Anales de Medicina Interna

Prognosis factors in colorectal cancer

Analysis of possible influence of synchronous neoplastic lesions on prognosis of resected colorectal cancer

Objetivo: Analizar la relación entre la presencia de lesiones sincrónicas en el cáncer colo-rectal y su pronóstico. Método: Revisamos 369 cánceres colo-rectales resecados. Comparamos el porcentaje de cirugía aparentemente curativa, la progresión y recidiva tumoral, aparición posterior de cáncer extra-colónico y mortalidad entre los cánceres sincrónicos y el resto. Analizamos los cánceres con adenomas sincrónicos frente al resto de casos. Repetimos el estudio estratificando los casos según su estadio pTNM: estadios 0-I-II versus III-IV. Resultados: Registramos un 7,6% de cánceres sincrónicos y un 54,7% de adenomas sincrónicos. El seguimiento entre los grupos con y sin cáncer sincrónico fue de 70,8 ± 22,9 vs 67,2 ± 24,5 meses (p = 0,55). Los cánceres sincrónicos mostraron mayor mortalidad: 35,7% vs. 14,4%: p = 0,006; OR = 3,31 (1,33-8,13), mayor progresión tumoral: 39,3 vs. 19,1%: p = 0,011; OR = 2,75 (1,14-6,56) y mayor recidiva: 10,7 vs. 3,5%: p = 0,096. Al estratificar según el estadio, los pacientes con estadio 0-I-II y cáncer sincrónico mantuvieron peor pronóstico: mortalidad = 27,7 vs. 8,1% p = 0,019; OR = 4,45 (1,20-15,10), progresión tumoral = 27,8 vs. 8,5% p = 0,02; OR = 4,12 (1,14-14,19), cáncer extra-colónico = 16,7 vs. 6,4% p = 0,095. No encontramos diferencias entre los casos con y sin adenomas sincrónicos. Conclusiones: Los cánceres sincrónicos muestran peor pronóstico tras la resección, con mayor tasa de progresión tumoral y mortalidad. Esta diferencia se centra en los casos diagnosticados en estadios 0-I-II, perdiéndose en los estadios III-IV. En nuestra serie, la presencia de adenomas sincrónicos no influye en el pronóstico.

Aim: To analyze the relationship between synchronous lesions in patients with colorectal cancer and their prognostic value. Patients and methods: We have retrospectively reviewed 369 patients with resected colorectal cancer. We compared the rate of apparently curative surgery, progression and tumoral relapse, development of extracolonic cancer and mortality between patients with and without synchronous cancer. Afterwards, we analyzed the same parameters in colorectal cancer with and without synchronous adenomas. Finally, we repeated the analysis after stratification of cancers in 2 groups according to pTNM staging: 0-I-II stage vs III-IV. Results: We found synchronous adenomas in 54.7% of our patients and synchronous cancers in 7.6%. Follow-up period of groups with and without synchronous lesions were: 70.8 ± 22.9 and 67.2 ± 24.5 months (p = 0.55) respectivelly. Synchronous cancers showed higher mortality: 35.7 vs. 14.4%: p = 0.006; OR = 3.31 (1.33-8.13), higher tumoral progression : 39.3 vs. 19.1%: p = 0.011; OR = 2.75 (1.14-6.56) and higher relapse rate: 10.7 vs. 3.5%: p = 0.096. Stratifying according to stage, patients with stage 0-I-II and synchronous cancer showed worse prognosis: mortality = 27.7 vs. 8.1%, p = 0.019; OR = 4.45 (1.2-15.1), tumoral progression = 27.8 vs. 8.5%, p = 0.02; OR = 4.12 (1.14-14.19), and extracolonic cancer = 16.7 vs. 6.4% p = 0.095. There were no statistical differences between cases with and without synchronous adenomas. Conclusions: Synchronous cancers showed worse prognosis after resection, with higher rate of tumoral progression and mortality. This difference is focused on the cases diagnosed in stage 0-I-II, not being found in III-IV. The presence of synchronous adenomas doesn't influence prognosis.

