Revista Española de Enfermedades Digestivas

Capsule endoscopy: a new era in the history of endoscopy

Usefulness of capsule endoscopy in patients with suspected small bowel disease

Aim: to study the usefulness and safety of capsule endoscopy as a diagnostic tool in various small bowel disorders. Design: a retrospective analysis of a series of cases. Material and methods: between August 2001 and August 2002, 92 capsule endoscopy procedures were performed in 88 patients (53M/39F, age: 43.87 ± 16.78). Indications included: chronic diarrhea (n = 33); unknown abdominal pain (n = 29); occult gastrointestinal bleeding or iron-deficiency anemia (n = 13); abdominal discomfort in NSAID takers (n = 7); staging of gastrointestinal tumors (n = 4), and asymptomatic controls (n = 2). Previously performed gastroscopy, colonoscopy, and small-bowel follow-through were not conclusive in all patients. Results: most frequently relevant findings included: jejuno-ileal apthas and ulcerations (29 patients), vascular malformations (13 patients), and intestinal neoplasm (6 patients). The groups with a higher rate of findings related to this indication were occult gastrointestinal bleeding (76.92%) and chronic diarrhea (67.85%), with the lowest rate in the abdominal pain group (34.48%). Therapeutic strategy was directly changed in 36 of 88 patients (40.90%) because of capsule-endoscopic findings. The only observed complication was the failed excretion of one of the capsules because of an unknown ulcerated intestinal stricture. Conclusions: capsule endoscopy is a safe procedure which can study the entire small bowel, meaning a valuable tool for the management of patients with suggestive signs and symptoms of intestinal disorders.

Objetivo: estudiar la utilidad y seguridad de la cápsula endoscópica como prueba diagnóstica en distintas patologías de intestino delgado. Diseño: análisis retrospectivo de una serie de casos. Material y métodos: entre agosto de 2001 y agosto de 2002 se realizaron 92 cápsulo-endoscopias a 88 pacientes (53H/39M, edad: 43,87± 16,78). Las indicaciones fueron: diarrea crónica (n = 33); dolor abdominal no filiado (n = 29); hemorragia digestiva de origen oscuro o anemia ferropénica (n = 13); molestias abdominales en pacientes consumidores de AINE (n = 7); estudio de extensión de tumores gastrointestinales (n = 4); y controles asintomáticos (n = 2). Todos los pacientes fueron sometidos previamente a tránsito intestinal, gastroscopia y colonoscopia, cuyos hallazgos no fueron concluyentes para el diagnóstico. Resultados: los hallazgos relevantes más frecuentemente encontrados fueron ulceraciones y aftas yeyunoileales (29 pacientes), malformaciones vasculares (13 pacientes) y neoplasias intestinales (6 pacientes). Los grupos con mayor tasa de hallazgos relacionados con la indicación fueron el de hemorragia digestiva de origen oscuro (76,92%) y el de diarrea crónica (67,85%), mostrando el grupo de pacientes con dolor abdominal el porcentaje más bajo (34,48%). En el 40,90% de casos (36/88) se cambió directamente la estrategia terapéutica del paciente a la luz de los resultados capsuloendoscópicos. La única complicación observada consistió en la falta de excreción de una de las cápsulas por la existencia de una estenosis ulcerada no conocida. Conclusiones: la cápsula endoscópica es una técnica segura y capaz de estudiar el intestino delgado en su totalidad, suponiendo una valiosa herramienta para el manejo de pacientes con clínica sugestiva de patología intestinal.

Liver transplantation in patients with hepatocellular carcinoma: factors implicated in tumor relapse

Introduction: liver segmental resection and liver transplantation are both treatments intended for healing liver cancer. An adequate selection of patients eligible for transplantation is crucial, since organs available for transplants are usually scarce. For this reason, awareness of the prognostic factors of relapse is of great importance. We present a comprehensive review of our series in order to better understand these prognostic factors. Material and methods: we revised the cases of patients with hepatocellular carcinoma who underwent liver transplantation during the period 1994-2000, and present a detailed analysis of a series of variables which may be probably implicated in the appear-ance of relapse and which have an effect on survival. Results: after a mean follow-up of 33 months, the mortality rate was 27.5% and relapse occurred in 18.75% of cases. No history of alcohol abuse, the number and size of the nodules, the presence of macro and microscopic vascular invasion, and pTNM stage T4 were all factors associated with a significantly increased risk of relapse (p<0.05). These factors and positive HCV were associated to decreased survival. After a multivariate analysis, the size of the nodules and the presence of macroscopic vascular invasion were considered the only independent risk factors for tumor relapse and post-transplantation relapse and mortality, respectively. Conclusions: macroscopic vascular invasion and tumor nodules larger than 5 cm are both independent risk factors of tumor relapse after transplantation. Nevertheless, only macroscopic vascular invasion seems to have a significant effect on survival.

