Anales de Medicina Interna

El pie del diabético

Impact of a clinical pathway for the diabetic foot in a general hospital

Objetivo: Las úlceras, infecciones y la isquemia del pie son las principales causas de hospitalización del paciente diabético y con mucha frecuencia el motivo de la amputación del miembro inferior. El objetivo de esta investigación consiste en evaluar los resultados de una vía clínica multidisciplinaria diseñada por el conjunto de especialistas de distintos departamentos de nuestro hospital, así como del personal de enfermería asociado, implicados en el tratamiento de esta patología. Pacientes y métodos: Hemos analizado la evolución de una serie de indicadores clínicos y socioeconómicos comparando, en los pacientes ingresados con el diagnóstico de pie diabético complicado, el periodo previo a la implantación de la vía clínica (años 1998, 1999 y 2000) con el periodo posterior a dicha implantación (años 2001 y 2002). Se evalúa en cada grupo: el porcentaje de amputaciones mayores y menores realizadas, la mortalidad intrahospitalaria, la estancia media, el porcentaje de reingresos en 30 días, el porcentaje de arteriografías realizadas, el porcentaje de pacientes controlados por rehabilitación, y el coste económico de los procesos individuales, así como el costo global. En el grupo incluido en la vía clínica se llevó a cabo además una encuesta de satisfacción. La comparación estadística se realizó mediante la Chi cuadrado. Resultados: No encontramos diferencias ni en la estancia media, ni en la mortalidad intrahospitalaria. Si encontramos un claro aumento en el porcentaje de arteriografías (del 3,5% se paso al 13%) y en el porcentaje de pacientes controlados por rehabilitación (del 19,8% se paso al 84,3%). La tasa de amputaciones mayores de los pacientes no incluidos en la vía clínica paso de 17,4% a 9,7% tras la implantación de dicha vía. La tasa de reingresos a 30 días disminuyó de 9,3 a 6,5%. El coste económico global y el coste medio por paciente ha sido inferior tras la implantación de la vía clínica. La encuesta de satisfacción de este último grupo ofreció una satisfacción global del 95%. Conclusiones: Los resultados obtenidos sugieren que la aproximación al diagnóstico y tratamiento al pie diabético complicado mediante esta vía clínica multidisciplinaria mejora la evolución del paciente hospitalizado, disminuyendo el número de amputaciones mayores, sin prolongarse la estancia media y manteniendo, o incluso disminuyendo, el coste económico global.

Objective: The ulcers, infections and isquemia of the foot are the main causes of hospitalisation of the diabetic patient and, very frequently, they are reason for the amputation of the limb. The objective of this investigation consists of evaluating the results of a multidisciplinary clinical pathway designed by the set of specialists of different departments from our hospital, as well as of the associated personnel of infirmary, implied in the management of this pathology. Patients and methods: We have analysed the evolution of a series of clinical and socio-economic indicators comparing, in the patients admitted with diagnose of complicated diabetic foot, the previous period to the implantation of the clinical pathway years 1998, 1999 and 2000) with the later period to this implantation (years 2001 and 2002). It is evaluated in each group: the percentage of greater and smaller amputations, mortality, the average stay, the percentage of readmitances in 30 days, the percentage of arteriographies, the percentage of patients controlled by rehabilitation, and the economic cost of the individual processes, as well as the global cost. In the group including in the clinical pathway it was carried out, in addition, a satisfaction survey. The statistical comparison was made by means of the Chi square test. Results: We did not find differences as far as the average stay, nor to intrahospitable mortality. If we found a clear increase in the percentage of arteriographies (of the 3.5% passage to 13%), and in the percentage of patients controlled by rehabilitation (of the 19.8% passage to the 84.3%). The rate of greater amputations of the patients not including in the clinical pathway change from 17.4% to 9.7% after the implantation of this route. The rate of readmitances to 30 days diminished from 9.3 to 6,5%. The global economic cost and the average cost by patient have been inferior after the implantation of the clinical route. The survey of satisfaction of this last group offered a global satisfaction of 95%. Conclusions: The results suggest that the approach to the diagnose and treatment on the complicated diabetic foot by means of this multidisciplinary clinical pathway improves the evolution of the hospitalised patient, diminishing the number of greater amputations, without extending the average stay and maintaining, or even diminishing, the global economic cost.