Prevalence of metabolic syndrome (MS) in laboral population: The heart of Asepeyo

Introducción: El espectacular aumento que el síndrome metabólico (SM) está teniendo en las sociedades occidentales, conduce inevitablemente al incremento de la enfermedad cardiovascular. Por ello y puesto que su presencia indica la necesidad de aplicar medidas activas para reducir el riesgo cardiovascular, nos propusimos estudiar la prevalencia del síndrome metabólico y los factores de riesgo asociados a él, en nuestra población laboral. Material y métodos: El estudio incluyó 345 trabajadores, 191 mujeres y 154 hombres, sometidos a un reconocimiento laboral durante el año 2006. Resultados: El 12,5 % de la población presentó obesidad, siendo esta mayor en hombres (16,9%) que en mujeres (8,9%). La prevalencia de SM fue del 7,8%, siendo mayor en hombres que en mujeres. El 57,7% de los hombres y el 29,4% de las mujeres con obesidad presentaban SM. Los trabajadores con más edad, tuvieron mayor prevalencia de SM. El criterio de SM más prevalente fue la hipertensión arterial. Todos los criterios de SM predominaron en varones a excepción del perímetro abdominal, que lo hizo en las mujeres. Conclusiones: 1. Casi 8 de cada 100 trabajadores presentaron SM, siendo mayor la prevalencia en los varones. La obesidad aumentó de forma importante la prevalencia de SM. Los trabajadores con más edad, tuvieron mayor prevalencia de SM. 2. El perímetro abdominal se asoció significativamente con todos los factores de riesgo relacionados con el SM con excepción de la glucosa elevada en los hombres.

Background: The high increase of the metabolic syndrome (MS) on the occidental World, is increasing the cardiovascular disease. Since, as the presence of metabolic syndrome suggests the application of preventive measure neccesary, We studied, the prevalence of metabolic syndrome and the cardiovascular risk factors (RF) in our laboral population. Methods: The sample included 345 workers, 191 females and 154 males. All the people passed a laboral chec-up at the year 2006. Results: Obesity was presented in 12.5% of the sample, 16.9% in males, 8.9% in females. The prevalence of MS was 7.8%, being higher in males than in females. 57.7% of obeses males presented MS and 29.4% of obeses females presented MS. The older worker presented higher prevalence of MS. The high blood pressure was the factor more prevalent, in worker with MS. All the factors of MS were more pevalent in males, to exception of waist circumference. Conclusions: 1. Almost 8% of workers presented MS, being higher the prevalanece in males. The obesity increased of important manner the MS. The older worker had higher prevalence of MS. 2. The waist circumference associated with all the FR related with MS.

Brain abscess: Evaluation of prognostic factors: does the use of antibiotic prescribing protocols improve outcome?

Objetivos: Analizamos los factores pronósticos asociados a mortalidad en pacientes con absceso cerebral (AC) y la influencia del tratamiento antibiótico protocolizado (PA). Pacientes y Métodos: estudio observacional en un hospital universitario (1975-2005). El tratamiento antibiótico empírico se realizó sin PA (Periodo I -PI-, 1975-1983; n = 33) y de acuerdo a PA diseñado por los Servicios de MI-Infecciosas y Neurocirugía a partir de 1983 (Periodo II -PII-; n = 71); valoramos la influencia del Protocolo Terapéutico en la curación de los enfermos. Resultados: se evaluaron 104 pacientes (edad media 45 años; rango 12-86); el origen del AC se identificó en 89% y en 76% hubo confirmación microbiológica. Mortalidad, 16,3% (17/104); se asociaron de forma estadísticamente significativa a mayor mortalidad: edad > 40 años, enfermedad de base últimamente fatal, situación clínica inicial crítica-mala, presencia de alteración del estado de conciencia y tratamiento empírico no adecuado. No hubo diferencias estadísticamente significativas en las características epidemiológicas, clínicas, radiológicas o microbiológicas de los pacientes correspondientes al PI y al PII, excepto en edad (> 40 años, 36% en PI y 62% en PII); si hubo diferencias en curaciones, 60% vs 77% (p < 0,05); recidivas 21 vs. 7% (p < 0,05) y mortalidad 18 vs. 15,4% (p > 0,05) en PI y PII, respectivamente. Conclusiones: La edad, enfermedad de base últimamente fatal, gravedad clínica inicial, presencia de alteración del nivel de conciencia y el tratamiento antibiótico empírico inadecuado son los principales factores pronósticos asociados a mayor mortalidad en pacientes con AC. La prescripción del tratamiento empírico de acuerdo con un PA consensuado se asoció con mayor porcentaje de curaciones y menor número de recidivas.