Introducción: tanto la resección hepática segmentaria como el trasplante hepático son tratamientos con intención curativa para el hepatocarcinoma. La adecuada selección de los pacientes para el trasplante es de vital importancia dada la escasa disponibilidad de órganos. Por ello resulta fundamental el conocer los factores predictivos de recidiva tumoral, motivo por el que hacemos una exhaustiva revisión de nuestra serie. Material y métodos: revisamos los pacientes con hepatocarcinoma trasplantados en el periodo 1994-2000, y analizamos detalladamente una serie de variables con probable implicación en la recidiva tumoral y repercusión sobre la supervivencia. Resultados: tras un seguimiento medio de 33 meses, la mortalidad fue del 27,5% y la tasa de recidiva del 18,75%. La ausencia de alcoholismo, el número y el tamaño de nódulos, la invasión vascular macro y microscópica, y un estadio T4 en el clásico pTNM, se asociaban con un riesgo significativamente mayor de recidiva (p<0,05). Estos mismos factores y la positividad para el HCV se asociaron con una menor supervivencia. Tras el análisis multivariante, sólo el tamaño de los nódulos para la recidiva tumoral, y la invasión vascular macroscópica para la recidiva y la mortalidad postrasplante, pudieron ser considerados factores de riesgo independientes. Conclusiones: la invasión vascular macroscópica y un tamaño superior a 5 cm de los nódulos tumorales son factores de riesgo independientes para la recidiva tumoral después del trasplante, aunque sólo la invasión vascular macroscópica parece afectar de forma significativa a la supervivencia.

Our sigmoid colon volvulus experience and benefits of colonoscope in detortion process

Background/aims: the sigmoid colon is the most frequent site for a volvulus. In this report, we review our experience with sigmoid colon volvulus. Methodology: we present our experience of 81 cases of sigmoid volvulus admitted to our department. Results: preoperative endoscopic volvulus detortion was attempted in all patients, and in 39 of them the procedure was successful. The success rate of endoscopic detortion for sigmoid colon volvulus with a flexible colonoscope (60%) was higher than with a rigid rectosigmoidoscope (42%). In 19 of these 39 non-operatively devolvulated patients, sigmoid resection with primary anastomosis was performed within 7-10 days after reduction, but 20 patients did not accept the elective operation after a non-operative treatment. Among the 61 patients undergoing urgent or elective operation for sigmoid volvulus, there were 17 laparotomies laparatomies with only detortion, 19 resections with elective anastomosis, 6 resections with primary anastomosis, and 19 resections with a Hartmanns pouch. There were 9 deaths (21%) among 42 patients who underwent an emergency operation, and one (5.2%) among the 19 patients who had elective surgery died because of a cerebral embolus. Conclusions: initial therapy with endoscopy affords decompression and an adequate preparation of patients for surgical resection, and a flexible colonoscope has notable advantages over rigid instruments for the detortion process.

Endoscopic resection of large colorectal polyps

Backgrounds: endoscopic polypectomy is a common technique, but there are discrepancies over which treatment -surgical or endoscopic- to follow in case of polyps of 2 cm or larger. Objectives: to analyse the efficacy and complications of colonoscopic polypectomy of large colorectal polyps. Patients and methods: 147 polypectomies were performed on 142 patients over an eight-year period. The technique used was that of submucosal adrenaline 1:10000 or saline injection at the base of the polyp, followed by resection of the polyp using a diathermic snare in the smallest number of fragments. Remnant adenomatous tissue was fulgurated with an argon plasma coagulator. Lately, prophylactic hemoclips have been used for thick-pedicle polyps. Complete removal was defined as when a polyp was completely resected in one or more polypectomy sessions. Polypectomy failure was defined as when a polyp could not be completely resected or contained an invasive carcinoma. Results: the mean patient age was 67.9 years (range, 4-90 years), with 68 men and 79 women. There were 74 sessile polyps, and the most common location was the sigmoid colon. The most frequent histology was tubulovillous. Most of the polyps (96.6%), were resected and cured. This was not achieved in four cases of invasive carcinoma, and a villous polyp of the cecum. All pedunculated polyps were resected in one session, whereas the average number of colonoscopies for sessile polyps was 1.35 ± 0.6 (range, 1-4). The polypectomy was curative in all of the in situ carcinomata except one. As for complications, 2 colonic perforations (requiring surgery) and 8 hemorrhages appeared, which were controlled via endoscopy. There was no associated mortality. Conclusions: endoscopic polypectomy of large polyps (≥ 2 cm) is a safe, effective treatment, though it is not free from complications. Complete resection is achieved in a high percentage, and there are few relapses. It should be considered a technique of choice for this type of polyp, except in cases of invasive carcinoma.