Anaerobic bacteremias: clinical and epidemiological characteristics of anaerobic bacteremias in ten years

Fundamento: La incidencia de bacteriemia por anaerobios parece que está disminuyendo en los últimos años, y pese a la elevada mortalidad de las mismas existen estudios que plantean la supresión de medios de crecimiento para anaerobios basándose en la predictibilidad de dichas bacteriemias. El objetivo del estudio es analizar la incidencia, y características clínicas de las bacteriemias por anaerobios en dos periodos con 10 años de diferencia, analizando si el conocimiento de dichos microorganismos modificó las decisiones terapéuticas tomadas empíricamente antes del conocimiento de los mismos. Métodos: Estudio prospectivo y anterógrado de las bacteriemias por anaerobios durante 1985-86 y 1996-97 en un hospital universitario, analizando su incidencia, características clínicas, analíticas y su evolución a curación o muerte. Para el análisis estadístico se realizó test de chi cuadrado o test exacto de Fisher, considerándose estadísticamente significativas p<0,05, comentándose las variables con p < 0,10. Resultados: La incidencia de bacteriemia por anaerobios (sobre el total de las bacteriemias diagnosticadas) fue superior en 1996-97 con 24 casos (5,08%), que durante 1985-86 con 22 casos (4,24%). Las variables con diferencias estadísticamente significativas con p < 0,10 fueron: adquisición intrahospitalaria (p < 0,10); manipulaciones genitourinarias (p = 0,02); manipulaciones vasculares (p de 0,06) y la presencia de hipotensión (p = 0,034) más frecuentes durante el primer periodo que en el segundo. No se observa diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la evolución a curación aunque el porcentaje de estas fue superior durante el segundo periodo (62,5%) que durante el primero (54,6%), siendo el número de tratamientos empíricos adecuados muy elevado en ambos (77 y 87% respectivamente). En ambos periodos el germen más frecuentemente aislado fue Bacteroides fragilis, y el foco de origen más frecuente fue el abdominal. Conclusión: Aunque la incidencia de bacteriemias por anaerobios es baja, esta no ha disminuído en 10 años. Las bacteriemias por anaerobios tienen una elevada mortalidad pese a que la mayor parte de ellas reciben tratamiento empírico adecuado. Todo ello podría plantear la posibilidad de suprimir los medios de cultivo para anaerobios, o solicitarlos en casos clínicamente sospechosos.

Background: The anaerobic bacteremia incidence is decreasing during the last years, and although it carries a high mortality rate there are studies that ask about the posibility of avoid anaerobic blood cultures thinking about the clinical prediction capacity of them. The objective of this study is the analisis of incidence and clinical characteristics of anaerobic bacteremias in two periods with 10 years of difference and empiric antibiotic treatment received, and if it was changed when microbiological results were received . Methods: Prospective study of anaerobic bacteremias during 1985-86 and 1996-97, at university hospital analizing clinical characteristics, incidence, analisis, evolution and empiric antibiotic treatment received. The statistical analysis was performed with the chi square test or exact Fisher test with satistical significance with p<0.05, talking about variables with p<0.10. Results: The incidence of anaerobic bacteremias was higher in 1996-97 with 24 cases (5.08%), that during 1985-86 with 22 cases (4.24%). The variables with statistical significative differences with p<0.10 were: intrahospitalary adquisition (p<0.10); genitourinary and vascular manipulation(p=0.02 and p=0.06), and hipotension (p=0.034) more frequent during the first period than during the second one. There isn't statistical difference in evolution to cure although the percentage was higher during the second period (62.5%), that during the first one (54.6%), being the empiric treatment very high in both periods. Bacteroides fragilis was the most frequent microrganism and abdominal origin the most frequent one in both periods. Conclusion: Although there is a low anaerobic bacteremia incidence this one hasn't diminished in ten years. Anaerobic bacteremias have a high mortality index although the most part of empirical antibiotic treatments are correct. It could ask about the posibility of avoid anaerobic blood cultures or ask about them only in clinic suspicion of them.

Outcomes after a year of rehabilitation of proximal femur fracture in older than 84 years

Objetivo: Valorar los resultados de la rehabilitación en pacientes de 85 y más años con fractura de cadera y su persistencia al año, en relación con ancianos más jóvenes. Método: Estudio prospectivo de todos los pacientes ingresados con fractura de cadera para recuperación funcional en una unidad geriátrica de media estancia entre mayo de 2000 y septiembre de 2002. Se recogieron variables clínicas (tipo de fractura, albúmina sérica e índice de comorbilidad de Charlson), situación funcional (Índice de Barthel), capacidad de deambulación (escala física de Cruz Roja) y la situación cognitiva (test de Pfeiffer). La situación funcional, deambulación e institucionalización fueron las variables de resultado al alta. El seguimiento se realizó telefónicamente recogiendo al año la incidencia de muerte, institucionalización, situación funcional y capacidad de deambulación. Resultados: Se estudiaron 116 pacientes (42% ≥ 85 años; 85% mujeres). Tras el análisis logístico multivariante la edad ≥ 85 no fue un factor asociado a dependencia funcional o institucionalización al alta. Tampoco se asoció al riesgo de muerte o institucionalización ni de deambulación dependiente al año del alta. Por contra, la presencia de deterioro cognitivo al ingreso y de deterioro funcional previo a la fractura se asociaron de forma independiente a la presencia de estos pobres resultados al alta y al año. Conclusiones: La edad muy avanzada no aparece como un factor de riesgo independiente de pobres resultados tras la rehabilitación de fractura de cadera cuando se consideran otros factores clínicos, funcionales y mentales asociados.