Background: the aim of this study was to evaluate prognostic factors in brain abscess (AB) and influence of management with antibiotic prescribing protocols (APP). Patients and Methods: observational study of a cohort of non-paediatric patients with BA admitted at a 944-bed hospital (1976-2005). Data collection from clinical records has been done according to a standard protocol. We analysed epidemiological, clinical, radiological, microbiological and laboratory data associated with mortality. From 1976 to 1983 (Period I), antibiotic treatment was not done according to any internal APP; from 1983 (Period II), antibiotic management was done according to a APP designed by infectious diseases specialists and neurosurgeons. Predictors of mortality were identified by univariate analysis. The influence of the use of APP in outcome was assessed. Results: 104 patients with BA were included (mean age 45 years; range 12-86); presumed primary pathogenic mechanism of BA was identified in 89%; microbiologic diagnosis was made in 76%. Overall mortality was 16.3%. Factors statistically associated with higher mortality were: age > 40 years, ultimately fatal underlying disease, acute severe clinical condition at the onset of BA, altered mental status and inadequate empirical treatment; 33 patients were treated in Period I and 71 in Period II; no statistically significant differences were found between epidemiological, clinical, radiological or microbiological characteristics of the groups except for mean age (> 40 years in 36% and 62% respectively in Period I and II). Rates of resolution of BA were 60 vs. 77.4% (p < 0.05); relapses 21 vs. 7% (p < 0.05) and mortality 18 vs. 15.4% (p > 0.05), in Period I and II respectively. Conclusions: main prognostic factors associated with mortality in patients with BA are age, rapidly fatal underlying disease, acute severe clinical condition at the onset of BA, altered mental status and inadequate empirical treatment. Empiric treatment according to APP was associated with greater resolution and lower relapse rates.

Liver abscess: retrospective review of 68 cases

Objetivos: Conocer las características clínicas y de las pruebas complementarias de pacientes con abscesos hepáticos (AH) y establecer factores pronósticos. Pacientes y métodos: Análisis retrospectivo de pacientes diagnosticados de AH en el Hospital Severo Ochoa, entre 1989 y 2005. Resultados: Se recogieron 68 pacientes: 39 hombres y 29 mujeres; incidencia: 26 casos/100.000 ingresos hospitalarios; edad (Me): 63 años. El origen fue: biliar (37%), portal (16%), por diseminación hematógena (7%), por inoculación directa (4%), desconocido (35%). La ecografía fue diagnóstica en 43% de casos y la tomografía computarizada en 57%. Los AH fueron mayores a 3 cm de diámetro en 62% de casos y en 28% fueron AH múltiples. Fueron positivos 71% de cultivos de pus y 52% de hemocultivos. Se aisló el germen causal en 73,5% de AH. Se realizó antibioterapia en 100% de pacientes, drenaje percutáneo en 56% y cirugía en 25%. Evolución: 13% de complicaciones, 9% de recidivas y 19% de mortalidad. Conclusiones: Cuadro clínico mal definido del AH. Factores asociados a complicaciones: enfermedad neurológica o tumoral abdominal, previas y AH múltiples. Factores asociados a mortalidad: índice de comorbilidad de Charlson corregido por la edad > 5, índice de Quick < 60% y aparición de complicaciones. Es necesario individualizar la indicación de drenaje en cada paciente.