Antecedentes: existen discrepancias sobre qué tratamiento realizar en pólipos de 2 o más centímetros, si quirúrgico o polipectomía endoscópica. Objetivos: analizar la eficacia y complicaciones de la polipectomía endoscópica en pólipos difíciles de colon. Pacientes y métodos: durante 8 años se han realizado 147 polipectomías en 142 pacientes. La técnica utilizada fue la inyección submucosa de adrenalina 1:10.000 o de suero fisiológico en la base del pólipo, seguida de resección con asa de diatermia en el menor número de fragmentos. Si quedaba remanente del pólipo, se trató con electrocoagulación o con argón plasma. Últimamente se han usado hemoclips profilácticos en pólipos de grueso pedículo. Se definió curación del pólipo, cuando se resecaba completamente en una o varias sesiones de polipectomía. Se consideró fracaso de polipectomía, cuando el pólipo no pudo resecarse completamente o tenían un carcinoma invasor. Resultados: la edad media fue 67,9 años (4-90), con 68 hombres y 79 mujeres. Había 74 pólipos sesiles, siendo la localización más frecuente sigma. La histología más habitual fue tubulovelloso. Se curaron el 96,6% de los pólipos, no consiguiéndolo en 4 carcinomas invasivos y en un pólipo velloso de ciego. Todos los pólipos pediculados se resecaron en una sesión, mientras que la media de colonoscopias en los sesiles fue 1,35±0,6 (1-4). La polipectomía fue curativa en todos los carcinomas in situ menos uno. Como complicaciones aparecieron 2 perforaciones y 8 hemorragias (5,4%), sin mortalidad asociada. Conclusiones: la polipectomía endoscópica de pólipos difíciles (≥ 2 cm) es una técnica eficaz y segura, no exenta de complicaciones. Se consigue un alto porcentaje de resección completa, con escasas recidivas. Se debería considerar como técnica de elección para este tipo de pólipos, excepto para el carcinoma invasor.

Molecular genetics of colorectal cancer

Colorectal tumours constitute an excellent system to study carcinogenesis and the molecular events implicated in the development of cancer. Attending to the way it is transmitted, colorectal cancer may appear in one of three forms: sporadic, familial, and hereditary. The sporadic form is most common and has no familial or hereditary associated factor thus far, while familial and hereditary forms show the same inheritance pattern. Hereditary colorectal cancers develop by means of defined stages that go from lesions in the crypt of the colon through adenomas to manifest cancer. They are characterised by the accumulation of multiple mutations in tumour suppressor genes and oncogenes that affect the balance between cell proliferation and apoptosis. The colorectal carcinogenesis pathway is not unique and there are probably several ways for the initiation, development and progression of colorectal tumours.

Los tumores colorrectales constituyen un excelente sistema para estudiar la carcinogénesis y los eventos moleculares involucrados en el desarrollo de un tumor. El cáncer colorrectal puede presentarse en tres formas, según su forma de transmisión: esporádico, familiar y hereditario. La forma esporádica que es la mayoritaria, no tiene hasta el momento ningún factor familiar o hereditario asociado, mientras que las formas familiares y hereditarias siguen un patrón de herencia en la propensión familiar a padecerlo. Los cánceres colorrectales hereditarios se desarrollan mediante etapas definidas que van desde lesiones en la cripta del colon a través de adenomas hasta manifestar el cáncer y se caracterizan por la acumulación de múltiples mutaciones en genes supresores de tumor y oncogenes que afectan el balance entre la proliferación celular y la apoptosis. La vía de carcinogénesis colorrectal no es una sola y probablemente existan varios caminos para el inicio, desarrollo y progresión de un tumor colorrectal.

