epidemiological antecedents because of being in contact with hares. They present a clinical-radiological symptons compatible with the pneumonic case described in the literature. The diagnosis was realized through serology in two cases and hemocultive in the other one. All patients had a positive answer to the antibiotic treatment, two cases with gentamicine and the other one with macrolide. There are not references about the subject in the bibliographical research we have realized in Medline. We did not find information in the Spanish base (IME), perhaps that these were the first cases found in the Spanish literature.

Addisonian crisis as initial manifestation of adrenal insufficiency in a patient with lung cancer.

La insuficiencia suprarrenal primaria o enfermedad de Addison es, actualmente, una patología infrecuente que se ha descrito asociada a múltiples causas. Presentamos el caso de un paciente de 50 años diagnosticado de adenocarcinoma de pulmón con metástasis suprarrenales bilaterales en tratamiento quimioterápico con mitomicina, ifosfamida y cisplatino (MIC), que se diagnostica de insuficiencia suprarrenal a raíz de cuadro clínico compatible con crisis addisoniana florida. Las manifestaciones clínicas de insuficiencia suprarrenal pueden pasar inadvertidas en muchas ocasiones, por ser inespecíficas y fácilmente enmascaradas por otras causas. Se ha descrito asociada a muy diversos tumores, sobre todo a linfomas no Hodgkin. Parece existir una discordancia entre el número de pacientes con destrucción metastásica adrenal bilateral y el número de casos de insuficiencia clínica descritos, lo que puede deberse a diversas causas. Una vez sospechada la confirmación diagnóstica y el tratamiento sustitutivo son relativamente sencillos. Se hace una revisión de las distintas etiologías de la enfermedad de Addison, haciendo especial hincapié en las relacionadas con enfermos neoplásicos.

Adrenal insufficiency or Addisons disease is actually a rare illness associated with numerous pathologies. We describe the case of a fifty years old male with lung adenocarcinoma and metastasis in both adrenal glands, who was receiving chemotherapy with mytomicin, ifosfamide and cisplatin (MIC), and was diagnosed of adrenal insufficiency as a result of acute episode addisonian crisis. Many times, the clinic symptoms of adrenal insufficiency can go unnoticed due to its low specifity and to mixing up with other syndromes. Hypoadrenalism has been described in association with many tumours, specially with non-Hodgkins lymphoma. It seems that there is a discordance between the number of patients with bilateral metastatic adrenal destruction and the documentated cases of clinic insufficiency. Once the adrenal failure is suspected, the diagnosis and hormone replacement treatment are really easy. Addisons disease ethiologies are revised putting special emphasis on those related with cancer patients.

Reflex sympathetic dystrophy: psychological and psychopathological aspects

Clásicamente se ha admitido un terreno psicológico predisponente en la aparición de la distrofia simpático refleja. No obstante, no hay unanimidad en esta apreciación ya que existen estudios que abogan por el carácter reactivo de la afectación psicológica en la distrofia simpático refleja. En el presente trabajo revisamos la literatura publicada al respecto, discutimos sobre los test de evaluación psicológica utilizados hasta el momento, y planteamos la posibilidad de utilizar otros de más fácil manejo e interpretación.

It has traditionally been accepted that a predisposing psychological field exists with the appearance of the reflex sympathetic dystrophy. Nevertheless, there is no unaminous agreement in this interpretation, since surveys exist wich are in favour the reactive character of the psychological effect on reflex sympathetic dystrophy. In this study, we revise literature already published on the subject, present arguments on the psychological evaluation tests carried out to date and propose the possibility of using other test wich are easier to manage and to interpret.

Reflexiones sobre la pauta con heparinas de bajo peso molecular más idónea para la profilaxis antitrombótica en artroplastia de cadera y rodilla

Fascitis necrosante

Bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa y Coxiella burnetii

Hepatopatía precoz inducida por ticlopidina

Déficit adquirido del factor VIII

Sepsis dental como causa de fiebre de origen desconocido

Apraxia buco-facial y anartria, forma de comienzo excepcional de degeneración córtico-basal

Hipercoagulabilidad y cardiopatía isquémica: potencial interacción entre los anticuerpos antifosfolípidos y elementos celulares implicados en la hemostasia

Dolor abdominal agudo en el anciano