Objetive: To assess clinical and laboratory features of patients with liver abscesses (LA), and determine prognostic features. Methods: We performed a retrospective analysis of medical records of patients receiving a diagnosis of LA in the Hospital Severo Ochoa, between 1989-2005. Results: We were able to find 68 patients: 39 males and 29 females; the incidence amounts 26 cases/100,000 hospital admissions; mean age 63 years. A biliary source accounted for 37%, 16% were of portal origin, 7% were ascribed to hematogenous dissemination, 4% direct inoculation during a procedure and no cause could be found in 35%. Liver ultrasonography allowed diagnosis in 43% of cases, and CT scan un 57%. Sixty-two percent of LA were larger than 3 cm in diameter; 28% of cases had multiple abscesses. Cultures of abscess fluid were positive in 71%, and blood cultures in 52%. Globally, we were able to isolate the causal microorganism in 73.5% of cases. Hundred percent of patients received antimicrobials, 56% had percutaneous drainage performed and 25% were surgically managed. There were complications in 13%, 9% suffered recurrences and we found a 19% mortality rate. Conclusions: LA has an ill-defined clinical picture. A history of neurological disease or abdominal tumor, and multiple LA are associated with an increased complication rate. Following factors correlated with increased mortality: Age-adjusted Charlson's morbidity index ≥5; Quick index < 60% and development of complications. Drainage indication has to be individualized.

Cost effectiveness analysis of varenicline (Champix^®) for the treatment of smoking in Spain

Objetivos: Analizar la eficiencia de la vareniclina (Champix®) versus bupropion y TSN (terapia sustitutiva con nicotina) y tratamiento no farmacológico en España. Métodos: Se utilizó un modelo de Markov para analizar las consecuencias clínicas y económicas del tabaquismo y distintas intervenciones para dejar de fumar. Las probabilidades fueron tomadas de la literatura y ensayos clínicos, siendo utilizadas para estimar la efectividad de las opciones comparadas (vareniclina, bupropión, TSN y no tratamiento farmacológico), para distintos horizontes temporales. Los resultados se expresaron en años de vida (AV) ganado y coste por años de vida ajustados por calidad (AVAC) ganado de vareniclina vs. comparadores. El análisis se realizó desde la perspectiva del Sistema Nacional de Salud, descontando los costes al 3,5% anual. Resultados: La mayor eficacia de vareniclina supone una reducción de la morbi-mortalidad asociada al tabaquismo, que a largo plazo, compensa totalmente el coste adicional del tratamiento respecto a los comparadores. Vareniclina se muestra como una opción dominante respecto a todas las alternativas en el análisis a largo plazo (toda la vida de los sujetos). Incluso tomando horizontes temporales más cortos (20 años) resulta coste efectivo, siempre menos de 9.000 €/AVAC ganado en comparación con cualquier alternativa. Conclusiones: Vareniclina es una opción dominante (más efectiva a menor coste) comparada con los demás tratamientos, cuando se considera toda la vida del sujeto. Vareniclina es una terapia coste-efectiva incluso cuando se consideran horizontes temporales más cortos (a partir de 20 años), con un coste efectividad incremental muy por debajo del umbral aceptado en nuestro entorno.