Diagnostic and therapeutic approach to cholestatic liver disease

When cholestatic liver disease is present, liver ultrasound should be performed to ascertain if cholestasis is extrahepatic or intrahepatiic. If bile ducts appear dilated and the probability of interventional treatment is high, endoscopic retrograde cholagio-pancreatography (ERCP) or trans-hepatic cholangiography (THC) should be the next step. If the probability of interventional therapeutics is low, cholangio-MRI should be performed. Once bile duct dilation and space occupying lesions are excluded, a work up for intrahepatic cholestasis should be started. Some especific clinical situations may be helpful in the diagnostic strategy. If cholestasis occurs in the elderly, drug-induced cholestatic disease should be suspected, whereas if it occurs in young people with risk factors, cholestatic viral hepatitis is the most likely diagnosis. During the first trimester of pregnancy cholestasis may occur in hiperemesis gravidorum, and in the third trimester of gestation cholestasis of pregnancy should be suspected. A familial history of recurrent cholestasis points to benign recurrent intrahepatic cholestasis. The occurrence of intrahepatic cholestasis in a mid-dle-aged woman is a frequent presentation of primary biliary cirrhosis, whereas primary sclerosing cholangitis should be suspected in young males with inflammatory bowel disease. The presence of vascular spider nevi, ascites, and a history of alcohol abuse should point to alcoholic hepatitis. Neonatal cholestasis syndromes include CMV, toxoplasma and rubinfections or metabolic defects such as cystic fibrosis, α1-antitripsin deficiency, bile acid synthesis defects, or biliary atresia. The treatment of cholestasis should include a management of complications such as pruritus, osteopenia and correction of fat soluble vitamin deficiencies. When hepatocellular failure or portal hypertension-related complications occur, liver transplantation should be considered.

Ante la presencia de colestasis, se debe determinar si su naturaleza es extra o intrahepática. Si la ecografía hepática no muestra dilatación de la vía biliar ni lesiones ocupantes de espacio, se debe iniciar el estudio de una colestasis intrahepática. Si la obstrucción de la vía biliar extrahepática es cuestionable o la probabilidad de intervencionismo terapéutico es baja, se debe completar el estudio mediante colangio-pancreatografía-RM (CPRM). Si la probabilidad de intervencionismo es alta, se debe realizar colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) o colangiografía transparieto-hepática (CTPH). En caso de colestasis intrahepática, determinadas situaciones específicas ayudan a orientar el diagnóstico. Si la colestasis intrahepática ocurre en ancianos, se debe sospechar colestasis por fármacos, mientras que en pacientes jóvenes con antecedentes de riesgo, la hepatitis viral es la causa más frecuente. En el primer trimestre del embarazo la hiperemesis gravídica es la causa más probable y en el segundo o tercero la colestasis gravídica. La historia familiar y el curso recurrente deben orientar hacia una colestasis intrahepática recurrente benigna. La presencia de colestasis intrahepática en una mujer de edad media debe hacer sospechar CBP, mientras que en un varón joven con EIIC, una colangitis esclerosante primaria. La presencia de arañas vasculares, ascitis e historia de abuso de alcohol, apuntan hacia una hepatitis alcohólica como causa más probable. En el periodo neonatal, los síndromes colestásicos incluyen infecciones por CMV, toxoplasma, rubeola o defectos metabólicos como la fibrosis quística, el déficit de α1-antitripsina, defectos en la síntesis de ácidos biliares o atresia biliar. El tratamiento de la colestasis debe incluir el manejo de complicaciones como el prurito, la osteopenia y el déficit de vitaminas liposolubles. En caso de insuficiencia hepatocelular o complicaciones de la hipertensión portal, el manejo es similar al de otras etiologías y se debe valorar el trasplante hepático.

Carolis syndrome and imaging: report of a case

Gastrointestinal hemorrhage due to metastatic choriocarcinoma with gastric and colonic involvement

Metastatic choriocarcinoma is a rare nonseminomatous germ-cell tumor with a characteristic hemorrhagic tendency due to its trophoblastic origin. Gastrointestinal tube involvement is present in less than 5% of cases, and location or therapy of these lesions can be achieved by endoscopy, angiography or surgery. Despite its being a highly curable malignant disease, the ocurrence of gastrointestinal bleeding worsens prognosis. We report a case of metastatic choriocarcinoma which manifested as melaena and was diagnosed by the presence of metastatic lesions in the stomach and right bowel on endoscopy.

El coriocarcinoma metastático es una infrecuente tumoración de células germinales con una marcada tendencia hemorrágica debido a su origen trofloblástico. La invasión del tubo digestivo ocurre en menos del 5% de los casos. A pesar de ser una enfermedad maligna con buena respuesta a la quimioterapia, la hemorragia gastrointestinal ensombrece el pronóstico. Presentamos un caso de un paciente de 37 años con un coriocarcinoma diseminado en el que la presentación clínica fue hemorragia digestiva en forma de melenas, encontrándose por endoscopia lesiones metastáticas en estómago y colon derecho.

Úlcera péptica

Linfoma gástrico primario y hemorragia digestiva alta

Vólvulo cecal en el síndrome de Cornelia de Lange