Objective: To evaluate rehabilitation outcomes at discharge and at year patients older 85 years admitted to functional treatment after hip fracture. Method: A prospective study of inpatients admitted after hip fracture to medium-stay geriatric unit between May 2000 and September 2002. Baseline, clinical variables (location of fracture, serum albumin and Charlson comorbidity index), functional status assessed by Barthel Index, mobility by Physical Red Cross Scale and cognitive status by Pfeiffer questionnaire. Functional status, mobility, institutionalization and death was evaluated at discharge and by phone interview at years after discharge. Results: 116 patients were studied (42% with 85 years and older, 85% women). After multivariable logistict analysis, age older than 84 years did not appear as a factor related to functional dependence or instituzionalitation at discharge or one year after. Indeed, oldest old age was not related with death or institutionalization and mobility dependence one year after. In the other hand, the presence of cognitive impairment at admission and functional impairment before hip fracture were independently variable associated to the presence of poor outcome at discharge and one year after. Conclusions: Oldest old age does not appear as a independent risk factor of poor outcomes after rehabilitation ofhip fracture when other relatd clnical, functonal and mental factors are considered.

Tuberculosis and cancer: Experience of a general hospital

Tuberculosis y cáncer son dos procesos que pueden aparecer interrelacionados. Se estudia la asociación entre ambas entidades. Se han revisado de forma retrospectiva los casos diagnosticados microbiológicamente de tuberculosis en el Hospital General Universitario de Elche desde 1999 a 2002. En seis pacientes coexistía neoplasia y tuberculosis. Se diagnosticaron 105 casos de tuberculosis, 6 de los cuales (5,7%) tenían una neoplasia. Cuatro tuvieron tuberculosis pulmonar, uno pleuropulmonar y otro urinaria. Los dos pacientes con carcinoma broncogénico tuvieron un diagnóstico sincrónico de tuberculosis pulmonar. El diagnóstico de la neoplasia previo al de tuberculosis fue en dos casos (cáncer de mama e hipernefroma), y posterior en otros dos (cáncer de mama y de colon). La mitad de los pacientes fallecieron. En los pacientes con neoplasia la posibilidad de coexistencia de tuberculosis no es despreciable, tanto previo al diagnóstico, concomitantemente, o tras el mismo.

Tuberculosis and cancer are two processes in relationship. The relation between both are studied. We analyzed retrospectively the culture-positive tuberculosis cases in from 1999 to 2002. We described the six cases with tuberculosis and cancer. One hundred and five cases of tuberculosis were observed, 6 cases (5,7%) had cancer. Four cases were pulmonary tuberculosis, one tuberculous pleurisy and other urinary tuberculosis urinary. The two cases with bronchogenic neoplasm had a diagnosis of tuberculosis at same time than cancer. The diagnosis of neoplasm was previous than tuberculosis in two cases (breast neoplasm and hypernephroma), and posterior in others two cases (breast and colon neoplasm). Half of theses patients died. In patients with neoplasm, the possibility of coexist tuberculosis is not depreciable, previous, concomitant or after the diagnosis of neoplasm.

Tuberculosis of ankle

Se presenta un caso de tuberculosis articular de tobillo en un paciente no inmunocomprometido, confirmado bacteriológicamente mediante cultivo del líquido articular y se comentan los aspectos clínicos, diagnósticos y terapéuticos de esta entidad. Se señalan las dificultades diagnósticas especialmente en los casos en que no existe un alto índice de sospecha y cuando la radiología de tórax es normal, lo que ocurre en el 50% de los casos.

The autors present a case of tuberculous arthritis of ankle with sinovial fluid and sputum aspirate Lowenstein positive (M. tuberculosis) in a patient non inmunocomprometid and review the clinical, diagnosis and treatment aspects of this entity, and show the difficult diagnosis in cases of radiology normal or low suspect.

Eosinophilic gastroenteritis: two cases report

La gastroenteritis eosinofílica es una enfermedad poco frecuente, caracterizada por la presencia de un infiltrado eosinófilo que puede afectar a las distintas capas de la pared intestinal. Las manifestaciones clínicas son variables y los síntomas dependen del grado de infiltración y del número de capas afectadas. Se caracteriza por presentar, en la mayoría de los casos, eosinofília periférica. Su diagnóstico definitivo es anatomo-patologico. Aportamos dos casos, ambos con excelente respuesta al tratamiento esteroideo.