Objective: To analyse the efficiency of varenicline compared with bupropion, NRT (nicotine replacement therapy) and no pharmacological treatment in Spain. Methods: A Markov model was developed to analyse the health and economic consequences of smoking cessation therapies. The transition probabilities were taken from published studies. The model allows cost effectiveness analyses for different time frames (10 years, 20 years and life time). Outcomes are measured in terms of incremental life years gained (LYG) and QALYs. Pharmacological costs and costs of medical visits with varenicline and bupropion were considered. Treatment costs of smoking associated morbidity were taken from Spanish studies. Results: The analyses were done under the perspective of the National Health System, discounting costs and health benefits at 3%. The life time cost-effectiveness analysis shows that varenicline dominates all other smoking cessation interventions (more effective at a lower cost). This is due to the higher efficacy of varenicline associated with a reduction in smoking related morbimortality, which, in the long term, accounts for health care cost savings that overcome the extra cost of varenicline. Even when shorter timeframes are considered (20 years), vareniclin is cost-effective in comparison with any other alternative. Conclusions: Varenicline is a dominant option (more effective at a lower cost) compared with all other smoking cessation treatments when the timeframe is the life span of the patient. Varenicline is cost-effective even when shorter timeframes are considered (20 years or more), with an estimated incremental cost per QALY far bellow any threshold commonly accepted in our environment.

Gastroesophageal reflux as a cause of vocal dysfunction

La disfunción de cuerdas vocales se caracteriza por la aducción paradójica de las mismas durante la inspiración, y ocurre con mayor frecuencia en mujeres jóvenes. Es un síndrome caracterizado por crisis habitualmente autolimitadas de tos, sibilancias, disnea y estridor inspiratorio, presentados en forma brusca. Su incidencia e historia natural son desconocidas. Puede coexistir o asemejar a un asma refractario. Originalmente los trastornos psicológicos eran la única causa conocida, aunque luego se describieron múltiples factores desencadenantes orgánicos como el reflujo gastroesofágico, ejercicio, sinusitis, distonía, tiroidectomía, irritantes respiratorios e infecciones de vías aéreas superiores. Para el diagnóstico se requiere una alta sospecha, y la realización de una laringoscopia directa objetivando la aducción de las cuerdas vocales durante la inspiración en el paciente sintomático. La terapia fonoudiológica y la psicoterapia han sido extensamente utilizadas, sin una evaluación prospectiva. Uno de los ejes centrales del manejo, es el tratamiento de la causa subyacente si esta se identifica. Reportamos dos casos de disfunción de las cuerdas vocales secundaria a reflujo gastroesofágico que evolucionaron en forma favorable con tratamiento específico.

Vocal cord dysfunction (VCD), is characterized by a paradoxical adduction of the vocal cords during inspiration, and occurs predominantly in young women. Common symptoms are cough, wheezing, episodic dyspnea, and inspiratory stridor. The true incidence and course of the disease are unknown, and it is usually self limited. It can coexist with, or mimic refractory asthma. Psychological disorders were thought to be the principal cause, subsequently multiple organic diseases have also been reported, like gastroesophageal reflux disease (GERD). Diagnosis is made by clinical suspicion and direct observation. The Gold standard for diagnosis is laryngoscopy with visualization of the paradoxical motion of the vocal cords when the patient is symptomatic. Speech therapy and psychotherapy have been used extensively without any prospective study. We report two cases of VCD associated with GERD, both with excellent respond to treatment.

Diagnosis of the spontaneous subarachnoid hemorrhage with short bleeding or long evolution: report of one case

La hemorragia subaracnoidea implica la presencia en el espacio subaracnoideo de sangre proveniente de un proceso patológico. La prueba inicial de elección es una Tomografía Axial Computerizada craneal urgente, pero su sensibilidad disminuye con el tiempo. Se recomienda, por tanto, que a los pacientes con una cefalea brusca severa, pero con una Tomografía Axial Computerizada craneal normal, se les debería practicar una punción lumbar, después de las primeras 12 horas del comienzo de los síntomas, para descartar una hemorragia subaracnoidea. Los métodos para diferenciar entre una punción lumbar traumática y una verdadera hemorragia subaracnoidea incluye el recuento de hematíes, "la prueba de los tres tubos", el dímero-D y la ferritina en líquido cefalorraquídeo. Pero la mejor técnica es la xantocromía ó sobrenadante amarillo-naranja en líquido cefalorraquídeo, valorado por espectrofotometría. Presentamos el caso de una mujer joven con una hemorragia subaracnoidea diagnosticada mediante xantocromía tras 18 días del comienzo del sangrado.

Subarachnoid hemorrhage implies the presence of blood within the subarachnoid space from some pathologic process. The initial study of choice is an urgent Cranial Computed Tomography scan, but its sensitivity declines with time. So that it is recommended that patients with severe sudden headache but normal Cranial Computed Tomography scan, should have a lumbar puncture performed, more than 12 hours after the onset of symptoms, to rule out subarachnoid hemorrhage. The methods for distinguishing among traumatic lumbar puncture and true Subarachnoid hemorrhage include the erythrocyte level, the "three tube test", D-dimer assay and ferritin in cerebrospinal fluid. But the best technique is the xanthochromia o yellow-to-orange cerebrospinal fluid supernatant, measured spectrographically. We report a case of a young woman with a subarachnoid hemorrhage diagnosed by xanthochromia after 18 days after the onset of bleeding.

Severe ocular symptoms as an initial manifestation of superior vena cava syndrome

El síndrome de vena cava superior es una complicación grave de una amplia variedad de procesos (el más frecuente es el cáncer de pulmón) que obstruyen el flujo de la vena cava superior y provocan la aparición de manifestaciones clínicas características, por el aumento de presión en el territorio venoso de la cabeza, los miembros superiores y la parte superior del tórax. Dentro de estas manifestaciones las referidas al ojo son poco frecuentes, y cuando aparecen raramente son el síntoma de presentación y tienen la expresividad del caso de este varón fumador al que diagnosticamos un síndrome de vena cava superior tras consultar por acusada sintomatología ocular.

Superior vena cava syndrome is obstruction of blood flow through the superior vena cava (SVC). It is most commonly caused by neoplasm, especially lung cancer. An obstructed SVC initiates collateral venous return to the heart from the upper half of the body and the classic symptoms and signs become obvious. Superior vena cava síndrome is a rare cause of ocular manifestations. We report a case of periorbital swelling, conjunctival edema an orbital proptosis in a male patient presenting malignant superior vena cava obstruction.

Autoimmune pancreatitis: Related to a case

La pancreatitis autoinmune es una reciente entidad a tener en cuenta en el diagnóstico diferencial de pancreatits crónica-masa pancreática. La presencia de estenosis difusa e irregular del Wirsung, junto con niveles elevados de IgG4, presencia de determinados autoanticuerpos e infiltración linfoplasmocitaria de páncreas son la clave del diagnóstico. La sospecha diagnóstica precoz y la colaboración multidisciplinar es vital en estos casos, ya que puede evitar cirugía innecesaria, puesto que el diagnóstico diferencial se establece con entidades entre las que se encuentra cáncer de páncreas, pancreatitis crónica, cirrosis biliar primaria o colangitis esclerosante primaria. Además, la pancreatitis autoinmune tiene excelente respuesta a tratamiento esteroideo, con resolución completa de parámetros clínicos, analíticos y radiológicos, como ocurría en nuestro paciente. Debido al escaso número de casos descritos en la Literatura, sería necesario la elaboración de estudios con seguimiento largo plazo para conocer pronóstico y frecuencia de asociación a otras patologías.

Autoimmune pancreatitis is an entity that has recently been included in the differential diagnosis of chronic pancreatitis-pancreatic mass. The presence of diffuse, irregular Wirsung's duct stenosis, together with high levels of IgG4, the existence of certain autoantibodies and lymphoplasmacytic infiltration of the pancreas are key factors in the diagnosis. An early diagnostic suspicion and multidisciplinary collaboration are vital in these cases to avoid unnecessary surgery as the differential diagnosis is established with such entities as pancreas cancer, chronic pancreatitis, primary biliary cirrhosis or primary sclerosing cholangitis. Autoimmune pancreatitis has an excellent response to steroid therapy, with complete resolution of clinical, analytical and radiological parameters, as occurred in our patient. The very few cases reported so far suggest the need for the elaboration of long-term follow-up studies to determine the prognosis and frequency of its association with other diseases.