Eosinophilic gastroenteritis is a rare condition characterized by eosinophilic infiltration or the different layers of the intestinal wall. Clinical symptoms depend of the site of eosinophilic infiltration and the layers involved. Usually characterized by peripheral eosinophilia. Definitive diagnosis is based on histopathological findings. We report two cases with excellent response to steroid therapy.

Painful neuropathy in the diabetic foot syndrome: a review

La diabetes mellitus (DM) es la causa más común de neuropatía en el mundo occidental. Se ha estimado una prevalencia del 28,5%, que varía en función de las medidas utilizadas para definir la neuropatía diabética. Un rápido reconocimiento y una adecuada atención de los factores de riesgo que condicionan el pie diabético pueden prevenir o retardar la aparición de complicaciones. La generación de dolor neuropático no se debe sólo a causas biológicas, sino que están involucradas respuestas físicas y emocionales. La neuropatía puede conducir a la amputación por varios caminos, los cuales incluyen la pérdida de alguna de las funciones de los nervios periféricos. El control de la glucemia, de los síntomas, el cuidado de los pies son estándares de referencia e involucran a todo el equipo de salud dedicado a la atención integral de los pacientes con DM. El conocimiento de los mecanismos patogénicos abre una puerta para futuros tratamientos. Probablemente sean éstos más efectivos cuanto más tempranamente se apliquen en el curso de la neuropatía, cuando la afectación nerviosa es reversible todavía.

Diabetes mellitus (DM) is the most common cause of neuropathy in the western world. Recent studies estimate prevalence around 28,5% but results vary depending on measure used to define diabetic neuropathy. Early detection and carefull attention to risk factors determining diabetic foot may avoid or delay complications. Pain generation is due to biologic causes as well as physical and emotional ones. Neuropathy may result in amputation through diferent ways including loss of one or more funtions in peripheral nerves. Glycaemic control, symptom control and feet care are standard measures that affect all health professionals implied in diabetic patients attention. Deeper knowledge of pathogenic mecanisms should result in new treatments which seem to be more effective if administered early, when abnormalities are more likely to be reversible.

Training simulators in Digestive Endoscopy

Existen importantes áreas en la Medicina clínica como las técnicas avanzadas, el cuidado óptimo al paciente y la garantía de calidad. El incremento de técnicas mínimamente invasivas en los campos de la Gastroenterología y de la Cirugía, así como los efectos de las curvas de aprendizaje sobre la aparición de complicaciones, han suscitado recientemente un debate acerca de los estándares de formación. La alerta social y la creciente presión legal para mostrar y certificar la competencia ha venido a incrementar la importancia de la formación en la Medicina Intervencionista. Aunque la medicina basada en la evidencia rápidamente ha adquirido el estándar de referencia para las modalidades terapéuticas, la responsabilidad de la educación, incluidas las bases teóricas así como la adquisición y el perfeccionamiento de las habilidades manuales en la endoscopia digestiva, es aún una cuestión del propio médico. Las habilidades prácticas se adquieren rutinariamente, al practicar con pacientes, al principio bajo la supervisión de un endoscopista experto. El desarrollo de nuevos simuladores de endoscopia ha suscitado el debate acerca de si la obtención de la formación en habilidades manuales básicas es mejor externamente a los pacientes. Este artículo presenta una panorámica de los simuladores destinados a la formación, actualmente disponibles, así como las cuestiones asociadas con ellos.

Advanced techniques, optimal patient care, and quality management are currently important topics in clinical medicine. The increasing numbers of minimally invasive procedures being carried out in gastroenterology and surgery, and the effects of the learning curve on complication rates with various procedures, have given rise a recently debate on training standards. Public awareness and increasing legal pressure to show and document competence have further contributed to the importance of training in interventional medicine. Although evidence-based medicine is rapidly becoming the gold standard for treament modalities, responsibility for education-including the theoretical background, as wells as acquiring and refining manual skills in gastrointestinal endoscopy- is still a matter for the individual physician. Practical skills are routinely acquired by practicing on patients, initially under the supervision of a senior endoscopist. The development of new endoscopy simulators has brought out the debate whether training in basic manual skills is better obtained outside the patient. This paper presents an overview of the training simulators currently available and issues associated with them.

Prevalencia del síndrome metabólico en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana

Encefalomielitis aguda diseminada secundaria a vacuna antigripal

Osteomielitis costal por Morganella morganii

Polineuropatía subaguda como forma de presentación de sarcoidosis

Leishmaniasis visceral en paciente inmunocompetente: una entidad a considerar en el diagnóstico diferencial de la fiebre de origen desconocido

Colitis linfocitaria inducida por carbamacepina

Absceso subcutáneo por Mycobacterium avium complex en paciente VIH positivo

Angioedema hereditario de comienzo tardío

Angiomiolipomatosis renal y esclerosis tuberosa