Immune response in optic neuromyelitis

La neuromielitis óptica es una enfermedad inflamatoria, desmielinizante y autoinmune del sistema nervioso central. En el presente trabajo se realiza una revisión de los diferentes mecanismos involucrados en la patogénesis de la neuromielitis óptica, se analiza el papel de los eosinófilos, de los anticuerpos contra antígenos propios y de las células T reguladoras en la enfermedad. En la neuromielitis óptica existe un predominio de la respuesta inmune humoral, la enfermedad se caracteriza por el depósito de inmunocomplejos, activación del complemento, producción de anticuerpos contra proteínas de la mielina y reclutamiento de eosinófilos en las lesiones. Existe además un aumento de la expresión de receptores de quimiocinas como el CCR3, específico de células TH2, la enfermedad está asociada predominantemente a una respuesta TH2.

The Optic Neuromyelitis is an inflammatory and autoimmune illness of the central nervous system. Presently work is carried out a revision of the different mechanisms involved in the pathogenesis of the Optic Neuromyelitis, the paper of the eosinophils is analyzed, of the antibodies against own antigens and of the regulatory T cells in the illness. In the Optic Neuromyelitis is very important the humoral response, the illness exists it is characterized by the immunocomplex deposit, activation of the complement, production of antibodies against proteins of the myelin and eosinophils recruitment in the lesions. It also exists an increase of the expression of chemokines receptors like the CCR3, specific of TH2 cells; the illness is associate predominantly to a TH2 response.

Neoplastic angiogenesis

La angiogenésis neoplásica es un proceso esencial en el crecimiento progresivo de las neoplasias, y en la producción de metástasis. La angiogénesis consiste en una serie de complejos pasos consecutivos que conducen en último término al desarrollo de neovasos que aportan sangre a la masa tumoral. El VEGF tiene un papel primordial en la angiogénesis neoplásica, y por tanto es una importante diana en el tratamiento de las neoplasias. Bevacizumab, un anticuerpo monoclonal humano, inhibe el VEGF, y podría mejorar el transporte de la quimioterapia a las masas tumorales. Los inhibidores multi-kinasas (sorafenib y sunitinib) son pequeñas moléculas de administración oral, que inhiben diferentes receptores (esenciales en la angiogénesis neoplásica), como VEGFR o PDGFR. Estos agentes son útiles en el tratamiento del carcinoma de células renales avanzado, y están en investigación en muchos otros tumores.

Neoplastic angiogenesis is an essential process in the progressive growth of neoplasms and the production of metastasis. Angiogenesis consists of a series of linked and sequential steps that ultimately leads to the development of a neovascular blood supply to the tumor mass. VEGF has got an essential role in neoplastic angiogenesis, therefore it is an important target in the treatment of neoplasms. Bevacizumab, a humanized monoclonal antibody, inhibits VEGF, and may also improve the delivery of chemotherapy to the tumor mass. Multi-kinase ihibitors (sorafenib and sunitinib) are orally administered small-molecules, that inhibit different receptors (essentials in the neoplastic angiogenesis), such as the VEGFR or PDGFR. These agents are useful in the treatment of advanced renal-cell carcinoma, and are under investigation in several tumors.

Rhodococcus equi pulmonary infection in a HIV-infected patient and radiological worsening following treatment: Case report

Treatment of tetanus with intrathecal baclofen

Drugs and serotonin syndrome

Primary bacteremias Pasteurella multocida

Primary pulmonary lymphoma: an infrequent cause of pulmonary mass

Review of eleven cases of erythema induratum at a second level hospital

**Pneumonia and lumbar spondylodiscitis as complications of Staphylococcus aureus's bacteriemia**

Giant cell arteritis: and uncommon cause of chronic cough